Symptomer på myokardieinfarkt

Symptomer på myokardieinfarkt er baseret på tre hovedtegn:

• karakteristisk stærk smerte, der varer mere end 20-30 minutter og ikke aftager efter indtagelse af nitroglycerin;
• specifikke elektrokardiografiske data;
• laboratorieparametre.

Myokardieinfarkt, hvis symptomer har et atypisk forløb, kan føre til diagnostiske fejl.

Følgende hovedkliniske varianter af forløbet af myokardieinfarkt skelnes:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Smertefuld variant (status anginosus)

Smerte er et af de vigtigste symptomer på myokardieinfarkt. Den smertefulde variant observeres hos 70-95% af patienterne i den akutte periode af myokardieinfarkt. Sværhedsgraden af smertesyndromet kan variere fra uudholdelig smerte til relativt mild smerte. Men under alle omstændigheder overstiger smertesyndromet under myokardieinfarkt i styrke og varighed den sædvanlige smerte for en bestemt patient, der ledsager et angina anfald. Smerten er normalt trykkende, sammensnørende, brændende, skærende. Sublingual administration af nitroglycerin og andre antianginøse lægemidler er ineffektiv. Selv indgivelse af narkotiske smertestillende midler giver ofte en ufuldstændig og kortvarig effekt.

Oftest er smerten lokaliseret bag brystbenet, i hjerteområdet, i den epigastriske region. Smerten kan udstråle til venstre arm, venstre skulder, skulderblad, nakke, interscapularrummet. Litteraturen beskriver symptomer på myokardieinfarkt med bestråling af smerte til højre arm, skulder, begge arme, underkæbe, ben.

Smerten varer fra 10-20 minutter til 1-2 dage. Den kan stoppe i flere timer og derefter komme igen.

Patienterne er oftest rastløse, stønner og ude af stand til at forblive i én stilling. Smertesyndrom hos patienter med myokardieinfarkt kan ledsages af en følelse af frygt og dødsangst. Nogle gange bliver smerten uudholdelig og modstandsdygtig over for lægemiddelbehandling fra starten. Sådanne tilfælde kompliceres oftest af kardiogent shock.

Der er en vis sammenhæng mellem sværhedsgraden af angina, størrelsen af myokardienekrose og dens lokalisering. Store fokale, omfattende infarkter er normalt ledsaget af intenst smertesyndrom. Smerteanfaldet under et lille fokalt infarkt er normalt mindre udtalt.

Syndromet med intense anginasmerter svarer grundlæggende til den klassiske beskrivelse af angina-tilstand. Det er forårsaget af akut myokardieiskæmi. Ved forekomst af nekrose ophører symptomerne på myokardieinfarkt og smerter som regel, og i det kliniske billede af sygdommen træder tegnene på resorptionsnekrotisk syndrom i forgrunden.

Resterende smerter er af dump, smertefuld karakter og forårsager ingen forstyrrelser i patienternes velbefindende eller tilstand.

Perikardielle smerter er normalt stikkende, mærkes ved dyb indånding og ved ændring af kropsstilling, og er forbundet med perikardiets involvering i den inflammatoriske proces.

Ved atypisk smertesyndrom mærkes smerte kun på de steder, hvor den er bestrålet - smerte kun i højre eller venstre arm, underkæbe osv.

Under fysisk undersøgelse af patienter med ukompliceret myokardieinfarkt i de første timer efter udvikling af smertesyndrom, opdages bleghed, cyanose af læberne og øget fugtighed i huden. Som regel ledsages smertesyndrom af udvikling af takykardi (op til 100-120 slag/min), sjældnere bradykardi. Efterfølgende vender hjertefrekvensen i de fleste tilfælde tilbage til de værdier, der er sædvanlige for en given patient (i de første timer eller dage). Selv ved ukompliceret myokardieinfarkt er tilstedeværelsen af forskellige arytmier karakteristisk (oftest ekstrasystoler). Mange hjerterytmeforstyrrelser opstår uden subjektive fornemmelser. De kan opstå og ophøre ubemærket af patienten. De kan betragtes ikke som en komplikation af myokardieinfarkt, men som karakteristiske symptomer på myokardieinfarkt.

Blodtrykket er ofte forhøjet i de første timer af sygdommen, når smertesyndromet er på sit højeste. Senere vender det tilbage til patientens sædvanlige niveau eller, oftere, falder det en smule (primært på grund af systolisk). Hvis smertesyndromet ikke lindres, kan der udvikles kardiogent shock.

