Neurogen blære - Symptomer og diagnose

Symptomer på neurogen blære

Symptomer på neurogen blære er hovedsageligt repræsenteret ved karakteristiske tegn på ophobning: presserende (tvingende) og hyppig vandladning i løbet af dagen og natten, samt presserende urininkontinens. Disse symptomer er karakteristiske for neurogen detrusoroveraktivitet.

Symptomer på blæretømning omfatter en tynd, svag urinstråle, behov for abdominalt tryk under vandladning, periodisk vandladning og en følelse af ufuldstændig blæretømning. De opstår med nedsat detrusorkontraktilitet og utilstrækkelig afslapning af urinrørets tværstribede lukkemuskel.

Ofte observeres en kombination af symptomer på blæreophobning og -tømning. Dette kliniske billede er karakteristisk for detrusor-sphincter dyssynergi.

Det er også nødvendigt at være opmærksom på symptomer på neurogen blære såsom smerter, hæmaturi, feber og kulderystelser. De forekommer ved akut og kronisk pyelonefritis, ureterohydronefrose, betændelse i prostata, pung og urinrør, som ofte ledsager neurogen dysfunktion i de nedre urinveje.

Diagnose af neurogen blære

Det er vigtigt at huske, at sen diagnose af neurogen blære er farlig på grund af irreversible ændringer i blærens og de øvre urinvejenes anatomiske og funktionelle tilstand, så diagnose og efterfølgende behandling af neurogene lidelser i de nedre urinveje bør begynde så tidligt som muligt.

Undersøgelsen begynder med en undersøgelse og anamneseindsamling, og patientens klager afklares. Ofte kan neurologiske patienter, på grund af tale- eller kognitive svækkelser, ikke klart beskrive deres klager og sygdomshistorie. Derfor er det, udover at studere den medicinske dokumentation, nødvendigt at udspørge patientens pårørende i detaljer.

De opnåede resultater, sammen med data fra tidligere neurologiske undersøgelser, er yderst vigtige, da kun en neurolog kompetent kan fastslå en neurologisk sygdom, udføre topisk diagnostik, bestemme forekomsten af skader på nervesystemet og stille en prognose. Derudover evaluerer de patientens mentale tilstand og intelligens, hukommelse, opmærksomhed, holdning til egen position, evne til at navigere i rum og tid osv.

For at bestemme integriteten af sensorisk innervation udføres en undersøgelse af hudfølsomhed i perineum, perianalområdet, bagsiden af lårene i S2-dermatomzonen og i glutealregionen i zonerne S3 og S4. Et fald eller fuldstændigt tab af hudfølsomhed indikerer generaliseret perifer neuropati (på grund af diabetes mellitus, alkoholforgiftning, toksiske virkninger), skade på rygmarven eller nerverødderne.

Undersøgelse af senereflekser giver nyttige oplysninger om rygmarvens segmentale og suprasegmentale funktioner. Øget aktivitet af den dybe senerefleks (Babinski-refleks) indikerer skade på nervebanerne fra hjernen til rygmarvens forhorn over S1-S2-niveauet (øvre motorneuron) og er normalt forbundet med neurogen detrusor-overaktivitet. Nedsat aktivitet af denne refleks indikerer skade på nervebanerne fra rygmarvens forhorn på S1-S2-niveauet til de perifere organer (nedre motorneuron).

Bestemmelse af de anale og bulbocavernøse (eller klitoris) reflekser hjælper med at vurdere integriteten af den sakrale rygmarv. Når disse reflekser reproduceres, trænger irritation langs de afferente fibre i pudendusnerven og/eller bækkennerven ind i sakrale rygmarv og vender tilbage langs de efferente fibre i pudendusnerven.

Analrefleksen bestemmes ved let berøring af den mukokutane forbindelse i anus, hvilket normalt forårsager en reflekskontraktion af analsfinkteren, synlig for øjet. Fravær af kontraktion indikerer normalt skade på sakralnerven (undtagelsen er ældre, for hvem dens fravær ikke altid tjener som et patologisk tegn).

