Kronisk obstruktiv bronkitis - Symptomer

Det kliniske billede af KOL består af forskellige kombinationer af adskillige indbyrdes forbundne patologiske syndromer.

KOL er karakteriseret ved en langsom, gradvis progression af sygdommen, hvilket er grunden til, at de fleste patienter søger lægehjælp sent, i alderen 40-50 år, hvor der allerede er ret udtalte kliniske tegn på kronisk inflammation i brystet og bronkoobstruktivt syndrom i form af hoste, vejrtrækningsbesvær og nedsat tolerance over for daglig fysisk aktivitet.

Forhør

Ved afhøring kan man normalt finde ud af, at disse symptomer er opstået efter mindst 15-20 års cigaretrygning og/eller mere eller mindre langvarig eksponering for de tilsvarende erhvervsmæssige farer. Ofte bemærker patienten hyppige bronkopulmonale infektioner ("forkølelser", virusinfektioner, "akut bronkitis" osv.) samt kroniske sygdomme i øre-næse-hals-organerne eller forværrende arvelighed.

I de fleste tilfælde er det vigtigt at foretage en semi-kvantitativ vurdering af en af de vigtigste risikofaktorer for KOL - rygning. Til dette formål anbefales det at beregne det såkaldte rygeindeks. For at gøre dette ganges det gennemsnitlige antal cigaretter, der ryges om dagen, med antallet af måneder i et år, dvs. med 12. Hvis indekset overstiger 160, betragtes rygning hos denne patient som en alvorlig risikofaktor for udvikling af KOL. Hvis indekset overstiger 200, bør en sådan patient klassificeres som en "storryger".

Andre metoder til kvantitativ vurdering af rygning er også blevet foreslået. For eksempel, for at bestemme det samlede antal såkaldte "pakkeår" med rygning, ganges det gennemsnitlige antal cigaretter røget pr. dag med antallet af år, hvor patienten fortsætter med at ryge, og resultatet divideres med 20 (antallet af cigaretter i en standardpakke). Hvis antallet af "pakkeår" når 10, betragtes patienten som en "absolut" ryger. Hvis dette tal overstiger 25 "pakkeår", klassificeres patienten som en "hardcore" ryger.

Det er meget vigtigt at finde ud af detaljeret den mulige indvirkning på patienten af forskellige ugunstige miljøfaktorer og industrielle farer, især langvarig ophold i et økologisk ugunstigt område, arbejde i en farlig industri, kontakt med flygtige forurenende stoffer osv.

Endelig er information om hyppige "forkølelses"-sygdomme, primært luftvejsinfektioner med virus, som har en stærkt skadelig virkning på slimhinden i luftvejene og lungernes parenkym, ikke mindre vigtig.

Klager

Det tidligste symptom, der viser sig hos patienter med KOL i en ung alder, længe før man søger lægehjælp, er hoste med en lille mængde slim eller mukopurulent opspyt, som i lang tid kun forekommer om morgenen ("rygermorgenhoste"). Ligesom hos patienter med kronisk ikke-obstruktiv bronkitis er hoste en vigtig mekanisme til at rense bronkierne for overskydende bronkiale sekreter, som dannes på grund af utilstrækkelig mukociliær transport, hvilket i starten kun manifesterer sig om natten. Den umiddelbare årsag til hoste er irritation af hosterefleksogene zoner, der er placeret ved de store bronkiers deling og i området med trakealbifurkationen.

Med tiden bliver hosten "vanemæssig" og generer patienten i løbet af dagen og især om natten, når patienterne ligger i sengen. Hosten intensiveres normalt i kolde og fugtige årstider, hvor KOL-eksacerbationer oftest forekommer. Som regel er sådanne eksacerbationer karakteriseret ved relativt sparsomme symptomer og forekommer ved normal eller let forhøjet subfebril kropstemperatur. Imidlertid bemærker patienter allerede i denne periode vejrtrækningsbesvær, åndenød, samt utilpashed, generel svaghed, hurtig muskeltræthed og nedsat præstationsevne. Hosten intensiveres og bliver mere konstant. Sputum bliver purulent, dets mængde øges. Varigheden af sådanne eksacerbationer bliver længere og når 3-4 uger, især hvis de udvikler sig på baggrund af luftvejsinfektioner.

