Metoder til at stimulere naturlig afgiftning

Afgiftning, udført som en akut medicinsk foranstaltning, har til formål at fremskynde fjernelsen af giftstoffer fra kroppen samt reducere deres toksicitet under deres ophold i biologiske miljøer og omfatter tre hovedgrupper af metoder, der sigter mod at stimulere de naturlige processer til at rense kroppen eller erstatte dem (proteser) ved hjælp af kunstige afgiftningsmetoder og neutralisere giftstoffer med modgift. Den generelle ordning for afgiftningsbehandling præsenteres nedenfor.

Metoder til at stimulere kroppens naturlige udrensningsprocesser

Stimulering af udskillelse

• Rensning af mave-tarmkanalen
  • brækmidler (apomorfin, ipecac)
  • maveskylning (simpel, sonde), maveskylning (GL),
  • tarmskylning - tarmskylning, lavement,
  • afføringsmidler (salt, olie, urter)
  • farmakologisk stimulering af tarmperistaltikken (serotonin)
• Tvungen diurese
  • vand-elektrolytbelastning (oral, parenteral)
  • osmotisk diurese (mannitol),
  • saluretisk diurese (furosemid),
• Terapeutisk hyperventilation af lungerne

Stimulering af biotransformation

• Farmakologisk regulering af hepatocytters enzymatiske funktion
  • enzymatisk induktion (barbiturater, ethanol, reamberin),
  • enzymhæmning (chloramphenicol, cimetidin)
• Forstærket oxidation (natriumhypochlorit)
• Terapeutisk hypotermi
• HBO

Substitutionsimmunterapi (immunoglobuliner)

• Modgift (farmakologisk) afgiftning
• Kemiske modgifte (toksitrope)
  • kontakthandling,
  • parenteral virkning
• Biokemiske modgifte (toksikokinetiske)
• Farmakologiske antagonister
• Antitoksisk immunterapi (serum)
• Metoder til kunstig fysisk og kemisk afgiftning
• Afæretisk
  • plasmaerstatninger (albumin),
  • hæmaferese (blodudskiftning),
  • plasmaferese
• Dialyse og filtrering
• Ekstrakorporale metoder
  • GD,
  • Kæreste,
  • OGDF,
  • plasmafiltrering
• Intrakorporale metoder
  • PD,
  • intestinal dialyse
• Sorption
• Ekstrakorporale metoder
  • hæmo-, plasmasorption,
  • albumindialyse - sorption ifølge MARS-metoden,
  • applikationssorption
• Intrakorporale metoder
  • enterosorption

Terapeutisk hyperventilation

Metoder til at forbedre kroppens naturlige afgiftningsprocesser omfatter terapeutisk hyperventilation, som kan opnås ved at inhalere carbogen eller ved hjælp af kunstig ventilation, hvilket gør det muligt at øge minutvolumenet af respiration med 1,5-2 gange. Denne metode anses for at være særligt effektiv ved akut forgiftning med giftige stoffer, som i vid udstrækning fjernes fra kroppen via lungerne. Denne afgiftningsmetode er yderst effektiv ved akut forgiftning med kulstofdisulfid (op til 70% af det udskilles af lungerne), klorerede kulbrinter og kulilte. Imidlertid fører langvarig hyperventilation til udvikling af forstyrrelser i blodets gassammensætning (hypokapni) og syre-basebalancen (respiratorisk alkalose). Derfor udføres intermitterende hyperventilation (i 15-20 minutter) gentagne gange hver 1-2 time i hele den toksikogene fase af forgiftningen under kontrol af ovenstående parametre.

Regulering af enzymatisk aktivitet

Biotransformation af giftige stoffer er en af de vigtigste måder til naturlig afgiftning af kroppen. I dette tilfælde er det muligt at øge aktiviteten af enzyminduktion, primært i levermikrosomer, der er ansvarlige for metabolismen af giftige forbindelser, eller at mindske aktiviteten af disse metabolitter, dvs. hæmning, hvilket medfører en afmatning af metabolismen. I klinisk praksis anvendes enzyminduktorer eller -hæmmere, der påvirker biotransformationen af xenobiotika for at reducere deres toksiske virkning. Induktorer kan anvendes i tilfælde af forgiftning med stoffer, hvis nærmeste metabolitter er betydeligt mindre giftige end det native stof.

Hæmmere kan anvendes i tilfælde af forgiftning med forbindelser, hvis biotransformation sker i henhold til typen "dødelig syntese" med dannelse af mere giftige metabolitter.

