Lokaliseret prostatakræft (prostatakræft): kirurgi

Aktiv observation af patienter med lokaliseret prostatacancer kræver regelmæssig omhyggelig undersøgelse og bestemmelse af niveauet af PSA (for eksempel en gang i 3 måneder) uden nogen behandling, indtil symptomer på sygdommen eller PSA-værdien overstiger et bestemt niveau.

Konservativ behandling af prostatacancer (prostatacancer) er generelt kun tilstrækkelig til patienter over 70 år med et begrænset (T1a) stadium af sygdommen og en forventet forventet levetid på mindre end 10 år. Denne form for sygdommen identificeres ofte efter TUR for prostataadenom. I dette tilfælde vil prostatacancer kun udvikles hos 10-25% af patienterne i 10 år, det går sjældent nok til en fælles form i 5 år. Hos patienter med stærkt differentieret prostatacancer vokser tumoren sædvanligvis og spredes langsomt nok, for de fleste ældre mænd er der ikke behov for behandling under aktiv overvågning.

Nogle efterfølgende undersøgelser med en opfølgningsperiode på 5-10 år sætter spørgsmålstegn ved behovet for radikal behandling af patienter med stadium T1.

Imidlertid peger mange argumenter på brugen af forventet ledelse i det tidlige stadium af prostatacancer. Aus et al. Fandt det hos gruppen af patienter med ikke-metastatisk prostatacancer, som boede mere end 10 år - 63% døde til sidst af sygdommen. Der er ingen tvivl om. At patienter med klinisk stadium af prostatacancer T2, der modtager konservativ behandling, har stor risiko for at udvikle metastaser og død fra denne sygdom.

De nævnte data bekræfter udtalelser fra mange specialister om rådgivningen af taktikken med aktiv overvågning af patienter i en gruppe patienter med forventet forventet levetid på mindre end 10 år. På nuværende tidspunkt er der ingen tvivl om bestemmelsen om, at patienter med klinisk stadium af prostatakræft T2. Som observeres eller modtager konservativ behandling, har stor risiko for at udvikle metastaser og død fra denne sygdom

Således er aktiv observationspolitikken modstridende, ofte læger afviser det.

I øjeblikket er det mest realistiske alternativ til taktikken med aktiv overvågning i de lokaliserede former for prostatacancer radikal prostatektomi og strålebehandling.

[1], [2], [3]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) er den vigtigste metode til behandling af patienter med lokaliserede former for prostatacancer. Indikationer for dens gennemførelse:

• lokaliserede former for kræft (med T1-2);
• forventet levetid over 10 år
• fravær af kontraindikationer til anæstesi.

Til implementering af radikal prostatektomi anvendes to typer operative tilgange: ryg og perineal. Begge operationelle teknikker er ens i forhold til radikalitet, efterfølgende overlevelsesrate, hyppigheden af positive kirurgiske margener. Nogle forfattere antyder en lidt højere forekomst af den positive apikale kirurgiske margen med sporadgang i modsætning til den hyppigere anterior positive kirurgiske margen med skridtadgang, men det er uklart hvilken klinisk betydning denne kendsgerning har.

Fordele og ulemper ved hver af de beskrevne fremgangsmåder er blevet diskuteret gentagne gange. En af hovedfordelene ved tilgængelighed er fraværet af kontakt med bukhulen, hvilket reducerer risikoen for postoperativ tarmobstruktion, reducerer postoperativ smerte og indlæggelsestid De største ulemper er muligheden for skader på endetarmen, vanskeligheden ved visualisering af de neurovaskulære bundt, undertiden vanskeligheder med dissektion af sædvæske. Fordele ved retropubisk adgang - muligheden for bilateral bryst lymfadenektomi, samt bevarelsen af alle neurovaskulære bundt og styrke. Den største ulempe er behovet for et abdominal snit, hvilket øger indlæggelsens længde. Det endelige valg er individuel, det afhænger også af urologens præferencer (baseret på hans erfaring).