Forværringer af kronisk purulent bronkitis er særligt alvorlige, karakteriseret ved febril kropstemperatur, alvorlig forgiftning og inflammationslaboratorier (leukocytose, venstreforskydning i blodtællingen, øget ESR, øgede niveauer af akutfaseinflammationsproteiner i blodet osv.).

De umiddelbare årsager til forværring af kronisk bronkitis er hypotermi, virusinfektioner, massiv eksponering for flygtige irritanter (f.eks. overdreven rygning eller eksponering for industrielle eller husholdningsforurenende stoffer) samt alvorlige interkurrente sygdomme, fysisk træthed osv.

Det andet obligatoriske symptom, der er karakteristisk for næsten alle patienter med KOL, er åndenød, hvilket indikerer dannelsen af bronkoobstruktivt syndrom og skade på lungernes åndedrætsdele.

I de fleste tilfælde udvikler KOL-patienter åndenød flere år efter sygdommens debut, dvs. betydeligt senere end debut af hoste med opspyt. Ofte opfattes de første manifestationer af obstruktivt syndrom og respirationssvigt af patienterne kun som en let vejrtrækningsbesvær, der opstår under fysisk anstrengelse. Desuden klager patienter i denne periode muligvis ikke uafhængigt over åndenød eller vejrtrækningsbesvær, og kun en omhyggelig analyse af alle patientens subjektive fornemmelser giver lægen mulighed for at identificere de første manifestationer af respirationssvigt.

I disse tilfælde kan patienter med KOL opleve et progressivt fald i træningstolerance, hvilket manifesterer sig ved et intuitivt fald i gangtempo, behovet for at stoppe for at hvile, for eksempel når man går op ad trapper osv. Ofte opstår en følelse af alvorlig muskeltræthed, når man udfører fysisk aktivitet, som patienten tidligere var vanemæssig.

Med tiden bliver vejrtrækningsbesvær mere og mere tydeligt, og patienterne er selv opmærksomme på dette vigtige symptom på sygdommen. Desuden bliver åndenød den primære klage hos en patient med KOL. I det fremskrede stadie bliver åndenøden ekspiratorisk og stiger med fysisk anstrengelse og forværring af kronisk bronkitis. Indånding af kold luft, et fald i atmosfærisk tryk (høj højde, flyvninger) forårsager også øget åndenød.

Endelig manifesterer bronkoobstruktivt syndrom sig i alvorlige tilfælde i anfald af uproduktiv hoste, hvis diagnostiske og prognostiske betydning er fundamentalt forskellig fra hoste forårsaget af utilstrækkelig mukociliær transport og hypersekretion af slim. Anfaldene ledsages ofte af en kortvarig stigning i tegnene på obstruktiv respirationssvigt - dyspnø, cyanose, takykardi samt hævelse af halsvenerne, hvilket kan være forbundet med manifestationen af tidlig ekspiratorisk kollaps af små bronkier. Som bekendt er denne mekanisme for bronkial obstruktion baseret på to hovedårsager:

1. Når luftstrømmen gennem de små bronkier blokeres af tilstedeværelsen af sputum, slimhindeødem eller bronkospasme under udånding, stiger det intrapulmonale tryk kraftigt, hvilket fører til yderligere kompression af de små bronkier og en endnu større stigning i deres modstand mod luftstrøm. Denne mekanismes rolle øges under anfald af smertefuld, uproduktiv hoste og lungeemfysem, ledsaget af et markant fald i lungevævets elasticitet.
2. Bernoulli-fænomenet er den næstvigtigste mekanisme for tidlig ekspiratorisk kollaps af bronkierne under deres forsnævring. Summen af lufttrykket langs længdeaksen og det laterale tryk på bronkialvæggene er en konstant værdi. Med et normalt bronkilumen og en relativt lille lineær luftstrømningshastighed under udånding er det laterale lufttryk på bronkialvæggene stort nok til at forhindre deres tidlige kollaps.