Den bulbocavernøse (eller klitoris-) refleks bestemmes ved at registrere sammentrækningen af den anale lukkemuskel og bækkenbundsmusklen som reaktion på at klemme klitoris eller penishovedet med fingrene. Fraværet af den bulbocavernøse refleks betragtes som en konsekvens af skader på sakralnerverne eller S2-S4-segmenterne af rygmarven. Det skal dog tages i betragtning, at cirka 20 % af befolkningen normalt ikke har nogen bulbocavernøs refleks.

Det er vigtigt at vurdere tonus i analsfinkteren og dens evne til at trække sig frivilligt sammen. Tilstedeværelsen af tonus i fravær af frivillige sammentrækninger af anus indikerer en suprasakral læsion af nervebanerne, hvor neurogen distrusorhyperaktivitet kan mistænkes.

Neurologisk undersøgelse inkluderer ofte evoked potentials fra den posteriore tibialnerve for at bestemme nervefibrenes åbenhed.

Urologisk undersøgelse begynder med en vurdering af symptomer, der er karakteristiske for sygdomme i de nedre urinveje. Tidspunktet for deres forekomst og dynamik analyseres, hvilket er vigtigt for at bestemme årsagerne til vandladningsforstyrrelser.

Symptomer på neurogen blære kan opstå umiddelbart efter en neurologisk sygdom (slagtilfælde og andre) eller skade på nervesystemet (rygmarvsskade) eller på et senere tidspunkt. Det er bemærkelsesværdigt, at hos cirka 12% af patienter med multipel sklerose er det første symptom på sygdommen en krænkelse af vandladningsfunktionen.

En vandladningsdagbog og det internationale spørgeskema om IPSS-scoringsystemet bruges til at vurdere symptomer på sygdomme i de nedre urinveje. En vandladningsdagbog involverer registrering af antallet af vandladninger og episoder med presserende trang, volumen af hver vandladning og episoder med presserende urininkontinens i mindst 72 timer. En vandladningsdagbog er vigtig til vurdering af klager fra patienter med nedsat blærelagringsfunktion.

IPSS-spørgeskemaet blev oprindeligt foreslået til at vurdere vandladningsforstyrrelser i forbindelse med prostatasygdomme, men i øjeblikket bruges det med succes til at vurdere symptomerne på sygdomme i de nedre urinveje forårsaget af andre sygdomme, herunder neurologiske. IPSS-spørgeskemaet indeholder 7 spørgsmål vedrørende symptomer på blæreophobning og -tømningsforstyrrelser.

Symptomer, der er karakteristiske for sygdomme i de nedre urinveje, kan være en konsekvens ikke kun af neurologiske sygdomme og lidelser, men også af forskellige urologiske nosologier, så det er vigtigt at foretage en fuldstændig urologisk undersøgelse, især hos mænd.

Laboratoriediagnostik af neurogen blære omfatter biokemiske og kliniske blodprøver, urinsedimentanalyse og bakteriologisk urinanalyse. Resultaterne af biokemiske blodprøver kan afsløre forhøjede kreatinin- og urinstofniveauer på grund af nedsat nitrogenudskillende funktion i nyrerne. Dette er ofte forårsaget af vesicoureteral refluks og ureterohydronefrose hos neurologiske patienter med nedsat blæretømningsfunktion. Ved undersøgelse af urinsediment er hovedfokus på tilstedeværelsen af bakterier og antallet af leukocytter. Bakteriologisk urinanalyse gør det muligt at bestemme typen af mikroorganismer og deres følsomhed over for antibiotika.

