Alvorlig lungebetændelse uden for hospital

Samfundserhvervet lungebetændelse er den mest almindelige infektionssygdom hos mennesker. Forekomsten af samfundserhvervet lungebetændelse i Europa varierer fra 2 til 15 pr. 1.000 personer om året, i Rusland op til 10-15 pr. 1.000 personer om året. Dette tal er betydeligt højere hos ældre patienter, 25-44 pr. 1.000 personer om året hos patienter over 70 år, og op til 68-114 pr. 1.000 personer om året hos ældre patienter på plejehjem. I USA registreres der årligt 5-6 millioner tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse, hvor 20 % af de smittede kræver hospitalsindlæggelse. Ifølge grove estimater kræver omkring 20 patienter indlæggelse for hver 100 tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse (samfundserhvervet lungebetændelse kompliceret af akut respirationssvigt, samfundserhvervet lungebetændelse kompliceret af svær sepsis eller septisk shock), heraf omkring 10 % på intensivafdelinger.

ICD-10-kode

• J13 Lungebetændelse forårsaget af Streptococcus pneumoniae
• J14 Lungebetændelse forårsaget af Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriel lungebetændelse, ikke andetsteds klassificeret
  • J15.0 Lungebetændelse forårsaget af Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Lungebetændelse forårsaget af Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungebetændelse forårsaget af Staphylococcus spp.
  • J15.6 Lungebetændelse forårsaget af andre aerobe gramnegative bakterier
  • J15.7 Lungebetændelse forårsaget af Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andre bakterielle lungebetændelser
  • J15.9 Bakteriel lungebetændelse af uspecificeret ætiologi
• J16.0 Lungebetændelse forårsaget af Chlamydia spp.
• J16.8 Lungebetændelse forårsaget af andre specificerede patogener
• A48.1 Legionærsyge

Vurdering af sværhedsgraden og risikoen for død ved samfundserhvervet lungebetændelse

En objektiv vurdering af patientens tilstands sværhedsgrad er et nødvendigt redskab til at bestemme taktikken for patienthåndtering, løse problemer med patienttransport, det optimale sted for patientterapi (specialiseret afdeling, intensiv afdeling osv.) og til at sammenligne sygdomsresultater afhængigt af behandlingsmetoderne og kvaliteten af den ydede pleje.

Brugen af sværhedsgradsskalaer for lungebetændelse, såvel som anbefalingerne fra konsensuskonferencer for respiratoriske selskaber, kan reducere behandlingsomkostningerne betydeligt og reducere behandlingssvigt betydeligt.

En af de mest almindelige skalaer til vurdering af sværhedsgraden og prognosen for samfundserhvervet lungebetændelse er PSI-skalaen (Pneumonia Severity Index), som blev foreslået af Fine i 1997. Ved hjælp af denne algoritme er det muligt at klassificere patienter efter eksisterende risikofaktorer. Ifølge denne skala er hovedkriterierne for sværhedsgraden af lungebetændelse alder, samtidig patologi og ændringer i vitale parametre. Beregning af PSI kræver dog yderligere laboratorietests, blodgasanalyse og røntgenbillede af thorax. Jo højere scoren er, desto mere sandsynligt er prognosen for sygdommen dårlig. Patienter i den femte klasse har normalt svær lungebetændelse og kræver intensiv behandling.

Pneumonia Seventy Index-skala til vurdering af sværhedsgraden hos patienter med samfundserhvervet lungebetændelse

Patienternes karakteristika	Point	Patienternes karakteristika	Point
Mændenes alder	Alder i år	Respirationsfrekvens >30 pr. minut	+20
Kvindernes alder	Alder i år minus 10	Blodtryk <90 mmHg	+20
At bo på plejehjem	+10	Kropstemperatur <36 °C eller >40 °C	+15
Maligne tumorer	+30	Hæmatokrit <30%	+30
Leversygdomme	+20	PH <7,35	+30
Kongestiv hjertesvigt	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskulære sygdomme	+10	Serumnatrium <130 mEq/L	+20
Nyresygdomme	+10	Hæmatokrit <30%	+10
Generelle cerebrale symptomer	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulsfrekvens >125 slag i minuttet	+10	Pleural effusion	+10

Dødelighed blandt patienter med samfundserhvervet lungebetændelse afhængigt af vurderingen af patienterne på Pneumonia Severity Index-skalaen

Risikoklasser	Score	Dødelighed, %	Behandlingssted
Jeg	Patienter over 50 år, uden samtidige sygdomme og ændringer i vitale tegn	0,1	Ambulant
II	<70	0,6	Ambulant
III	71-90	0,9	Stationær
IV.	91-130	9.3	Stationær
V	>130	27,0	Stationær

