Alvorlig erhvervslivet lungebetændelse

EU-erhvervet lungebetændelse er den mest almindelige menneskelige infektionssygdom. Forekomsten af lokalt erhvervet lungebetændelse i Europa varierer fra 2 til 15 pr. 1000 mennesker om året, i Rusland til 10-15 pr. 1000 mennesker om året. Dette tal er betydeligt højere hos ældre patienter 25-44 per 1000 personår hos patienter ældre end 70 år og op til 68-114 per 1000 mennesker om året hos ældre patienter på plejehjem, plejehjem i USA 5-6 millioner tilfælde registreres årligt EP, hvor 20% af patienterne har brug for indlæggelse. Ved grove skøn, for hver 100 tilfælde af erhvervet pneumoni (erhvervet lungebetændelse, kompliceres af akut respirationsinsufficiens, community-erhvervet pneumoni, komplicerede med svær sepsis eller septisk shock) tegner sig for omkring 20 patienter, der kræver hospitalsindlæggelse, hvoraf omkring 10% - i en intensiv afdeling.

ICD-10 kode

• J13 Lungebetændelse forårsaget af Streptococcus pneumoniae
• J14 Lungebetændelse forårsaget af Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriel lungebetændelse, ikke andetsteds klassificeret
  • J15.0 Lungebetændelse forårsaget af Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Lungebetændelse forårsaget af Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungebetændelse forårsaget af Staphylococcus spp.
  • J15.6 Lungebetændelse forårsaget af andre aerobiske gram-negative bakterier
  • J15.7 Lungebetændelse forårsaget af Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Anden bakteriel lungebetændelse
  • J15.9 Bakteriel lungebetændelse, uspecificeret ætiologi
• J16.0 Lungebetændelse forårsaget af Chlamydia spp.
• J16.8 Lungebetændelse forårsaget af andre etablerede patogener
• A48.1 Legionærernes sygdom

Vurdering af sværhedsgraden og risikoen for død af lungebetændelse i Fællesskabet

Objektiv vurdering af sværhedsgraden af patientens tilstand - et vigtigt redskab til afgrænsning af reglerne i patienten, at løse problemerne med at transportere det, den optimale placering af patientens terapi (en specialiseret afdeling, intensivafdeling, etc.) For at sammenligne resultaterne af sygdommen, afhængigt af de terapeutiske metoder, kvaliteten af pleje .

Anvendelsen af sværhedsgraden af lungebetændelse samt anbefalingerne fra forligskonferencer i respiratoriske samfund kan betydeligt reducere omkostningerne ved behandling og reducere behandlingsfejlne væsentligt.

En af de mest almindelige skalaer til vurdering af sværhedsgraden og prognosen for lokalt erhvervet lungebetændelse er PSI (Pneumonia Severity Index) skalaen, foreslået af Fine i 1997. Ved hjælp af denne algoritme er det muligt at klassificere patienter i overensstemmelse med de tilgængelige risikofaktorer. Ifølge denne skala er de vigtigste kriterier for svær lungebetændelse alder, samtidig patologi, ændringer i vitale parametre. Imidlertid kræver PSI-tællinger yderligere laboratorieundersøgelser, gasanalyse af blod og lungradografi. Jo flere punkter patienten har, desto mere sandsynligt er den dårlige prognose. Patienter, der tilhører den femte klasse, har som regel alvorlig lungebetændelse og kræver intensiv behandling.

Lungebetændelse Halvfjerds Index Skala for Alvorlighed af Patienter med Fælles Pneumoni

Karakteristik af patienter	Punkter	Karakteristik af patienter	Punkter
Mænds alder	Alder i år	Respirationshastighed> 30 per minut	20
Alder af kvinder	Alder i år minus 10	Blodtryk <90 mm Hg	20
Bo i et plejehjem	10	Kropstemperatur <36 ° C eller> 40 ° C	15
Maligne tumorer	30	Hæmatokrit <30%	30
Leversygdomme	20	PH <7,35	30
Kongestivt hjertesvigt	10	Urea> 11 mmol / l	20
Cerebrovaskulære sygdomme	10	Natriumserum af blod <130 meq / L	20
Nyresygdomme	10	Hæmatokrit <30%	10
Generelle cerebrale symptomer	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Hjertefrekvens> 125 per minut	10	Pleuraeffusion	10

Lethalitet hos patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse, afhængigt af vurderingen af patienter på skalaen Lungebetændelse Severity Index

Risikoklasser	mark	Dødelighed%	Sted for behandling
Jeg	Patienter over 50 år uden sammenhængende sygdomme og ændringer i vitale tegn	0,1	Ambulant
II	<70	0,6	Ambulant
III	71-90	0,9	Hospital
IV	91-130	9.3	Hospital
V	> 130	27,0	Hospital

