Kronisk odontogen osteomyelitis

Konsekvensen af kompliceret akut osteomyelitis kan blive kronisk odontogen osteomyelitis - en alvorlig tandpatologi, der forløber med purulent inflammatorisk reaktion og ophobning af purulente masser i knoglevævets hulrum. Påvirker knogler, knoglemarv samt det omgivende bløde væv på baggrund af tidligere sensibilisering af kroppen. Sygdommen har forskellige varianter, naturligvis dens diagnostiske og terapeutiske træk. [ 1 ]

Epidemiologi

I barndommen forårsages kronisk odontogen osteomyelitis overvejende af obligat-anaerobe og fakultativt-anaerobe mikroorganismer. Sammensætningen af den purulente mikroflora afhænger af patientens alder. Jo ældre patienten er, desto større er antallet af associationer og strenge anaerober.

Det har vist sig, at mikrofloraen ved odontogen osteomyelitis ofte er repræsenteret af et gennemsnit på fem eller seks eller flere sorter af aerobe og anaerobe mikroorganismer.

Kronisk odontogen osteomyelitis er ikke en usædvanlig tilstand i tandkirurgernes praksis. Den forekommer lige så ofte som kæbeperiostitis eller kronisk parodontitis. Blandt alle tilfælde af osteomyelitis tegner andelen af odontogene patologiske processer sig for omkring 30%. Sygdommen findes oftere hos unge og midaldrende mennesker (gennemsnitsalderen for de syge er 25-35 år). Mænd er noget oftere syge end kvinder. I de fleste tilfælde er underkæben påvirket.

Årsager kronisk odontogen osteomyelitis

Den primære årsag til kronisk odontogen osteomyelitis er faktisk akut osteomyelitis, som ikke er blevet behandlet, eller som er blevet behandlet forkert eller ufuldstændigt. Akut patologi kan til gengæld udvikle sig som følge af flere årsager, der er tæt forbundet med patogeners indtrængen i knoglevævet gennem kredsløbssystemet. "Synderne" er oftere bakterier, sjældnere vira og svampeinfektion.

Infektion af knoglen opstår på grund af følgende faktorer:

• Tandtraumer, karies i tænderne, andre tandpatologier, herunder parodontitis, periostitis, granulom osv.;
• Sepsis, bakteriæmi;
• Eventuelle akutte og kroniske infektionssygdomme i kroppen;
• Manglende mundhygiejne eller utilstrækkelig omhyggelig overholdelse af hygiejneregler;
• Ansigts bylder;
• Purulent mellemørebetændelse, tonsillitis;
• Skarlagensfeber;
• Navlestrengsinflammatoriske reaktioner (purulent-septiske komplikationer);
• Difteri.

I barndommen er årsagerne ofte specifikke, da de er relateret til barnets anatomiske og funktionelle træk. Blandt de mest almindelige "pædiatriske" årsager er derfor følgende:

• Aktiv knoglevækst;
• Ændring af mælketænder og dannelse af blivende molarer;
• Ændring af den maxillofaciale struktur;
• Tynning af tandplader og brede rørformede mellemrum;
• Et omfattende kapillærnetværk;
• Ufuldstændig immunforsvar, overdreven modtagelighed for patologiske patogener.

Odontogen osteomyelitis opstår, når patogener trænger ind fra syge tænder eller andre dentale infektiøse foci. [ 2 ]

Risikofaktorer

• Fysiologiske og anatomiske træk ved kæbestrukturen:
  • Aktiv vækst af knoglesystemet;
  • Ændringer i udskiftning af mælketænder;
  • Forstørrede Haversianske kanaler;
  • Følsomme trabekler i knogle;
  • Infektionsmodtagelig myeloid knoglemarv;
  • Omfattende blod- og lymfesystem.
• Svage uspecifikke forsvarsmekanismer, svækket af træthed, stress, hypotermi, infektionssygdomme (ARVI, adenovirus osv.), skader, andre patologiske tilstande.
• Immunpatologier, både medfødte og erhvervede, forbundet med diabetes mellitus, hæmopatologier osv.
• Generelle immunologiske lidelser, langvarig eksisterende odontogen patologi, ugunstige ændringer i knoglemarvens væv og kar.