Hjertets størrelse ændrer sig normalt ikke i ukomplicerede tilfælde. Forstørrelse af hjertet observeres normalt ved komplikationer såsom bristninger i den interventrikulære septum og papillarmusklen, hjerteaneurismer, dilatation af venstre ventrikel. Forstørrelse af hjertet kan også være forårsaget af arteriel hypertension, aterosklerotisk og postinfarktkardiosklerose osv.

Ved palpering af hjerteområdet hos patienter med både transmuralt og ikke-transmuralt myokardieinfarkt, observeres ofte atriepulsation, en forøgelse af den apikale impulszone og paradoksal pulsation til venstre for sternum.

Under auskultation, allerede i de første timer efter udviklingen af myokardieinfarkt, bemærkes en svækkelse af den første tone, hvorfor den anden tone høres som høj. Ved omfattende infarkt høres dæmpede toner. Forekomst af systolisk støj over apex er mulig, hvilket normalt betragtes som et dårligt prognostisk tegn.

En stille systolisk mislyd over apex, der opstår på den anden og efterfølgende dage, betragtes som et tegn på relativ bikuspidalklapinsufficiens med venstre ventrikel dilatation eller skade på papillarmusklerne i venstre ventrikel. En galoprytme høres hos cirka 25% af patienterne. Atriel galop (IV-lyd) er mere almindelig end ventrikulær galop (III-lyd). Nogle gange smelter III og IV-tillægslyde sammen (summationsgalop). Ventrikulær galop observeres oftere ved venstre ventrikel insufficiens med eller uden hjertedilatation. Atriel galop kan høres uden hjertesvigt. Galoprytmen optræder oftest på den første eller anden dag og stopper med forbedring af hjerteaktiviteten. Ved et tilstrækkeligt omfattende infarkt i venstre ventrikels forvæg kan en kortvarig perikardiel mislyd høres i et begrænset område.

Storfokal myokardieinfarkt er karakteriseret ved en temperaturstigning på 38 °C i de første dage efter udviklingen af myokardieinfarkt. Denne temperaturstigning skyldes udviklingen af resorptionsnekrotisk syndrom.

Aseptisk myokardnekrose ledsages også af ændringer i blodets morfologiske billede (leukocytose) og accelereret erytrocytsedimentation. Temperaturreaktionen varer i flere dage og stopper inden for en uge. En temperaturstigning kan ikke kun skyldes nekrotiske forandringer i hjertemusklen, men også af perikarditis, parietal endokarditis og komplikationer fra andre organer og systemer. Myokardieinfarkt, især lille fokal, kan forekomme på baggrund af normal temperatur.

Arytmisk variant og symptomer på myokardieinfarkt

Hjerterytmeforstyrrelser er til stede i varierende grad hos næsten alle patienter med myokardieinfarkt. Deres tilstedeværelse er ikke grundlag for at diagnosticere arytmisk myokardieinfarkt. Arytmisk myokardieinfarkt er karakteriseret ved forekomsten af hjerterytmeforstyrrelser og ledsagende symptomer.

Udviklingen af rytmeforstyrrelser under myokardieinfarkt er baseret på hjertets elektriske ustabilitet, som udvikler sig som følge af forstyrrelser i hjertemusklens metaboliske processer, mikrocirkulationen og forskydninger i vand-elektrolytbalancen.

Som regel forekommer den arytmiske variant i form af paroxysmer af gastrisk eller supraventrikulær takykardi, perioder med ventrikelflimmer, atrietakyarytmi, transversal blok eller højgradig atrioventrikulær blok med bradysystoli. Smerten kan udeblive eller forsvinde efter hjertearytmien er ophørt.

Med denne variant udvikles der ofte arytmogent kardiogent shock, og dødeligheden er høj.

Den arytmiske variant kan føre til en betydelig forringelse af blodforsyningen og cerebral iskæmi. Ofte betragtes sådanne symptomer som en cerebral variant af myokardieinfarkt (for eksempel ved Morgagni-Adams-Stokes syndrom). Men i dette tilfælde bør cerebrale symptomer betragtes som symptomer på myokardieinfarkt af den arytmiske variant.