CURB-65-indekset består af fem indikatorer (fire kliniske og et laboratorium), der har vist sig at have et højt prognostisk potentiale for lungebetændelse hos patienter med indlæggelse. Disse indikatorer afspejler alder, ODN og tegn på alvorlig sepsis eller septisk shock. Patienter med 0-1 point, benævnt minimal risiko (dødelighed 1,5%), mens de, der har 2 eller 3-5 point, risikoen for at dø 9 og 22%. Patienter med 4-5 point bør modtage behandling under ICU-tilstande. Det forenklede CRB-65-indeks (uden ureaindekset som ratingkriterium) er også velvalideret og har en høj forudsigelsesværdi. Indekser kantsten-65 og CRB-65 har fordele sammenlignet med indekset PSI er baseret på sværhedsgraden af CAP, snarere end komorbiditet der undgår undervurdering af lungebetændelse sværhedsgrad hos yngre patienter eller potentielle fejl, som skyldes udiagnosticerede co-morbiditet, desuden deres nemmere at beregne.

Relativt for nylig blev en ny PS-CURXO-80-skala foreslået baseret på otte indikatorer. Ifølge foreløbige data er denne skala et mere pålideligt instrument til bestemmelse af indikationer for indlæggelse af patienter i ICU end PSI- og CURB-65-skalaerne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassifikation og definition

Moderne klassifikationer inddeler lungebetændelse i flere grupper afhængigt af sygdommens tilstand:

• EU-erhvervet lungebetændelse (erhvervet uden for sundhedsfaciliteter)
• Nosokomial (hospital) lungebetændelse (erhvervet i medicinske institutioner),
• aspirations lungebetændelse,
• lungebetændelse hos personer med immunsvigtstilstande.

Denne klassificering er begrundet i forskellige årsagssygdomme for lungebetændelse og forskellige tilgange til valget af antibiotikabehandling.

Alle lungebetændelser uden for hospitalet kan betingelsesmæssigt opdeles i tre grupper efter graden af sværhedsgrad:

• lungebetændelse, som ikke kræver hospitalsindlæggelse (patienter med mild lungebetændelse kan modtage behandling i ambulant indstilling, dødeligheden overstiger ikke 1-5%),
• lungebetændelse, som kræver hospitalsindlæggelse af patienter på hospitalet (patienter med kroniske kroniske sygdomme og alvorlige kliniske symptomer, risikoen for dødelighed hos indlagte patienter når op på 12%),
• lungebetændelse, som kræver hospitalsindlæggelse af patienter i ICU (patienter med svær lungebetændelse i samfundet, dødelighed er ca. 40%).

Således er svær lungebetændelse i lokalsamfundet en lungebetændelse kendetegnet ved en høj risiko for død og kræver behandling af patienter i ICU.

Hovedtegnene for svær lungebetændelse i samfundet, som bestemmer beslutningen om at sende en patient til ICU:

• respirationsinsufficiens,
• alvorlig sepsis eller septisk shock,
• udbredelse af lungeinfiltrater i henhold til brystradiografi.

Det amerikanske thoraciske samfund har foreslået kriterier for svær lungebetændelse i samfundet, en ny ændring af kriterierne er angivet nedenfor (GOBA / ATB, 2007)

Tilstedeværelsen af mindst tre små eller et stort kriterium bekræfter en alvorlig comorbiditet. Lungebetændelse, dvs. Lungebetændelse, som kræver hospitalsindlæggelse af en patient i ICU.

[9],

Kriterier for svær lungebetændelse i lokalsamfundet

Små kriterier vurderet ved indlæggelse:

• respirationshastighed> 30 per minut,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Artikel,
• multilobare infiltrater (ifølge røntgenstrålen)
• forvirring eller desorientering,
• uremi (blod urea nitrogen> 20 mg / dL)
• leukopeni (leukocytter i blodet <4000 i 1 mm ³ ) som følge af infektion,
• trombocytopeni (blodplader <100 i mm ³ )
• hypotermi (kropstemperatur <36 ° C)
• hypotension (systolisk blodtryk <90 mm Hg eller diastolisk blodtryk <60 mm Hg), hvis der er brug for opløsninger.

Store kriterier vurderet ved indlæggelse eller i hele sygdomsperioden:

• behovet for mekanisk ventilation,
• septisk chok med behovet for vasopressorer.

Andre potentielle kriterier omfatter hypoglykæmi (hos patienter uden diabetes), alkoholisme, hyponatremi, metabolisk acidose eller forhøjet laktatniveau, cirrose, aspension.

