Kronisk odontogen osteomyelitis

Konsekvensen af kompliceret akut osteomyelitis kan blive kronisk odontogen osteomyelitis - en alvorlig tandpatologi, der løber med purulent inflammatorisk reaktion og akkumulering af purulente masser i hulrummet i knoglevævet. Påvirker knoglen, knoglemarven såvel som de omgivende bløde væv på baggrund af tidligere sensibilisering af kroppen. Sygdommen har selvfølgelig forskellige varianter, dens diagnostiske og terapeutiske træk. [1]

Epidemiologi

I barndommen er kronisk odontogen osteomyelitis overvejende forårsaget af obligatoriske og fakultative-aerobe mikroorganismer. Sammensætningen af purulent mikroflora afhænger af patientens alder. Jo ældre patienten er, desto større kan antallet af foreninger og strenge anaerober diskuteres.

Det har vist sig, at i odontogen osteomyelitis ofte er mikrofloraen ofte repræsenteret af et gennemsnit på fem eller seks sorter af aerobe og anaerobe mikroorganismer eller mere.

Kronisk odontogen osteomyelitis er ikke en ualmindelig tilstand i praksis med tandkirurger. Det forekommer så ofte som kæbeperiostitis eller kronisk periodontitis. Blandt alle tilfælde af osteomyelitis til andelen af odontogen patologisk proces tegner sig for ca. 30%. Sygdommen findes oftere hos unge og middelaldrende mennesker (gennemsnitsalderen for de syge er 25-35 år). Mænd er noget oftere syge end kvinder. I de fleste tilfælde påvirkes underkæben.

Årsager Kronisk odontogen osteomyelitis.

Den primære årsag til kronisk odontogen osteomyelitis er faktisk akut osteomyelitis, som ikke er blevet behandlet, eller den blev behandlet forkert eller ufuldstændigt. Til gengæld kan akut patologi udvikle sig som et resultat af flere årsager, som er tæt knyttet til indtræden af patogener i knoglevævet gennem kredsløbssystemet. "De skyldige" bliver oftere bakterier, sjældnere - vira og svampeinfektion.

Infektion af knoglen opstår på grund af følgende faktorer:

• Dental traume, carious tænder, andre tandpatologier, inklusive periodontitis, periostitis, granuloma osv.;
• Sepsis, bakteræmi;
• Eventuelle akutte og kroniske infektionssygdomme i kroppen;
• Mangel på mundhygiejne eller utilstrækkelig omhyggelig overholdelse af hygiejne-regler;
• Ansigtskoger;
• Purulent Otitis Media, tonsillitis;
• Scarlet Fever;
• Umbilical inflammatoriske reaktioner (purulente-septiske komplikationer);
• Difteri.

I barndommen er årsagerne ofte specifikke, da de er relateret til de anatomiske og funktionelle træk ved barnets krop. Blandt de mest almindelige "pædiatriske" årsager er således følgende:

• Aktiv knoglevækst;
• Ændringen af babytænder og dannelsen af permanente molarer;
• Ændring af maxillofacial struktur;
• Tyndere tandplader og brede rørformede rum;
• Et omfattende kapillærnetværk;
• Ufuldkommen immunsystem, overdreven følsomhed over for patologiske patogener.

Odontogen osteomyelitis forekommer, når patogener kommer ind fra syge tænder eller andre tandinfektiøse foci. [2]

Risikofaktorer

• Fysiologiske og anatomiske træk ved kæbestrukturen:
  • Aktiv vækst af knoglesystemet;
  • Ændringer i udskiftningen af løvfældende tænder;
  • Forstørrede Haversiske kanaler;
  • Modtagelig trabeculae af knogler;
  • Infektionsmæssig myeloide knoglemarv;
  • Omfattende blod og lymfetisk netværk.
• Svage ikke-specifikke forsvar, svækket af træthed, stress, hypotermi, infektionssygdomme (ARVI, adenovirus osv.), Skader, andre patologiske tilstande.
• Immunopatologier, både medfødte og erhvervet, forbundet med diabetes mellitus, hæmopatologier osv.
• Generelle immunologiske lidelser, langvarig eksisterende odontogen patologi, ugunstige ændringer i vævene og karene i knoglemarven.

