Medicin til behandling af hovedpine

Medicin brugt mod hovedpine

Ergot-alkaloider

Ergotalkaloider har været anvendt i vid udstrækning i over et halvt århundrede til både at lindre og forebygge migræneanfald og klyngehovedpineanfald. Brugen af disse lægemidler er hovedsageligt baseret på langvarig klinisk erfaring snarere end på resultater af kontrollerede studier. Bivirkningerne af alle ergotalkaloider er ens, men med dihydroergotamin er de mindre hyppige og mindre alvorlige end med ergotamin. Listen over bivirkninger omfatter kvalme, opkastning, smertefulde muskelspasmer, svaghed, akrocyanose, brystsmerter. Kontraindikationer: graviditet, koronar hjertesygdom og andre hjerte-kar-sygdomme, perifer vaskulær sygdom, historie med tromboflebitis, Raynauds fænomen, ukontrolleret arteriel hypertension, alvorlig lever- og nyredysfunktion.

Ergotamintartrat er et klassisk middel til lindring af migræne og klyngehovedpineanfald. Ergotamin produceres ofte i kombination med andre midler - koffein, phenobarbital eller belladonnaalkaloider i former til oral administration, sublingual eller som suppositorier. Ved behandling af migræne er den effektive dosis fra 0,25 til 2 mg, afhængigt af administrationsvejen. Effektiviteten af ergotamin er betydeligt højere, når det tages i starten af et migræneanfald. Ved brug af ergotamin er der risiko for misbrug, hvilket kan bidrage til omdannelsen af episodiske migræneanfald til kronisk daglig hovedpine. Meget sjældent fører misbrug af ergotamin til udvikling af ergotisme, dosis af lægemidlet overstiger normalt 10 mg om ugen. Ergotisme er karakteriseret ved perifer cyanose, claudicatio intermittens, fingernekrose og infarkter i forskellige organer.

Når man skal stoppe et anfald af klyngehovedpine, foretrækkes det at tage lægemidlet sublingualt (1-2 mg) frem for oralt på grund af dets hurtigere indsættende virkning. I mange år var ergotamin det eneste forebyggende lægemiddel mod klyngehovedpine og blev anvendt i en dosis på 2-4 mg (oralt eller i suppositorier). Som regel tolererer patienter med klyngehovedpine ergotamin godt. Men ligesom alle vasokonstriktorer bør ergotamin ordineres med forsigtighed til mænd over 40 år.

Dihydroergotamin (DHE) er en reduceret form af ergotalkaloidet, der fås som injektion, og som har en svagere vasokonstriktorisk effekt på perifere arterier end ergotamin. Indtil for nylig var DHE den primære behandling af ikke-opioid migræneanfald. I modsætning til ergotamin kan DHE være effektiv, selv når den gives under et fremskredent migræneanfald. Når DHE gives intravenøst, forårsager det mindre kvalme end ergotamin; det anbefales dog at administrere et antiemetikum før DHE-injektion.

For at lindre et migræneanfald (ikke-migrænestatus) ordineres DHE som følger:

1. i begyndelsen af et anfald - 1-2 mg DHE intramuskulært eller subkutant, højst 3 mg kan administreres igen inden for 24 timer;
2. på baggrund af et alvorligt anfald - 5 mg prochlorperazin eller 10 mg metoclopramid intravenøst, efter 10-15 minutter, administrer DHE intravenøst i en dosis på 0,75-1 mg over 2-3 minutter;
3. Hvis anfaldet ikke lindres inden for 30 minutter, kan 0,5 mg DHE administreres intravenøst igen.

Den mest almindelige bivirkning ved DHE er diarré, som kan behandles med oral diphenoxylat. Kontraindikationer for intravenøs DHE inkluderer: variant angina, graviditet, iskæmisk hjertesygdom, ukontrolleret hypertension, perifer vaskulær sygdom, alvorlig lever- og nyresygdom.

DHE bruges også til at lindre anfald af klyngehovedpine (i en dosis på 0,5-1,0 mg). Ifølge et dobbeltblindet crossover-studie reducerede intranasal administration af DHE anfaldets sværhedsgrad, men ikke dets varighed.

Methysergid blev introduceret i klinisk praksis i 1960'erne. Det var et af de første lægemidler til at forebygge migræneanfald og klyngehovedpineanfald. Methysergids evne til at reducere hyppigheden, sværhedsgraden og varigheden af migræneanfald er blevet bevist i dobbeltblindede, kontrollerede forsøg. Den anbefalede dosis er 2 til 8 mg/dag. Desværre kan methysergid forårsage alvorlige komplikationer i form af retroperitoneal, perikardial eller pleural fibrose. Da disse komplikationer kan være fatale, anvendes methysergid normalt i de mest alvorlige tilfælde af migræne, når andre forebyggende foranstaltninger er ineffektive. Fibrotiske komplikationer er reversible på et tidligt stadie, så efter hver 6. måneds behandling med methysergid anbefales det at tage en pause på 6-8 uger. Tidlige symptomer på retroperitoneal fibrose omfatter nedsat urinproduktion og smerter i ryggen eller underekstremiteterne.