[10], [11], [12], [13]

Hvordan er alvorlig lungebetændelse anerkendt?

De mest almindelige symptomer på lokalt erhvervet lungebetændelse er:

• hoste
• produktion af sputum,
• feber,
• åndenød,
• smerter i brystet,
• kulderystelser,
• hæmoptyse.

Mindre almindelige symptomer:

• hovedpine,
• svaghed
• myalgi,
• ledsmerter,
• synkope,
• diarré,
• kvalme,
• opkastning.

Fysisk undersøgelse afslører feber, tachypnea, cyanose, hvæsenhed, sløvhed i percussionslyd, øget stemmejæger og bronchofoni, tegn på pleural effusion.

Klassiske tegn på pneumokok lungebetændelse:

• pludselig indtræden (24-48 timer)
• høj feber,
• kulderystelser,
• pleural smerte,
• adskillelse af rustne sputum,
• I løbet af undersøgelsen findes der ofte labial herpes, tegn på lungekonsolidering og crepitus.

Det kliniske billede af lungebetændelse hos ældre patienter kan afvige markant fra det hos unge patienter. Hos patienter over 75 år er feber og host ikke fraværende i henholdsvis 15% og 40%. Nogle gange er de eneste tegn på lungebetændelse hos ældre patienter tachypnea, takykardi og forvirret bevidsthed (50-75% af patienterne).

Brystets radiografi - "guldstandarden" til diagnosticering af lungebetændelse. Syndrom af lobar-lobarforsegling (tætte homogene infiltrater) med luftbronkogrammer er typisk for lungebetændelse forårsaget af "typiske" bakterier. Bilaterale basale interstitiale eller reticulonodulære infiltrater er mere almindelige ved lungebetændelse forårsaget af atypiske mikroorganismer. Imidlertid tillader røntgenbilledet, ligesom de kliniske data, ikke pålideligt at fastslå lungebetændelsens etiologi.

Uanset hvilken type patogen der er, påvirker den inflammatoriske proces oftest lungernes nedre løber. Ved pneumokok lungebetændelse, kompliceret af bakteriæmi, observeres hyppigere involvering af flere lobes og pleural effusion i processen. Karakteristiske radiografiske fund i stafylokok lungebetændelse, multidole læsioner, abscessering, pneumatologi, spontan pneumothorax. For lungebetændelse forårsaget af K. Pneumoniae er involveringen af øvre lobes (oftere til højre) og ødelæggelsen af lungeparenchymen med dannelsen af abscesser mere typiske. Abscesdannelse blev også observeret i pneumonia forårsaget af anaerobe, svampe, mycobakterier, og næsten aldrig forekomme med lungebetændelse forårsaget af S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Svært sjældent modtager røntgenstråler hos patienter med lungebetændelse falske negative resultater:

• når dehydrering patienter,
• med neutropeni,
• med pneumocystis lungebetændelse,
• i de tidlige stadier af sygdommen (op til 24 timer fra sygdommens udvikling).

I vanskelige tilfælde er det muligt at udføre CT af brystet, da denne metode er mere følsom.

Laboratoriemetoder til forskning

Laboratorieundersøgelser i ICU bør omfatte en gasanalyse af arterielt blod og basale blodtal. En generel blodprøve er en rutinemæssig diagnostisk test hos patienter med lungebetændelse. Antallet af blodleukocytter på mere end 15x10 ⁹ / l er et stærkt argument til fordel for den bakterielle karakter af lungebetændelse (ofte pneumokok), selvom de lavere værdier ikke udelukker bakteriel natur. Nogle biokemiske test (urea, glucose, elektrolytter, leverfunktionsmarkører) udføres normalt for at vurdere sygdommens sværhedsgrad og identificere samtidig patologi (nyre- eller leverinsufficiens).

C-reaktivt protein kan ikke anvendes i differential diagnose af bakteriel og ikke-bakteriel lungebetændelse. Dens niveau er svagt korreleret med dets sværhedsgrad. Men det kliniske forløb af lungebetændelse svarer godt til ændringer i koncentrationen af C-reaktivt protein. C-reaktivt protein, IL-6 og procalcitonin har en uafhængig prognostisk værdi.