Ultralydsscanning af nyrer, blære, prostata hos mænd og bestemmelse af resturin er en obligatorisk undersøgelsesmetode for alle patienter med neurogen dysfunktion i de nedre urinveje. Der lægges vægt på den anatomiske tilstand i de øvre urinveje (reduktion af nyrernes størrelse, udtynding af parenkym, udvidelse af nyrebækkenet og urinlederne), og blærevolumen og resturin bestemmes. Når prostataadenom påvises hos neurologiske patienter, er det vigtigt at bestemme den dominerende årsag til symptomerne på blæretømningsforstyrrelser.

Røntgendiagnostik af neurogen blære i form af ekskretorisk urografi og retrograd urethrocystografi anvendes efter indikation. Retrograd urethrocystografi anvendes oftest til at udelukke urethrastriktur.

Den vigtigste moderne metode til diagnosticering af neurogen dysfunktion i de nedre urinveje er UDI. Forskere mener, at behandling af denne patientkategori kun er mulig efter at have fastslået formen for dysfunktion i de nedre urinveje ved hjælp af urodynamisk undersøgelse. 48 timer før UDI er det nødvendigt at afbryde (hvis muligt) medicin, der kan påvirke funktionen af de nedre urinveje. Alle patienter med skader på den cervikale og thorakale rygsøjle bør have deres blodtryk overvåget under undersøgelsen, da de har en øget risiko for autonom dysrefleksi (sympatisk refleks) som reaktion på fyldning af blæren i form af hovedpine, forhøjet blodtryk, rødmen i ansigtet og svedtendens.

Ultralydsblæretømning er en ikke-invasiv urodynamisk metode til bestemmelse af urinflowparametre. Ultralydsblæretømning er sammen med ultralydsbestemmelse af resturinvolumen de vigtigste instrumentelle metoder til vurdering af dysfunktion i de nedre urinveje. For korrekt at bestemme urinflowparametre og resturinvolumen anbefales det at gentage dem flere gange på forskellige tidspunkter af dagen og altid før udførelse af invasive forskningsmetoder. Nedsat blæretømningsfunktion er karakteriseret ved et fald i den maksimale og gennemsnitlige urinflowhastighed, afbrydelse af urinflowet, en stigning i vandladningstid og urinflowtid.

Cystometri er en registrering af forholdet mellem blærens volumen og trykket i den under fyldning og tømning. Cystometri udføres normalt med samtidig EMG af bækkenbundsmusklerne. Detrusorens evne til at strække sig som reaktion på væske, der trænger ind i blæren, og opretholde trykket i den på et tilstrækkeligt lavt niveau (højst 15 cm H2O), hvilket ikke forårsager kontraktion af detrusoren, kaldes detrusorens adaptive kapacitet. Nedsættelse af denne evne forekommer ved suprasakrale skader og fører til fasisk eller terminal detrusorhyperaktivitet (trykstigning på mere end 5 cm H2O).

Fyldningscystometri bestemmer blærens følsomhed som reaktion på væskeindtagelse. Normalt bemærker patienten, som reaktion på fyldning af blæren, en øget trangen til at urinere op til en udtalt og uimodståelig trang, men der er ingen ufrivillige sammentrækninger af detrusoren. Øget blærens følsomhed er karakteriseret ved forekomsten af den første fornemmelse af dens fyldning, såvel som den første og stærke trang til at urinere som reaktion på et reduceret væskevolumen, der introduceres i blæren. Med nedsat blærens følsomhed observeres en svækkelse af trangen til at urinere, når blæren er fyldt op til dens fuldstændige fravær.

Den vigtigste parameter ved fyldningscystometri er detrusorlækagepunktets tryk. Dette er det laveste detrusortryk, hvor urin lækker gennem urinrøret uden abdominal belastning eller detrusorkontraktion. Hvis detrusorlækagepunktets tryk er større end 40 cm H2O, er der en høj risiko for vesicoureteral refluks og skade på de øvre urinveje.

Fraværet af en stigning i bækkenbundsmusklernes elektromyografiske aktivitet under fyldningscystometri, især med store mængder injiceret væske, samt med en stigning i abdominaltrykket, indikerer fraværet af kontraktil aktivitet af urinrørets strierede lukkemuskel.