Methysergid er effektivt hos cirka 70% af patienter med episodisk klyngehovedpine. Fibrotiske komplikationer er mindre sandsynlige hos patienter med klyngehovedpine end hos patienter med migræne, da varigheden af lægemiddeladministrationen normalt ikke overstiger 3 måneder.

Ud over fibrose og bivirkninger, der er typiske for ergotaminer, kan methysergid forårsage depression, døsighed, svimmelhed og perifert ødem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Calciumkanalantagonister (calciumantagonister)

Calciumkanalantagonister (calciumantagonister) anvendes primært til behandling af hypertension og vasospasme. De blev oprindeligt foreslået til behandling af migræneanfald som et middel til at hæmme udviklingen af den vasospastiske fase. Af calciumantagonisterne er flunarizin den mest effektive mod migræne, men den er ikke godkendt til brug i USA. Adskillige kliniske forsøg med nimodipin mod migræne har givet blandede resultater. Af de andre calciumantagonister har kun verapamil vist sig effektiv nok i dobbeltblindede kliniske forsøg og kan bruges til at forebygge hovedpineanfald.

Verapamil anvendes til profylaktisk behandling af migræne og klyngehovedpine i en dosis på 160-480 mg/dag. I to små kontrollerede dobbeltblinde forsøg var det mere effektivt til at forebygge migræneanfald end placebo. Et åbent studie viste, at verapamil reducerede sandsynligheden for klyngehovedpineanfald i 69% af tilfældene. I et andet dobbeltblindet studie var verapamil lige så effektivt som lithium til behandling af klyngehovedpine. Bivirkninger: arteriel hypotension, ødem, træthed, kvalme, forstoppelse og lejlighedsvis hovedpine. Lægemidlet er kontraindiceret ved bradykardi, hjerteledningsforstyrrelser, syg sinussyndrom og når betablokkere er nødvendige.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepressiva

Antidepressiva af forskellige farmakologiske klasser anvendes i vid udstrækning i den profylaktiske behandling af migræne, kronisk spændingshovedpine, posttraumatisk og kronisk daglig hovedpine. Heterocykliske lægemidler såsom amitriptylin, imipramin, nortriptylin, clomipramin, doxepin og trazodon anvendes til migræneprofylakse. Beviserne for amitriptylins effektivitet er yderst overbevisende. Selvom der er mange fortalere for brugen af selektive serotonin genoptagelseshæmmere såsom fluoxetin, sertralin og paroxetin, er der ingen overbevisende beviser, der understøtter deres effektivitet.

Amitriptylin er en tertiær amin, hvis effekt mod hovedpine er blevet bevist i dobbeltblindede, placebokontrollerede studier. Derudover er amitriptylin en af de mest effektive behandlinger for posttraumatisk hovedpine og det foretrukne lægemiddel mod kronisk spændingshovedpine og blandet hovedpine med træk af migræne og spændingshovedpine. Til migræne anvendes amitriptylin i en dosis på 10 til 150 mg/dag og højere (forudsat god tolerabilitet). Til kronisk spændingshovedpine og posttraumatisk hovedpine kan højere doser være nødvendige - op til 250 mg/dag. Den terapeutiske effekt kan indtræffe 4-6 uger efter behandlingsstart. I nogle tilfælde er brugen af amitriptylin begrænset af dets antikolinerge bivirkninger - mundtørhed, takykardi, forstoppelse og urinretention. Andre mulige bivirkninger omfatter et fald i tærsklen for epileptisk aktivitet, øget appetit, øget lysfølsomhed i huden og en beroligende effekt, som er særligt almindelig. For at mindske den beroligende effekt ordineres amitriptylin én gang, 1-2 timer før sengetid, og behandlingen startes med en lav dosis (f.eks. 10 mg/dag), og derefter øges dosis langsomt over flere uger (f.eks. med 10 mg hver 1-2 uge). Kontraindikationer omfatter nyligt myokardieinfarkt, samtidig brug af andre tricykliske antidepressiva eller MAO-hæmmere, lukketvinklet glaukom, urinretention, graviditet, hjerte-kar-sygdom, nyresygdom eller leversygdom.