I øjeblikket kendes der mere end to hundrede stoffer, der kan påvirke aktiviteten af mikrosomale enzymer (cytochrom P450).

De mest undersøgte induktorer er barbiturater, især phenobarbital eller benzobarbital og det specielt udviklede lægemiddel flumecinol®. Under påvirkning af disse lægemidler øges niveauet og aktiviteten af cytokrom P450 i leverens mitokondrier, hvilket skyldes stimulering af deres synteseprocesser. Derfor viser den terapeutiske effekt sig ikke øjeblikkeligt, men efter 1,5-2 dage, hvilket betydeligt begrænser mulighederne for deres anvendelse til kun de typer akut forgiftning, hvis toksikogene fase udvikler sig langsomt og varer længere end de ovennævnte perioder. Klinisk brug af enzymaktivitetsinduktorer er indiceret i tilfælde af forgiftning (overdosis) med steroidhormoner, coumarinantikoagulantia, steroidstrukturerede præventionsmidler, pyrazolon-analgetika, sulfonamider, antitumorlægemidler (cytostatika), vitamin B, samt nogle insekticider (især ved subakut forgiftning) fra carbaminsyregruppen (dioxicarb, pyrimor, sevin, furadan) og organofosforforbindelser (actellic, valexon, chlorophos).

Doserne af enzymaktivitetsinducere, der anvendes i klinikken, er: for flumecinol® - 50-100 mg pr. 1 kg kropsvægt 4 gange dagligt, for reamberin - 5% opløsning 400 ml intravenøst 2-3 dage. I de senere år er de mest anvendte metoder til enzymaktivitetsinducere kemohæmoterapi med natriumhypochlorit-infusioner; til disse formål kan HBO anvendes.

Mange lægemidler er blevet foreslået som hæmmere af enzymatisk aktivitet, især nialamid (en monoaminoxidasehæmmer), chloramphenicol, disulfiram, ethanol osv. Deres kliniske effektivitet ved forgiftning med stoffer, der undergår letal syntese i kroppen, er dog begrænset, da den hæmmende effekt udvikler sig på 3.-4. dag, hvor den toksikogene fase af de fleste forgiftninger allerede er afsluttet. I tilfælde af metanolforgiftning anvendes ethylalkohol. Der er anbefalinger til brug af høje doser chloramphenicol (2-10 g/dag oralt) i tilfælde af forgiftning med dichlorethan og dødsfald.

Øget oxidation

Infusioner med natriumhypochlorit (SHC) accelererer biotransformationen af giftige stoffer betydeligt ved at frigive aktivt ilt og klor, som intensivt oxiderer hydrofobe giftige stoffer og påvirker lipidstrukturerne i bakterielle cellemembraner, hvilket forstyrrer deres permeabilitet. Derudover ændrer hypochloritioner aktiviteten af oxidative enzymer, hvilket på samme måde simulerer leverens afgiftningsfunktion, især cytokrom P450. Ved akut forgiftning ledsages introduktionen af SHC også af moderat disaggregering af erytrocytter og blodplader og forbedring af blodets iltningsegenskaber (stigning i partialtryk for ilt, mætning af blodets ilt, stigning i forskellen mellem kapillær og venøs ilt).

Sværhedsgraden af endotoksikose reduceres på grund af et hurtigt fald i niveauet af "mediummolekyler" i blodet.

I forbindelse med behandling med GCN-opløsninger skal det tages i betragtning, at en opløsning med en koncentration på 300 mg/l har lav klinisk effekt, og opløsninger med en koncentration på 1200 mg/l anvendes kun udvortes. Den optimale koncentration af GCN er således en koncentration lig med 600 mg/l.