Når bronkierne snævres ind, og under hoste, øges luftstrømmens lineære hastighed, og det laterale tryk falder kraftigt, hvilket bidrager til den tidlige kollaps af de små luftveje i begyndelsen af udåndingen.

Det mest karakteristiske tegn på KOL er således den tidlige forekomst af hoste med opspyt, og først efter flere år - tilføjelsen af ekspiratorisk dyspnø. Kun i sjældne tilfælde kan dyspnø være et manifesterende symptom på sygdommen, der opstår samtidig med produktiv hoste. Dette træk ved udviklingen af kliniske manifestationer af KOL er typisk for patienter, der er udsat for den samtidige intensive virkning af flere risikofaktorer, for eksempel ondsindet rygning i kombination med arbejde i en farlig industri i en atmosfære af flygtige forurenende stoffer.

Fysisk undersøgelse

Ved en generel undersøgelse af patienter med KOL i sygdommens indledende stadier ses der normalt ikke signifikante forskelle fra normen. Med yderligere sygdomsprogression, dannelse af bronkoobstruktivt syndrom og svær respirationssvigt, opstår cyanose hos patienter med KOL. Som en konsekvens af arteriel hypoxæmi, et fald i oxyhæmoglobin og en stigning i koncentrationen af reduceret hæmoglobin i blodet, der strømmer fra lungerne, bliver cyanose normalt diffus og har en ejendommelig grålig farvetone (diffus grå cyanose). Den er mere mærkbar i ansigtet og på den øvre halvdel af kroppen. Huden er varm at røre ved, hvis der ikke er tegn på hjertedekompensation hos patienter med kronisk pulmonal hjertesygdom. Det skal huskes, at der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem graden af respirationssvigt og sværhedsgraden af cyanose.

I nærvær af samtidig bronkiektasi eller kronisk purulent bronkitis er det i nogle tilfælde ved undersøgelse muligt at opdage en ejendommelig fortykkelse af fingrenes terminale phalanges i form af trommestikker og en ændring i neglene i form af urglas (symptom på "trommestikker" og "urglas").

Endelig kan udviklingen af dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom og højre ventrikel svigt ledsages af forekomsten af perifert ødem, samt en ændring i cyanoses natur - det bliver blandet: på baggrund af diffus farvning af huden afsløres en mere intens blåhed af læber, fingerspidser osv. (akrocyanose).

Næsten alle patienter med KOL har et emfysematøst brystmærke ved undersøgelse. I typiske tilfælde observeres følgende:

• en forøgelse af brystkassens tværgående og især den anteroposteriore størrelse (i nogle tilfælde bliver den "tøndeformet");
• "kort hals" på grund af det faktum, at brystet synes at fryse ved indåndingens højdepunkt;
• udvidet (mere end 90°) epigastrisk vinkel;
• udglatning eller udbuling af supraclavikulære fossae;
• mere vandret retning af ribbenene og forøgelse af interkostale rum;
• stram pasform af skulderbladene til brystet osv.

Vokal fremitus på grund af udvikling af lungeemfysem er svækket, men er den samme i symmetriske områder af brystet.

Perkussion afslører en kasseperkussionslyd over hele lungernes overflade. Lungernes nedre kanter er forskudt nedad, og de øvre kanter er forskudt opad. Respirationsudsvinget i lungernes nedre kant, normalt 6-8 cm, reduceres.