En af de mest almindelige komplikationer af radikal prostatektomi, der opstår i 30-100% af tilfældene, er erektil dysfunktion, som afhænger af patientens alder og driftsteknik (nervebesparende eller ej). En anden hyppig komplikation er urininkontinens, som forekommer hos 2-18% af patienterne efter operationen (27,5% i mild form). En del af problemet med impotens og urininkontinens er løst ved nogle operationelle teknikker: bevarelse af den længere distale ende af urinrøret, blærens hals og de vaskulære neurale bundt. Anvendelse af intraurethral og intrakorporeal administration af prostaglandiner. Såvel som inhibitorer af phosphodiesterase-5, er ret effektive måder at behandle impotens efter radikal prostatektomi.

Som tidligere nævnt er det patomorfologiske stadium ofte efter færdiggørelsen af radikal prostatektomi højere end det kliniske stadium, som forekommer hos 30-40% af patienterne. I sådanne patienter udvikler tumoren sig som regel meget hurtigere. Endvidere i studiet af 7500 patienter viste, at chastota.pozitivnogo kirurgisk margen er på 14 til 41% .. I patienter med en positiv kirurgiske margener og detekterbare niveauer af PSA, følgende adjuvans behandling, tilsyneladende nødvendigt.

Sammenfattende tjener radikal prostatektomi som en effektiv behandling for patienter med lokaliseret prostatacancer, på trods af at den ledsages af et eller andet tab i livskvaliteten.

Endoskopisk radikal prostatektomi

For første gang blev laparoskopisk radikal prostatektomi udført af WW Schuessler i 1990. Franske urologer præsenterede en forbedret procedure for operationen. En Raboe udviklede i 1997 en ekstraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi, og Bollens R. (2001) og Stolzenburg JU (2002) modificerede og perfektionerede det. Fordelene ved endoskopisk prostatektomi er lille invasivitet, præcision, mindre blodtab, en kort periode med indlæggelse og rehabilitering. Manglerne i denne teknik inkluderer behovet for specialudstyr og værktøjer, en lang periode med træning for urologer.

Indikationer for endoskopisk radikal prostatektomi er de samme som for retropubic prostatectomy mestnorasprostranonny nemlig prostatacancer og forventes at have en varighed på liv af patienter mindst 10 år. Kontraindikationer for hende. Som for de andre laparoskopiske procedurer, er lidelser i blodkoagulationssystemet og markante ændringer i åndedrætsfunktionen og hjerteaktivitet, almindelige infektionssygdomme, purulent betændelse i maveskindet. For relative kontraindikationer omfatter overvægt, små og store prostatavolumen (mindre end 20 cm ² og 80 cm ⁵ ), neoadjuverende behandling porteret tidligere prostata kirurgi (TUR transvesical eller retropubic prostatektomi). Disse faktorer gør det vanskeligt at isolere prostata og bidrage til forekomsten af intraoperative komplikationer.

På nuværende tidspunkt er der stadig ingen fjerntliggende onkologiske resultater af laparoskopisk og endoskopisk prostatektomi. Imidlertid indikerer foreløbige resultater en lige onkologisk virkning af åben og laparoskopisk prostatektomi. Positiv kirurgisk margen afsløres afhængigt af sygdomsstadiet i 11-50%. Samlet og justeret 5-års overlevelse er 98,6 og 99,1%, 3-årig recidivfri overlevelse er 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativ behandling af prostatakræft