Patogenese

Til dato er følgende patogenetiske versioner af udviklingen af kronisk odontogen osteomyelitis kendt:

1. Infektiøs-embolisk version af Bobrov-Lexer: Inflammatorisk knoglereaktion udvikles på grund af embolisk transport af det infektiøse agens med dets blokering i endesegmenterne af kapillærkarrene, eller når de tromboserer. Forstyrrelser i blodgennemstrømningen og ukorrekt knogletrofi fører til knoglenekrose, og efterfølgende infektion medfører udvikling af purulent inflammation.
2. Dr. S. Derijanovs version af allergisk betingning: knogledødning opstår på grund af toksiske virkninger af gendannede autoimmune legemer som reaktion på gentagen penetration af "fremmed" protein.
3. Den inflammatoriske reaktion strækker sig ud over de parodontale grænser, og den primære kilde og indtrængensområde for infektiøse agenser bliver den tidligere patologi i blødt eller hårdt væv i tandstrukturer samt parodontium.
4. Regenereringsprocesserne i periosteum og knogle ved akut osteomyelitis er fraværende eller utilstrækkeligt manifesterede, hvilket fører til overvejende knogleødelæggelse og dannelsen af de følgende destruktive foci.

Symptomer kronisk odontogen osteomyelitis

Fra det øjeblik, infektionen trænger ind i knoglevævet, til de første patologiske manifestationer viser sig, kan det tage lang tid. Først begynder patienten at opleve ubehag ved tygning af mad, derefter - og i en rolig tilstand. Periostitis begynder at udvikle sig. Med stigningen i inflammatoriske fænomener udvides det kliniske billede:

• Smertesyndromet øges, der er bestråling af øret, tindingerne;
• Mundvæv hæver, tandkød bliver smertefuldt;
• Tænderne på den betændte side bliver patologisk mobile;
• Vanskeligheder med at tygge og synke mad;
• Ved mandibulær odontogen osteomyelitis er hageområdet undertiden følelsesløst;
• Der er dårlig ånde;
• Taleproblemer;
• De regionale lymfeknuder er forstørrede;
• Ændrer ansigtets rundhed.

Med udviklingen af en purulent abscess stiger temperaturen, der dannes en fistuløs kanal, hvorigennem purulente masser strømmer udad.

Efter den akutte periode (ca. 2 uger) går patologien over i det subakutte stadie: den purulente masse kommer ud gennem fistlen, hævelsen aftager, smerten aftager, men problemer med at tygge forbliver, tænderne er stadig løse (kan også falde ud). Derefter dannes et direkte kronisk forløb af odontogen osteomyelitis. Det kliniske billede bliver mere trægt, i flere uger er der vævsafstødning. Efter et stykke tid kommer nekrotiseret væv sammen med pus ud gennem den fistelagtige kanal, eller der ses udvikling af en omfattende absces. [ 3 ]

Først og fremmest er der tegn på generel forgiftning ved forværring af kronisk odontogen osteomyelitis:

• Forhøjet temperatur;
• Generel svaghed, utilpashed, kulderystelser;
• Dyspepsi;
• Patienten er passiv, huden er bleg, den generelle tilstand er moderat til svær.

Ved udvendig undersøgelse er ansigtsasymmetri bemærkelsesværdig på grund af kollateralt bløddelsødem. Der er et muftlignende infiltrat, tænderne på den berørte side er mobile, der er ødem i gingiva og overgangsfold i slimhinden. Vævet er hyperæmisk, gingiva er smertefuldt ved palpation.