CURB-65-indekset består af fem parametre (fire kliniske og en laboratorietest), som har vist sig at have et højt prognostisk potentiale for lungebetændelse hos indlagte patienter. Disse parametre afspejler alder, akut respiratorisk lungebetændelse (ARF) og tegn på svær sepsis eller septisk shock. Patienter med en score på 0-1 anses for at have minimal risiko (dødelighed på ca. 1,5%), mens patienter med en score på 2 eller 3-5 point har en dødelighedsrisiko på henholdsvis 9 og 22%. Patienter med en score på 4-5 point bør behandles på en intensiv afdeling. Et forenklet CRB-65-indeks (uden urinstof som vurderingskriterium) er også velvalideret og har høj prognostisk værdi. CURB-65- og CRB-65-indeksene har fordele i forhold til PSI-indekset, idet de er baseret på sværhedsgraden af CAP snarere end på komorbiditeter, hvilket undgår undervurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse hos unge patienter eller mulige fejl på grund af uopdagede komorbiditeter, og de er lettere at beregne.

En ny skala, PS-CURXO-80, baseret på otte indikatorer er blevet foreslået relativt nylig. Ifølge foreløbige data er denne skala et mere pålideligt værktøj til at bestemme indikationer for indlæggelse af patienter på intensiv afdeling end PSI- og CURB-65-skalaerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering og definition

Moderne klassifikationer opdeler lungebetændelse i flere grupper afhængigt af de forhold, hvorunder sygdommen opstår:

• samfundserhvervet lungebetændelse (erhvervet uden for medicinske institutioner)
• nosokomial (hospitals) lungebetændelse (erhvervet på medicinske institutioner),
• aspirationspneumoni,
• lungebetændelse hos personer med immundefekttilstande.

Denne klassificering er baseret på forskellige årsagsfaktorer til lungebetændelse og forskellige tilgange til valg af antibakteriel behandling.

Alle samfundserhvervede lungebetændelser kan betinget opdeles i tre grupper efter sværhedsgrad:

• lungebetændelse, som ikke kræver hospitalsindlæggelse (patienter med mild lungebetændelse kan modtage behandling ambulant, dødeligheden overstiger ikke 1-5%)
• lungebetændelse, som kræver indlæggelse af patienter (patienter med underliggende kroniske sygdomme og udtalte kliniske symptomer, dødelighedsrisikoen for indlagte patienter når 12%),
• lungebetændelse, som kræver indlæggelse af patienter på intensiv afdeling (patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse, dødeligheden er omkring 40%).

Således er alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse lungebetændelse, der er karakteriseret ved en høj risiko for død og kræver behandling af patienter på en intensiv afdeling.

De vigtigste tegn på alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse, der afgør beslutningen om at sende patienten til intensiv afdeling:

• respirationssvigt,
• alvorlig sepsis eller septisk shock,
• Prævalens af lungeinfiltrater baseret på røntgen af thorax.

American Thoracic Society har foreslået kriterier for alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse. En ny ændring af kriterierne er angivet nedenfor (GOBA/ATS, 2007).

Tilstedeværelsen af mindst tre mindre eller ét større kriterium bekræfter svær samfundserhvervet lungebetændelse, dvs. lungebetændelse, der kræver indlæggelse af patienten på intensiv afdeling.

[ 9 ]

Kriterier for alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse

Mindre kriterier vurderet under indlæggelse:

• respirationsfrekvens >30 pr. minut,
• RaO2 /FiO2 _<250 mm Hg st,
• multilobære infiltrater (ifølge data fra røntgenbillede af brystkassen)
• forvirring eller desorientering,
• uræmi (blodurea nitrogen >20 mg/dl),
• leukopeni (blodleukocytter <4000 i 1 mm3 ⁾ som følge af infektion,
• trombocytopeni (blodplader <100/mm3 ⁾,
• hypotermi (kropstemperatur <36 °C),
• hypotension (systolisk blodtryk <90 mmHg eller diastolisk blodtryk <60 mmHg), hvis administration af opløsninger er nødvendig.

Vigtigste kriterier vurderet under indlæggelse eller under hele sygdomsperioden:

• behov for mekanisk ventilation,
• septisk shock, der kræver vasopressorer.

Andre potentielle kriterier inkluderer hypoglykæmi (hos patienter uden diabetes), alkoholisme, hyponatriæmi, metabolisk acidose eller forhøjede laktatniveauer, cirrose og aspleni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvordan genkendes svær lungebetændelse?