Søgningen efter effektive og sikre metoder til behandling af prostatakræft i det sidste årti er fortsat et af de aktuelle emner i urologi. De mest almindelige moderne minimalt invasive metoder til behandling af lokaliseret prostatacancer er brachyterapi, cryoablation, højfrekvent fokuseret ultralyd.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablation er ødelæggelsen af prostatavævet ved frysning. Dette opnås ved ødelæggelse af cellulære membraner ved iskrystaller, dehydrering af væv og mikrocirkulationsforstyrrelser på baggrund af hypotermi. I eksisterende systemer sikrer dette omsætning af argon i nåle indført i kirtelvævet. Samtidig er det nødvendigt at opvarme urinrøret for at forhindre nekrotisering med et specielt kateter. Processen styres af flere sensorer. Temperaturen i kirtlenvævet falder til -40 ° C. Kryoablation er anvendelig for patienter med lokaliserede former af prostatacancer, Loft for volumenet af prostata - 40 cm ³, med et større volumen af kirtlen det kan dække knoglerne i bækkenet samt i skridtet brachyterapi. For at reducere prostata-volumen er indledende hormonbehandling mulig. I begyndelsen af den første generation af systemer til cryoterapi af prostatakræft forårsagede enkelhedens metode, behovet for vævsbestråling, lav traumatisme og god tolerance entusiasmen. Men som erfaringen negative sider observeret metode - en høj risiko for at beskadige endetarmsvæggen til dannelse af fistler, impotens, styre kompleksitet zonegrænse "isklump" omkring sonden, inkontinens. Store forhåbninger tilskrives den såkaldte tredje generation af kryokirurgiske planter, der anvender argon til køling af væv og helium til opvarmning. De har et sofistikeret temperaturstyringssystem til væv med flere temperatursensorer i blærens hals og den eksterne sphincter og visualisering med rektal ultralyd i realtid.

Indikation for cryoablation er lokaliseret prostatacancer, især hos patienter. Ikke interesseret i at opretholde potensen eller ikke have det på tidspunktet for behandlingen. Det er muligt at udføre cryoablation hos patienter med små tumorer, der spiser kapslen, hvis der er en chance for at komme ind i den ekstrastrostatiske del af tumoren. Klippenes volumen mere end 50 cm ³ kan gøre det vanskeligt at udføre proceduren på grund af den problematiske etrins tilstrækkelig frysning af et stort volumen væv og interferens fra pectoral artikulationen. I sådanne tilfælde er indledende hormonbehandling mulig for at reducere prostata.
Evaluering af effektivitet afhænger af de anvendte succeskriterier og patientens risikogruppe. Når tærsklen PSA på 0,5 ng / ml og 1 ng / ml af 5-års sygdomsfri ved lavrisikogruppen (mindre end 10 PSA, Gleason score mindre end 6, mindre end trin T2a) når 60 og 76% henholdsvis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Meget fokuseret ultralyd

Meget fokuseret ultralyd tager også et bestemt sted i behandlingen af lokaliseret prostatacancer.

Udover den primære behandling af kræft anvendes højfit ultralyd i redningsterapien til lokale tilbagefald efter ekstern strålingsbehandling. Metoden består i virkningen af ultralydbølger på vævet. Hvis stigning i temperatur fører til deres dødelige skade, udseendet af et foki af nekrose. Den endelige virkning opnås på grund af overtrædelsen af lipidmembraner og protein denaturering såvel som mekanisk forstyrrelse af den normale struktur af væv under dannelsen af gasbobler og kavitation. De sidste to øjeblikke skaber et teknisk problem med meget præcis energidosering. Fordi det gør det svært at forudsige nøjagtige foci's nøjagtige grænser. Dens volumen er lille, så det er nødvendigt at gentage proceduren gentagne gange til behandling af store områder af væv. I det eksisterende apparat anvendes ultralyd både til vævsdestruktion og til visualisering kombineres to krystaller med forskellige frekvenser eller en krystal med variabel frekvens i det rektale hoved. Under proceduren er det vigtigt at konstant overvåge positionen af endetvæggen for at undgå skade på den. Brug neoadjuvant hormonbehandling eller TUR-prostata, før proceduren er mulig for at reducere dets volumen. Størrelsen er begrænset til 60 cm ². Det er også muligt at gennemføre to på hinanden følgende sessioner, da efter den første er størrelsen af prostata reduceret. Meget fokuseret ultralyd er en minimalt invasiv og sikker procedure, der ikke kræver langvarig indlæggelse. Som regel forlades et urethralkateter i nogle dage efter proceduren.