Mikrobiologisk undersøgelse

Mikrobiologiske undersøgelser kan hjælpe med valg af behandling, især hos de mest alvorlige patienter. Alle patienter med svær lungebetændelse indlagt i ICU anbefales at gennemføre følgende mikrobiologiske undersøgelser:

• en undersøgelse af blod,
• Gram plet og sputum kultur eller materiale fra nedre luftveje,
• analyse af pleurvæske (hvis nogen)
• undersøgelse af Legionella spp og S. Pneumoniae antigener i urin,
• en undersøgelse af materialet fra de nedre afsnit af luftvejene ved direkte immunofluorescens til påvisning af influenzavirus og RS-virus om vinteren,
• undersøgelse af materialet fra nedre luftveje ved hjælp af PCR eller kultur til påvisning af Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp. Med tilgængelighed af pålidelige tests,
• serologiske test på Legionella spp. Og atypiske patogener i begyndelsen og i dynamik i fravær af PCR-diagnostik.

En mikrobiologisk undersøgelse af blod (blod taget fra to steder) bør udføres før enhver antibiotisk behandling og så tidligt som muligt. I alt opdages en positiv blodkultur i 4-18% af tilfældene, hvor hovedpatogenet er S. Pneumoniae.

En sputumprøve opnået ved dyb hosting anses for egnet til analysen. Hos patienter med kunstig ventilation anvendes et tracheobronchial aspirat til bakteriologisk undersøgelse. Negative resultater af afgrøder ved anvendelse af disse metoder opnås i 30-65% af alle tilfælde. Visse problemer er relateret til, at 10-30% af patienterne med lungebetændelse ikke har sputum, og op til 15-30% af patienterne har allerede modtaget antibiotika, før de tager sputum til analyse.

Som de udtrykte metoder til mikrobiologisk diagnose anvendes metoder til påvisning af antigener af mikroorganismer i urin. Øjeblikket tilgængelige tests til påvisning af antigener af S. Pneumoniae og Legionella pneumophila serogruppe 1 (ansvarlig for 80% af alle tilfælde af Legionella-infektion), følsomheden af fremgangsmåderne ifølge 50-84% og en specificitet på - mere end 90%.

Som en hurtig metode til isolering af visse mikroorganismer (Chlamydophila, Mycoplasma og Legionella) fra sputum og aspirat kan PCR-metoden anvendes. Denne metode er dog stadig dårligt standardiseret, og fortolkningen af resultaterne kan være vanskelig.

Serologiske metoder hjælper ikke i den første evaluering af den etiologiske faktor for lungebetændelse, og de anbefales normalt ikke til rutinemæssig brug. De kan være af stor betydning for retrospektiv analyse. Serologiske test udføres normalt for at identificere atypiske bakterier og indbefatte en vurdering af niveauet af IgG-antistoffer i parret sera (i intervaller på 2-4 uger). En stigning i titer af kolde hæmagglutininer mere end 1 64 observeres hos 30-60% af tilfældene hos patienter med M. Pneumoniae-infektion. Denne test bliver dog kun positiv en uge efter sygdommens begyndelse. For at opnå den diagnostiske titer af IgM til M pneumoniae er det også nødvendigt om en uge, og for at nå den diagnostiske titer af IgM til C. Pneumoniae - ca. Tre uger. Påvisning af en enkelt IgG titer til Legionella spp. Mere end 1 256 anses for at være tilstrækkelige til at detektere akut legionellose infektion, men følsomheden af metoden er kun 15%.

Manglende analyse af sputum og aspirat - kontaminering af prøven med mikroflora af oropharynx. Overvinde denne ulempe er sådanne metoder som transtracheal aspiration, transthoracisk aspiration med en tynd nål og bronkoskopi med implementeringen af en beskyttet børsterbiopsi og BAL. De to første metoder anvendes praktisk taget ikke i praksis, da de er ret traumatiske og ledsages af udviklingen af bivirkninger. Bronkoskopiske metoder anvendes hovedsageligt hos patienter med lungebetændelse i hospitalet, med lokalt erhvervet lungebetændelse, der kun anvendes til svære patienter. Ved udførelse af en beskyttet børstebiopsi anses en række kolonidannende enheder i 1 ml over 10 ³ at være en diagnostisk titre af bakterier til diagnose af lungebetændelse , mens mere end 10 ⁴ for BALF .

Mikrobiologi af lokalt erhvervet lungebetændelse

Mikrobiologisk identifikation af patogenet er kun mulig i 40-60% af tilfældene af alle pneumonier. Strukturen af EP's forårsagende midler, baseret på resultaterne af fremtidige undersøgelser gennemført i Europa, er præsenteret nedenfor.

Etiologi af lokalt erhvervet lungebetændelse

Lungebetændelse, hvor der ikke er behov for at indlægge en patient	Lungebetændelse, som kræver hospitalsindlæggelse på et hospital	Lungebetændelse, som kræver hospitalsindlæggelse i ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negative bakterier
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerober (med aspiration)
	Virus (a)

Bemærk a - influenza A og B vira, adenovirus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus.