De mest almindelige symptomer på samfundserhvervet lungebetændelse er:

• hoste,
• sputumproduktion,
• feber,
• dyspnø,
• brystsmerter,
• kulderystelser,
• hæmoptyse.

Mindre almindelige symptomer:

• hovedpine,
• svaghed,
• muskelsmerter,
• ledsmerter,
• synkope,
• diarre,
• kvalme,
• opkastning.

Fysisk undersøgelse viser feber, takypnø, cyanose, hvæsen, sløvhed ved perkussion, øget vokal fremitus og bronkofoni samt tegn på pleuraleffusion.

Klassiske tegn på pneumokokpneumoni:

• pludselig indtræden (24-48 timer),
• høj feber,
• kulderystelser,
• pleural smerte,
• adskillelse af "rustent" sputum,
• Under undersøgelse opdages ofte labial herpes, tegn på lungekonsolidering og krepitation.

Det kliniske billede af lungebetændelse hos ældre patienter kan afvige betydeligt fra det hos yngre patienter. Hos patienter over 75 år er feber og hoste fraværende hos henholdsvis 15% og 40%. Nogle gange er de eneste tegn på lungebetændelse hos ældre patienter takypnø, takykardi og forvirring (50-75% af patienterne).

Røntgen af thorax er "guldstandarden" til diagnosticering af lungebetændelse. Lobært konsolideringssyndrom (tætte homogene infiltrater) med luftbronkogrammer er typisk for lungebetændelse forårsaget af "typiske" bakterier. Bilaterale basale interstitielle eller retikulonodulære infiltrater er mere almindelige ved lungebetændelse forårsaget af atypiske mikroorganismer. Røntgenbilledet tillader dog, ligesom kliniske data, ikke en pålidelig bestemmelse af ætiologien af lungebetændelse.

Uanset typen af patogen påvirker den inflammatoriske proces oftest de nedre lungelapper. Ved pneumokokpneumoni kompliceret af bakteriæmi observeres oftest involvering af flere lungelapper og tilstedeværelsen af pleural effusion. Karakteristiske radiografiske fund ved stafylokokpneumoni er multilobære læsioner, abscesdannelse, pneumatocele, spontan pneumothorax. Ved lungebetændelse forårsaget af K. pneumoniae er involvering af de øvre lapper (normalt til højre) og ødelæggelse af lungeparenkym med dannelse af abscesser mere typisk. Dannelsen af abscesser observeres også ved lungebetændelser forårsaget af anaerober, svampe, mykobakterier og ses praktisk talt ikke ved lungebetændelser forårsaget af S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Det er ret sjældent, at røntgenbilleder af brystet giver falsk negative resultater hos patienter med lungebetændelse:

• i tilfælde af dehydrering hos patienter,
• i tilfælde af neutropeni,
• ved pneumocystis-pneumoni,
• i sygdommens tidlige stadier (op til 24 timer fra sygdommens udvikling).

I komplekse tilfælde kan en CT-scanning af thorax udføres, da denne metode er mere følsom.

Laboratorieforskningsmetoder

Laboratorietests på intensivafdelingen bør omfatte arteriel blodgasanalyse og basale blodparametre. En komplet blodtælling er en rutinemæssig diagnostisk test hos patienter med lungebetændelse. Et antal hvide blodlegemer på mere end 15x10 ⁹ /l er et stærkt argument for en bakteriel oprindelse af lungebetændelse (normalt pneumokok), selvom lavere værdier ikke udelukker en bakteriel oprindelse. Nogle biokemiske tests (urinstof, glukose, elektrolytter, leverfunktionsmarkører) udføres normalt for at vurdere sygdommens sværhedsgrad og identificere samtidig patologi (nyre- eller leversvigt).

C-reaktivt protein kan ikke anvendes i differentialdiagnostik af bakteriel og ikke-bakteriel lungebetændelse. Dets niveau korrelerer svagt med dets sværhedsgrad. Men det kliniske forløb af lungebetændelse korresponderer godt med ændringer i koncentrationen af C-reaktivt protein. C-reaktivt protein, IL-6 og procalcitonin har uafhængig prognostisk værdi.

