Mørkfarvning af lungefeltet eller en del af det

De fleste lungesygdomme ledsages af kompaktering af lungevævet, dvs. et fald i eller fravær af dets luftighed. Komprimeret væv absorberer røntgenstråling stærkere. En skygge eller, som man siger, mørkfarvning fremstår på baggrund af et lyst lungefelt. Mørkfarvningens position, størrelse og form afhænger naturligvis af læsionens omfang. Der er flere typiske typer mørkfarvning. Hvis den patologiske proces har påvirket hele lungen, er hele lungefeltet mørklagt i en eller anden grad på røntgenbilledet. Dette syndrom kaldes "omfattende mørkfarvning af lungefeltet". Det er ikke svært at opdage - det er slående ved første øjekast på billedet. Dets substrat skal dog straks bestemmes. Mørkfarvning af hele lungefeltet skyldes oftest blokering af hovedbronkie og atelektase i den tilsvarende lunge.

En atelektisk lunge er luftløs, så dens skygge er ensartet. Derudover er den reduceret, så mediastinale organer er forskudt mod mørkere. Disse to tegn er tilstrækkelige til at genkende lungens atelektase og ved hjælp af tomografi og fibrobronkoskopi præcist bestemme dens oprindelse (tumor i hovedbronkie, dens skade, fremmedlegeme). Et lignende billede kan opnås efter fjernelse af lungen (pneumonektomi), men denne mulighed er tydelig ud fra anamnesen.

En anden patologisk proces, hvor mediastinale organer forskydes mod omfattende mørkfarvning, er fibrothorax med lungecirrose. Ved denne patologi er mørkfarvningen dog aldrig ensartet: på baggrund af den kan man skelne områder med bevaret lungevæv, hævede lobuler, undertiden hulrum, grove fibrøse strenge osv.

Inflammatorisk infiltration spreder sig meget sjældent til hele lungen. Hvis dette sker, observeres der også en omfattende mørkfarvning af lungefeltet. Det adskiller sig fra atelektase ikke kun ved det kliniske billede, men også ved radiografiske symptomer. Mediastinale organer forbliver på plads under lungebetændelse, og på baggrund af mørkfarvningen kan luftfyldte bronkier detekteres.

Endelig er det meget vigtigt at påpege, at mørkfarvning af lungefeltet ikke kun kan forårsages af kompaktering af lungevævet, men også af væske, der er ophobet i pleurahulen. Ved en stor effusion bliver mørkfarvningen omfattende og ensartet, som ved atelektase, men mediastinale organer forskydes til den modsatte side.

Meget oftere påvirker den patologiske proces ikke hele lungen, men kun en lap, en del af en lap, et segment eller endda et subsegment. Røntgenbilleder afslører en skygge, der matcher den ændrede lap, segment eller subsegment i position, størrelse og form. Dette syndrom kaldes "begrænset mørkfarvning af lungefeltet". Dets substrat er infiltration af lungevævet (ophobning af eventuelt ekssudat i alveolerne), atelektase eller sklerose af lungevævet, tumorvækst.

Når man har opdaget en begrænset mørkfarvning på røntgenbilleder, er det først og fremmest nødvendigt at fastslå dens topografi, dvs. at bestemme hvilken lap, segment eller subsegment der er komprimeret. Opgaven er i det væsentlige enkel, hvis der er billeder i to projektioner, da hver lap og hvert segment optager en bestemt plads i brysthulen. Det er vanskeligere at fastslå substratet for mørkfarvningen. Anamnesedata, kliniske og laboratoriemæssige forskningsresultater kaster naturligvis ofte lys over arten af komprimeringen af lungevævet. Under hensyntagen til klinisk information danner radiologen sig dog altid sin egen mening, vejledt af en række overvejelser. De er bekvemt opført ved hjælp af eksemplet med skade på den øvre lungelap i højre lunge.

Ved pneumonisk infiltration svarer mørkningen i størrelse til lappen og har en klar lige eller konveks nedadgående kant, der adskiller den fra den midterste lapp (pleura interlobaris). Bronkiernes lumen kan være synlige mod mørkningen. Mediastinums position er uændret. Ved atelektase er lappen reduceret, den nedre kant er trukket indad, skyggen er ensartet, og mediastinum er let forskudt mod mørkningen. Ved pneumosklerose er lappen også reduceret, og mediastinum er trukket mod den, men mørkningen er ikke ensartet: mod dens baggrund er der synlige lysninger svarende til hævede områder af bevaret lungevæv eller hulrum, samt sammenflettede mørke striber af fibrøst væv. I modsætning til atelektase bevares bronkiernes åbenhed, hvilket tydeligt vises på tomogrammer.