Regionale lymfeknuder er forstørrede og smertefulde. Patienten kan ikke åbne munden, eller åbner den med besvær og ufuldstændigt. Der er en rådden lugt fra mundhulen. [ 4 ]

Kronisk odontogen osteomyelitis hos børn

Karakteristika for forløbet af odontogen osteomyelitis i barndommen:

• Kronisk proces hos børn er meget sjældnere end hos voksne patienter;
• Oftere udvikler komplikationer såsom lymfadenitis, flegmoner, abscesser;
• Hvis den patologiske proces spreder sig til tændernes rudimenter, kan delvis adentia forekomme;
• Patologi i fortænderne er ikke så alvorlig som i kindtænderne;
• Pædiatrisk odontogen osteomyelitis er karakteriseret ved en særlig intens start, hurtig udvikling af den inflammatoriske respons og hurtigere bedring (forudsat kompetent radikal behandling);
• Der er praktisk talt ingen dannelse af sequestrumkapsel.

Niveauer

Forløbet af kronisk odontogen osteomyelitis går gennem tre faser:

1. I det første stadie aftager den akutte symptomatologi, temperaturindikatorerne stabiliserer sig til det normale, og tegn på forgiftning udjævnes også. Nogen tid efter starten af den inflammatoriske reaktion observeres en vis lindring: smertesyndromet ophører med at genere, patienterne vender praktisk talt tilbage til deres tidligere livsstil. En sådan "søvn" kan vare i flere uger. Samtidig dannes der hulrum i knoglen, og en purulent masse fra fistelhullerne forsvinder næsten ikke. Ved ekstern undersøgelse er hævelsen kun til stede i lille grad.
2. I andet stadie udvikler der sig tilbagevendende inflammation, som ligner en akut form for odontogen osteomyelitis, men temperaturen overstiger ikke +38°C, smerten er ikke alvorlig, og tegn på forgiftning er muligvis slet ikke til stede. Fistelhullet blokeres. Den purulente masse spreder sig til knogler og bløddelsstrukturer. Det er muligt at udvikle komplikationer i form af flegmone eller bylder. Deres dannelse forårsager forekomsten af svært smertesyndrom og feber: tilstanden normaliseres først efter gentagen udtrængning af pus udenfor.
3. Det tredje stadie er karakteriseret ved deformation af de berørte knoglestrukturer på baggrund af tilbagefald af kronisk odontogen osteomyelitis. Udvendigt er krumning og ændringer i knoglens og ansigtets størrelse som helhed mærkbare.

Forms

Afhængigt af det kliniske og radiologiske billede skelnes der mellem følgende former for kronisk odontogen osteomyelitis:

• Destruktiv;
• Produktiv;
• Destruktiv-produktiv form.

Fælles for alle former for kronisk osteomyelitis er et langvarigt forløb og periodiske tilbagefald, så sygdommen kræver langvarig behandling og lægeligt tilsyn.

Enhver af sygdommens former kan betragtes som en ustabil tilstand, som under påvirkning af en provokerende faktor (et stærkt fald i immuniteten som følge af virusinfektion, stress, hypotermi osv.) igen vil manifestere sig som et tilbagefald.

• Den destruktive variant af kronisk odontogen osteomyelitis involverer en stor del af knoglevævet. I området omkring slimhinden eller huden fremkommer fistulære kanaler med fremspringende granulation. Røntgenbilleder viser knoglelyse med dannelse af sequestra.
• Den destruktiv-produktive variant forudgås normalt af akut osteomyelitis, og der er en sekundær immundefekttilstand. Destruktion og genoprettelse af knoglevæv sker i ligevægt. Knoglesubstansen er diffust fusioneret (små, sparsomme foci og lille sekvestrering). Sekvestreringskapslen er ikke defineret.
• Den produktive variant er også kendt som hyperplastisk: den udvikler sig hos børn og unge voksne i den aktive periode med ansigtsknogleudvikling (ca. 12-18 år). Sådan osteomyelitis er karakteriseret ved et særligt langt forløb og hyppige tilbagefald (ca. 7 gange om året). Patogenetiske indikatorer for denne form for odontogene læsioner: virulente mikroorganismer og et svagt immunrespons i kroppen. Sekundære infektionsfokus er normalt repræsenteret af inficerede tænder og embryoner af døde tænder. Røntgenbilledet viser udtalt lagdeling af periostealt knoglevæv med et let trabekulært mønster og lille fokal sklerose.