Mikrobiologisk forskning

Mikrobiologiske undersøgelser kan hjælpe med at vejlede behandlingsbeslutninger, især hos de mest syge patienter. Følgende mikrobiologiske undersøgelser anbefales til alle patienter med svær lungebetændelse, der indlægges på intensivafdelingen:

• blodprøve,
• Gramfarvning og dyrkning af sputum eller materiale fra de nedre luftveje,
• analyse af pleuravæske (hvis tilgængelig),
• undersøgelse af Legionella spp. og S. pneumoniae antigener i urin,
• undersøgelse af materiale fra de nedre luftveje ved hjælp af den direkte immunofluorescensmetode til påvisning af influenzavirus og RS-virus i vinterperioden,
• testning af materiale fra de nedre luftveje ved PCR eller dyrkning for at påvise Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp., hvis pålidelige tests er tilgængelige,
• Serologiske undersøgelser for Legionella spp. og atypiske patogener initialt og dynamisk i fravær af PCR-diagnostik.

Mikrobiologisk blodprøvetagning (blod indsamles fra to steder) bør udføres før enhver antibakteriel behandling og så tidligt som muligt. Samlet set findes positive blodkulturer i 4-18% af tilfældene, hvor S. pneumoniae er den primære patogen.

En sputumprøve udtaget ved dyb hoste anses for egnet til analyse. Hos patienter i mekanisk ventilation anvendes trakeobronkial aspirat til bakteriologisk undersøgelse. Negative dyrkningsresultater ved hjælp af disse metoder opnås i 30-65% af alle tilfælde. Visse problemer er forbundet med det faktum, at 10-30% af patienter med lungebetændelse ikke har sputum, og op til 15-30% af patienterne har allerede fået antibiotika, før de har indsamlet sputum til analyse.

Ekspresmetoder til mikrobiologisk diagnostik anvender metoder til at detektere mikroorganismeantigener i urin. I øjeblikket findes der tests til at detektere S. pneumoniae og Legionella pneumophila serogruppe 1-antigener (ansvarlige for 80 % af alle tilfælde af legionellainfektion). Metodernes følsomhed er 50-84 %, og specificiteten er mere end 90 %.

PCR kan bruges som en hurtig metode til at isolere visse mikroorganismer (Chlamydophila, Mycoplasma og Legionella) fra sputum og aspirat. Denne metode er dog dårligt standardiseret, og fortolkningen af resultaterne kan være vanskelig.

Serologiske tests er ikke til nogen hjælp i den indledende evaluering af det ætiologiske agens for lungebetændelse og anbefales generelt ikke til rutinemæssig brug. De kan være af stor værdi til retrospektiv analyse. Serologiske tests udføres normalt for at detektere atypiske bakterier og inkluderer vurdering af IgG-antistofniveauer i parrede sera (2-4 ugers mellemrum). En stigning i den kolde hæmagglutinintiter på mere end 1:64 observeres i 30-60% af tilfældene hos patienter med M. pneumoniae-infektion. Denne test bliver dog først positiv efter en uge fra sygdommens debut. Det kræver også cirka en uge at opnå en diagnostisk IgM-titer for M. pneumoniae, og det kræver cirka tre uger at opnå en diagnostisk IgM-titer for C. pneumoniae. Detektion af en enkelt IgG-titer for Legionella spp. mere end 1:256 anses for tilstrækkelig til at detektere akut Legionella-infektion, men metodens følsomhed er kun 15%.

Ulempen ved sputum- og aspiratanalyse er kontaminering af prøven med orofaryngeal mikroflora. Metoder som transtracheal aspiration, transthorakal finnålsaspiration og bronkoskopi med beskyttet børstebiopsi og BAL kan overvinde denne ulempe. De to første metoder anvendes næsten aldrig i praksis, da de er ret traumatiske og ledsages af udviklingen af bivirkninger. Bronkoskopiske metoder anvendes hovedsageligt til patienter med hospitalserhvervet lungebetændelse, og ved samfundserhvervet lungebetændelse anvendes de kun til alvorligt syge patienter. Ved udførelse af en beskyttet børstebiopsi anses den diagnostisk signifikante bakterietiter til diagnosticering af lungebetændelse for at være antallet af kolonidannende enheder i 1 ml større end 10³ ^, og ved udførelse af BAL - større end ^10³.

Mikrobiologi af samfundserhvervet lungebetændelse

Mikrobiologisk identifikation af patogenet er kun mulig i 40-60% af alle tilfælde af lungebetændelse. Strukturen af patogener for CAP, baseret på resultaterne af prospektive undersøgelser udført i Europa, præsenteres nedenfor.

Ætiologi af samfundserhvervet lungebetændelse

Lungebetændelser, der ikke kræver hospitalsindlæggelse	Lungebetændelse, der kræver hospitalsindlæggelse	Lungebetændelse, der kræver indlæggelse på intensiv afdeling
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negative bakterier
Virusser (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (til aspiration)
	Virusser (a)

Bemærk a - influenzavirus A og B, adenovirus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluenzavirus.