Doxepin er et andet tricyklisk antidepressivt middel, der kan reducere sværhedsgraden af spændingshovedpine. Doxepin ordineres i en dosis på 10 til 150 mg/dag. Bivirkninger og kontraindikationer er de samme som for amitriptylin.

Maprotilin er et tetracyklisk antidepressivum, der kan være nyttigt ved kronisk spændingshovedpine. I et lille, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie reducerede maprotilin 75 mg/dag hovedpinen med 25% og øgede antallet af hovedpinefri dage med 40%. Ved en dosis på 25-150 mg/dag anvendes lægemidlet til behandling af depression. Hos patienter med hovedpine bør maprotilin forsøges i en lav dosis. Bivirkninger omfatter døsighed, takykardi og et fald i tærsklen for epileptisk aktivitet. Kontraindikationer omfatter nyligt myokardieinfarkt, behovet for samtidig brug af MAO-hæmmere og epilepsi.

Fluoxetin er en selektiv serotonin genoptagelseshæmmer, der har vist sig at reducere migræne ved 20-40 mg/dag. I et stort placebokontrolleret studie havde 20 mg/dag dog ingen effekt på migræne, men gav en signifikant forbedring hos patienter med kronisk daglig hovedpine. Fluoxetin bruges undertiden empirisk til behandling af kronisk spændingshovedpine. Bivirkninger omfatter søvnløshed, mavesmerter og tremor. Kontraindikationer omfatter overfølsomhed over for lægemidlet, behovet for MAO-hæmmere og leversygdom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva såsom phenytoin og carbamazepin er blevet anvendt empirisk mod migræne og ansigtssmerter i mange år. Der findes overbevisende beviser for effekt af kun ét antikonvulsivt middel, valproinsyre. Foreløbige data tyder på, at gabapentin og topiramat kan være effektive mod migræne.

Valproinsyre er et lægemiddel, der relativt nylig er kommet i brug til migræneprofylakse. Valproinsyres eller divalproexnatriums evne til at reducere hyppigheden af migræneanfald er blevet bevist i adskillige dobbeltblindede kontrollerede kliniske forsøg. Små åbne forsøg har vist disse lægemidlers effektivitet ved klyngehovedpine og kronisk daglig hovedpine. Behandling med divalproexnatrium begynder med en dosis på 125-250 mg/dag, hvorefter dosis øges med 125 mg hver 1.-2. uge, indtil der opnås et signifikant fald i hovedpinehyppigheden. Den effektive dosis varierer fra 750 til 2000 mg/dag i 3 doser. Målet er at opnå maksimal terapeutisk effekt med minimale tolerable bivirkninger. Bivirkninger af valproinsyre omfatter kvalme, døsighed, tremor, forbigående hårtab, vægtøgning, hæmning af blodpladeaggregering og minimale ændringer i leverfunktionstests. Hos børn kan valproinsyre forårsage symptomer, der ligner Reyes syndrom. Ligesom andre antikonvulsiva har valproinsyre en teratogen effekt. Når man tager lægemidlet i første trimester af graviditeten, fødes 1-2% af børnene med neuralrørsdefekter. Kontraindikationer for ordination af valproinsyre: leversygdom, foreslået kirurgi, graviditet, blodkoagulationsforstyrrelser.

Gabapentin er et antikonvulsivt middel, der muligvis kan forebygge migræneanfald i et lille, dobbeltblindet, åbent studie. Bivirkningerne omfatter kun forbigående døsighed og mild svimmelhed. Gabapentins relativt godartede bivirkninger gør det til et lovende lægemiddel, men dets antimigræneeffekt skal undersøges mere grundigt.

Acetazolamid er en kulsyreanhydrasehæmmer, der ordineres i en dosis på 500-1000 mg to gange dagligt til behandling af benign intrakraniel hypertension. Lægemidlet virker ved at hæmme produktionen af cerebrospinalvæske. Acetazolamid bruges også undertiden i en dosis på 250 mg to gange dagligt for at forebygge akut højdesyge, hvor en af de vigtigste manifestationer er hovedpine. Bivirkninger omfatter paræstesi, nefrolitiasis, anoreksi, gastrointestinale forstyrrelser, forbigående myopi, døsighed og træthed. Der er isolerede rapporter om nyredysfunktion, der ligner sulfanilamidnefropati. Lægemidlet er kontraindiceret til patienter med nefrolitiasis, leversvigt eller nyresvigt.