Afhængigt af lokaliseringen af den patologiske proces skelnes der mellem odontogen mandibulær eller maxillær osteomyelitis.

• Kronisk odontogen osteomyelitis i mandibula spreder sig overvejende til alveoleknoglelap, undertiden til mandibulaens krop og gren. På grund af anatomiske og strukturelle træk har patologien et alvorligt forløb, der dannes flere små og store sekvestrationer (inden for 6-8 uger). Hos mange patienter opstår patologiske frakturer som følge af destruktive forandringer, selv forårsaget af en mindre kontusion af kæben.
• Kronisk odontogen osteomyelitis i overkæben er karakteriseret ved en hurtigere udvikling og et relativt let forløb, i modsætning til mandibulære læsioner. Dannelsen af sekvestrationer forekommer inden for 3-4 uger. Diffus patologi er karakteriseret ved destruktive ændringer i den forreste væg af sinus maxillaris, og undertiden spreder processen sig til den nedre del af øjenhulen.

Komplikationer og konsekvenser

I mange tilfælde, forudsat at patienten rettidigt henvises til specialister i kæbekirurgi, og at der udarbejdes kompetente terapeutiske foranstaltninger, kommer patienten sig fuldt ud.

Hvis patienten søger lægehjælp sent eller får utilstrækkelig eller forkert behandling, er der en øget sandsynlighed for bivirkninger og komplikationer, såsom:

• Tilbagefald (genudvikling) af kronisk odontogen osteomyelitis;
• Kæbe- og ansigtsdeformiteter;
• Patologiske frakturer (opstår, når der opstår en lille mekanisk påvirkning, der ikke ville brække en sund knogle);
• Phlegmoner og bylder i ansigtsvævet;
• Vaskulær trombose, okklusion af den kavernøse sinus;
• Betændelse i mediastinum.

Nogle af de mest almindelige komplikationer omfatter:

• Sepsis - resultatet af en aktiv purulent inflammatorisk proces - en særlig kompleks og farlig patologi;
• Spredning af purulent infektion i maxillofacialrummet, dannelse af abscesser og flegmoner;
• Udvikling af inflammatoriske processer i bihulerne;
• Flebitis i ansigtets venøse kar;
• Lymfadenitis;
• Inflammatoriske læsioner i kæbeleddet, muskelkontrakturer;
• Traumatiske frakturer.

Det største antal komplikationer forekommer hos pædiatriske og ældre patienter. [ 5 ]

Diagnosticering kronisk odontogen osteomyelitis

Diagnostiske foranstaltninger ved mistanke om kronisk odontogen osteomyelitis begynder med indsamling af anamnese og undersøgelse af patienten og fortsætter med røntgenundersøgelse.

Indsamling af anamnese giver dig mulighed for at finde ud af, om en person har haft akut osteomyelitis (muligvis uden at søge lægehjælp eller uden at følge grundlæggende terapeutiske anbefalinger). I begge tilfælde udføres en fuldstændig opfølgende undersøgelse af patienten. [ 6 ]

Symptomatologien ved kronisk odontogen osteomyelitis er normalt bred, så det er næsten umuligt at stille en diagnose udelukkende ud fra det kliniske billede. Patienten er i mange tilfælde i stand til at åbne munden normalt, men nogle gange er åbningen ufuldstændig, hvilket skyldes inflammatoriske forandringer i tyggemusklerne.

Lymfeknuder er normale eller let forstørrede og palpatorisk smertefulde.

