Kronisk prostatitis: årsager

Kronisk prostatitis var den hyppigste årsag til, at mænd under 50 år opsøgte en urolog; denne patientkategori udgjorde 8 % af alle patienter hos urologer i ambulatoriet i USA. I gennemsnit ser en urolog 150-250 patienter med prostatitis om året, hvoraf omkring 50 er nydiagnosticerede patienter. Prostatitis' indvirkning på livskvaliteten er ret betydelig og kan sammenlignes med virkningen af myokardieinfarkt, angina pectoris og Crohns sygdom.

Indtil for nylig blev der ikke udført store epidemiologiske undersøgelser af forekomsten og sygeligheden af prostatitis. En af pionererne inden for studiet af denne sygdom, Stamey T. (1980), mente, at halvdelen af mændene helt sikkert vil lide af prostatitis mindst én gang i deres liv. Relativt nylige (slutningen af det forrige århundrede) internationale undersøgelser bekræftede rigtigheden af hans antagelse: 35% af de undersøgte mænd havde symptomer på prostatitis i løbet af det sidste år. Hyppigheden af prostatitis var 5-8% af den mandlige befolkning.

I vores land har diagnosen "prostatitis" længe været behandlet med skepsis, al urologers opmærksomhed har været rettet mod prostatakræft og dens adenom (benign prostatahyperplasi). Imidlertid er problemet med prostatitis for nylig blevet meget mere presserende. I 2004 gennemførte virksomheden "Nizhpharm" en undersøgelse af 201 læger og en analyse af 4175 patienter fra forskellige byer i Rusland. Analyse af de indhentede data viste, at de primære nosologier, som urologer støder på i klinikker, er kronisk prostatitis.

I 2004 anså det russiske urologselskab det for nødvendigt at inkludere spørgsmål om diagnostik og behandling af prostatitis i programmet for dets plenum. Hvad kan forårsage betændelse i prostata, der tilsyneladende er så sikkert skjult i dybet af det lille bækken? I slutningen af det 19. århundrede mente man, at kronisk prostatitis udvikler sig som følge af gentagne perineale traumer (for eksempel som følge af ridning) eller unormal seksuel aktivitet [herunder onani]. Forståelsen af prostatitis' inflammatoriske natur, dens forbindelse med det infektiøse agens, opstod i første halvdel af det 20. århundrede. I starten blev gonokokinfektion betragtet som den ubestridelige ætiologiske faktor. Derefter bekræftede store mikrobiologiske undersøgelser hypotesen om, at uspecifik gram-positiv og gram-negativ mikroflora også kan forårsage betændelse i prostata. Tilstedeværelsen af disse mikroorganismer i de nedre urinveje og leukocytose i prostatasekretet blev betragtet som grundlaget for at anerkende dem som den ætiologiske faktor for prostatitis i et halvt århundrede. I 1950'erne blev der opnået nye data, der beviste muligheden for ikke-infektiøs prostatitis, og dogmet "leukocytter og bakterier er årsagen til prostatitis" blev revideret. Patienter, hos hvem den bakterielle faktor for prostatitis ikke blev påvist, blev anset for at være blevet syge på grund af højt tryk i urinstrømmen, forekomsten af turbulens i dens strømning i den prostatiske del af urinrøret og refluks af urin i prostatas udskillelseskanaler. Dette forårsager en kemisk forbrænding, en immunologisk reaktion og abakteriel inflammation.

Samtidig opstod konceptet prostatodyni - en tilstand, hvor alle symptomerne på prostatitis er til stede, men der mangler mikroflora og et øget antal leukocytter i kønskirtlerne. Der er ikke fremsat pålidelige beviser for mekanismen for udvikling af prostatodyni, men der er en opfattelse af, at årsagen til sygdommen er neuromuskulære lidelser i bækkenbunden og perinealkomplekset.

Således anses følgende nu for at være årsagerne til udviklingen af kronisk prostatitis:

• gentagne perineale traumer (ridning, cykling);
• unormalt eller overdrevent aktivt seksuelt liv;
• misbrug af fedtholdige fødevarer og alkohol;
• gonokokinfektion (nu sjælden);
• anden infektiøs - grampositiv og gramnegativ mikroflora (E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, stafylokokker, anaerober, diftheroider, corynebakterier osv.)
• intracellulære patogener (klamydia, mycoplasma, mycobacterium tuberculosis)
• mikrobielle biofilm, vira;
• immunologiske lidelser (herunder autoimmune)-
• kemisk skade på grund af urin refluks;
• neurogene lidelser.

Forståelse af sygdommens ætiogenese er nødvendig for tilstrækkelig behandling. Flere mekanismer for prostatainflammation er meget mulige, samtidigt eller sekventielt, og alle disse bør tages i betragtning i patientbehandlingen.

