Mental retardering - behandling

Behandling af mental retardering

Psykofarmakoterapi af mental retardering går ind i en ny æra, der er kendetegnet ved forbedret diagnostik, forståelse af dens patogenetiske mekanismer og udvidelse af terapeutiske muligheder.

Undersøgelse og behandling af børn og voksne med mental retardering skal være omfattende og tage hensyn til, hvordan individet lærer, arbejder, og hvordan vedkommendes relationer til andre udvikles. Behandlingsmulighederne omfatter en bred vifte af interventioner: individuel, gruppe-, familie-, adfærds-, fysisk-, ergoterapi og andre typer terapi. En af komponenterne i behandlingen er psykofarmakaterapi.

Brugen af psykofarmaka hos mentalt handicappede personer kræver særlig opmærksomhed på juridiske og etiske aspekter. I 1970'erne erklærede det internationale samfund mentalt handicappedes ret til at modtage tilstrækkelig lægehjælp. Disse rettigheder blev fastsat i "Erklæringen om handicappedes rettigheder". Erklæringen erklærede "retten til tilstrækkelig lægehjælp" og "de samme borgerrettigheder som andre mennesker". Ifølge erklæringen "bør personer med handicap have kvalificeret juridisk bistand, hvis det er nødvendigt for at beskytte disse personer".

Proklamationen af mentalt retarderede personers ret til tilstrækkelig lægehjælp indebar nøje kontrol over mulige overskridelser i anvendelsen af restriktive foranstaltninger, herunder i forbindelse med brugen af psykotrope lægemidler til at undertrykke uønsket aktivitet. Domstolene er generelt vejledt af bestemmelsen om, at fysiske eller kemiske tvangsforanstaltninger kun bør anvendes på en person, når "voldelig adfærd, skade eller selvmordsforsøg forekommer eller er alvorligt truet." Derudover kræver domstole normalt "en individuel vurdering af muligheden og arten af voldelig adfærd, den sandsynlige virkning af lægemidler på individet og muligheden for alternative handlinger af mindre restriktiv karakter" - for at bekræfte, at det "mindst restriktive alternativ" er blevet implementeret. Når man beslutter at anvende psykotrope lægemidler til mentalt retarderede personer, bør de mulige risici og forventede fordele ved en sådan ordination derfor nøje afvejes. Beskyttelsen af en mentalt retarderet patients interesser udføres ved hjælp af en "alternativ vurdering" (hvis de anamnestiske data indikerer fravær af kritik og patientens præferencer) eller gennem den såkaldte "substituerede vurdering" (hvis der er oplysninger om individets præferencer i nutiden eller fortiden).

I de sidste to årtier er doktrinen om det "mindst restriktive alternativ" blevet relevant i forbindelse med data fra studier om brugen af psykotrope lægemidler hos psykisk udviklingshæmmede patienter. Det viste sig, at psykotrope lægemidler ordineres til 30-50% af patienter indlagt på psykiatriske institutioner, 20-35% af voksne patienter og 2-7% af børn med mental udviklingshæmning observeret ambulant. Det blev konstateret, at psykotrope lægemidler oftere ordineres til ældre patienter, personer, der er underlagt strengere restriktive foranstaltninger, samt patienter med sociale, adfærdsmæssige problemer og søvnforstyrrelser. Køn, intelligensniveau eller karakteren af adfærdsforstyrrelser påvirkede ikke hyppigheden af brugen af psykotrope lægemidler hos psykisk udviklingshæmmede personer. Det skal bemærkes, at selvom 90% af psykisk udviklingshæmmede personer bor uden for psykiatriske institutioner, er systematiske undersøgelser af denne patientgruppe ekstremt sjældne.