Streptococcus pneumoniae er den primære årsag til alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse (ca. 22%), og tegner sig for op til to tredjedele af alle årsager til lungebetændelse med bakteriæmi. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila og gramnegative bakterier (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa osv.) spiller også en betydelig rolle i udviklingen af alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse. Legionella spp-infektioner findes hovedsageligt i regioner med et varmt klima (Middelhavslandene) og ret sjældent i nordeuropæiske lande. Anaerobe mikroorganismers rolle i udviklingen af samfundserhvervet lungebetændelse er lille, men stiger betydeligt ved aspirationspneumoni - op til 50% af alle årsager. Virusinfektioner forårsager omkring 5% af al alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse. Influenzavirus er af primær betydning, mens parainfluenzavirus, adenovirus og respiratorisk syncytialvirus er af mindre betydning. Virale lungebetændelser er karakteriseret ved sæsonbestemt forekomst, hovedsageligt om efteråret og vinteren.

Kendskab til epidemiologiske faktorer og den geografiske situation kan hjælpe med at foreslå den ætiologiske faktor for samfundserhvervet lungebetændelse.

Risikofaktorer for udvikling af samfundserhvervet lungebetændelse med kendt ætiologi

Risikofaktorer	Patogener
KOL og/eller bronkitis	Haemophilus influenzae, gramnegative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig indlæggelse	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig antibiotikabehandling	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Mindre aspiration	Blandet infektion, anaskåber
Massiv ambition	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt med kvæg	Coxiella burnetii
Kontakt med fugle	Klamydia psittaci
Intravenøs brug af lægemidler	Staphylococcus aureus (methicillin-følsom eller methicillin-resistent)
Seneste ture til Middelhavskysten	Legionella spp.
Nylig rejse til Mellemøsten eller det sydlige USA	Histoplasma cAPSulatum
Langtidsbehandling med glukokortikoider	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Andelen af S. pneumoniae-stammer, der er resistente over for penicillin, overstiger 60 % i nogle lande. Ifølge russiske undersøgelser overstiger hyppigheden af pneumokokstammer, der er resistente over for penicillin, ikke 10 %. Pneumokokresistensen over for makrolider er også lav i Rusland (6-9 %), men samtidig er resistensen over for tetracykliner og co-trimoxazol meget høj (henholdsvis 30 og 41 %).

Risikofaktorer for udvikling af pneumokokresistens over for antibiotika:

• patienternes alder er over 65 år,
• ophold på plejehjem,
• behandling med ß-laktamantibiotika inden for de sidste 3 måneder,
• alkoholisme,
• flere komorbiditeter.

Haemophilus influenzaes resistensniveau over for aminopenicilliner i vores land er også lavt og overstiger ikke 5%, men omkring 30% af alle stammer af H. influenzae er ufølsomme over for co-trimoxazol.

Behandling af alvorlig samfundserhvervet lungebetændelse

Behandlingsmål

Udryddelse af patogenet, opløsning af det kliniske billede af samfundserhvervet lungebetændelse, sikring af tilstrækkelig gasudveksling, behandling og forebyggelse af komplikationer.

Antibakteriel behandling

Indledende behandling bør være empirisk. Hurtig igangsættelse af tilstrækkelig antibakteriel behandling er den vigtigste garanti for vellykket behandling. Behandlingen bør påbegyndes inden for de første 2-4 timer efter indlæggelse på hospitalet og inden for en time efter indlæggelse på intensivafdelingen.

Det indledende valg af antimikrobielt lægemiddel træffes empirisk (dvs. før resultaterne af mikrobiologiske tests modtages), da:

• I mindst halvdelen af tilfældene kan den ansvarlige mikroorganisme ikke identificeres, selv ved hjælp af de nyeste moderne forskningsmetoder, og eksisterende mikrobiologiske metoder er ret uspecifikke og ufølsomme,
• Enhver forsinkelse i etiotropisk behandling af lungebetændelse ledsages af en øget risiko for komplikationer og dødelighed fra lungebetændelse, hvorimod rettidig, korrekt valgt empirisk behandling kan forbedre sygdommens udfald,
• En vurdering af det kliniske billede, radiologiske forandringer, samtidige sygdomme, risikofaktorer og sværhedsgraden af lungebetændelse giver i de fleste tilfælde mulighed for at træffe den rigtige beslutning om valg af passende behandling.