Paracetamol er et smertestillende og febernedsættende lægemiddel, der i en dosis på 650-1000 mg ofte er meget effektivt til behandling af mild migræne og spændingshovedpine. Ved svær hovedpine er paracetamol ofte ineffektivt, men dets effektivitet kan øges betydeligt, når det kombineres med barbiturater, koffein eller opioider. Mild til moderat hovedpine under graviditet bør behandles med paracetamol. Mavebivirkninger med paracetamol er meget mindre udtalte end med NSAID'er. Generelt er bivirkninger sjældne, når lægemidlet tages i terapeutiske doser. Toksiske doser af lægemidlet kan forårsage levernekrose.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablokkere

Betablokkere anvendes i vid udstrækning som antihypertensive midler. I kliniske forsøg blev antimigræneeffekt påvist i fem lægemidler, herunder de ikke-selektive betablokkere propranolol i en dosis på 40-200 mg/dag, nadolol i en dosis på 20-80 mg/dag, timolol i en dosis på 20-60 mg/dag, samt beta-adrenerge receptorblokkere atenolol - 25-150 mg/dag og metoprolol - 50-250 mg/dag. Bivirkninger af disse lægemidler inkluderer nedsat bronkiernes evne til at udvide sig, arteriel hypotension, bradykardi, træthed, svimmelhed, mave-tarmlidelser (kvalme, diarré, forstoppelse), depression, søvnforstyrrelser, hukommelsestab. Kontraindikationer: bronkial astma, kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertesvigt, hjerteledningsforstyrrelser, perifer karsygdom, diabetes mellitus med ustabilt blodsukkerniveau.

Busperon er et angstdæmpende middel baseret på azapiron, en partiel agonist af 5-HT1A receptorer. Det er rapporteret, at det i en dosis på 30 mg/dag er lige så effektivt til forebyggende behandling af kronisk spændingshovedpine som amitriptylin i en dosis på 50 mg/dag. Bivirkninger: svimmelhed, kvalme, hovedpine, irritabilitet, agitation. Kontraindikationer: overfølsomhed over for lægemidlet, indtagelse af MAO-hæmmere.

Butalbital er et barbiturat, der (i en mængde på 50 mg) sammen med koffein (50 mg), aspirin (325 mg) eller acetaminophen (325-500 mg) er en del af adskillige kombinationssmertestillende lægemidler, der i vid udstrækning anvendes til behandling af migræne og spændingshovedpine. Nogle lægemidler indeholder også kodein. Den anbefalede dosis er 2 tabletter hver 4. time, men ikke mere end 6 tabletter om dagen. Disse kombinationer er passende til sjældne episoder med moderat til svær hovedpine. Men hvis disse lægemidler anvendes oftere end én gang om ugen, er der risiko for misbrug og rebound-hovedpine. Ved brug af butalbital bør både læger og patienter være opmærksomme på risikoen for misbrug. Bivirkninger: døsighed, svimmelhed, åndenød, mave-tarmlidelser. Kombinerede smertestillende midler er kontraindiceret i tilfælde af overfølsomhed over for nogen af deres komponenter, historie med lægemiddelafhængighed samt nyre- og leverpatologi.

Isometeptenmucat er en mild vasokonstriktor (65 mg pr. kapsel), der anvendes i kombination med acetaminophen (325 mg) og det milde beroligende middel dichloralphenazon (100 mg). Det bruges til at lindre moderate spændingshovedpiner og migrænesmerter. Når der opstår hovedpine, tages 2 kapsler, og derefter gentages dosis med 1 kapsel hver time, men ikke mere end 5 kapsler i løbet af 12 timer. Bivirkninger: svimmelhed, takykardi, lejlighedsvis - hududslæt. Erfaring viser, at dette lægemiddel er mindre tilbøjeligt til at forårsage rebound-hovedpine end andre kombinationssmertestillende midler, men ligesom alle andre smertestillende midler anbefales det ikke at bruge det dagligt. Kontraindikationer: glaukom, alvorlig lever-, nyre- eller hjertesygdom, arteriel hypertension, behov for at tage MAO-hæmmere.

Kortikosteroider administreres ofte intravenøst i behandlingen af status migrainosus og behandlingsresistent klyngehovedpine. I disse situationer anvendes dexamethason oftest, administreret med 12-20 mg intravenøst. Ved kroniske og episodiske former for klyngehovedpine, såvel som ved status migrainosus, ordineres prednisolon også oralt i en gradvist faldende dosis efter intravenøs dexamethason eller helt fra begyndelsen af behandlingen. Effektiviteten af kortikosteroider ved klyngehovedpine er dog ikke blevet bevist i kontrollerede kliniske forsøg. Prednisolon ordineres normalt i en dosis på 60-80 mg dagligt i en uge, og derefter seponeres lægemidlet gradvist over 2-4 uger. Dosering bør vælges individuelt. Bivirkninger: hypernatriæmi, hypokaliæmi, osteoporose, aseptisk nekrose i hoften, mavesår, gastrointestinal blødning, hyperglykæmi, hypertension, psykiske lidelser, vægtøgning. Kortikosteroider er kontraindiceret ved mykobakterielle eller systemiske svampeinfektioner, okulær herpes og hvis der er en historie med overfølsomhed over for disse lægemidler.