Psykotrope lægemidler og mental retardering

Da personer med mental retardering ofte får ordineret psykofarmaka, og ofte en kombination af dem, for at kontrollere deres adfærd over en længere periode, er det yderst vigtigt at overveje de kortsigtede og langsigtede virkninger af disse lægemidler for at vælge de sikreste. Først og fremmest vedrører dette neuroleptika, som især ofte anvendes i denne patientkategori og ofte forårsager alvorlige bivirkninger, herunder irreversibel tardiv dyskinesi. Selvom neuroleptika tillader kontrol af upassende adfærd ved at undertrykke adfærdsaktivitet generelt, er de også i stand til selektivt at hæmme stereotyper og autoaggressive handlinger. Opioidantagonister og serotonin-genoptagelseshæmmere bruges også til at reducere autoaggressive handlinger og stereotyper. Normotimiske lægemidler - lithiumsalte, valproinsyre (depakin), carbamazepin (finlepsin) - er nyttige til at korrigere cykliske affektive lidelser og raseriudbrud. Betablokkere, såsom propranolol (Anaprilin), kan være effektive til behandling af aggression og forstyrrende adfærd. Psykostimulerende midler - methylphenidat (Ritalin), dextramphetamin (Dexedrine), pemolin (Cylert) - og alfa2-adrenerge agonister, såsom clonidin (Clonidine) og guanfacin (Estulic), har en positiv effekt i behandlingen af ADHD hos personer med mental retardering.

Kombineret behandling med neuroleptika, antikonvulsiva, antidepressiva og normotomika er behæftet med problemer forbundet med farmakokinetiske og farmakodynamiske interaktioner. Derfor bør lægen, inden en kombination af lægemidler ordineres, undersøge muligheden for lægemiddelinteraktioner i opslagsværker eller andre informationskilder. Det skal understreges, at patienter ofte tager unødvendige lægemidler i lang tid, hvis seponering ikke har en negativ indvirkning på deres tilstand, men giver dem mulighed for at undgå bivirkningerne af disse lægemidler.

Neuroleptika. Mange psykotrope lægemidler er blevet brugt til at undertrykke destruktive handlinger, men ingen af dem har været lige så effektive som neuroleptika. Neuroleptikas effektivitet kan forklares ved den rolle, som hyperaktivitet i hjernens dopaminerge systemer spiller i patogenesen af autoaggressive handlinger. Kliniske forsøg med chlorpromazin (chlorpromazin), thioridazin (sonapax) og risperidon (rispolept) har vist alle disse lægemidlers evne til at hæmme destruktive handlinger. Åbne forsøg med fluphenazin (moditen) og haloperidol har også vist deres effektivitet i at korrigere autoaggressive (selvskadende) og aggressive handlinger. Aggressivitet reagerer dog muligvis ikke på neuroleptisk behandling i samme grad som selvskadende handlinger. Måske er interne, neurobiologiske faktorer vigtigere i autoaggressive handlinger, mens aggressivitet afhænger mere af eksterne faktorer.