Metoder til behandling af akut forgiftning med natriumhypochlorit

Udstyr	Elektrokemisk afgiftningsenhed EDO-4
Motorvejssystem	Engangs special eller PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Vaskulær adgang	Kateterisering af centrale eller perifere vener
Indledende forberedelse
Hæmodilution	Ikke påkrævet
Præmedicinering	Lægemiddel- og infusionskorrektion af hypoglykæmi, hypokaliæmi og acidose. Derudover, før sessionen - chloropyramin (1-2 ml 1% opløsning), prednisolon (30-60 mg) intramuskulært, intravenøst.
Heparinisering	Ikke påkrævet
Metode til infusion af GHN	Intravenøs drop
Infusionshastighed af GHN	Ved isolation - 7-10 ml/min. Ved ekstrakorporalt kredsløb - 13 ml/min.
Infusionsvolumen af GHN	400 ml
Anbefalede tilstande	Ved samtidig anvendelse med hæmosorption - infusion af HCN i løbet af de første 30 minutter ved indgangen til kolonnen. Til behandling af methemoglobinæmi og alkoholforgiftning - en enkelt infusion. Ved alkoholisk delirium - 3-4 daglige infusioner, i tilfælde af alvorligt forløb - op til to HCN-infusioner om dagen. Den anbefalede koncentration af HCN er 600 mg/l (0,06%).
Indikationer for brug	Klinisk lægemiddelforgiftning, alkoholdelirium, alkoholforgiftning, forgiftning med methemoglobindannere. Laboratorietegn på endotoksikose, langvarig eksponering for giftige stoffer i kroppen.
Kontraindikationer	Akut kardiovaskulær svigt (kollaps), gastrointestinal blødning, forgiftning med organofosforforbindelser i det toksikogene stadie, hypoglykæmi , hypokaliæmi, acidose, alvorlig blodhypokoagulation
Komplikationer	Neurovegetativ (kulderystelser, hypertermi, blodtryksudsving), aseptisk perifer flebitis

Terapeutisk hypotermi

Kunstig afkøling af kroppen for at reducere intensiteten af metaboliske processer og øge modstandsdygtigheden over for hypoxi anvendes mere udbredt som en metode til symptomatisk behandling af akut forgiftning med toksisk hjerneødem forårsaget af forgiftning med narkotiske giftstoffer. Med hensyn til mulighederne for at afgifte kroppen er kunstig hypotermi blevet lidt undersøgt, selvom der er visse muligheder for at anvende dens antihypoksiske egenskaber ved alvorligt eksotoksisk chok, samt at bremse dødelig syntese ved forgiftning med methylalkohol, ethylenglycol og klorerede kulbrinter.

Hyperbarisk iltning

HBO-metoden har fundet bred anvendelse i behandlingen af akut eksogen forgiftning.

Ved bestemmelse af indikationerne for HBO er forgiftningsstadiet af primær betydning. I det toksikogene stadie, når det giftige stof cirkulerer i blodet, kan HBO tjene som en metode til at forbedre naturlige afgiftningsprocesser, men kun i tilfælde, hvor biotransformationen af giftstoffer sker ved oxidation med direkte deltagelse af ilt uden dannelse af flere toksiske metabolitter (kulstofoxid (II), methemoglobindannende stoffer). Tværtimod er HBO kontraindiceret i det toksikogene stadie af forgiftning med giftstoffer, hvis biotransformation sker ved oxidation med letal syntese, hvilket fører til dannelsen af flere toksiske metabolitter (malathion, ethylenglycol osv.).

Dette er en generel regel baseret på teorien om biotransformation af giftige stoffer i kroppen.

Før sessionen anbefales det at tage et røntgenbillede af brystkassen, bestemme syre-basebalancen og optage det indledende EKG, som gentages efter sessionen. I betragtning af den normalt alvorlige tilstand hos patienter med forgiftning udføres kompression og dekompression i trykkammeret langsomt (i 15-20 minutter) med en trykændring med en hastighed på 0,1 atm/min. Patientens ophold under terapeutisk tryk (1,0-2,5 atm) er 40-50 minutter.

Den kliniske effektivitet af HBO som en metode til afgiftning demonstreres tydeligst i dens tidlige anvendelse til at stimulere processen med biotransformation af carboxyhæmoglobin i tilfælde af kulilteforgiftning, met- og sulfhæmoglobin - i tilfælde af forgiftning med nitritter, nitrater og deres derivater. Samtidig er der en stigning i iltmætningen i blodplasmaet og stimulering af dets vævsmetabolisme, hvilket er af karakteren af patogenetisk terapi.

Ved udvikling af toksisk (posthypoksisk encefalopati i den somatogene fase af forgiftning med kulilte, lægemidler osv.) anbefales det at anvende skånsomme HBO-regimer (0,3-0,5 atm) med en forlængelse af behandlingsforløbet (op til 30 sessioner) og sessionens varighed op til 40 minutter.

En relativ kontraindikation for brugen af HBO i disse tilfælde af forgiftning er den ekstreme sværhedsgrad af patientens tilstand, forbundet med udviklingen af en dekompenseret form for eksotoksisk shock, hvilket kræver intensiv behandling for at korrigere de vigtigste hæmodynamiske parametre.