Patogenese

Til dato er følgende patogenetiske versioner af udviklingen af kronisk odontogen osteomyelitis kendt:

1. Infektiøs-embolisk version af Bobrov-Lexer: Inflammatorisk knoglereaktion udvikler sig på grund af embolisk transport af det infektiøse middel med dets blokering i slutsegmenterne af kapillærskibe, eller når de er tromboseret. Forstyrrelse af blodgennemstrømning og forkert knogletrofisme fører til knoglemodus, og efterfølgende infektion indebærer udviklingen af purulent betændelse.
2. Dr. S. Derijanovs version af allergisk konditionering: knogledødning forekommer på grund af toksiske virkninger af genformede autoimmune kroppe, som et svar på gentagen penetration af "udenlandsk" protein.
3. Den inflammatoriske reaktion strækker sig ud over de periodontale grænser, og den primære kilde og område af indtræden af infektionsmidler bliver den forrige patologi for blødt væv eller hårde væv tandkonstruktioner såvel som periodontium.
4. Regenereringsprocesserne i periosteum og knogler ved akut osteomyelitis er fraværende eller utilstrækkeligt manifesteret, hvilket fører til overvejelse af knoglestruktion og dannelsen af følgende destruktive foci.

Symptomer Kronisk odontogen osteomyelitis.

Fra det øjeblik, infektionen kommer ind i knoglevævet til udseendet af de første patologiske manifestationer kan tage lang tid. Først begynder patienten at opleve ubehag, når man tygger mad, derefter - og i en rolig tilstand. Periostitis begynder at udvikle sig. Med stigningen i inflammatoriske fænomener udvides det kliniske billede:

• Smeresyndrom øges, der er en bestråling i øret, tempel;
• Oral væv svulmer, tandkød bliver smertefulde;
• Tænderne på den betændte side bliver patologisk mobile;
• Vanskeligheder med at tygge og sluge mad;
• I mandibulær odontogen osteomyelitis er undertiden hageområdet følelsesløs;
• Der er dårlig ånde;
• Talehindringer;
• De regionale lymfeknuder forstørres;
• Ændrer ansigtets rundhed.

Med udviklingen af en purulent abscess stiger temperaturen, en fistuløs kanal dannes, gennem hvilken purulente masser flyder udad.

Efter den akutte periode (ca. 2 uger) går patologien ind i den subakute fase: den purulente masse kommer ud gennem fistlen, hævelse aftager, smerter aftager, men der forbliver problemer med tyggning tilbage, tænderne er stadig løse (kan også falde ud). Derefter dannet direkte kronisk forløb af odontogen osteomyelitis. Det kliniske billede bliver mere træg, i flere uger er der vævsafvisning. Efter nogen tid kommer nekrotiserede væv sammen med pus ud gennem den fistuløse kanal, eller udviklingen af en omfattende abscess bemærkes. [3]

Først og fremmest i forværringen af kronisk odontogen osteomyelitis er der tegn på generel forgiftning:

• Forhøjet temperatur;
• Generel svaghed, ubehag, kulderystelser;
• Dyspepsi;
• Patienten er passiv, huden er bleg, den generelle tilstand er moderat til svær.

Ved ekstern undersøgelse er ansigtsasymmetri på grund af sikkerhed i blødt væv bemærkelsesværdigt. Der er et muft-lignende infiltrat, tænderne på den berørte side er mobile, der er ødemer af gingiva og overgangsfoldet i slimhinden. Vævene er hyperemiske, gingiva er smertefuldt ved palpation.