Tilstrækkelighed af den indledende antibakterielle behandling er et must, da negative resultater ofte er forbundet med uhensigtsmæssig antibiotikabrug. Indledende empirisk antibakteriel behandling bør tage højde for:

• det mest sandsynlige spektrum af patogener afhængigt af lungebetændelsens sværhedsgrad og yderligere risikofaktorer,
• lokale træk ved antibakteriel resistens,
• tolerabilitet og toksicitet af antibiotika for en specifik patient.

Ved svær lungebetændelse ordineres en kombination af tredjegenerations cefalosporiner (eller amoxicillin i kombination med clavulansyre) og makrolider som initial behandling. Ifølge adskillige retrospektive studier kan et sådant behandlingsprogram ledsages af et fald i dødeligheden, hvilket ikke kun forklares af lægemiddelkombinationens aktivitet mod typiske og atypiske mikroorganismer, men også af makrolidernes evne til at reducere den proinflammatoriske effekt af bakterieprodukter. Et alternativt regime er en kombination af tredjegenerations cefalosporiner og respiratoriske fluorquinoloner. Ved mistanke om Legionella spp.-infektion tilsættes parenteral rifampicin til disse lægemidler.

Hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse er identifikation af risikofaktorer for gramnegative enterobacteriaceae og/eller P. aeruginosa afgørende, fordi det dikterer forskellig initial empirisk antimikrobiel behandling. I ét studie medførte tilstedeværelsen af tre ud af fire risikofaktorer (KOL/bronkiektasi, nylig hospitalsindlæggelse, nylig antimikrobiel behandling og mistanke om aspiration) en 50% risiko for at få gramnegative enterobacteriaceae eller P. aeruginosa. P. aeruginosa-infektion bør overvejes hos patienter, der får kronisk glukokortikoidbehandling (>10 mg prednisolon dagligt) og hos alle patienter med hurtigt fremadskridende lungebetændelse, der ryger.

Empirisk antimikrobiel behandling til patienter med samfundserhvervet lungebetændelse med høj risiko for P. aeruginosa bør omfatte tredjegenerations cefalosporiner med antipseudomonal aktivitet (ceftazidim, cefepim) eller carbapenemer (imipenem, meropenem) i kombination med ciprofloxacin eller aminoglykosider.

Anbefalede behandlingsregimer for patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse

Der er ingen risikofaktorer for P. Aeruginosa-infektion.	IV cefotaxim eller IV ceftriaxon eller IV amoxicillin med clavulansyre og et IV makrolid (azithromycin eller clarithromycin) IV cefotaxim eller IV ceftriaxon eller IV amoxicillin med clavulansyre og et IV respiratorisk fluorquinolon (moxifloxacin eller levofloxacin)
Risikofaktorer for P. Aeruginosa-infektion	Antipseudomonal beta-lactam IV (ceftazidim eller cefepim eller piperacillin/tazobactam eller imipenem eller meropenem) og fluorquinolon IV (ciprofloxacin eller levofloxacin) Antipseudomonal beta-lactam IV (se ovenfor) og aminoglykosid IV med azithromycin Antipseudomonal beta-lactam IV (se ovenfor) og aminoglykosid IV med respiratorisk fluorquinolon IV (moxifloxacin eller levofloxacin)

Hvis der er mistanke om aspirationsgenese af svær samfundserhvervet lungebetændelse, ordineres amoxicillin med clavulansyre, cefoperazon med sulbactam, ticarcillin med clavulansyre, piperacillin/tazobactam og carbapenemer (meropenem, imipenem). Kombinationer af forskellige patogener kan findes hos 5-38% af patienterne, men deres effekt på sygdomsudfaldet er endnu ikke fastslået.

Samtidig er det hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse nødvendigt at søge at afklare den ætiologiske diagnose, da en sådan tilgang kan påvirke sygdommens udfald. Fordelene ved "målrettet" terapi er en reduktion i antallet af ordinerede lægemidler, en reduktion i behandlingsomkostningerne, en reduktion i antallet af bivirkninger ved terapien og en reduktion i potentialet for selektion af resistente stammer af mikroorganismer. Når specifikke patogener isoleres, udføres passende behandling.