Blandt muligt, skønt sjælden, komplikationer kan nævnes urethral, rektal swish (1%), postoperativ urinretention hyppig blandt patienter, der ikke undergår prostata foreløbige TUR, kan det være nødvendigt eller epiiistostomiya kateterisering. Impotens opstår i hver anden patient. Urininkontinens kan være en konsekvens af den termiske skade på den eksterne sphincter og foregår i varierende grad hos 12% af patienterne.

Kriterier for succes var negativ kontrolbiopsi, et fald i PSA-niveauet til en grænseværdi på 0,6 ng / ml (opnået efter 3 måneder efter proceduren) og fraværet af vækstdynamik under opfølgningen. I øjeblikket er data til vurdering af langsigtede resultater ikke nok. For patienter med lav risiko for kontrolbiopsi efter 6 måneder efter behandling forekommer der imidlertid et negativt resultat i 87% af observationerne. Generelt er teknikken allerede i vid udstrækning brugt i mange europæiske lande. Med akkumulering af erfaringer finder den sin plads i behandlingen af prostatakræft.

Adjuverende behandling af prostatacancer (prostatacancer)

Adjuverende behandling af prostatacancer (prostatacancer) havde en signifikant effekt på sandsynligheden for tilbagefald og dødelighed hos patienter med lokaliseret brystkræft. Ekstrapolering af lignende resultater til patienter med prostatakræft er vigtig for en positiv kirurgisk kant eller ikke at nå PSA-niveauet af en nadir. Det foreslås, at adjuvansbehandling er effektiv hos patienter med en begrænset sygdomsform, en positiv kirurgisk margen, et præoperativt PSA niveau over 10 ng / ml. Gleason summen er 7 eller mere. Mulige alternativer er anti-androgen monoterapi, monoterapi med luteiniserende hormonfrigivende hormonanaloger (LHRH) og muligvis finasterid. Adjuverende terapi efter orchiektomi og strålebehandling i patienter med stadium T3N0M0 sygdom, der gennemgik radikal prostatektomi, forårsager lokale og systemiske progression af processen, blev væsentlige ændringer i overlevelsesraten observeret. Skala placebokontrolleret undersøgelse med 8000 patienter inklusion i øjeblikket ved at være afsluttet evaluering under anvendelse bicalutamid (150 mg / dag) i monoterapi efter radikal prostatektomi eller strålebehandling i patienter med prostatacancer begrænset. Studiens vigtigste endepunkter er overlevelse, tid til progression, omkostningerne ved hvert "vundet" livsår.

I øjeblikket er der resultater af undersøgelsen af adjuvansbehandling hos patienter med lokalt avanceret sygdom efter strålebehandling. En nylig undersøgelse fra Den Europæiske Organisation for Research and Treatment of Cancer af blæren, der involverer 415 patienter med mestnorasprostranonnym kræft, viste, at anvendelsen af goserelin depot i umiddelbart før strålebehandling og for de følgende 3 år. Forbedrer signifikant lokal kontrol og overlevelse efter 45 måneders opfølgning. Femårige overlevelsesrater med estimatet af Kaplan Meier var 79 og 62%, henholdsvis til adjuverende "skulder" forskning og "skulder" af patienter behandlet med strålebehandling alene (observationsperiode på 5 år). Adjuverende behandling er også effektiv til store tumorer efter strålebehandling (RTOG ved anvendelse af depotform af goserelin).

Således er adjuvanshormonbehandling en lovende behandlingsmetode, der bliver testet i detaljer i øjeblikket. Overlevelsesraten er objektivt bedre efter strålebehandling, brug efter radikal prostatektomi kræver yderligere undersøgelse. De vigtigste kriterier for anvendelse af hormonadjuvansbehandling er effektivitet, god tolerabilitet. Bevarelse af livskvaliteten på et tilstrækkeligt niveau (især seksuel funktion), en bekvem måde for udnævnelse og dosering.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Fund

Stoffet i tumorprocessen, patientens alder og den somatiske status er af stor betydning for at bestemme taktikken til behandling af lokaliseret prostatacancer. Hos patienter med lokaliseret prostatacancer efter behandlingen adskiller den forventede levetid sig ikke fra befolkningen. Sådanne positive resultater er en følge af en række faktorer:

• gunstigt latent forløb af kræft (især diagnosticeret med
• identifikation og effektiv behandling af aggressive former for sygdommen
• rationel brug af hormonbehandling for at forhindre tilbagefald.