Regionale lymfeknuder er forstørrede og smertefulde. Patienten kan ikke åbne munden eller åbner den med vanskeligheder og ufuldstændigt. Der er en uhyggelig lugt fra mundhulen. [4]

Kronisk odontogen osteomyelitis hos børn

Funktioner i løbet af odontogen osteomyelitis i barndommen:

• Kroniciteten af processen hos børn er meget mindre hyppig end hos voksne patienter;
• Udvikler oftere komplikationer såsom lymfadenitis, flegmons, abscesser;
• Hvis den patologiske proces spreder sig til rudimenterne af tænder, kan delvis adentia forekomme;
• Patologi i de frontale tænder er ikke så alvorlige som i molarerne;
• Pædiatrisk odontogen osteomyelitis er kendetegnet ved en særlig intens start, hurtig udvikling af den inflammatoriske respons og hurtigere bedring (forudsat kompetent radikal behandling);
• Der er næsten ingen sekvestrum kapseldannelse.

Niveauer

Forløbet af kronisk odontogen osteomyelitis gennemgår tre faser:

1. På det første trin falder den akutte symptomatologi, temperaturindikatorer stabiliserer sig til normale, tegn på rus er også udjævnet. Nogen tid efter starten af den inflammatoriske reaktion observeres en vis lettelse: smertsyndromet ophører med at gider, vender patienter praktisk talt tilbage til deres tidligere livsstil. En sådan "lull" kan vare i flere uger. På samme tid dannes hulrumsrum i knoglen, purulent masse fra fistelhullerne kommer næsten ikke ud. Ved ekstern undersøgelse er hævelse kun til stede i lille grad.
2. På den anden fase udvikles tilbagevendende betændelse som en akut form for odontogen osteomyelitis, men temperaturen overstiger ikke +38 ° C, smerter er ikke alvorlig, og tegn på beruselse er muligvis ikke til stede. Fistelhullet bliver blokeret. Den purulente masse spreder sig til knogler og bløddelsstrukturer. Det er muligt at udvikle komplikationer i form af phlegmon eller abscess. Deres dannelse forårsager udseendet af alvorligt smertsyndrom og feber: tilstanden normaliseres først efter det gentagne gennembrud af pus udenfor.
3. Den tredje fase er kendetegnet ved deformation af de berørte knoglestrukturer på baggrund af gentagelse af kronisk odontogen osteomyelitis. Eksternt kan krumning og ændringer i knoglen og ansigtet som helhed mærkes.

Forms

Afhængigt af det kliniske og radiologiske billede adskilles følgende former for kronisk odontogen osteomyelitis:

• Destruktiv;
• Produktiv;
• Destruktiv-produktiv form.

Fælles for alle former for kronisk osteomyelitis er et langvarigt kursus og periodiske tilbagefald, så sygdommen kræver langvarig terapi og medicinsk tilsyn.

Enhver af sygdommens former kan betragtes som en ustabil tilstand, som under påvirkning af en provokerende faktor (et stærkt fald i immunitet som et resultat af virusinfektion, stress, hypotermi osv.) Igen vil manifestere sig som et tilbagefald.

• Destruktiv variant af kronisk odontogen osteomyelitis involverer en stor del af knoglevævet. I området med slimhinde eller hud vises fistuløse kanaler med fremspringende granulering. Røntgenstråler viser knoglelyse med dannelsen af sekvestra.
• Destruktivproduktiv variant er normalt forudgående af akut osteomyelitis, og der er en sekundær immundefekttilstand. Destruktion og restaurering af knoglevæv forekommer i ligevægt. Knoglementes smeltet diffust (lille sparsom foci og lille sekvestrering). Sekvestreringskapslen er ikke defineret.
• Den produktive variant er ellers kendt som hyperplastisk: den udvikler sig hos børn og unge voksne i den aktive periode med ansigtsknoglens udvikling (ca. 12-18 år). En sådan osteomyelitis er kendetegnet ved en særlig lang bane og hyppige tilbagefald (ca. 7 gange om året). Patogenetiske indikatorer for denne form for odontogene læsioner: virulente mikroorganismer og en svag immunrespons af kroppen. Sekundær infektionsfoci er normalt repræsenteret af inficerede tænder og embryoner af døde tænder. Radiografen afslører udtalt lagdeling af periosteal knoglevæv med et let trabeculært mønster og lille fokal sklerose.