Lithiumcarbonat anvendes til profylaktisk behandling af episodisk og kronisk klyngehovedpine. Dets effekt er blevet påvist i mere end 20 åbne kliniske forsøg. Da lægemidlet har et smalt terapeutisk vindue, anbefales det at teste serumlithiumindholdet 12 timer efter administration under behandlingen. Den terapeutiske koncentration i blodet er fra 0,3 til 0,8 mmol/l. Ved klyngehovedpine har lithium en terapeutisk effekt ved en lav koncentration i blodet. Ved samtidig brug af NSAID'er og thiaziddiuretika kan lithiumkoncentrationen i serum stige. I gennemsnit varierer den daglige dosis lithium fra 600 til 900 mg, men den bør justeres under hensyntagen til lægemidlets koncentration i serum. Bivirkninger: håndtremor, polyuri, tørst, kvalme, diarré, muskelsvaghed, ataksi, akkommodationsforstyrrelse, svimmelhed. Kontraindikationer: alvorlig udmattelse, nyre- og hjertesygdom, dehydrering, ginatriæmi, behov for at tage diuretika eller ACE-hæmmere.

Metoclopramid er et benzamidderivat, der ofte kombineres med NSAID'er eller DHE til lindring af alvorlige migræneanfald. I et dobbeltblindet studie viste metoclopramid (10 mg intravenøst) sig at være bedre end placebo til lindring af alvorlige migræneanfald på skadestuen, når det anvendes alene. Dette er noget overraskende, da andre studier ikke har vist yderligere lindring af kvalme eller forstærkning af den smertestillende effekt, når metoclopramid blev tilføjet til ergotamin. Foreslået dosis: 5-10 mg intravenøst. Bivirkninger: akatisi, døsighed, dystonisk reaktion. Kontraindikationer: behov for neuroleptika, graviditet, amning, fæokromocytom.

Neuroleptika anvendes som et alternativ til opioid-analgetika eller vasokonstriktorer på skadestuen for at lindre alvorlige migræneanfald. Lægemidlernes gavnlige virkninger er forbundet med antiemetiske, prokinetiske og beroligende virkninger.

Chlorpromazin er et phenothiazin-afledt neuroleptikum, der undertiden anvendes til alvorlige migræneanfald, når vasoaktive lægemidler eller opioider er kontraindicerede eller ineffektive. I et lille, dobbeltblindet, parallelt studie var smertelindring med chlorpromazin ikke statistisk signifikant. I et større, blindet, sammenlignende studie var chlorpromazin signifikant mere effektivt end intravenøs meperidin eller dihydroergotamin. Behovet for intravenøs administration, muligheden for at udvikle arteriel hypotension, døsighed og akatisi begrænser brugen af chlorpromazin. Før administration af chlorpromazin er det nødvendigt at etablere et intravenøst infusionssystem og administrere 500 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Først derefter administreres 10 mg chlorpromazin, hvorefter den samme dosis kan gentages efter 1 time. Efter administration af lægemidlet er det nødvendigt at måle blodtrykket regelmæssigt, og patienten skal forblive i sengen i en time. I stedet for chlorpromazin kan prochlorperazin administreres intravenøst, 10 mg, uden at der er behov for forudgående infusion af en isotonisk opløsning. Om nødvendigt administreres lægemidlet igen efter 30 minutter. Bivirkninger: ortostatisk hypotension, døsighed, mundtørhed, dystonisk reaktion, malignt neuroleptisk syndrom. Neuroleptika er kontraindiceret i tilfælde af overfølsomhed over for dem, samt hvis det er nødvendigt at tage andre lægemidler, der hæmmer centralnervesystemet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) har smertestillende, antiinflammatoriske og febernedsættende virkninger ved at hæmme cyclooxygenaseaktivitet. Hæmning af cyclooxygenase blokerer dannelsen af proinflammatoriske prostaglandiner og blodpladeaggregering. Disse lægemidler kan bruges både til at lindre migræne- og spændingshovedpineanfald og til kortvarig forebyggende behandling af migræne og nogle andre typer hovedpine. I denne henseende er det vanskeligt at korrelere den profylaktiske effekt af lægemidler med deres evne til at hæmme blodpladefunktionen. Der findes ingen data om den sammenlignende effekt af forskellige NSAID'er, som ville være opnået i tilstrækkelige kliniske forsøg.

NSAID'er bruges oftest til behandling af primære hovedpiner såsom migræne eller spændingshovedpine.

