Lupus erythematosus og lupus nefritis - Diagnose

Laboratoriediagnostik af lupus erythematosus og lupus nefritis

Laboratorietests for lupus nefritis har til formål at identificere tegn på systemisk lupus erythematosus og symptomer, der karakteriserer aktiviteten af lupus nefritis og tilstanden af nyrefunktionen.

Karakteristiske laboratorieafvigelser omfatter anæmi, leukopeni med lymfopeni, trombocytopeni, en kraftig stigning i ESR, hypergammaglobulinæmi, tilstedeværelsen af LE-celler, antinukleær faktor og antistoffer mod nativt DNA, hypokomplementæmi (et fald i den samlede hæmolytiske aktivitet af komplement CH-50, såvel som fraktionerne C3 og C4).

Aktiviteten af lupus nefritis bedømmes ud fra sværhedsgraden af proteinuri, tilstedeværelsen af akutte nefritiske og/eller nefrotiske syndromer, arten af urinsediment og forringelse af nyrefunktionen (øget kreatininkoncentration i blodet og nedsat SCF).

Differentialdiagnose af lupus erythematosus og lupus nefritis

I tilfælde af et fuldt klinisk billede af systemisk lupus erythematosus er diagnosen lupus nefritis praktisk talt ikke vanskelig. Diagnosen stilles ved tilstedeværelse af 4 eller flere af de 11 diagnostiske kriterier fra American Society of Rheumatology (1997).

• Erytem i ansigtet ("sommerfugl").
• Discoid udslæt.
• Lysfølsomhed.
• Cheilitis, mundsår.
• Ikke-erosiv arthritis.
• Serositis (pleuritis, perikarditis).
• Nyreskade (proteinuri mere end 0,5 g/dag og/eller hæmaturi).
• Neurologiske lidelser (anfald eller psykose).
• Hæmatologiske lidelser (hæmolytisk anæmi, leukopeni og/eller lymfopeni, trombocytopeni).
• Øget titer af antistoffer mod DNA, tilstedeværelse af antistoffer mod Sm-Ar, antifosfolipidantistoffer (inklusive IgG- og IgM-antistoffer mod cardiolipin eller lupusantikoagulant).
• Positiv antinukleær faktortest.

Differentialdiagnostik af lupus nefritis udføres ved andre systemiske sygdomme, der opstår ved nyreskade: nodulær polyarteritis, Henoch-Schönleins purpura, lægemiddelsygdom, autoimmun hepatitis, leddegigt, myelom, infektioner (subakut infektiv endokarditis, tuberkulose). I tilfælde af slettede systemiske manifestationer er det nødvendigt at differentiere lupus nefritis fra kronisk glomerulonefritis. I disse tilfælde kan en nyrebiopsi være uvurderlig, da histologisk undersøgelse af det opnåede materiale kan afsløre specifikke morfologiske tegn på lupus nefritis.

• Polyarteritis nodosa udvikler sig, i modsætning til systemisk lupus erythematosus, overvejende hos mænd i alderen 30-50 år og forekommer med perifer asymmetrisk polyneuritis, abdominalgi, koronararteriesygdom og leukocytose. Nyreskade ved polyarteritis nodosa manifesterer sig ved vaskulitis i nyrekarrene med udvikling af vedvarende, ofte malign arteriel hypertension med moderat urinsyndrom (proteinuri, ofte kombineret med mikrohæmaturi). Nefrotisk syndrom er ekstremt sjældent.
• Nyreskade ved Henoch-Schönleins purpura (hæmoragisk vaskulitis) er ofte kombineret med skader på store led, hud (karakteriseret ved tilbagevendende symmetriske hæmoragiske udslæt på skinneben, balder, albuer) og mavesmertesyndrom. Børn og unge er mere tilbøjelige til at blive syge, ofte efter en luftvejsinfektion. Nefritis opstår som regel med makrohæmaturi, hvilket er usædvanligt for systemisk lupus erythematosus, og et højt niveau af IgA i blodet.
• Et klinisk billede svarende til lupus nefritis kan forekomme ved leddegigt med nyreskade, især i nærvær af andre systemiske manifestationer (lymfadenopati, anæmi, lungeskade). Imidlertid er leddegigt karakteriseret ved et langt sygdomsforløb med udvikling af vedvarende leddeformiteter, udtalte radiografiske forandringer (erosiv arthritis), høje titere af leddegigtfaktor i blodet (ved systemisk lupus erythematosus ses leddegigtfaktor i blodet sjældent og i lave titere). Ved nyrebiopsi påvises amyloid hos mere end 30% af patienterne, hvilket praktisk talt ikke påvises ved systemisk lupus erythematosus.
• Det er undertiden vanskeligt at skelne lupus nefritis fra nyreskade ved lægemiddelinduceret sygdom, såvel som ved autoimmun hepatitis, på grund af de mange systemiske manifestationer, der er karakteristiske for disse sygdomme, såvel som systemisk lupus erythematosus.
  • Nyreskader ved lægemiddelinduceret sygdom opstår ofte som interstitiel nefritis, et karakteristisk træk, som udover moderat urinsyndrom og akut nyresvigt af varierende sværhedsgrad betragtes som tubulære lidelser, der primært manifesterer sig ved et fald i urinens relative tæthed. Morfologisk undersøgelse afslører en overvægt af ændringer i tubuli og interstitium.
  • Ved autoimmun hepatitis er nefritis sjældent ledsaget af massiv proteinuri; den tubulointerstitielle komponent er mest karakteristisk, ofte med udtalte tubulære dysfunktioner. Tegn på alvorlig leverskade er af afgørende differentialdiagnostisk betydning.
• Differentialdiagnostik af lupus nefritis med myelomnefropati udføres hos kvinder over 40 år med kraftigt forhøjet ESR, anæmi, knoglesmerter i kombination med massiv proteinuri uden dannelse af nefrotisk syndrom eller progressiv nyresvigt. Myelomsygdommen bekræftes ved røntgenundersøgelse af flade knogler, immunelektroforese af blod- og urinproteiner, sternumpunktur. Nyrebiopsi er uønsket, hvis der er mistanke om myelomsygdom på grund af blødningsrisiko.
• For patienter med systemisk lupus erythematosus er differentialdiagnose af lupus nefritis med infektioner, der kræver massiv antibakteriel behandling, primært med subakut infektiv endokarditis og tuberkulose med paraspecifikke reaktioner, ekstremt vigtig.
  • Subakut infektiv endokarditis ledsages af feber, leukocytose, sjældnere leukopeni, anæmi, øget ESR, hjerteskade og undertiden nyreskade. Nefritis er ofte hæmaturisk af natur, men nefrotisk syndrom og endda hurtigt progressiv glomerulonefritis kan udvikle sig. Et vigtigt differentialdiagnostisk tegn er dannelsen af aortainsufficiens, som ekstremt sjældent udvikles ved Libman-Sachs endokarditis hos patienter med systemisk lupus erythematosus. "Mindre" tegn på subakut infektiv endokarditis er af vigtig differentialdiagnostisk værdi: symptomer på trommestikker og urglas, Lukin-Libman-tegn, positivt pinch-symptom. I tvivlstilfælde er bloddyrkning og forsøgsbehandling med høje doser antibakterielle lægemidler nødvendig.
  • Det er lige så vigtigt at udelukke tuberkulose (som kan slutte sig til lupus nefritis efter massiv immunsuppressiv behandling).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]