Afhængig af lokaliseringen af den patologiske proces adskilles odontogen mandibular eller maxillær osteomyelitis.

• Kronisk odontogen osteomyelitis af den mandible spreder sig overvejende til den alveolære knoglelobe, undertiden til den mandibulære krop og gren. På grund af anatomiske og strukturelle træk har patologien en alvorlig forløb, der dannes flere små og store sekvestrationer (inden for 6-8 uger). Hos mange patienter, som et resultat af destruktive ændringer, forekommer patologiske frakturer, selv forårsaget af en mindre kontusion af kæben.
• Kronisk odontogen osteomyelitis af maxillaen er kendetegnet ved en hurtigere udvikling og relativt let forløb i modsætning til mandibulære læsioner. Dannelsen af sekvestrationer forekommer inden for 3-4 uger. Diffus patologi er kendetegnet ved destruktive ændringer i den forreste væg i den maxillære sinus, og undertiden spreder processen sig til den nedre del af øjenhulen.

Komplikationer og konsekvenser

I mange tilfælde, forudsat at patienten rettidigt henvises til specialister af maxillofacial kirurgi og kompetent designet terapeutiske foranstaltninger, er patienter fuldt ud igen.

Hvis patienten søger lægehjælp sent eller får utilstrækkelig eller forkert behandling, er der en øget sandsynlighed for bivirkninger og komplikationer, såsom:

• Gentagelse (ombygning) af kronisk odontogen osteomyelitis);
• Kæbe og ansigtsdeformiteter;
• Patologiske brud (forekommer, når der opstår en lille mekanisk påvirkning, der ikke ville bryde en sund knogle);
• Phlegmons og abscesser i ansigtsvævet;
• Vaskulær trombose, okklusion af den kavernøse sinus;
• Betændelse i mediastinum.

Nogle af de mest almindelige komplikationer inkluderer:

• Sepsis - resultatet af en aktiv purulent inflammatorisk proces - en særlig kompleks og farlig patologi;
• Spredning af purulent infektion i det maxillofaciale rum, dannelsen af abscesser og slegmoner;
• Udvikling af inflammatoriske processer i bihulerne;
• Phlebitis fra ansigtets venøse fartøjer;
• Lymfadenitis;
• Inflammatoriske læsioner i det temporomandibulære led, muskelkontrakturer;
• Traumatiske brud.

Det største antal komplikationer forekommer hos pædiatriske og ældre patienter. [5]

Diagnosticering Kronisk odontogen osteomyelitis.

Diagnostiske foranstaltninger i mistanke om kronisk odontogen osteomyelitis begynder med indsamlingen af anamnesis og undersøgelse af patienten og fortsætter med radiografi.

Indsamling af anamnesis giver dig mulighed for at finde ud af, om en person har haft akut osteomyelitis (muligvis uden at søge lægehjælp eller med manglende overholdelse af grundlæggende terapeutiske anbefalinger). I begge tilfælde udføres en komplet opfølgningsundersøgelse af patienten. [6]

Symptomatologien af kronisk odontogen osteomyelitis er normalt bred, så det er næsten umuligt at stille en diagnose baseret på det kliniske billede alene. Patienten er i mange tilfælde i stand til at åbne munden normalt, men nogle gange er åbningen ufuldstændig, hvilket skyldes inflammatoriske ændringer i de masticatoriske muskler.

Lymfeknuder er normale eller let forstørrede og palpatorisk smertefulde.