Forberedelser	Initial dosis (mg)	Gentagen dosis (mg)
Aspirin	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Naprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (oralt)	20	10
Indomethacin (suppositorier)	50	-

Derudover er nogle NSAID'er effektive til at forebygge migræne. Disse omfatter aspirin 675 mg to gange dagligt, naprosyn 250 mg to gange dagligt, naproxen 550 mg to gange dagligt, ketoprofen 50 mg tre gange dagligt og mefenaminsyre 500 mg tre gange dagligt. Naproxen har vist sig at være effektivt til behandling af menstruationsmigræne, som er særligt vanskelig at behandle, i kontrollerede forsøg.

Bivirkninger af NSAID'er er primært forbundet med en negativ effekt på mave-tarmkanalen. Disse omfatter dyspepsi, diarré, gastritis og øget blødning. Ved langvarig brug af høje doser er nyredysfunktion mulig. Ved toksiske niveauer af lægemidler i blodet kan tinnitus forekomme. Kontraindikationer: mavesår, overfølsomhed over for andre NSAID'er, kronisk antikoagulantbehandling, lever- eller nyresygdom, alder under 12 år.

Indomethacin er et methyleret indolderivat. Lægemidlet er unikt effektivt mod adskillige relativt sjældne former for hovedpine, herunder kronisk paroxysmal hemikrani, godartet hostehovedpine, hovedpine forårsaget af fysisk anstrengelse og seksuel aktivitet og idiopatisk piercinghovedpine.

Behandling af disse former for hovedpine begynder med en dosis på 25 mg to gange dagligt, og øges derefter med et par dages mellemrum, indtil anfaldene ophører. Dette kræver undertiden en forøgelse af dosis til 150 mg/dag. Når tilstanden er stabiliseret, reduceres dosis gradvist til den minimale effektive værdi (normalt fra 25 til 100 mg/dag). Der er betydelige individuelle forskelle i den effektive dosis. Selvom hovedpinen ofte vender tilbage efter ophør af vedligeholdelsesdosis, er langvarige remissioner mulige.

Indomethacin kan forårsage alvorlige gastrointestinale komplikationer ved langvarig brug, herunder dyspepsi, mavesår, gastrointestinal blødning. Andre bivirkninger er også mulige - svimmelhed, kvalme, hæmoragisk udslæt. Det er vigtigt at finde den minimale effektive dosis, hvilket reducerer sandsynligheden for disse bivirkninger. I form af en eliksir eller suppositorier tolereres indomethacin bedre end i tabletform. Kontraindikationer: overfølsomhed over for lægemidlet, bronkial astma, urticaria og rhinitis ved brug af NSAID'er, mavesår.

Ketorolac tremethamin er et potent ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel, der fås i tabletform og som injektionsopløsning. Lægemidlet kan administreres intramuskulært (60-90 mg) til behandling af alvorlige migræneanfald som et alternativ til narkotiske smertestillende midler, især i tilfælde af kvalme og opkastning. I ét studie var denne dyre behandlingsmetode dog mindre effektiv end en kombination af DHE og metoclopramid. Hos nogle patienter har ketorolac dog en god effekt og kan være særligt nyttigt i situationer, hvor intravenøs administration er vanskelig, eller hvis vasoaktive midler som DHE eller sumatriptan er kontraindiceret. Bivirkninger: gastrointestinale lidelser, arteriel hypotension, hududslæt, bronkospasme, øget blødning - er mulige selv ved kortvarig brug. Ligesom andre NSAID'er kan ketorolac forårsage nefropati ved langvarig brug. Kontraindikationer er de samme som for andre NSAID'er.

Opioid (narkotiske) smertestillende midler

Opioide (narkotiske) smertestillende midler anvendes i vid udstrækning i kombinationspræparater til oral administration ved moderate til svære migræneanfald, spændingshovedpine og klyngehovedpine. Derudover anvendes intramuskulære eller intravenøse opioider (f.eks. meperidin) ofte til at lindre svære migræneanfald på skadestuen. Bivirkninger omfatter døsighed, svimmelhed, kvalme, opkastning, forstoppelse, ataksi og afhængighed. Kontraindikationer for brugen af narkotiske smertestillende midler omfatter overfølsomhed, lægemiddelafhængighed eller behovet for MAO-hæmmere. Orale eller intranasale opioider bør undgås ved behandling af kronisk spændingshovedpine, indtil alle andre alternativer er udtømt. I visse situationer, såsom graviditet eller alvorlig karsygdom, kan opioide smertestillende midler dog være den eneste tilgængelige behandling. Gruppen af opioide smertestillende midler omfatter kodein (15-60 mg), hydrocodon (2,5-10 mg), oxycodon (5-10 mg), propoxyphen (65-200 mg) og meperidin (50-100 mg). Trods den tidligere udtrykte mening om den lave risiko for misbrug ved intranasal brug af butorphanol, har patienter med migræne meget ofte en tendens til selvstændigt at øge dosis af lægemidlet.