Ovenstående overvejelser om differentialdiagnostik gælder udelukkende for intralobære segmentale patologiske processer. Jo mindre læsionens volumen er, desto vanskeligere er det dog at gætte dens natur. De mest generelle overvejelser her er følgende. Pneumonisk og tuberkuløs infiltration har form af diffus eller fokal mørkfarvning med uklare konturer (se nedenfor for flere detaljer). Tumorvækst er indikeret af en mere eller mindre afgrænset skygge med ujævne konturer. Bronkiernes lumen er ikke sporet i den, forstørrede lymfeknuder i lungeroden kan være synlige. Komprimering forårsaget af et stort lungeinfarkt producerer en trekantet skygge, hvis base støder op til brystvæggen eller den interlobære kant. Naturligvis hjælper sådanne fakta som tilstedeværelsen af en åbenlys kilde til tromboembolisme (f.eks. tromboflebitis i underekstremiteterne), brystsmerter, dyspnø, hæmoptyse, overbelastning af højre hjerte, afsløret ved elektrokardiografi, med at diagnosticere infarkt.

Mørkfarvning af en del af lungefeltet er ikke nødvendigvis forbundet med kompaktering af lungevævet: en tumor, der vokser fra et ribben eller pleura, pleurale adhæsioner og pleural effusion vil også forårsage mørkfarvning af lungefeltet, da de også absorberer en stor mængde røntgenstråling. Ved hjælp af røntgenstråler i forskellige projektioner og især computertomografi er det dog altid muligt at fastslå læsionens marginale lokalisering uden for lungevævet.

Begrænset mørkfarvning af en del af lungefeltet kan skyldes et diafragmabrok, dvs. udløb af bugorganer til brysthulen gennem en defekt i diafragmaet. I dette tilfælde er mørkfarvningen uadskillelig fra diafragmas kontur og er skarpt afgrænset fra lungevævet. Hvis brokken indeholder en del af mave- eller tarmslyngerne, er mørkfarvningen ujævn på grund af tilstedeværelsen af klaringer forårsaget af gasophobninger i disse organer. Al tvivl elimineres ved en undersøgelse, der udføres efter at patienten har taget en bariumsuspension, som successivt fylder mave og tarm. I dette tilfælde viser billedet, hvilken del af fordøjelseskanalen der er en del af brokken, og lokaliseringen af brokåbningen kan fastslås.

Et særligt syndrom med en rund skygge i lungefeltet er en begrænset mørkning af lungefeltet, hvor skyggen af den patologiske formation på billederne i alle projektioner har form som en cirkel, halvcirkel eller oval med en diameter på mere end 1 cm. En sådan skygge er forårsaget af læsionens fokus af en sfærisk eller oval form. Substratet kan være et eosinofilt infiltrat, tuberkuløst infiltrat eller tuberkulom, et afrundet område med pneumonisk infiltration, lungeinfarkt, en lukket cyste (bronkial, retentions-, echinococcal, alveokok), aneurisme, godartet tumor, ondartet tumor (primær eller metastatisk) og mange andre patologiske tilstande.

Differentialdiagnose af enkelte og flere runde skygger i lungerne er undertiden vanskelig. I disse tilfælde spiller anamnesedata og sygdommens kliniske billede (f.eks. lungebetændelse, lungeinfarkt, metastatiske tumorer) en vigtig rolle. Derudover er det til stor hjælp, at mange sygdomme, hvor runde skygger er synlige på røntgenbilledet, er sjældne. "Det, der er almindeligt, er almindeligt, og det, der er sjældent, er sjældent," gentager gamle radiologer gerne. I praksis er det nødvendigt at skelne primært mellem lukkede cyster, tuberkulomer og lungetumorer.

En lukket cyste defineres som en rund eller oval skygge, skarpt afgrænset fra det omgivende lungevæv. På CT afslører cysten sig straks, da dens indhold ifølge densitometridata er flydende.

Differentieringen mellem et tuberkulom, en godartet tumor og en kræftknude lettes ved hjælp af tidligere taget røntgenbilleder, da formationens væksthastighed kan bestemmes. Ellers kan en transthorakal punkteringsbiopsi være nødvendig, da det radiografiske billede under disse patologiske tilstande kan være meget ens. Der er dog også pålidelige referencepunkter for radiografisk differentialdiagnostik. Af de godartede tumorer i lungen er hamartom den mest almindelige. Ligesom tuberkulom og kræft producerer det en rund skygge på røntgenbilledet med skarpe og ikke helt ensartede konturer, men det er let at genkende, om der er kalkholdige eller knogleindeslutninger dybt inde i knuden. Til en vis grad kan tegn på et tuberkulom betragtes som tuberkuløse foci omkring det eller i andre dele af lungerne, samt tilstedeværelsen af et kammuslingelignende hulrum på det sted, hvor den drænende bronkie kommer ind i tuberkulomet. Primær lungekræft indikeres ved hurtig vækst, forekomsten af smalle striber af lymfangitis i periferien af lymfeknuden og i retning af lungeroden, samt en forøgelse af lymfeknuder ved roden. Når der opdages en enkelt sfærisk formation i lungen, anbefales følgende diagnostiske program.