Tryk/flow-undersøgelsen involverer samtidig registrering af intravesikalt og abdominalt tryk (med automatisk beregning af deres forskel, detrusortryk), samt urinflowparametre. Hos neurologiske patienter registreres den elektromyografiske aktivitet af urinrørets tværstribede lukkemuskel altid samtidigt. Tryk-flow-undersøgelsen giver mulighed for at evaluere koordinationen mellem detrusorkontraktion og afslapning af urinrørets tværstribede lukkemuskel og bækkenbundsmusklerne under vandladning. Resultaterne af tryk-flow-undersøgelsen bruges til at bestemme funktionen af detrusor og urinrørets tværstribede lukkemuskel. Normalt, ved frivillig kontraktion af detrusoren, slapper urinrørets tværstribede lukkemuskel og bækkenbundsmusklerne af, efterfulgt af tømning af blæren uden resturin. Nedsat detrusoraktivitet er karakteriseret ved en kontraktion af detrusoren med reduceret styrke eller længde under tømning af blæren. Manglende detrusoraktivitet manifesterer sig ved manglende evne til at kontrahere detrusoren under et forsøg på at tømme blæren. Dysfunktion af urinrørets strierede lukkemuskel består i fravær af tilstrækkelig afslapning af sidstnævnte under vandladning (elektromyografisk aktivitet registreres). Kun under "tryk/flow"-undersøgelsen kan en sådan urodynamisk tilstand som ekstern detrusor-sfinkter dyssynergi detekteres, dvs. ufrivillig sammentrækning af urinrørets strierede lukkemuskel og bækkenbundsmusklerne under detrusorkontraktion. Ekstern detrusor-sfinkter dyssynergi manifesterer sig ved øget elektromyografisk aktivitet under tømning af blæren.

Videourodynamisk undersøgelse muliggør registrering af ovennævnte parametre for fyldnings- (cystometri) og tømningsfaser ("tryk-flow" og EMG af urinrørets tværstribede lukkemuskel og bækkenbundsmuskler) af blæren med samtidig radiografisk billeddannelse af de øvre og nedre urinveje. Under videourodynamisk undersøgelse er det i modsætning til standard UDI muligt at detektere nedsat afslapning af blærehalsens glatte muskulatur (intern detrusor-sphincter dyssynergi) og vesicoureteral refluks.

Ifølge indikationer udføres der særlige tests under UDI: koldtvandstest. Koldtvandstesten består af måling af detrusortrykket ved hurtigt at indføre afkølet destilleret vand i blæren. Hos patienter med skade på de øvre motorneuroner forekommer en skarp sammentrækning af detrusoren som reaktion på den hurtige indføring af afkølet væske, ofte ledsaget af akut urininkontinens.

Et positivt testresultat indikerer skade på de nedre segmenter af rygmarven eller blærenerverne.

Urodynamiske undersøgelsesmetoder gør det således muligt at afsløre alle eksisterende former for neurogen dysfunktion i de nedre urinveje. Fyldningscystometri gør det muligt at evaluere blærens akkumuleringsfase og bestemme et fald eller en stigning i blærefølsomhed, et fald i detrusorens adaptive kapacitet (compliance), en stigning i blærens volumen, detrusorhyperaktivitet og sphincter-akontraktilitet.

"Pressure-flow" med samtidig EMG af bækkenbundsmusklerne hjælper med at vurdere blærens tømningsfase og identificere et fald eller fravær af detrusorens kontraktil aktivitet, ekstern detrusor-sphincter dyssynergi og en krænkelse af tilstrækkelig afslapning af urinrørets striated sphincter.

Videourodynamisk undersøgelse muliggør diagnosticering af intern detrusor-sphincter dyssynergi og nedsat tilstrækkelig afslapning af blærehalsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]