Undersøgelse af mundhulen afslører inflammatorisk hævelse, rødme i slimhinden, en syg tand eller et patologisk ændret hulrum i en tidligere udtrukket tand. På slimhinde- eller hudsiden er der fistulære kanaler, hvorigennem de dannede sekvestrationer undersøges.

Instrumentel diagnostik repræsenteres hovedsageligt ved radiografi, magnetisk resonans eller computertomografi. Sekvestrationer er til stede på røntgenbilledet: det er optimalt at udføre et ortopantomogram eller røntgenbillede i de forreste og laterale projektioner for at detektere sygdommen. I sygdommens produktive forløb bestemmes sekvestrationen ikke, men volumenet af vævsmineralisering øges, hvilket skyldes den periosteale reaktion. Eksternt detekteres ansigtsasymmetri og øget knoglevolumen.

Laboratorieprøver ordineres som en del af generelle diagnostiske foranstaltninger. Blodprøve viser tegn på inflammatoriske tilstande, urinprøve - ingen ændringer. [ 7 ]

Differential diagnose

Sygdomme, der kræver differentialdiagnose

Grundlag for differentialdiagnose

Diagnostiske foranstaltninger og evalueringskriterier

Subkutant granulom (odontogent)

Træg odontogen inflammatorisk proces i ansigtets subkutane væv. Det primære infektionsfokus er en syg tand, på hvis niveau der dannes et afrundet smertefrit infiltrat på op til 15 mm i diameter. Huden over den får en blålig-sort farve, på siden af mundhulen er der et tryk, det kan mærkes i det submukøse lag, startende fra det tilsvarende tandhulrum og op til infiltratet. Med jævne mellemrum er der suppuration af infiltratet og dets uafhængige åbning med dannelsen af en fistel: mængden af purulent udflåd er lille. Granulomets rum er fyldt med træge granuleringer.	Røntgenundersøgelse udføres - panoramisk, dental, i lateral mandibulær projektion. Mikroskopi afslører granuleringer af forskellige modenhedsstadier.
Kæbeaktinomykose	Sekundær patologi er forbundet med spredning af en specifik infektion fra et blødt vævsinfiltrat nær kæben. Infiltratets struktur er tæt, flere fistulære kanaler er mulige, hvorfra en krummelignende, purulent masse frigives. Den primære form for aktinomykose har mange ligheder med hyperplastisk osteomyelitis.	Mikroskopisk undersøgelse af den udskilte masse, hudtest med aktinolysat og bestemmelse af immunkompetente cellers reaktion på aktinolysat udføres.
Tuberkulose af kæbeknoglerne	Typisk er et langsomt forløb, skarpe smerter, markant forstørrelse og smertefulde lymfeknuder. Andre ansigtsknogler kan være involveret, og der dannes karakteristiske "tilbagetrukne" ar i området med den inflammatoriske reaktion.	Fluorografi (røntgen eller CT-scanning), Mantoux-test (hos børn), ekssudatkultur og specifikke hudtests ordineres.
Kæbesyfilis	Patologien udvikler sig på grund af gummose-smeltning af knoglestrukturer i syfilis tertiære stadie. Oftest påvirkes næsebenene, de centrale zoner af de maxillære ganeprocesser og den alveolære proces af maxillaen. Typisk er dannelsen af blødgørende områder og ossificerende periostitis (afhængigt af sygdommens form).	Serologiske diagnostiske metoder anvendes.
Godartede tumorprocesser (suppuration af odontogen cyste, osteoklastom, eosinofil granulom, osteoidosteom).	Godartede tumorer vokser ofte smertefrit, der er ingen akutte inflammatoriske tegn. Periodisk fald og stigning i neoplasmens volumen er ikke karakteristisk for sådanne patologier.	Der udføres røntgenundersøgelser (panorama, dental, lateral mandibulær projektion) og computertomografi. Resultatet af den histologiske analyse er afgørende.
Ewings sarkom	Patologien har mange symptomer, der ligner kronisk osteomyelitis. Ewings sarkom ledsages af feber, leukocytose, lokal knoglesmerter og hævelse. Tumorprogressionen er langsom i starten og accelereres derefter kraftigt. Dannelsen af sekvestrationer er ikke typisk.	Røntgenbilleder, computerbaseret eller magnetisk resonansbilleddannelse og biopsi anvendes. Diagnosen stilles på baggrund af resultatet af histologisk analyse.