Under auskultation høres oftest svækket vesikulær vejrtrækning, der får en særlig lav tone (vatånding), hvilket også er forbundet med tilstedeværelsen af lungeemfysem. Svækkelsen af vejrtrækningen udtrykkes som regel ligeligt over symmetriske områder af lungerne. En forlængelse af ekspirationsfasen bemærkes også på grund af tilstedeværelsen af bronkoobstruktivt syndrom (normalt er forholdet mellem indånding og udånding 1:1,1 eller 1:1,2). I de indledende stadier af KOL-udviklingen, når inflammatoriske forandringer i bronkierne dominerer, og lungeemfysem endnu ikke er så udtalt, kan hård vejrtrækning høres over lungefelterne.

Det mest karakteristiske auskultatoriske tegn på kronisk obstruktiv bronkitis er diffus tør hvæsen. Deres tone afhænger af kaliberen af de bronkier, hvori de dannes. Høj (diskant) tør hvæsen indikerer en betydelig forsnævring af de distale (små) bronkier på grund af tilstedeværelsen af en stor mængde viskøs sputum, slimhindeødem eller spasmer i de små bronkier. Hvæsen høres bedst under udånding og ændrer sig ved hoste (forsvinder eller aftager normalt). Tvungen udånding fører derimod til en stigning eller forekomst af højfrekvent tør hvæsen.

Lav (bas) summen og "summende" tør hvæsen indikerer tilstedeværelsen af tyktflydende sputum i de proximale (store og mellemstore) bronkier.

I nogle relativt sjældne tilfælde kan patienter med KOL også have fugtige, fine og mellemstore boblende rasler, hvilket indikerer tilstedeværelsen af flydende sputum i bronkierne eller i cystiske formationer forbundet med bronkierne. I disse tilfælde er bronkiektasi oftest tilfældet.

Et vigtigt auskultatorisk fænomen hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og KOL er fjern auskultatorisk hvæsen. Den har normalt karakter af langvarig, udtrukket, flertonal tør hvæsen, normalt mere udtalt ved udånding.

Ved svær bronkial obstruktionssyndrom høres fjern hvæsen ofte meget bedre end tør hvæsen, der detekteres under auskultation af brystet.

Hos patienter med KOL er det altid vigtigt at foretage en korrekt vurdering af de fysiske data, der opnås under undersøgelsen af det kardiovaskulære system, hvilket kan indikere tilstedeværelsen af pulmonal arteriel hypertension og pulmonal hjertesygdom. Sådanne tegn omfatter en øget og diffus hjerteimpuls og epigastrisk pulsering, hvilket indikerer tilstedeværelsen af udtalt hypertrofi og dilatation af højre ventrikel. I disse tilfælde kan perkussion afsløre et skift til højre for den højre grænse af relativ hjertesløvhed (dilatation af højre ventrikel og højre atrium), og auskultation kan afsløre en svækkelse af den første hjertelyd og en blød systolisk mislyd af trikuspidal regurgitation, som normalt udvikler sig med udtalt dilatation af højre ventrikel hos patienter med dekompenseret pulmonal hjertesygdom. Mislyden øges ofte under dyb indånding (Rivero-Corvallo-symptom), da blodgennemstrømningen til højre hjerte i denne periode af respirationscyklussen øges, og dermed også mængden af blod, der regurgiterer ind i højre atrium.

I svære tilfælde af sygdommen, ledsaget af udvikling af pulmonal arteriel hypertension og pulmonal hjertesygdom, kan patienter med KOL udvise en paradoksal puls - et fald i systolisk blodtryk under en rolig dyb indånding på mere end 10 mm Hg. Mekanismen bag dette fænomen og dets diagnostiske betydning er beskrevet detaljeret i kapitel 13 i første bind af denne vejledning.

Det skal bemærkes, at de fleste af de anførte symptomer optræder med udviklingen af udtalte tegn på pulmonal hjertesygdom og kronisk hjertesvigt. Følsomheden af det mest karakteristiske kliniske tegn på højre ventrikelhypertrofi - øget hjerteimpuls og epigastrisk pulsering - selv i alvorlige tilfælde af sygdommen overstiger ikke 50-60%.