En ejendommelig form for mørkning er en ringformet skygge i lungefeltet - et radiografisk billede af et hulrum, der indeholder gas eller gas og væske. Et obligatorisk krav for at identificere et sådant syndrom er lukning af ringen på røntgenbilleder i forskellige projektioner. Faktum er, at i et billede i en hvilken som helst projektion kan krydsende skygger af kar ligne en ring. Nogle gange kan ringformede figurer i et billede i en projektion dannes af knoglebroer mellem ribbenene.

Abscesshulrummet indeholder gas og væske; et karakteristisk vandret væskeniveau er synligt i det. Abscessens vægge er tykke, og i det omgivende lungevæv er der en infiltrationszone med slørede, uskarpe konturer. Et frisk tuberkuløst hulrum har udseendet af en ringformet skygge, omkring hvilken tuberkuløse foci er spredt, eller et bælte af komprimeret lungevæv er placeret. Hulrummets indre kontur er i starten ujævn, bugtformet, og bliver derefter glat. Hulrummets størrelse varierer fra et par millimeter til flere centimeter. Perifer lungekræft giver ofte symptomet på et hulrum. Som følge af opløsningen af nekrotisk tumorvæv opstår et eller flere hulrum med buede kanter i det. Når de nekrotiske masser afstødes, kan hulrummet blive afrundet med glatte konturer, men i det mindste et begrænset område efterlader altid en klumpet masse på hulrummets væg. Hulrummets ydre konturer er ujævne og relativt skarpt afgrænset fra det omgivende lungevæv.

Den hyppigst observerede type mørkning er fokale skygger. Dette udtryk refererer til runde eller uregelmæssige skyggeformationer, hvis størrelse varierer fra 0,5 mm til 1 cm. Konventionelt betragtes foci op til 2 mm som miliære, fra 2 til 4 mm som små, fra 4 til 8 mm som mellemstore og fra 8 til 12 mm store. Lad os blot bemærke, at et enkelt rundt fokus større end 1 cm normalt omtales som det runde skyggesyndrom i lungefeltet.

Antallet af fokale skygger kan variere. I nogle tilfælde er det en enkelt formation, i andre en gruppe af nærliggende foci. Nogle gange er der mange foci. Hvis de dækker et ret stort område, men ikke større end lungens apex og to tilstødende interkostale rum på et direkte røntgenbillede, taler de om begrænset dissemination. En større spredning af foci over et større område kaldes udbredt dissemination. Endelig er der tilfælde af diffus dissemination, når foci tæt spredt er spredt ud over begge lunger.

Ved analyse af røntgenbilleder bør man først og fremmest tage hensyn til lokaliseringen af foci. Deres placering i spidserne og de ydre dele af subclavia-zonen indikerer i de fleste tilfælde sygdommens tuberkuløse natur - fokal lungetuberkulose. Tilstedeværelsen af foci i lungernes midterste og nedre dele er karakteristisk for fokal lungebetændelse. Det er nødvendigt at analysere focienes konturer og struktur samt den lungemæssige baggrund omkring dem med særlig omhu. Slørede konturer af foci er et tegn på en aktiv inflammatorisk proces. Dette fremgår også af et forstærket mønster i samme zone og focienes tendens til at smelte sammen. Tætte, klart definerede foci er tegn på granulomatøse eller inaktive inflammatoriske læsioner. Nogle tuberkuløse foci forkalkes i sygdommens inaktive fase.

Diagnose og fastlæggelse af arten af fokale læsioner i lungerne forårsager normalt ikke store vanskeligheder, hvis der tages behørig hensyn til kliniske data. Vanskeligheder opstår primært ved diffus spredning. Som regel træffes beslutningen på baggrund af resultaterne af analysen af undersøgelsesrøntgenbilleder af lungerne, men i nærvær af kliniske tegn på tuberkuloseaktivitet eller tæt grupperede foci anbefales det at udføre tomografi for at identificere hulrum, der ikke er synlige på undersøgelsesbilleder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]