Streptococcus pneumoniae - primær agens af alvorlig erhvervet lungebetændelse (ca. 22%), der tegner sig for op til to tredjedele af alle årsager lungebetændelse med bakteriæmi Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila og gram-negative bakterier (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) spiller også en væsentlig rolle i tilblivelsen af tunge lokalt erhvervet lungebetændelse. Legionella spp infektioner findes primært i områder med varmt klima (Middelhavslande) og sjældent - i de nordiske lande. Rolle anaerobe mikroorganismer i genesis lungebetændelser små men signifikante stigninger i aspirationspneumoni - op til 50% af alle årsager Virale infektioner er ansvarlig for omkring 5% af tunge lungebetændelser. I dette tilfælde er den vigtigste betydning er influenzavirus, mindre - parainfluenza virus, adenovirus, respiratorisk syncytialvirus. Viral lungebetændelse udmærker sæsonmæssige forekomst primært i efteråret og vinteren.

At kende de epidemiologiske faktorer og den geografiske situation kan medvirke til at antage den etiologiske faktor for lokalt erhvervet lungebetændelse.

Risikofaktorer for udviklingen af lokalt erhvervet lungebetændelse af kendt etiologi

Risikofaktorer	patogener
COPD og / eller bronchocytose	Haemophilus influenzae, gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig indlæggelse	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig behandling med antibiotika	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Lille aspiration	Blandet infektion, anaerober
Massiv aspiration	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt med kvæg	Coxiella burnetii
Kontakt med fugle	Chlamydia psittaci
Anvendelse af intravenøse lægemidler	Staphylococcus aureus (methicillin-følsom eller methicillin-resistent)
Nylige ture til Middelhavskysten	Legionella spp
Nylige ture til Mellemøsten eller Syd for USA	Histoplasma cAPSulatum
Langvarig behandling med glukokortikoider	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Forholdet stammerne S. Pneumoniae, penicillin-resistente, højere end 60% i nogle lande. Ifølge russiske undersøgelser var forekomsten af pneumokok-isolater er resistente over for penicillin, ikke overstiger 10% af pneumokokker Resistens over for makrolider på russisk også lav (6-9%), men samtidig en meget høj modstandsdygtighed over for tetracyclin og cotrimoxazole (30 og 41%).

Risikofaktorer for udvikling af pneumokokresistens mod antibiotika:

• alder af patienter over 65 år
• ophold i plejehjem,
• terapi med β-lactam antibiotika i de sidste 3 måneder,
• alkoholisme,
• flere samtidige sygdomme.

Niveau af resistens Haemophilus influenzae aminopenicilliner i vores land er også en lille og ikke overstiger 5%, men omkring 30% af H. Influenzae stammer er ufølsomme over for cotrimoxazole.

Behandling af svær lungebetændelse

Formål med behandling

Udryddelse af patogenet, opløsning af det kliniske billede af lokalt erhvervet lungebetændelse, tilvejebringelse af tilstrækkelig gasudveksling, terapi og forebyggelse af komplikationer.

Antibiotikabehandling

Indledende terapi bør være empirisk. Den hurtige indledning af tilstrækkelig antibiotikabehandling er en nøgle til en vellykket behandling. Behandling bør påbegyndes inden for de første 2-4 timer efter indlæggelse af patienten på et hospital og inden for en time fra tidspunktet for optagelse til ICU.

Det oprindelige valg af det antimikrobielle præparat udføres empirisk (dvs. Indtil resultaterne af det mikrobiologiske forsøg opnås), da:

• i det mindste i halvdelen af tilfældene kan den ansvarlige mikroorganisme ikke påvises selv ved hjælp af de nyeste moderne forskningsmetoder, og de eksisterende mikrobiologiske metoder er temmelig uspecifikke og ufølsomme,
• enhver forsinkelse i etiotropisk behandling af lungebetændelse ledsager en øget risiko for komplikationer og lethalitet af lungebetændelse, mens rettidig korrekt korrekt udvalgt empirisk terapi kan forbedre sygdommens udfald,
• vurdering af det kliniske billede, radiologiske ændringer, samtidige sygdomme, risikofaktorer og sværhedsgraden af lungebetændelse gør det i de fleste tilfælde muligt at træffe den rigtige beslutning om valget af passende terapi.