Anbefalet behandling, når specifikke patogener identificeres

Exciter	Anbefalet behandling
Moderat resistent Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Høje doser af amoxicillin, tredjegenerations cefalosporiner, respiratoriske fluorquinoloner
Meget resistent Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Respiratoriske fluorquinoloner, vancomycin, linezolid
Methicillin-følsom Staphylococcus aureus	Anden generations cefalosporiner, clindamycin, respiratoriske fluorquinoloner
Methicillinresistente Staphylococcus aureus	Vancomycin, muligvis rifampicin, linezolid
Ampicillinresistent Haemophilus influenzae	Amoxicillin/clavulanat og amoxicillin/sulbactam, respiratoriske fluorquinoloner
Mycoplasma pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluorquinoloner, doxycyklin
Klamydia pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluorquinoloner, doxycyklin
Legionella spp.	Respiratoriske fluorquinoloner, makrolider, muligvis rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Makrolider, respiratoriske fluorquinoloner
Enterobakteriefamilien	Tredje generations cefalosporiner, carbapenemer (foretrukket lægemiddel i tilfælde af bredspektrede beta-laktamaseproducenter), inhibitorbeskyttede beta-laktamer, fluorquinoloner
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonal beta-lactam og ciprofloxacin eller lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Tredje generations cefalosporiner og aminoglykosider
Burkholderia pseudomallei	Carbapenemer, ceftazidim, fluorquinoloner, co-trimaxazol
Anaerober (ved aspiration)	Inhibitorbeskyttede beta-laktamer, clindamycin, carbapenemer

Responsen på antimikrobiel behandling afhænger af kroppens immunreaktivitet, sygdommens sværhedsgrad, det forårsagende patogen og omfanget af lungebetændelsen ifølge det radiografiske billede. Den subjektive respons på antibiotikabehandling observeres normalt inden for 1-3 dage fra behandlingsstart. Den objektive respons omfatter en vurdering af feber, kliniske symptomer, laboratorieparametre og radiografiske ændringer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kriterier for stabilisering af en patient med samfundserhvervet lungebetændelse

• kropstemperatur <37,8 °C,
• puls <100 pr. minut,
• Respirationsfrekvens <24 pr. minut,
• systolisk blodtryk >90 mm Hg,
• SaO2 >90% eller _pa02 >90 mm Hg,
• evnen til at indtage væske og mad per os,
• normal mental tilstand

Når den kliniske tilstand stabiliserer sig, er det muligt at skifte fra intravenøse til orale antimikrobielle midler. Denne tilgang defineres som "trinvis" behandling, hvis det samme antibiotikum anvendes, eller som "sekventiel" behandling, hvis ét intravenøst antibiotikum erstattes af et andet oralt lægemiddel. Brugen af trinvis eller sekventiel behandling kan reducere behandlingsomkostningerne betydeligt og forkorte hospitalsopholdets varighed. Det orale antibiotikum i sekventiel behandling skal have høj biotilgængelighed.

Varigheden af antimikrobiel behandling for svær samfundserhvervet lungebetændelse er normalt mindst 10 dage. Ved lungebetændelse forårsaget af intracellulære patogener, såsom Legionella spp, bør behandlingen fortsættes i mindst 14 dage. Derudover anbefales en længere varighed af antimikrobiel behandling (14-21 dage) til patienter med CAP forårsaget af S. aureus og gramnegative bakterier.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling af systemiske lidelser

Antibakterielle lægemidler er grundlaget for behandling af patienter med lungebetændelse, men i tilfælde af håndtering af patienter med svær lungebetændelse er behandling, der sigter mod at forebygge komplikationer af lungebetændelse (respirationssvigt, septisk shock osv.), af stor betydning.

Ved moderat hypoxæmi (SO2 _80-89 %) kan hypoxæmi korrigeres ved at inhalere ilt med en simpel næsemaske (FiO2 45-50%) eller en maske med engangspose (FIO2 75-90%), forudsat at patienten har tilstrækkelig respirationsindsats, bevidstheden bevares, og den infektiøse proces hurtigt _vender.

Indikationer og tilgange til mekanisk ventilation ved svær samfundserhvervet lungebetændelse uden udtalt asymmetri mellem lungerne adskiller sig ikke signifikant fra taktikken til behandling af patienter med ARDS.

Et alternativ til traditionel respiratorisk støtte er ikke-invasiv ventilation (NIVL) ved hjælp af ansigtsmasker. Ifølge en undersøgelse forbedrer NIVL gasudvekslingen hos 75 % af patienterne og undgår trakeal intubation hos 60 % af patienter med samfundserhvervet lungebetændelse. En god positiv effekt af NIVL opnås hos patienter med KOL, der lider af svær samfundserhvervet lungebetændelse. Behovet for at bruge NIVL hos patienter med andre samtidige patologier er kontroversielt. Principperne for brug af ikke-invasiv ventilation er de samme som i alle andre situationer.

Indikationer for ikke-invasiv ventilation ved svær samfundserhvervet lungebetændelse:

• svær dyspnø i hvile, respirationsfrekvens >30 pr. minut,
• PaO2/FiO2 _< 250 _mmHg
• PaCO2 >50 mm Hg eller pH <7,3 _.