Undersøgelse af mundhulen afslører inflammatorisk hævelse, rødme i slimhindet, en syg tand eller et patologisk ændret hulrum i en tidligere ekstraheret tand. På slimhinde- eller hudsiden er der fistuløse kanaler, gennem hvilke de dannede sekvestrationer undersøges.

Instrumental diagnostik er hovedsageligt repræsenteret af radiografi, magnetisk resonans eller computertomografi. Sekvestrationer er til stede på røntgenbillede: Det er optimalt at udføre et ortopantomogram eller røntgenstråle i de forreste og laterale fremskrivninger for at detektere sygdommen. I det produktive sygdomsforløb bestemmes ikke sekvestrering, men mængden af vævsmineralisering øges, hvilket skyldes den periosteale reaktion. Eksternt detekteres ansigtsasymmetri og øget knoglemængde.

Laboratorieundersøgelser er foreskrevet som en del af generelle diagnostiske foranstaltninger. Blodanalyse viser inflammatoriske tegn, urinalyse - ingen ændringer. [7]

Differential diagnose

Sygdomme, der kræver differentiel diagnose	Grundlag for differentiel diagnose	Diagnostiske foranstaltninger og evalueringskriterier
Subkutan granulom (odontogen)	Slægning af odontogen inflammatorisk proces i ansigtets subkutane væv. Det primære infektiøse fokus er en syg tand, på det niveau, hvor der er en afrundet smertefri infiltrat op til 15 mm i diameter. Huden over den får en blålig-sort farve, på siden af mundhulen er der et tryk, det kan mærkes i det submucøse lag, der starter fra det tilsvarende tandhulrum og op til infiltratet. Med jævne mellemrum er der suppuration af infiltratet og dens uafhængige åbning med dannelsen af en fistel: mængden af purulent udladning er lille. Rummet af granuloma er fyldt med træg granulationer.	Røntgenundersøgelse udføres - panoramisk, tandlæge, i lateral mandibulær projektion. Mikroskopi afslører granuleringer af forskellige modenhedsstadier.
Kæbe actinomycosis	Sekundær patologi er forbundet med spredning af en specifik infektion fra et blødt væv infiltrat nær kæben. Strukturen af infiltratet er tæt, flere fistuløse kanaler er mulige, hvorfra en krummer-lignende purulent masse frigøres. Den primære form for actinomycosis har mange ligheder med hyperplastisk osteomyelitis.	Mikroskopisk undersøgelse af den udskilt masse, hudtest med actinolysat, bestemmelsen af reaktionen af immunkompetente celler til actinolysat.
Tuberkulose af kæbebenene	Typisk er en langsom bane, skarp smerte, markant forstørrelse og smertefulde lymfeknuder. Andre ansigtsben kan være involveret, og karakteristiske "tilbagetrukkede" ar dannes i området for den inflammatoriske reaktion.	Fluorografi (røntgen- eller CT-scanning), mantoux-test (hos børn), ekssudatkultur, specifikke hudprøver ordineres.
Kæbe syfilis	Patologien udvikler sig på grund af gummosissmeltning af knoglestrukturer i det tertiære trin i syfilis. Nasale knogler, de centrale zoner i de maxillære palatine-processer og den alveolære proces af maxillaen påvirkes oftest. Dannelsen af blødgøringsområder og ossificering af periostitis (afhængigt af sygdommens form) er typisk.	Serologiske diagnostiske metoder anvendes.
Godartede tumorprocesser (suppuration af odontogen cyste, osteoclastoma, eosinofil granulom, osteoidosteom).	Godartede tumorer vokser ofte smertefrit, der er ingen akutte inflammatoriske tegn. Periodisk fald og stigning i mængden af neoplasmaet er ikke karakteristisk for sådanne patologier.	Røntgenstråle (panoramisk, tandlæge, lateral mandibulær projektion), computertomografi udføres. Resultatet af histologisk analyse er afgørende.
Ewings sarkom	Patologi har mange symptomer, der ligner kronisk osteomyelitis. Ewings sarkom er ledsaget af feber, leukocytose, lokal knoglesmerter, hævelse. Tumorprogression er langsomt i starten og accelererede derefter skarpt. Dannelsen af sekvestrationer er ikke typisk.	Røntgenstråler, edb-eller magnetisk resonansafbildning, biopsi bruges. Diagnosen etableres på grundlag af resultatet af histologisk analyse.