Professor TEV Johansen understregede i sin masterclass “Hvad er kronisk prostatitis?”, at denne sygdom omfatter:

• et syndrom, der omfatter tegn på betændelse i prostata og symptomer på betændelse i de nedre urinveje;
• betændelse i prostata, inklusive asymptomatisk;
• symptomer, der afspejler prostataskade, herunder dem uden tegn på betændelse.

Nedenfor er korte uddrag fra professor TV Johansens tale.

Ifølge klassificeringen fra National Institutes of Health (USA) (NIH)/NIDDK betragtes alle tilfælde af prostatitis, undtagen akut, som kroniske. Sådanne tilstande udtrykkes klinisk ved tilbagevendende symptomer på bakteriel infektion og et øget indhold af leukocytter i prostatasekretet.

For at bestemme kategorien af prostatitis skal du gøre følgende:

• undersøge sygehistorien og symptomerne omhyggeligt, blandt andet ved hjælp af specialdesignede spørgeskemaer;
• udføre en urinanalyse - mikroskopisk undersøgelse af sediment, mikroflorakultur, måske Meares og Stamey-testen;
• udføre en mikroskopisk undersøgelse af prostatasekreter;
• analyser ejakulatet for at bestemme tegn på inflammation, vækst af mikroflora og spermogrammet som helhed;
• udføre en biokemisk blodprøve for at identificere systemiske tegn på inflammation;
• mikrobiologisk og patomorfologisk undersøge prostatavævsprøver opnået ved nålebiopsi.

Histologisk viser næsten alle biopsier tegn på inflammation af varierende sværhedsgrad, hvilket indirekte indikerer den udbredte forekomst af prostatitis hos den mandlige befolkning. Der er dog ingen sammenhæng mellem kliniske symptomer og patomorfologiske fund. I praksis anvendes ét grundlæggende kriterium i klassificeringen - tilstedeværelsen eller fraværet af mikrofloravækst. Afhængigt af dette klassificeres prostatitis som bakteriel eller abakteriel.

Patienter med kronisk prostatitis er især generet af smerter, som hos 46% af patienterne er lokaliseret i perineum, hos 39% - i pungen/testiklerne, hos 6% - udstråler til penis, hos 6% - til blæreområdet; hos 2% - til sakrococcygealzonen.

Symptomer på inflammation i de nedre urinveje omfatter hyppig trang til vandladning, svækket urinstråle, forekomst og forøgelse af smerter under vandladning. Til objektiv vurdering af symptomer anvendes NIH-skalaen, som tager højde for tre hovedparametre: smerteintensitet, symptomer på inflammation i de nedre urinveje og livskvalitet.

Ved diagnosticering af kronisk prostatitis er det først nødvendigt at udelukke organisk patologi i prostata, andre typer urogenitale infektioner og kønssygdomme. Differentialdiagnose udføres i forbindelse med sygdomme i anorektalregionen, adenom og prostatakræft (cancer in situ), interstitiel cystitis, blærebetændelse og myofasciitis i det lille bækken.

Europæiske eksperter anbefaler at udføre en generel urinanalyse ved hjælp af Meares og Stamey-metoden, der blev foreslået tilbage i 1968:

• patienten udskiller 10 ml urin i den første beholder;
• i den anden beholder - 200 ml urin, hvorefter patienten holder op med at urinere (hvilket er antifysiologisk og ikke muligt i alle tilfælde);
• en prostatamassage udføres, den resulterende sekretion sendes til undersøgelse - den såkaldte tredje portion;
• Den fjerde beholder opsamler den resterende urin, der frigives efter prostatamassagen.

Under lysmikroskopi af et naturligt udstrygningsmiddel af prostatasekret er detektion af mere end 10 leukocytter i synsfeltet (eller > 1000 i 1 μl) et tegn på inflammation.

Tegn på inflammation i prostata er også en stigning i sekretets pH-værdi, forekomsten af immunoglobuliner, forholdet mellem LDH-5/LDH-1-niveauet (>2), samt et fald i urinens specifikke tyngdekraft, niveauet af zink, sur fosfatase og prostatabakteriel faktor.

Mange urologer begrænser sig til at undersøge ejakulatet for ikke at genere sig med den "uæstetiske" procedure med prostatamassage. Dette bør ikke gøres, da der er en høj risiko for forkert bestemmelse af antallet af leukocytter, og resultaterne af dyrkningen kan være forskellige. I nogle tilfælde kan ordination af antibiotika betragtes som en testbehandling. Nogle patienter kan få vist en prostatabiopsi for at udelukke intracellulære infektioner, urodynamiske undersøgelser, måling af cytokiner osv. Niveauet af prostataspecifikt antigen (PSA) korrelerer ikke med de patomorfologiske tegn på prostatitis, men er relateret til graden af inflammation. Denne test har dog ingen diagnostisk værdi ved kronisk prostatitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]