De mest karakteristiske tegn på bronkoobstruktivt syndrom hos patienter med KOL er:

• Åndenød, primært af ekspiratorisk karakter, der opstår eller intensiveres ved fysisk anstrengelse og hoste.
• Anfald af en hackende, uproduktiv hoste, hvor et stort antal hosteanstrengelser er nødvendige for at hoste en lille mængde sputum op, hvis styrke hver især er mærkbart reduceret.
• Forlængelse af udåndingsfasen under rolig og især forceret vejrtrækning.
• Tilstedeværelse af sekundært lungeemfysem.
• Spredt, højfrekvent, tør hvæsen i lungerne, hørt under rolig eller forceret vejrtrækning, samt fjern hvæsen.

Således er kronisk obstruktiv bronkitis en langsomt fremadskridende sygdom med en gradvis stigning i sværhedsgraden af kliniske symptomer og den obligatoriske forekomst på forskellige stadier af sygdomsprogression:

• syndrom med nedsat mucociliær transport (hoste, sputum);
• bronkoobstruktivt syndrom;
• respirationssvigt af den obstruktive type, ledsaget af arteriel hypoxæmi og derefter hyperkapni;
• pulmonal arteriel hypertension;
• kompenseret og dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom.

Muligheden for forskellige kombinationer af kliniske manifestationer af de anførte syndromer forklarer mangfoldigheden af sygdommens individuelle kliniske forløb.

Af praktisk betydning er forskellige kombinationer af tegn på kronisk bronkitis og lungeemfysem, afhængigt af hvilke to hovedkliniske typer af KOL der skelnes mellem:

Den emfysematøse type (type A, "dyspnø", "lyserød puffer") er karakteriseret ved en betydelig overvægt af morfologiske og funktionelle tegn på lungeemfysem, mens symptomerne på egentlig kronisk bronkitis udtrykkes i langt mindre grad. Den emfysematøse type KOL udvikler sig ofte hos personer med astenisk kropsbygning og reduceret kropsvægt. Forøgelsen af luftigheden i lungerne sikres af ventilmekanismen ("luftfælde"): under indånding kommer luftstrømmen ind i alveolerne, og i begyndelsen eller midt i udåndingen lukker de små luftveje sig på grund af den ekspiratoriske kollaps af de små bronkier. Under udånding øges derfor luftvejenes modstand mod luftstrømmen betydeligt.

Tilstedeværelsen af udtalt, normalt panacinært, lungeemfysem og øget elasticitet i lungevævet, som ikke giver mærkbar modstand mod indånding, forårsager en betydelig stigning i alveolær ventilation og minutrespirationsvolumen. Derfor er vejrtrækning i hvile normalt sjælden og dyb (hypoventilation er fraværende).

Hos patienter med den emfysematøse type KOL opretholdes således en normal vertikal gradient af ventilation og blodgennemstrømning i lungerne, derfor er der i hvile ingen signifikante forstyrrelser i ventilation-perfusionsforholdet og dermed gasudvekslingsforstyrrelser, og blodets normale gassammensætning opretholdes.

Lungernes diffusionskapacitet og ventilationsreservevolumen reduceres imidlertid kraftigt på grund af et fald i det samlede overfladeareal af den alveolær-kapillære membran og en reduktion af kapillærer og alveoler. Under disse forhold fører den mindste fysiske aktivitet til en acceleration af den pulmonale blodgennemstrømning, mens der ikke er nogen tilsvarende stigning i lungernes diffusionskapacitet og ventilationsvolumen. Som følge heraf falder PaO2, arteriel hypoxæmi udvikles, og der opstår dyspnø. Derfor opstår dyspnø hos patienter med den emfysematøse type KOL i lang tid kun under fysisk aktivitet.