Et obligatorisk krav er tilstrækkeligheden af den første antibiotikabehandling, fordi uønskede resultater ofte er forbundet med uhensigtsmæssig antibiotikabeskrivelse. Indledende empirisk antibakteriel terapi bør overveje:

• det mest sandsynlige spektrum af patogener afhængigt af sværhedsgraden af lungebetændelse og yderligere risikofaktorer,
• lokale egenskaber ved antibakteriel resistens,
• tolerabilitet og toksicitet af antibiotika til en bestemt patient.

Ved alvorlig lungebetændelse er en kombination af tredje generation cephalosporiner (eller amoxicillin i kombination med clavulansyre) og makrolider ordineret som startbehandling. Ifølge flere retrospektive studier, kan en sådan regimen ledsages af et fald i dødelighed, hvilket forklares ikke blot aktiviteten af lægemiddelkombinationer til typiske og atypiske mikroorganismer, men også evnen til at reducere en proinflammatorisk effekt af makrolider bakterielle produkter. Et alternativt regime er en kombination af tredje generation cephalosporiner og respiratoriske fluorquinoloner. Hvis du har mistanke om en infektion med Legionella spp. Parenteral rifampicin tilsættes til disse præparater.

Det er vigtigt, fordi det kræver forskellig indledende empirisk antibiotikabehandling for patienter med svær erhvervet lungebetændelse Gram identifikation af risikofaktorer enterobakterier og / eller P. Aeruginosa. Ifølge en undersøgelse, tilstedeværelsen af tre af de fire risikofaktorer (COPD / bronkiektasi, nylig hospitalsindlæggelse, nylig antibiotisk terapi og den estimerede aspiration) betyder en halvtreds procent risiko for infektion med gramnegative enterobakterier og P. Aeruginosa. P. Aeruginosa infektion bør erindres hos patienter kontinuerligt behandlet med glucocorticoid terapi (> 10 mg prednison om dagen), samt fra eventuelle rygning patienter med hurtigt progredierende lungebetændelse.

Empirisk antimikrobiel terapi af patienter med samfundserhvervet lungebetændelse med høj risiko for P. Aeruginosa at omfatte tredje generation cephalosporin med antipseudomonale aktivitet (ceftazidim, cefepim) eller carbapenemer (imipenem, meropenem) i kombination med ciprofloxacin eller aminoglycosider.

Anbefalede behandlingsregimer for patienter med svær lungebetændelse i lokalsamfundet

Der er ingen risikofaktorer for P aeruginosa infektion	Cefotaxim i / i eller ceftriaxon i / i eller amoxicillin med klavulanovoy kislotoy i / i og makrolid i / i (azithromycin eller clarithromycin) cefotaxim i / i eller ceftriaxon i / i eller amoxicillin med klavulanovoy kislotoy i / i og respiratornыy ftorhinolon i / i (moxifloxacin eller levofloxacin)
Risikofaktorer for infektion med P Aeruginosa	Antipseudomonale beta-lactam / i (ceftazidim eller cefepim eller piperacillin / tazobactam eller imipenem eller meropenem) og fluorquinolon / i (ciprofloxacin eller levofloxacin) antipseudomonale beta-lactam / v (se ovenfor) og aminoglycosid i / med azithromycin antipseudomonale beta lactam / v (se ovenfor) og aminoglycosid i / med respiratorisk fluorquinolon / i (levofloxacin eller moxifloxacin)

For formodede aspiration genese alvorlig lungebetændelse ordineret amoxicillin med clavulansyre, cefoperazon med sulbactam, clavulansyre ticarcillin, piperacillin / tazobactam, carbapenemer (meropenem, imipenem). Kombinationer af forskellige patogener kan findes i 5-38% af patienterne, men deres indvirkning på resultatet af sygdommen er endnu ikke fastlagt.

Samtidig bør patienter med svær lungebetændelse i lokalsamfundet stræbe efter at forbedre den etiologiske diagnose, da en sådan tilgang kan påvirke sygdommens udfald. Fordele ved "retningsbehandling" reducerer antallet af foreskrevne lægemidler, reducerer omkostningerne ved behandling, reducerer antallet af bivirkninger af terapi og reducerer udvælgelsespotentialet for resistente stammer af mikroorganismer. Når specifikke patogener isoleres, udføres passende behandling.