Behandling kronisk odontogen osteomyelitis

De terapeutiske procedurer omfatter følgende trin:

• Kirurgisk behandling:
  • Ekstraktion af en fokal tand;
  • Periostomi;
  • Osteoperforation;
  • Åbning af det peri-mandibulære purulente inflammatoriske fokus.
• Konservativ terapi:
  • Antibiotikabehandling med makrolider, der hæmmer væksten af 100% af Bacteroides- og Fusobacterium-stammer, cefalosporiner af III. generation, inhibitorbeskyttede penicilliner;
  • Vancomycin og carbapenemer bliver reservelægemidler i vanskelige situationer;
  • Indtagelse af desensibiliserende lægemidler og immunkorrektorer;
  • Vaskulær og antiinflammatorisk behandling;
  • Infusion og vitaminbehandling.

Kriterierne for effektiv behandling er fravær af smerter i det berørte område, fravær af inflammatoriske tegn og fistler.

Mulige recepter på medicin:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxim 750-1500 mg med metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg pr. 2 ml eller oralt 150 mg (forlænget version er 100 mg), ibuprofen 100 mg pr. 5 ml eller oralt 600 mg;
• Hæmostatisk Etamsilat 12,5% 2 ml intravenøst eller intramuskulært.

Efter afslutningen af behandlingen registreres og observeres patienten af en specialist i kæbekirurgi (konsultationer - to gange om året). En opfølgende røntgenundersøgelse eller panoramatomografi er obligatorisk, og hvis det er indiceret, udføres tandproteser. [ 8 ]

Forebyggelse

Det er helt muligt at forhindre udviklingen af kronisk odontogen osteomyelitis - for eksempel hvis du lytter til lægers råd og følger følgende anbefalinger:

• Overhold grundig mundhygiejne, desinficer rettidigt tandinfektionsområder - især caries, pulpitis og parodontitis;
• Besøg tandlægen i tide, ignorer ikke de første manifestationer af sygdommen;
• At overvåge hele kroppens helbred;
• Følg nøje alle lægens anvisninger, undlad at selvmedicinere.

Generelt består forebyggelse i at eliminere faktorer, der kan føre til udvikling af odontogen osteomyelitis, samt rationaliteten i behandlingen af denne sygdom fra dens akutte stadium. Det er vigtigt at lokalisere den purulente inflammatoriske proces så hurtigt som muligt, forhindre knoglevævsnekrose og yderligere sekvestrering: patienten bør ved de første tegn på patologi indlægges på en kirurgisk afdeling.

Vejrudsigt

Desværre kompliceres sygdommen ofte af patologiske frakturer, ankylose i overkæben, dannelse af falske led og arkontrakturer i tyggemusklerne. Ved den produktive type patologi kan der udvikles renal og kardial amyloidose.

For at forbedre prognosen er det vigtigt at søge lægehjælp rettidigt, desinficere infektiøse foci i kroppen, styrke immuniteten og omhyggeligt følge alle lægens anvisninger.

Forudsat rettidig diagnose og korrekt behandling af patienten ender kronisk odontogen osteomyelitis i de fleste tilfælde med bedring. Et ugunstigt forløb med stigende spredning af den purulent-infektiøse reaktion kan forårsage udvikling af meningitis, encephalitis og hjerneabces. Med nedadgående spredning er der fare for udvikling af en lungeabces, mediastinitis og sepsis. Sådanne komplikationer øger risikoen for død betydeligt.

Litteratur

Dmitrieva, LA Terapeutisk stomatologi: national vejledning / redigeret af LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. udg. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.