Den største fare ved brug af neuroleptika er den relativt høje hyppighed af ekstrapyramidale bivirkninger. Ifølge forskellige undersøgelser viser cirka en eller to tredjedele af patienter med mental retardering tegn på tardiv dyskinesi - kronisk, undertiden irreversibel orofacial dyskinesi, normalt forbundet med langvarig brug af neuroleptika. Samtidig er det blevet vist, at hos en betydelig andel (i nogle undersøgelser hos en tredjedel) af patienter med mental retardering forekommer voldsomme bevægelser, der ligner tardiv dyskinesi, i fravær af neuroleptisk behandling. Dette indikerer, at denne patientkategori er karakteriseret ved en høj prædisposition for udvikling af tardiv dyskinesi. Sandsynligheden for at udvikle tardiv dyskinesi afhænger af behandlingsvarigheden, dosis af neuroleptika og patientens alder. Dette problem er især relevant på grund af det faktum, at cirka 33% af børn og voksne med mental retardering tager neuroleptika. Parkinsonisme og andre tidlige ekstrapyramidale bivirkninger (tremor, akut dystoni, akatisi) observeres hos omkring en tredjedel af patienterne, der tager neuroleptika. Akatisi er karakteriseret ved indre ubehag, der tvinger patienten til at være i konstant bevægelse. Det forekommer hos omkring 15% af patienterne, der tager neuroleptika. Brug af neuroleptika indebærer risiko for malignt neuroleptikasyndrom (NMS), som er sjælden, men kan føre til døden. Risikofaktorer for NMS er mandligt køn og brug af højpotente neuroleptika. Ifølge en nylig undersøgelse er dødeligheden blandt mentalt retarderede personer med udvikling af NMS 21%. I tilfælde, hvor patienter med mental retardering får ordineret neuroleptika, er en dynamisk vurdering af mulige ekstrapyramidale lidelser obligatorisk før og under behandlingen ved hjælp af særlige skalaer: Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), Dyskinesia Identification System Condensed User Scale (DISCUS), Acathisia Scale (AS). Atypiske neuroleptika som clozapin og olanzapin er mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger, men deres effektivitet hos mentalt retarderede personer skal bekræftes i kontrollerede kliniske forsøg. Det skal også erindres, at selvom clozapin er et effektivt neuroleptikum, kan det forårsage agranulocytose og epileptiske anfald. Olanzapin, sertindol, quetiapin og ziprasidon er nye atypiske neuroleptika, der utvivlsomt vil blive brugt i fremtiden til behandling af mentalt retarderede patienter, da de er sikrere end traditionelle neuroleptika.

Samtidig er der for nylig dukket et alternativ til neuroleptika op i form af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere og normothymiske midler, men deres anvendelse kræver en mere præcis identifikation af strukturen af psykiske lidelser. Disse lægemidler kan reducere behovet for neuroleptika i behandlingen af selvskadende handlinger og aggression.

Normotimiske midler. Normotimiske midler omfatter lithium, carbamazepin (finlepsin) og valproinsyre (depakin). Alvorlig aggression og selvskadende handlinger behandles med succes med lithium, selv uden affektive lidelser. Brug af lithium har ført til et fald i aggressive og autoaggressive handlinger, både ifølge kliniske indtryk og ifølge resultaterne af vurderingsskalaer, i næsten alle kliniske forsøg. Andre normotymiske midler (carbamazepin, valproinsyre) kan også undertrykke selvskadende handlinger og aggression hos personer med mental retardering, men deres effektivitet skal verificeres i kliniske forsøg.

Betablokkere. Propranolol (anaprilin), en beta-adrenerg receptorblokker, kan reducere aggressiv adfærd forbundet med øget adrenerg tonus. Ved at hæmme noradrenalins aktivering af adrenoreceptorer reducerer propranolol denne neurotransmitters kronotropiske, inotropiske og vasodilatoriske virkninger. Hæmning af fysiologiske manifestationer af stress kan i sig selv reducere aggression. Da blodniveauet af propranolol hos patienter med Downs syndrom var højere end normalt, kan lægemidlets biotilgængelighed hos disse patienter være øget af visse årsager. Selvom propranolols evne til med succes at undertrykke impulsive vredesudbrud hos nogle mentalt retarderede personer er blevet rapporteret, bør denne effekt af propranolol bekræftes i kontrollerede forsøg.

Opioidreceptorantagonister. Naltrexon og naloxon er opioidreceptorantagonister, der blokerer virkningen af endogene opioider og anvendes til behandling af selvaggression. I modsætning til naltrexon er naloxon tilgængelig i parenteral form og har en kortere T1/2. Selvom tidlige åbne studier af opioidreceptorantagonister viste en reduktion i selvaggression, viste efterfølgende kontrollerede forsøg, at deres effekt ikke var større end placebo. Potentialet for dysfori og negative resultater af kontrollerede studier tillader ikke, at denne klasse af lægemidler betragtes som den foretrukne behandling mod selvaggression. Klinisk erfaring viser dog, at disse midler kan være nyttige i nogle tilfælde.