Anbefalet behandling for identificerede specifikke patogener

Forårsagende middel	Anbefalet behandling
Moderat resistent Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Høje doser amoxicillin, tredje generation cefalosporiner, respiratoriske fluorquinoloner
Meget resistent Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Respiratory fluoroquinolones, vancomycin, linezolid
Methicillin-følsom Staphylococcus aureus	Anden generation cephalosporiner, clindamycin, respiratoriske fluorquinoloner
Methicillinresistent Staphylococcus aureus	Vancomycin, muligvis rifampicin, linezolid
Ampicillin-resistente Haemophilus influenzae	Amoxicillin / clavulanat og amoxicillin / sulybaktam, respiratornыe ftorhinolonы
Mycoplasma pneumoniae	Macrolider, respiratoriske fluorquinoloner, doxycyclin
Chlamydia pneumoniae	Macrolider, respiratoriske fluorquinoloner, doxycyclin
Legionella spp	Respiratoriske fluorquinoloner, makrolider, muligvis rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Macrolider, respiratoriske fluorquinoloner
Enterobactenaceae	Tredje generations cephalosporiner, carbopenemer (valgmedicin i tilfælde af beta-lactamaseproducenter af det udvidede spektrum), inhibitorbeskyttede beta-lactam, fluorquinoloner
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagisk beta-lactam og ciprofloxacin eller lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Tredje generation cefalosporiner og aminoglycosider
Burkholderia pseudomallei	Carbopenem, ceftazidim, fluorquinoloner, co-trimoxosol
Anaerober (med aspiration)	Inhibitorbeskyttede beta-lactam, clindamycin, carbopenemer

Svaret på antimikrobielle terapi afhænger af organismernes immunreaktivitet, sygdommens sværhedsgrad, det forårsagende patogen, længden af lungebetændelse ifølge det radiografiske billede. Subjektivt svar på antibiotikabehandling observeres sædvanligvis inden for 1-3 dage fra starten af behandlingen. Det objektive svar omfatter vurdering af feber, kliniske symptomer, laboratorieindikatorer og radiografiske ændringer.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kriterier for stabilisering af en patient med lokalt erhvervet lungebetændelse

• kropstemperatur <37,8 ° C,
• puls <100 pr. Minut,
• CHDD <24 pr. Minut,
• systolisk blodtryk> 90 mm Hg,
• SaOz ₂ > ra02 90% eller> 90 mm Hg,
• evnen til at modtage væske og mad pr os,
• normal mental status

Med stabilisering af den kliniske tilstand er det muligt at skifte fra intravenøs til oral antimikrobielle lægemidler. Denne tilgang er defineret som "trinvis" terapi, hvis det samme antibiotikum anvendes eller som "sekventiel" terapi, hvis et intravenøst antibiotikum erstattes med et andet oralt lægemiddel. Brugen af trinvis eller sekventiel behandling kan betydeligt reducere omkostningerne ved behandling og forkorte patientens varighed på hospitalet. Oralt antibiotikum med sekventiel behandling bør have høj biotilgængelighed.

Varigheden af antibiotikabehandling for svær lungebetændelse i lokalsamfundet er normalt ikke mindre end 10 dage. For lungebetændelse forårsaget af intracellulære patogener, for eksempel Legionella spp, skal behandlingen fortsættes i mindst 14 dage. Desuden anbefales en længere varighed af antimikrobiell behandling (14-21 dage) hos patienter med AE forårsaget af S aureus og Gram-negative bakterier.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandling af systemiske lidelser

Antibakterielle midler - grundlaget for terapi for patienter med lungebetændelse, men i den situation af patienter med alvorlig lungebetændelse er meget vigtig behandling til forebyggelse af komplikationer af lungebetændelse (respirationssvigt, septisk chok, etc.).

I moderat hypoxi (S O ₂ 80-89%) under betingelse tilstrækkelig respiratorisk anstrengelse af patienten, den gemte bevidsthed og hurtig baglæns dynamik infektion er mulig korrektion af hypoxæmi oxygen indåndes af en simpel nasal maske (FiO ₂ 45-50%) eller masker med foder taske (FI02 75-90%).

Indikationer og tilgange til mekanisk ventilation i svær lokalt erhvervet lungebetændelse uden signifikant asymmetri mellem lungerne adskiller sig ikke væsentligt fra taktik for behandling af patienter med ARDS.

Alternativ til traditionel åndedrætsstøtte - NVL med ansigtsmasker. Ifølge et af undersøgelserne kan NVL forbedre gasudvekslingen hos 75% af patienterne og undgå intubation af luftrøret hos 60% af patienterne med lokalt erhvervet lungebetændelse. En god positiv effekt af NVL opnås hos patienter med KOL, som lider af svær lungebetændelse i lokalsamfundet. Behovet for at anvende NVP hos patienter med andre samtidige patologier er kontroversielt. Principperne for ikke-invasiv ventilation er de samme som i alle andre situationer.

Indikationer for ikke-invasiv lungeventilation i svær lungebetændelse i lokalsamfundet:

• udtalt dyspnø i hvile, CRP> 30 pr. Minut,
• PAO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PACO ₂ > 50 mm Hg eller pH <7,3.