Behandling Kronisk odontogen osteomyelitis.

De terapeutiske procedurer inkluderer følgende trin:

• Kirurgisk behandling:
  • Ekstraktion af en fokal tand;
  • Periostomi;
  • Osteoperforation;
  • Åbning af det peri-mandibulære purulent inflammatoriske fokus.
• Konservativ terapi:
  • Antibiotikabehandling med makrolider, der hæmmer væksten af 100% af Bacteroides og Fusobacterium-stammer, III-generation cephalosporiner, inhibitorbeskyttede penicilliner;
  • Vancomycin og carbapenems bliver reservemedicin i vanskelige situationer;
  • At tage desensibiliserende medikamenter og immuncorrektorer;
  • Vaskulær og antiinflammatorisk terapi;
  • Infusion og vitaminbehandling.

Kriterierne for effektiv behandling er fraværet af smerter i det berørte område, fraværet af inflammatoriske tegn og fistel.

Mulige medicinrecepter:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroxime 750-1500 mg med metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg pr. 2 ml eller oralt 150 mg (langvarig version er 100 mg), ibuprofen 100 mg pr. 5 ml eller oralt 600 mg;
• Hemostatisk etamsilat 12,5% 2 ml intravenøst eller intramuskulært.

Efter behandlingen er patienten registreret og observeret af en specialist med maxillofacial kirurgi (besøg - to gange om året). En opfølgningsradiografi eller panoramiskomografi er obligatorisk, og hvis angivet, udføres tandprotetik. [8]

Forebyggelse

For at forhindre udvikling af kronisk odontogen osteomyelitis er det meget muligt - for eksempel hvis du lytter til råd fra læger og følger følgende anbefalinger:

• Observer grundig oral hygiejne, rettidigt desentisk tandinfektiøs fokus - især karies, prædikestol og periodontitis;
• Besøg tandlægen rettidig, ignorerer ikke de første manifestationer af sygdommen;
• At overvåge helheden i hele kroppen;
• Følg strengt alle lægeordrer, skal du ikke selvmedikere.

Generelt består forebyggelse af at eliminere faktorer, der kan føre til udvikling af odontogen osteomyelitis såvel som fra rationaliteten af behandlingen af denne sygdom fra dens akutte stadium. Det er vigtigt at lokalisere den purulente inflammatoriske proces så hurtigt som muligt, forhindre knoglevævsnekrose og yderligere sekvestrering: patienten ved de første tegn på patologi bør indlagt i en kirurgisk ambulant afdeling.

Vejrudsigt

Desværre kompliceres sygdommen ofte af patologiske brud, ankyloser af maxillaen, dannelse af falske led og ar-kontrakturer i de mastiske muskler. I den produktive type patologi kan nyre- og hjerte-amyloidose udvikle sig.

For at forbedre prognosen er det vigtigt at søge medicinsk hjælp på en rettidig måde, desinficerer infektiøse foci i kroppen, styrke immuniteten, opfylder omhyggeligt alle recept på lægen.

Forudsat rettidig diagnose af den korrekte håndtering af patientens kroniske odontogene osteomyelitis i de fleste tilfælde ender med bedring. Ugunstig kurs med stigende spredning af purulent-infektiøs reaktion kan forårsage udvikling af meningitis, encephalitis, hjerneabscess. Med faldende spredning er der fare for at udvikle en lungeabscess, mediastinitis, sepsis. Sådanne komplikationer øger risikoen for død.

Litteratur

Dmitrieva, L. A. Terapeutisk stomatologi: National Guide / Rediged af L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. udg. Moskva: Geotar-media, 2021.