Med fremkomsten af den æra af befolkningen screening ved hjælp af PSA, er det nødvendigt at løse problemet, diagnosticere, om vi virkelig klinisk signifikant prostatacancer, og om vi har ret til alle sådanne patienter til at udføre radikal prostatektomi - ifølge de foreliggende oplysninger, at størstedelen af diagnosticerede kræftformer er klinisk relevant. På trods af dette er screening en kontroversiel metode; American Cancer Association anbefaler at bruge PSA-screening hos mænd over 50 år, samtidig med at de informerer om potentielle risici og fordele. I USA kan nedgangen i morbiditet og dødelighed fra prostatacancer være relateret specifikt til screening (PSA + digital rektal undersøgelse). Derfor er der et presserende behov for yderligere randomiserede kontrollerede forsøg med dette problem.

På nuværende tidspunkt er der blevet udført adskillige undersøgelser af effektiviteten af alternative terapier til patienter med prostatakræft (radikal prostatektomi, fjern strålebehandling, aktiv observation med forsinket hormonbehandling).

For nogle patienter er den potentielle fordel ved behandlingen lille. Behandlingsalternativer afhænger derfor i vid udstrækning af patientens valg. Yderligere analyse viser, at for en specifik gruppe patienter (ung alder og med stærkt differentieret kræft i kirtlen) er valget radikal prostatektomi eller strålebehandling. Aktiv overvågning er egnet som et alternativ til de fleste mennesker, især med dårlig fysisk status. Ikke desto mindre afhænger nøjagtigheden af valg af behandling også af indvirkningen på patientens livskvalitet, der er behov for yderligere forskning på dette område.

Det er vigtigt at beregne indikatoren "omkostningseffektivitet", som skal udføres i forhold til "vundne" års levetid. Radikal prostatektomi, der er så populær i mange lande, er et relativt dyrt alternativ til behandling. I USA er omkostningerne 2 gange højere end omkostningerne ved strålebehandling ($ 18.140 vs $ 9.800). Ifølge forsikringsselskabernes beregninger udføres der ca. 60 000-70 000 radikale prostatektomier årligt, deres omkostninger er høje. Behandlingen af komplikationer tages også i betragtning.

Generelt kan ingen forudsige tumorens tendens til at udvikle sig, så de fleste læger er tilbøjelige til aktiv kirurgisk behandling, især hos patienter under 75 år og med en forventet forventet levetid på mere end 10 år. Tiden vil fortælle om det er berettiget eller ej.

På den anden side bør hormonbehandling og forventet ledelse betragtes som et alternativ hos patienter med en formodet forventet levetid på under 10 år. Antiandrogener spiller en stadig vigtigere rolle i behandlingen af tidlige stadier af sygdommen, og undersøgelser vil bekræfte eller afvise denne position. Ved behandling af antiandrogener skal urologen være opmærksom på sådanne forhold som tolerance og doseringsregime for at opnå overensstemmelse. Neoadjuvant behandling før strålebehandling er også berettiget, inden rutinemæssig behandling er dets rutinemæssige anvendelse stadig begrænset af manglen på tilstrækkelig information. Preliminære test undergår også sådanne metoder som højfrekvent interstitial radioablation af tumoren og fokuseret ultralyd af høj intensitet. Af interesse er kryoterapi, laserbehandling med fotodynamisk forbedring og brachyterapi. Ikke desto mindre er der behov for mere forskning om disse alternativer.

Yderligere forskning på dette område påvirker rollen af vækstfaktorer, onkogener, tumor suppressor gener, apoptose inducerende stoffer.

[32], [33],