Megaloblastiske anæmier: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Megaloblastiske anæmier skyldes mangel på vitamin B12 og folat _. Ineffektiv hæmatopoiese påvirker alle cellelinjer, men især erytroide linjen. Diagnosen er baseret på en komplet blodtælling og perifer blodudstrygning, som viser makrocytisk anæmi med anisocytose og poikilocytose, store ovale røde blodlegemer (makro-ovalocytter), hypersegmentering af neutrofiler og reticulocytopeni. Behandlingen sigter mod at eliminere den underliggende årsag.

Makrocytter er forstørrede røde blodlegemer (MCV > 95II). Makrocytiske røde blodlegemer findes i en række forskellige sygdomme, hvoraf mange ikke er forbundet med megaloblastose og udvikling af anæmi. Makrocytose kan skyldes megaloblaster eller andre forstørrede røde blodlegemer. Megaloblaster er store nukleerede forstadier til røde blodlegemer, der indeholder ukondenseret kromatin. Megaloblastose går forud for udviklingen af makrocytisk anæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager megaloblastisk anæmi

Den mest almindelige årsag til interregional hæmatopoiese er en forstyrrelse i udnyttelsen af vitamin B12 _eller folsyre. Andre årsager omfatter brugen af lægemidler (normalt cytostatika eller immunsuppressive midler), der forstyrrer DNA-syntesen, og, mindre almindeligt, metaboliske sygdomme. I nogle tilfælde er ætiologien for megaloblastose ukendt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

Megaloblastisk hæmatopoiese skyldes en defekt i DNA-syntesen, hvilket resulterer i store celler med store kerner. Alle cellelinjer viser en modningsdefekt, hvor cytoplasmisk modning overstiger kernemodning, hvilket resulterer i, at megaloblaster optræder i knoglemarven, før der sker ændringer i blodet. Defekten i hæmatopoiese forårsager celledød i knoglemarven, hvilket gør erytropoiesen ineffektiv, samt indirekte hyperbilirubinæmi og hyperurikæmi. Da modningsdefekten påvirker alle cellelinjer, er der retikulocytopeni til stede, med leukopeni og trombocytopeni, der opstår senere. Store ovale røde blodlegemer (makro-ovalocytter) optræder i kredsløbet. Hypersegmenterede polymorfonukleære neutrofiler er karakteristiske, hvis mekanisme er uklar.

[ 11 ], [ 12 ]

Symptomer megaloblastisk anæmi

Anæmi udvikler sig gradvist og kan være asymptomatisk, indtil den bliver udtalt. Vitamin B12-mangel _kan føre til neurologiske symptomer, herunder perifer neuropati, demens og subakut kombineret degeneration. Folsyremangel kan forårsage diarré, glossitis og vægttab.

De fleste makrocytiske (MCV > 95 fl/celle) anæmier er interregionale. Ikke-megaloblastisk makrocytose forekommer under en række kliniske tilstande, hvoraf ikke alle er klare. Anæmi udvikler sig normalt ved mekanismer uafhængigt af makrocytose. Makrocytose på grund af overskydende røde blodlegemer forekommer hos patienter med kronisk leversygdom, hvor kolesterolesterificering er nedsat. Makrocytose med MCV 95 til 105 95A/celle forekommer ved kronisk alkoholisme uden folatmangel. Moderat makrocytose forekommer ved aplastisk anæmi, især under rekonvalescens. Makrocytose er også typisk for myeloid dysplasi. Fordi røde blodlegemer undergår formændring i milten efter at have forladt knoglemarven, kan makrocytose forekomme efter splenektomi, selvom disse ændringer ikke er forbundet med anæmi.

_{Der er mistanke om ikke-megaloblastisk makrocytose hos patienter med makrocytisk anæmi, hvor vitamin B12-} og folatmangel er blevet udelukket ved test. Makrovalocytter i perifert blodudstrygning og en forhøjet RDW, som er typisk for klassisk megaloblastisk anæmi, kan være fraværende. Hvis ikke-megaloblastisk makrocytose er klinisk uforklarlig (f.eks. ved aplastisk anæmi, kronisk leversygdom eller alkoholmisbrug), eller hvis der er mistanke om myelodysplasi, bør cytogenetiske undersøgelser og knoglemarvsundersøgelse udføres for at udelukke myelodysplasi. Ved ikke-megaloblastisk makrocytose påvises megaloblaster ikke i knoglemarven, men ved myelodysplasi og fremskreden leversygdom er megaloblastoide røde celleforløbere med tætte kromatinkondensater karakteristiske, som adskiller sig fra de sædvanlige tynde filamenter, der er karakteristiske for megaloblastiske anæmier.

Diagnosticering megaloblastisk anæmi

Megaloblastisk anæmi mistænkes hos patienter med anæmi og makrocytiske indekser af røde blodlegemer. Diagnosen stilles normalt på baggrund af en perifer blodudstrygning. I det komplette billede af anæmi ses makrocytose med MCV > 100fl. Ovalocytose, anisocytose og poikilocytose observeres i udstrygningen. Værdien af røde blodlegemers dispersion efter volumen (RDW) er høj. Howell-Jolly-legemer (nukleare fragmenter) findes ofte. Reticulocytopeni bestemmes. Hypersegmentering af granulocytter udvikles tidligt, neutropeni senere. I alvorlige tilfælde er trombocytopeni almindelig, og blodplader kan have abnormiteter i størrelse og form. I uklare tilfælde bør en knoglemarvsundersøgelse udføres.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling megaloblastisk anæmi

Før behandling skal årsagen til anæmien fastslås. Hvis der påvises megaloblastisk anæmi, formodes der vitamin B12- _eller folatmangel. Hvis perifere blod- og knoglemarvsprøver er utilstrækkelige, skal vitamin B12- _og folatniveauer bestemmes.

Behandlingen afhænger af årsagen til anæmien. Lægemidler, der forårsager megaloblastiske tilstande, bør seponeres, eller dosis bør reduceres.