Før opioider ordineres til behandling af kronisk hovedpine, bør formålet, doseringen og behandlingsvarigheden være klart defineret. Muligheden for rebound-hovedpine og afhængighed bør drøftes detaljeret med patienten.

Meperidin i kombination med et antiemetikum anvendes i vid udstrækning på skadestuen til behandling af svære migræneanfald, på trods af manglen på dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske forsøg, der understøtter dets virkning. Et sammenlignende studie viste, at det var mindre effektivt end DHE. Meperidin bør primært anvendes til patienter med sjældne svære anfald og til patienter med kontraindikationer for andre midler (f.eks. patienter med svær perifer, cerebral eller koronar arteriesygdom eller graviditet).

Sumatriptan er en serotoninreceptoragonist, der forårsager vasokonstriktion af meningeale kar og undertrykker neurogen inflammation i dem. I store dobbeltblindede kliniske forsøg reducerede subkutan administration af 6 mg sumatriptan signifikant hovedpine inden for 1 time hos 80% af patienterne, mens placebo kun lindrede hovedpine i 22% af tilfældene (Moskowitz, Cutrer, 1993). Efter administration af sumatriptan blev der også observeret et fald i kvalme, opkastning, fotofobi og fonofobi. Lægemidlet var lige så effektivt, hvis det blev administreret inden for 4 timer efter anfaldets begyndelse. Når det blev taget i tabletform (25 og 50 mg), virkede lægemidlet meget langsommere. I øjeblikket produceres der også en form til intranasal administration af sumatriptan. Lægemidlet administreres intranasalt i en dosis på 20 mg, og effekten viser sig i dette tilfælde inden for 15-20 minutter.

Subkutan administration af sumatriptan muliggør hurtig lindring af klyngehovedpineanfald. I et dobbeltblindet, placebokontrolleret studie reducerede sumatriptan smerte og skleral injektion hos tre fjerdedele af patienterne inden for 15 minutter. Da en betydelig andel af patienter med klyngehovedpine er midaldrende mænd, som har høj risiko for koronar hjertesygdom, bør sumatriptan og andre vasokonstriktorer anvendes med forsigtighed i denne patientkategori.

Bivirkninger af sumatriptan er normalt forbigående og omfatter en følelse af tryk i hoved, nakke og bryst, en prikkende fornemmelse i nakke og hovedbund og undertiden svimmelhed. Kontraindikationer: diagnosticeret eller mistænkt iskæmisk hjertesygdom, graviditet, vasospastisk angina, ukontrolleret hypertension.

Phenelzin er en MAO-hæmmer, der undertiden anvendes i doser på 15 til 60 mg/dag for at forebygge migræneanfald hos patienter, der er resistente over for andre behandlinger. Det eneste bevis for dets effektivitet kom fra et åbent studie med 25 patienter med svær migræne, der ikke reagerede på andre behandlinger. Disse patienter fik phenelzin i en dosis på 45 mg/dag i op til 2 år. Tyve af dem havde en reduktion i hovedpinehyppigheden på mere end 50%. Kombinationen af phenelzin med sumatriptan synes at være sikker (Diamond, 1995). Muligheden for hypertensive kriser efter indtagelse af tyraminholdige produkter eller administration af sympatomimetiske midler begrænser brugen af phenelzin; det er primært indiceret til svær migræne, der er resistent over for andre behandlinger. Andre mulige bivirkninger omfatter: ortostatisk hypotension, urinretention, gastrointestinale lidelser, hepatotoksicitet og ejakulationsforstyrrelser. Phenelzin bør ikke kombineres med sympatomimetika, herunder nasale lægemidler, antiastmatiske midler, anorexigener, andre MAO-hæmmere og dibenzapin-derivative antidepressiva. Patienter, der tager phenelzin, bør begrænse deres indtag af tyraminholdige fødevarer, herunder fermenterede oste, alkoholholdige drikkevarer, surkål, pølser, lever, bønner osv. Kontraindikationer for brugen af lægemidlet omfatter fæokromocytom, hjertesvigt og leverdysfunktion.

Furosemid er et loop-diuretikum, der undertiden anvendes i en dosis på 40-160 mg/dag til behandling af benign intrakraniel hypertension som et middel til at undertrykke produktionen af cerebrospinalvæske. Patienter, der tager furosemid, bør øge deres kaliumindtag. Bivirkninger: kvalme, opkastning, anoreksi, gulsot, vaskulitis, tinnitus, svimmelhed, akkommodationsforstyrrelser, anæmi, trombocytopeni, dermatitis, ortostatisk hypotension, hypokaliæmi. Kontraindikationer: overfølsomhed og graviditet.