Selektive serotonin genoptagelseshæmmere. Ligheden mellem autoaggressive handlinger og stereotypier kan forklare den positive reaktion hos nogle patienter på selektive serotonin genoptagelseshæmmere, såsom clomipramin (Anafranil), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Selvskade, aggression, stereotypier og adfærdsritualer kan falde under påvirkning af fluoxetin, især hvis de udvikler sig på baggrund af komorbide kompulsive handlinger. Lignende resultater (reduktion af autoaggressive, rituelle handlinger og perseverationer) blev opnået ved brug af clomipramin. Dobbeltblindede forsøg vil afgøre, om disse midler er nyttige hos alle patienter med autoaggressive handlinger, eller om de kun hjælper i nærvær af komorbide kompulsive/perseverative handlinger. Da disse midler er i stand til at forårsage excitation, kan deres anvendelse være begrænset til behandling af dette syndrom.

Psykisk retardering og affektive lidelser

Nylige fremskridt inden for diagnosticering af depression og dystymi hos mentalt retarderede personer gør det muligt at behandle disse tilstande med mere specifikke midler. Responsen på antidepressiva hos mentalt retarderede personer er dog variabel. Dysfori, hyperaktivitet og adfærdsændringer forekommer ofte med antidepressiva. I en retrospektiv gennemgang af responsen på tricykliske antidepressiva hos mentalt retarderede voksne viste kun 30 % af patienterne en signifikant positiv effekt, hvor symptomer som agitation, aggression, selvskade, hyperaktivitet og irritabilitet forblev stort set uændrede.

Responsen på normothymiske lægemidler ved cyklisk affektive lidelser hos patienter med mental retardering var mere forudsigelig. Selvom lithium er kendt for at forstyrre natriumtransporten i nerve- og muskelceller og påvirke katekolaminmetabolismen, er mekanismen for dets virkning på affektive funktioner fortsat uklar. Ved behandling med lithium bør niveauet af denne ion i blodet overvåges regelmæssigt, en klinisk blodprøve og en undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktionen bør udføres. Et placebokontrolleret og flere åbne studier af lithiums effektivitet ved bipolar lidelse hos personer med mental retardering har givet opmuntrende resultater. Bivirkninger af lithiumpræparater omfatter mave-tarmlidelser, eksem og tremor.

Valproinsyre (Depakine) og divalproexnatrium (Depakote) har antikonvulsive og normothymiske virkninger, som kan skyldes lægemidlets effekt på GABA-niveauer i hjernen. Selvom der er rapporteret tilfælde af levertoksicitet med valproinsyre, er de normalt forekommet i den tidlige barndom i løbet af de første seks måneder af behandlingen. Leverfunktionen bør dog overvåges før og regelmæssigt under behandlingen. Den positive effekt af valproinsyre på affektive lidelser, aggression og selvskade hos mentalt retarderede personer har vist sig at forekomme i 80% af tilfældene. Carbamazepin (Finlepsin), et andet antikonvulsivt middel, der anvendes som et normothymisk middel, kan også være nyttigt til behandling af affektive lidelser hos mentalt retarderede personer. Da aplastisk anæmi og agranulocytose kan udvikle sig, når man tager carbamazepin, bør kliniske blodprøver overvåges, før lægemidlet ordineres, og under behandlingen. Patienter bør advares om tidlige tegn på toksicitet og hæmatologiske komplikationer såsom feber, ondt i halsen, udslæt, mundsår, blødning, petechialblødninger eller purpura. Trods sin antiepileptiske aktivitet bør carbamazepin anvendes med forsigtighed til patienter med polymorfe anfald, herunder atypiske absencer, da lægemidlet kan fremkalde generaliserede tonisk-kloniske anfald hos disse patienter. Responsen på carbamazepin hos mentalt retarderede personer med affektive lidelser er ikke så forudsigelig som responsen på lithium og valproinsyre.