Anvendelsen af NVP i svær lokalt erhvervet lungebetændelse er berettiget hos patienter med COPD-sygdom i baggrunden, forudsat at der er god dræning af luftveje og i de tidlige stadier af udvikling af ODN.

Særlig vanskelighed er repræsenteret ved problemet med at udføre et ventilationshjælpemiddel til patienter med ODN mod en baggrund for ensidig (asymmetrisk) lungeskade. Der er blevet foreslået adskillige fremgangsmåder til forbedring af iltning i en patient med ensidig lungebetændelse:

• brug af farmakologiske lægemidler (almitrin, inhaleret nitrogenoxid),
• periodisk giver patienten en stilling på en sund side,
• separat ventilation af lungerne, idet der tages hensyn til de forskellige overholdelse og de forskellige behov hos PEEP i en sund og "syg" lunge.

Indikationer for uafhængig (separat) ventilation:

• hypoxæmi, ildfast til høj FiO ₂ og PEEP,
• PEP-induceret forringelse af iltning og en stigning i fraktionen af shunt blodstrøm,
• hyperinflation af den upåvirkede lunge og udvikling af sammenbrud af den berørte lunge,
• signifikant forringelse af hæmodynamikken som følge af anvendelsen af PEEP.

Denne type ventilation tillader kun selektiv anvendelse af PEEP i den berørte lunge, hvilket reducerer risikoen for at udvikle barotrauma og hæmodynamiske lidelser. Ved udførelse af uafhængig ventilation anvendes intubationsrør med to kanaler og to oppustelige manchetter.

Patienter med alvorlig sepsis og septisk chok i et første trin terapi administreres løsninger til at fylde volumenet af det cirkulerende fluid (de fleste kolloider). I nogle tilfælde kan administration af opløsninger være tilstrækkelig til at korrigere kredsløbssygdomme. Når de er ineffektive, ordinerer vasopressorer. Effekten af glucocorticoider i svær lokalt erhvervet lungebetændelse er endnu ikke bevist. Med "ildfast" septisk shock, der foreligger mistanke adrenal insufficiens (patienter med tidligere modtagelse glucocorticoider) mulig anvendelse af lave doser af glucocorticoider (hydrocortison 100 mg 3 gange om dagen i 5-10 dage).

Til de nye anbefalinger til behandling af svære patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse med septisk chok er brugen af aktiveret protein C-drotrekogin alfa. Lægemidlet anbefales hos patienter med septisk chok med en samlet score på APACHE II score over 25. Den største reduktion i dødeligheden ved brug drotrecogin alfa konstateret hos patienter med svær CAP forårsaget af S. Pneumoniae. Udover sværhedsgraden af patienten ved APACHE II, en passende indikation for drotrecogin alfa hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse eller septisk shock er tilstedeværelsen af svigt af mindst to organsystemer.

Profylaktisk terapi LMWH (enoxaparin 40 mg / dag nadroparin calcium eller 0,4-0,6 ml / dag) til patienter med tromboembolisk ODN reducerer frekvensen fra 15 5,5%, og forhindrer emboliske komplikationer

Med lokalt erhvervet lungebetændelse er anvendelsen af sådanne lægemidler som nystatin, NSAID'er, antihistaminer ikke indiceret.

Hvad er prognosen for svær lungebetændelse?

Dødeligheden hos patienter med svær lungebetændelse i lokalsamfundet indlagt i ICU er høj (22-54%). I prospektive undersøgelser af prognosen hos patienter med svær lungebetændelse i lokalsamfundet var de vigtigste parametre forbundet med en ugunstig prognose:

• alder over 70 år,
• udfører mekanisk ventilation,
• bilateral lungebetændelse lokalisering,
• bakteriæmi,
• sepsis,
• behovet for inotrop støtte,
• ineffektivitet ved at starte antibiotikabehandling,
• infektion af P. Aeruginosa.

De validerede indekser af PSI, CURB-65 og CRB-65 blev et godt redskab til at forudsige løbet af lokalt erhvervet lungebetændelse. Desuden er nogle simple algoritmer også gøre det muligt at identificere patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse, med en øget risiko for død, for eksempel tilstedeværelsen af to af de tre parametre (hjertefrekvens> 90 per minut, BP _syst <80 mm Hg, og LDH> 260 IU / L) øger risikoen for patienters død seks gange sammenlignet med patienter uden disse symptomer.

Den forårsagende faktor påvirker også prognosen for patienter med betydeligt øget dødelighed ved detektering mikroorganismer såsom S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.