Cyproheptadin anvendes især som et antihistamin. Derudover bruges det i doser på 4 til 24 mg/dag til at forebygge migræneanfald hos børn og voksne, nogle gange med klyngehovedpine. I et åbent studie eliminerede cyproheptadin i en dosis på 12-24 mg/dag fuldstændigt hovedpineanfald hos 15 ud af 100 patienter og forårsagede signifikant forbedring hos yderligere 31% af patienterne. I et andet åbent studie var det effektivt i 65% af tilfældene. Bivirkninger: døsighed, mundtørhed, urinretention, vægtøgning. Kontraindikationer: glaukom, overfølsomhed over for lægemidlet, behov for MAO-hæmmere, mavesår, prostatahyperplasi, pyloroduodenal obstruktion.

Serotonerge midler

Serotonin (5-HT) er den neurotransmitter, der oftest nævnes, når man diskuterer migrænens patogenese. Imidlertid er de fleste beviser for dens involvering i udviklingen af migræne indirekte. For eksempel reduceres koncentrationen af 5-HT i blodplader med 30% under et anfald og med 60% i plasma. Reserpin, som udtømmer reserver af biogene aminer, forårsager atypisk hovedpine hos migrænepatienter, sandsynligvis ved at øge frigivelsen af 5-HT fra intracellulære depoter. Tilsvarende kan chlorophenylpiperazin (CPP), den primære metabolit af antidepressivaet trazodon, forårsage migrænelignende smerter hos mennesker ved at aktivere 5-HT2B- _og 5-HT2C- _receptorer. Måske er det mest overbevisende bevis for 5-HT's involvering i migrænens patogenese evnen hos lægemidler, der interagerer med 5-HT-receptorer, til at lindre migræneanfald (ergotalkaloider og sumatriptan) eller forhindre dem (methysergid, pizotifen, cyproheptadin).

I øjeblikket er 15 forskellige typer 5-HT-receptorer blevet identificeret ved hjælp af farmakologiske metoder og molekylær kloning. Da migrænestillende og migræneforebyggende lægemidler sandsynligvis har forskellige virkningsmekanismer, betragtes de separat.

Antimigrænemidler. Effekten af ergotpræparater mod migræne blev etableret i 1920'erne, men deres evne til at interagere med 5-HT-receptorer var ikke kendt før i 1950'erne. Farmakologisk er disse lægemidler meget ikke-selektive og interagerer med stort set alle monoaminreceptorer. Deres effekt ved migræne blev oprindeligt antaget at skyldes øget sympatisk aktivitet. Graham og Wolff (1938) foreslog, at ergotamins effekt skyldtes dets vasokonstriktoriske virkning på ekstrakranielle kar. Sumatriptan blev udviklet relativt nylig som et resultat af en systematisk søgning efter et lægemiddel, der er i stand til at aktivere vasokonstriktoriske 5-HT-receptorer. Imidlertid er vasokonstriktionens rolle i den antimigræneeffekt af sumatriptan og ergotalkaloider fortsat uklar. Det er muligt, at aktivering af receptorer i neuroner i trigeminusganglion eller trigeminushjernestammekernen ikke er mindre, og måske endda mere, vigtig.

Neurogen inflammation menes at spille en vigtig rolle i patogenesen af vaskulær hovedpine og virkningsmekanismen af antimigrænemidler. Denne proces ledsages af vasodilatation, ekstravasation af plasmaproteiner og medieres af frigivelsen af vasoaktive peptider såsom substans P, neurokinin A, CGRP fra trigeminovaskulære sensoriske fibre. Tachykininer inducerer både endotelafhængig vasodilatation og øget vaskulær permeabilitet ved at virke på endotelreceptorer. CGRP inducerer vasodilatation ved at aktivere receptorer på vaskulære glatte muskelceller. Der er beviser for vigtigheden af neurogen inflammation i patogenesen af et migræneanfald. Især er det blevet vist, at ergotamin og sumatriptan i doser, der er sammenlignelige med dem, der anvendes til at stoppe migræneanfald, blokerer inflammationsprocessen i dura mater hos rotter forårsaget af elektrisk stimulering af trigeminusneuroner. Disse lægemidler hæmmer den inflammatoriske reaktion, selv når de administreres 45 minutter efter elektrisk stimulering. Desuden blokerer andre lægemidler, der er effektive ved migræneanfald, såsom opioider, valproinsyre, aspirin, men som ikke påvirker 5-HT-receptorer, også ekstravasationen af plasmaproteiner.