Psykisk retardering og angstlidelser

Buspiron (Buspar) er et angstdæmpende lægemiddel, der adskiller sig i sine farmakologiske egenskaber fra benzodiazepiner, barbiturater og andre beroligende midler og hypnotika. Prækliniske studier viser, at buspiron har en høj affinitet for serotonin 5-HT1D-receptorer og en moderat affinitet for dopamin D2-receptorer i hjernen. Sidstnævnte effekt kan forklare forekomsten af rastløse bensyndrom, som nogle gange opstår kort efter behandlingsstart med lægemidlet. Andre bivirkninger omfatter svimmelhed, kvalme, hovedpine, irritabilitet og agitation. Effektiviteten af buspiron i behandlingen af angst hos mentalt retarderede personer er ikke blevet undersøgt i kontrollerede forsøg. Det har dog vist sig, at det kan være nyttigt ved autoaggressive handlinger.

Mental retardering og stereotyper

Fluoxetin er en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer, der er effektiv mod depression og obsessiv-kompulsiv lidelse. Da fluoxetins metabolitter hæmmer CYP2D6-aktivitet, kan kombination med lægemidler, der metaboliseres af dette enzym (f.eks. tricykliske antidepressiva), forårsage bivirkninger. Undersøgelser har vist, at steady-state-koncentrationen af imipramin og desipramin i blodet efter tilsætning af fluoxetin stiger 2-10 gange. Da fluoxetin desuden har en lang halveringsperiode, kan denne effekt forekomme inden for 3 uger efter seponering. Følgende bivirkninger er mulige ved indtagelse af fluoxetin: angst (10-15%), søvnløshed (10-15%), ændringer i appetit og vægt (9%), induktion af mani eller hypomani (1%), epileptiske anfald (0,2%). Derudover er asteni, angst, øget svedtendens, gastrointestinale lidelser, herunder anoreksi, kvalme, diarré og svimmelhed mulige.

Andre selektive serotonin genoptagelseshæmmere (SSRI'er) - sertralin, fluvoxamin, paroxetin og den ikke-selektive hæmmer clomipramin - kan være nyttige i behandlingen af stereotypi, især når der er en tvangsmæssig komponent. Clomipramin er et tricyklisk antidepressivt middel af typen dibenzazepin med specifik antiobsessionel aktivitet. Clomipramin har vist sig at være effektivt i behandlingen af raseriudbrud og tvangsmæssig ritualistisk adfærd hos voksne med autisme. Selvom andre SSRI'er også kan have en positiv effekt på stereotypi hos mentalt retarderede patienter, er der behov for kontrollerede undersøgelser for at bekræfte deres effektivitet.

Mental retardering og ADHD

Selvom det i nogen tid har været kendt, at næsten 20 % af børn med mental retardering har ADHD, er det først i de sidste to årtier, at der er gjort forsøg på at behandle det.

Psykostimulerende midler. Methylphenidat (Ritalin) er et mildt stimulerende middel, der påvirker centralnervesystemet. Det reducerer selektivt manifestationerne af hyperaktivitet og opmærksomhedsunderskud hos personer med mental retardering. Methylphenidat er et korttidsvirkende lægemiddel. Dets maksimale aktivitet hos børn indtræffer efter 1,3-8,2 timer (i gennemsnit efter 4,7 timer), når man tager et depotmedicin, eller efter 0,3-4,4 timer (i gennemsnit efter 1,9 timer), når man tager et standardlægemiddel. Psykostimulerende midler har en positiv effekt på patienter med mild til moderat mental retardering. Samtidig er deres effektivitet højere hos patienter med impulsivitet, opmærksomhedsunderskud, adfærdsforstyrrelser, nedsat motorisk koordination og perinatale komplikationer. På grund af den stimulerende effekt er lægemidlet kontraindiceret i tilfælde af svær angst, mental stress og agitation. Derudover er det relativt kontraindiceret hos patienter med glaukom, tics og personer med en familiehistorie med Tourettes syndrom. Methylphenidat kan forsinke metabolismen af coumarin-antikoagulantia, antikonvulsiva (såsom phenobarbital, phenytoin eller primidon), samt phenylbutazon og tricykliske antidepressiva. Derfor bør dosis af disse lægemidler reduceres, hvis de ordineres sammen med methylphenidat. De mest almindelige bivirkninger ved methylphenidat er angst og søvnløshed, som begge er dosisafhængige. Andre bivirkninger omfatter allergiske reaktioner, anoreksi, kvalme, svimmelhed, hjertebanken, hovedpine, dyskinesi, takykardi, angina, hjertearytmi, mavesmerter og vægttab ved langvarig brug.

