Neurogen blære - behandling

Behandling af neurogen blære bør forfølge følgende mål: bevarelse af nyrefunktionen, skabelse af betingelser for tilstrækkelig tømning af blæren eller urinkontinens og forbedring af livskvaliteten. I hvert enkelt tilfælde er en individuel tilgang vigtig for at bestemme behandlingstaktikken. Behandling af neurogen blære afhænger af typen af dysfunktion i de nedre urinveje, under hensyntagen til funktionen af detrusoren og blærens lukkemuskler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Forstyrrelse af urinophobning i blæren

Nedsat urinophobning i blæren på grund af neurologiske sygdomme og skader udtrykkes som neurogen detrusoroveraktivitet (en af formerne for overaktiv blære). Tilgange til behandling af overaktiv blære er beskrevet detaljeret i det tilsvarende kapitel i denne vejledning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nedsat blæretømning

Detrusor-sphincter dyssynergi, nedsat kontraktil aktivitet af detrusoren og nedsat tilstrækkelig afslapning af sphinkterne fører til nedsat tømning af blæren.

Intermitterende autokateterisering af blæren, foreslået af Lapides i 1972, er stadig den bedste metode til behandling af patienter med nedsat blæretømning på grund af neurologiske sygdomme. Hos patienter med nedsat håndfunktion (som ikke kan udføre intermitterende selvkateterisering), såvel som hos patienter, der af en eller anden grund nægter denne type blæretømning, anvendes dog andre metoder.

Den glatte muskulatur i blærehalsen og den proksimale urinrør styres af toniske sympatiske stimuli via alfa-adrenerge receptorer. Alfa-adrenerge receptorblokade kan forbedre blæretømningen. Selvom alfa-adrenerge blokkere (tamsulosin, alfusazin, doxazosin og andre) med succes anvendes i behandlingen af patienter med prostataadenom, har de ikke fundet bred anvendelse ved funktionelle forstyrrelser i blæretømningen. Ikke desto mindre anser de fleste forfattere det for passende at anvende alfa-adrenerge blokkere ved milde former for blæretømningsdysfunktion.

I tilfælde af detrusor-sphincter dyssynergi, ledsaget af højt detrusortryk (mere end 40 cm H2O), er det meget vigtigt at vælge en passende metode til at tømme blæren under vandladning.

Medikamentel behandling af neurogen blære omfatter benzodiazepiner og centralt virkende muskelafslappende midler. Centralt virkende muskelafslappende midler er de mest almindeligt anvendte. De reducerer excitation af motoriske neuroner og interneuroner og er i stand til at hæmme transmissionen af nerveimpulser i rygmarven, hvilket reducerer spasticiteten i de tværstribede muskler. Ved brug af disse lægemidler, selv i maksimalt tilladte doser, ses dog kun en positiv effekt hos 20% af patienterne.

Medikamentel behandling af neurogen blære (metoclopramid) er heller ikke af væsentlig betydning i behandlingen af patienter med nedsat eller fraværende kontraktil aktivitet i detrusoren. Nogle patienter med nedsat eller fraværende kontraktil aktivitet i detrusoren og med en paralytisk tilstand af den tværstribede lukkemuskel i urinrøret kan tømme blæren ved kunstigt at øge det intraabdominale tryk med digital kompression af den nedre del af maven (Creda-teknikken). I tilfælde af en spastisk tilstand af den eksterne lukkemuskel i urinrøret fører brugen af Creda ikke til tilstrækkelig tømning af blæren.

Hvis autokateterisering er umulig, eller patienten afviser den, og hvis medicinsk behandling er ineffektiv, ordineres patienter med både detrusor-sphincter dyssynergi og nedsat kontraktil aktivitet af detrusoren i kombination med en spastisk tilstand af urinrørets eksterne lukkemuskel kirurgiske behandlingsmetoder for at eliminere obstruktion i området omkring den nævnte lukkemuskel. Især anvendes en injektion af botulinum neurotoksin type A i området omkring den tværstribede lukkemuskel i urinrøret, en turnering af blærehalsen, en incision af den tværstribede lukkemuskel i urinrøret og implantation af specielle stents i området omkring den eksterne lukkemuskel i urinrøret.

100 U botulinum-neurotoksin type A fortyndes i 8 ml steril 0,9% natriumchloridopløsning. Lægemidlet injiceres i urinrørets ydre lukkemuskel. Hos mænd injiceres lægemidlet transuretralt på fire punkter klokken 3, 6, 9 og 12 på en konventionel urskive, og hos kvinder - parauretralt på to punkter til venstre og højre for urinrøret. Kemodenervation af urinrørets ydre lukkemuskel reducerer den intrauretrale modstand, hvorved blæretømning forbedres og i nogle tilfælde genoprettes spontan vandladning.

Turobstruktion af blærehalsen anvendes i tilfælde af obstruktion af blærehalsen og den proksimale urethra, fastslået ud fra resultaterne af en video-urodynamisk undersøgelse. Blærehalsen dissekeres gennem alle lag klokken 5 og/eller 7 på en konventionel urskive (hos mænd - fra blærens bund til sædknuden).

Incision af urinrørets tværstribede lukkemuskel (sfinkterotomi) udføres med en kold kniv eller med en laser klokken 12 på en konventionel urskive. Positive resultater ses hos 70% af patienterne. Mulige komplikationer: blødning, impotens, urinlækage.

Behandling af neurogen blære kræver også brug af permanente metalstents. Stents installeres transuretralt på en sådan måde, at kun den tværstribede lukkemuskel i urinrøret splintres. I denne position sikrer de glatte muskelfibre i blærehalsen urinretention. De mest almindelige komplikationer er spontan stentmigration og stentbelægning med salte.

Elektrisk stimulation af de forreste sakralrødder anvendes også i behandlingen af neurologiske patienter med nedsat blæretømningsfunktion. Teknikken blev først foreslået af Brindley. Den anvendes til patienter med komplet rygmarvsskade. Elektrisk stimulation af de forreste sakralrødder stimulerer samtidig de autonome fibre i detrusoren og de somatiske fibre i den eksterne lukkemuskel i urinrøret og bækkenmembranen. Da tværstribede muskelfibre ikke er i stand til langvarig tonisk kontraktion, er der et fald i det intrauretrale tryk, og kontraktionen af de glatte muskelfibre i detrusoren fremmer vandladning.

I særlige tilfælde af alvorlig neurogen dysfunktion i de nedre urinveje og alvorlig invaliditet hos patienten, omdirigeres urinen fra blæren ved at installere et permanent urethralkateter eller en suprapubisk cystostomi.

Behandling af urininkontinens forårsaget af lukkemuskelen med nedsat innervation af urinrørets tværstribede lukkemuskel udføres ved kirurgisk indgreb. Hos kvinder anvendes en urinrørslynge og en kunstig lukkemuskel, hos mænd - en kunstig lukkemuskel.

Således er manifestationerne af vandladningsforstyrrelser hos patienter med neurogen dysfunktion i de nedre urinveje ret forskellige. I alle tilfælde er det nødvendigt at udføre en omfattende UDI for at afklare blærens og dens lukkemusklernes funktionelle tilstand. Desværre tillader moderne behandling af neurogen blære hos langt de fleste patienter ikke fuldstændig genoprettelse af den normale funktion af de nedre urinveje, og behandlingen består derfor i at vælge en tilstrækkelig og passende metode til at tømme blæren for en bestemt patient.

[ 11 ], [ 12 ]