Brugen af NIV ved svær samfundserhvervet lungebetændelse er berettiget hos patienter med underliggende KOL, forudsat at der er god dræning af luftvejene og i de tidlige stadier af ARF-udvikling.

Problemet med at yde ventilationsassistance til patienter med ARF på baggrund af ensidig (asymmetrisk) lungeskade er særligt vanskeligt. Der er blevet foreslået flere tilgange til at forbedre iltningen hos en patient med ensidig lungebetændelse:

• brug af farmakologiske lægemidler (almitrin, inhaleret nitrogenoxid)
• periodisk lægge patienten på den raske side,
• separat ventilation af lungerne under hensyntagen til den forskellige compliance og forskellige PEEP-behov i de raske og "syge" lunger.

Indikationer for uafhængig (separat) ventilation af lungerne:

• hypoxæmi refraktær overfor høj FiO2 _og PEEP,
• PEEP-induceret forringelse af iltning og stigning i shuntflowfraktionen,
• hyperinflation af den upåvirkede lunge og udvikling af kollaps af den berørte lunge,
• signifikant forværring af hæmodynamisk status som reaktion på PEEP-administration.

Denne type ventilationshjælpemiddel muliggør selektiv anvendelse af PEEP kun i den berørte lunge, hvilket reducerer risikoen for barotraume og hæmodynamiske forstyrrelser. Ved uafhængig ventilation af lungerne anvendes intubationsrør med to kanaler og to oppustelige manchetter.

Hos patienter med svær sepsis og septisk shock ordineres opløsninger til genopfyldning af cirkulerende væske (normalt kolloider) i den første fase af behandlingen. I nogle tilfælde kan administration af opløsninger være tilstrækkeligt til at korrigere kredsløbsforstyrrelser. Hvis de er ineffektive, ordineres vasopressorer. Effektiviteten af glukokortikoider ved svær samfundserhvervet lungebetændelse er endnu ikke bevist. Ved "refraktært" septisk shock, med mistanke om binyreinsufficiens (patienter med tidligere glukokortikoidindtag), kan lave doser glukokortikoider (hydrocortison 100 mg 3 gange dagligt i 5-10 dage) anvendes.

Nye anbefalinger til behandling af svære patienter med samfundserhvervet lungebetændelse med septisk shock inkluderer brugen af aktivt protein C - drotrecogin alfa. Lægemidlet anbefales til patienter med septisk shock med en samlet score på APACHE II-skalaen på mere end 25. Den største reduktion i dødelighed ved brug af drotrecogin alfa ses hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse forårsaget af S. pneumoniae. Ud over patientens sværhedsgrad ifølge APACHE II er en tilstrækkelig indikation for administration af drotrecogin alfa hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse og septisk shock tilstedeværelsen af svigt i mindst to organsystemer.

Forebyggende behandling med lavmolekylære hepariner (enoxaparinnatrium 40 mg/dag eller nadroparinkalcium 0,4-0,6 ml/dag) hos patienter med ARF reducerer forekomsten af tromboembolisme fra 15 til 5,5% og forebygger tromboemboliske komplikationer.

I tilfælde af samfundserhvervet lungebetændelse er brugen af lægemidler som nystatin, NSAID'er og antihistaminer ikke indiceret.

Hvad er prognosen for svær samfundserhvervet lungebetændelse?

Dødeligheden hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse indlagt på intensiv afdeling er høj (22-54%). I prospektive studier dedikeret til prognosen for patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse var de vigtigste parametre forbundet med en ugunstig prognose:

• alder over 70 år,
• udføre kunstig ventilation,
• bilateral lokalisering af lungebetændelse,
• bakteriæmi,
• sepsis,
• behov for inotropisk støtte,
• ineffektivitet af initial antibiotikabehandling,
• P. aeruginosa-infektion.

De validerede indekser PSI, CURB-65 og CRB-65 er blevet et godt værktøj til at forudsige forløbet af samfundserhvervet lungebetændelse. Derudover gør nogle simple algoritmer det også muligt at identificere patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse, som har en øget risiko for død, for eksempel øger tilstedeværelsen af to ud af tre indikatorer (HR > 90 pr. minut, _systolisk blodtryk <80 mm Hg og LDH > 260 enheder/L) risikoen for død for patienter seks gange sammenlignet med patienter uden disse tegn.

Årsagsfaktoren påvirker også prognosen: patienternes dødelighed øges betydeligt, når mikroorganismer som S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa detekteres.