Dextramphetaminsulfat (d-amfetamin, dexedrin) er en dextroroterende isomer af d,1-amfetaminsulfat. Amfetaminers perifere virkning er karakteriseret ved en stigning i systolisk og diastolisk blodtryk, en svag bronkodilatorisk effekt og stimulering af respirationscentret. Ved oral indtagelse når koncentrationen af dextramphetamin i blodet et højdepunkt efter 2 timer. Halveringstiden er cirka 10 timer. Lægemidler, der øger surhedsgraden, reducerer absorptionen af dextramphetamin, og lægemidler, der reducerer surhedsgraden, forstærker den. Kliniske forsøg har vist, at dextramphetamin reducerer manifestationerne af ADHD hos børn med mental retardering.

Alfa-adrenerge receptoragonister. Clonidin (clonidin) og guanfacin (estulic) er alfa-adrenerge receptoragonister, der med succes anvendes til behandling af hyperaktivitet. Clonidin, et imidazolinderivat, stimulerer alfa-adrenerge receptorer i hjernestammen, hvilket reducerer det sympatiske systems aktivitet, perifer modstand, renal vaskulær modstand, hjertefrekvens og blodtryk. Clonidin virker hurtigt: efter oral administration falder blodtrykket inden for 30-60 minutter. Koncentrationen af lægemidlet i blodet når sit højdepunkt inden for 2-4 timer. Ved langvarig brug udvikles tolerance over for lægemidlet. Pludselig seponering af clonidin kan føre til irritabilitet, agitation, hovedpine, tremor, som ledsages af en hurtig stigning i blodtrykket og en stigning i niveauet af katekolaminer i blodet. Da clonidin kan provokere udviklingen af bradykardi og atrioventrikulær blokade, bør der udvises forsigtighed ved ordination af lægemidlet til patienter, der tager digitalispræparater, calciumantagonister, betablokkere, der undertrykker sinusknudens funktion eller ledningsevnen gennem atrioventrikulærknuden. De mest almindelige bivirkninger ved clonidin inkluderer mundtørhed (40%), døsighed (33%), svimmelhed (16%), forstoppelse (10%), svaghed (10%), sedation (10%).

Guanfacin (Estulic) er en anden alfa2-adrenerg agonist, der også reducerer perifer vaskulær modstand og sænker hjertefrekvensen. Guanfacin reducerer effektivt manifestationerne af ADHD hos børn og kan specifikt forbedre funktionen af hjernens præfrontale områder. Ligesom clonidin forstærker guanfacin den beroligende effekt af phenothiaziner, barbiturater og benzodiazepiner. I de fleste tilfælde er bivirkningerne forårsaget af guanfacin milde. Disse omfatter mundtørhed, døsighed, asteni, svimmelhed, forstoppelse og impotens. Når man vælger et lægemiddel til behandling af ADHD hos børn med mental retardering, er tilstedeværelsen af tics ikke så ofte et problem; i denne patientkategori er de vanskeligere at genkende senere end hos normalt udviklede børn. Men hvis en patient med intellektuel handicap har tics eller en familiehistorie med Tourettes syndrom, bør alfa2-adrenerge agonister overvejes som det foretrukne lægemiddel til behandling af ADHD.