Selvom rytmeforstyrrelser i starten træder i forgrunden ved den arytmiske variant, gentages de generelle udviklingsmønstre og forløb af myokardieinfarkt efterfølgende.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Astmatisk variant

Den astmatiske variant (status asthmaticus) manifesterer sig som et kvælningsanfald som følge af udviklingen af akut venstre ventrikel svigt. Patienten klager over åndenød, en følelse af luftmangel (et billede af hjerteastma). Smertesyndromet forsvinder i dette tilfælde i baggrunden eller er helt fraværende. Fraværet af smerte kan skyldes forekomsten af nekrosefokus i den fattige zone i receptorapparatet.

Denne variant udvikles ofte ved gentagne myokardieinfarkter, kronisk venstre ventrikel aneurisme og papillær muskelinfarkt. Den astmatiske variant af myokardieinfarkt er karakteriseret ved betydelig sværhedsgrad og høj dødelighed.

[ 18 ], [ 19 ]

Gastralgisk variant og symptomer på myokardieinfarkt (status abdominalis)

Denne variant af myokardieinfarkt "simulerer" det kliniske billede af akut abdomen eller akut gastritis. Den er karakteriseret ved en kombination af smerter i den øvre del af maven med forskellige typer dyspeptiske lidelser. Patienter kan opleve spændinger i mavevæggen, oppustethed, kvalme, opkastning, hikke, akut gastrisk atoni og tarmparese. Sygdomsprocessen kan begynde med opkastning, smerter i mavehulen og undertiden diarré.

En objektiv undersøgelse afslører en høj position af diafragmaet, en forøgelse af Traube-rummet, udtalt trommehindebetændelse i maveområdet, manglende peristaltik og en plaskende lyd i maven. I nogle tilfælde kompliceres gastrisk atoni af udviklingen af akutte mavesår og forekomsten af gastrointestinal blødning.

Udviklingen af smerter i den øvre del af maven skyldes sandsynligvis spredning af smerteimpulser til de tilstødende dele af rygmarvens bageste horn. Oftest observeres denne kliniske variant ved nedre myokardieinfarkter. Nogle gange er lignende kliniske symptomer forårsaget af en kombination af myokardieinfarkt og akut pankreatitis.

Cerebrovaskulær variant

Det er relativt sjældent, oftere hos ældre patienter med udtalt generaliseret aterosklerose. Det kliniske billede er domineret af symptomer på forbigående cerebrovaskulært slagtilfælde. Oftest manifesterer den cerebrovaskulære variant af myokardieinfarkt sig med besvimelse, kvalme, opkastning og fokale neurologiske symptomer. Hjertesmerter hos sådanne patienter er normalt svagt udtrykte eller helt fraværende. Cerebrale kredsløbsforstyrrelser er forbundet med et fald i hjertets minutvolumen, hvilket medfører hypoxi og ødem i hjernevævet.

I tilfælde af trombose og emboli i cerebrale kar udvikles et billede af akut cerebrovaskulær ulykke, som ikke giver nogen særlige diagnostiske vanskeligheder.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Asymptomatisk variant

Nogle gange kan myokardieinfarkt være asymptomatisk eller med minimale manifestationer af skade på hjertemusklen. Patienten er ikke opmærksom på mild åndenød, lette smerter i hjerteområdet eller øget hyppighed heraf. Måske skyldes et sådant forløb nedsat følsomhed i nervesystemet, en række konstitutionelle faktorer, træk ved koronar kredsløb og stofskifteforstyrrelser i hjertemusklen. Asymptomatisk myokardieinfarkt bør skelnes fra smertefrit, da selvom smerter er fraværende i begge former, er andre symptomer (hjerterytmeforstyrrelser, blodcirkulation osv.) også fraværende ved asymptomatisk.

Forekomsten af tavse former for myokardieinfarkt varierer fra 4 til 25% af alle tilfælde af myokardieinfarkt.

Disse former for myokardieinfarkt diagnosticeres oftest tilfældigt, når en patient søger lægehjælp for en anden sygdom.

De fleste forfattere betragter den smertefulde variant som et typisk forløb af myokardieinfarkt. Andre former (astmatiske, arytmiske, cerebrovaskulære og abdominale varianter) klassificeres som atypisk myokardieinfarkt. Atypiske varianter (undtagen asymptomatiske) kan ikke klassificeres som ukomplicerede former for myokardieinfarkt.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]