Sygdommens progression og yderligere reduktion af lungernes diffusionskapacitet ledsages af forekomsten af dyspnø i hvile. Men selv på dette stadie af sygdommen er der en klar afhængighed af sværhedsgraden af dyspnø af mængden af fysisk aktivitet.

I overensstemmelse med denne dynamik i respirationsforstyrrelser hos patienter med emfysematøs KOL dannes et detaljeret billede af respirationssvigt, pulmonal arteriel hypertension og kronisk pulmonal hjertesygdom forholdsvis sent. Hoste med en lille separation af sputum hos disse patienter opstår som regel efter dyspnø. Ifølge Mitchell RS udvikler alle symptomer på KOL sig 5-10 år senere end ved bronkitis-typen af KOL.

Tilstedeværelsen af åndenød under fysisk anstrengelse, hvorefter patienterne "puster" i lang tid, puster deres kinder ud og intuitivt opnår en stigning i det intrapulmonale tryk, hvilket noget reducerer fænomenet med tidlig ekspiratorisk kollaps af bronkierne, samt den langvarige fravær af cyanose og tegn på pulmonal hjertesygdom tjente som grundlag for, at patienter med den emfysematøse type KOL kaldes "lyserøde puffere".

Bronkitistypen (type B, "blå oppustethed") svarer generelt til de ovenfor beskrevne manifestationer af kronisk obstruktiv bronkitis i kombination med centroacinært lungeemfysem. I denne variant af KOL-forløbet er der som følge af hypersekretion af slim, mukosalt ødem og bronkospasme en signifikant stigning i modstanden mod både udånding og indånding, hvilket bestemmer forekomsten af generel og alveolær hypoventilation hovedsageligt i de nedre dele af lungerne, en ændring i den vertikale ventilationsgradient og tidlige forstyrrelser i ventilation-perfusionsforholdet, hvilket fører til forekomsten af arteriel hypoxæmi og dyspnø. I senere stadier af sygdommen, på grund af træthed i respirationsmusklerne og en stigning i det funktionelle døde rum, stiger PaCO2, og hyperkapi opstår.

Hos patienter med bronkitis-typen af KOL udvikles pulmonal arteriel hypertension tidligere end ved den emfysematøse type, og tegn på dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom optræder.

Auskultatoriske tegn på bronkoobstruktivt syndrom (tør hvæsen, forlænget udånding) detekteres i lungerne; cyanose, perifert ødem og andre tegn på respirationssvigt og kronisk pulmonal hjertesygdom observeres oftere, hvorfor sådanne patienter undertiden billedligt kaldes "blåøjede ødematøse" (oppustethed).

De to beskrevne kliniske varianter af sygdomsforløbet i ren form er ret sjældne, især den emfysematøse type KOL. En praktiserende læge støder oftere på en blandet variant af sygdomsforløbet.

Komplikationer af kronisk obstruktiv bronkitis

De mest betydelige komplikationer ved kronisk obstruktiv bronkitis omfatter:

• lungeemfysem;
• respirationssvigt (kronisk, akut, akut på baggrund af kronisk);
• bronkiektasi;
• sekundær pulmonal arteriel hypertension;
• pulmonal hjertesygdom (kompenseret og dekompenseret).

Det er værd at være opmærksom på den høje hyppighed af akut lungebetændelse hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis. Dette forklares med blokering af bronkierne med tyktflydende sputum, forstyrrelse af deres dræningsfunktion og et kraftigt fald i funktionen af det lokale bronkopulmonale beskyttelsessystem. Til gengæld forværrer akut lungebetændelse, som kan være alvorlig, lidelserne i bronkiernes passage.

En ekstremt alvorlig komplikation ved kronisk obstruktiv bronkitis er akut respirationssvigt med udvikling af akut respiratorisk acidose. Udviklingen af akut respirationssvigt er ofte forårsaget af påvirkning af en akut viral, mykoplasmal eller bakteriel infektion, sjældnere af lungeemboli, spontan pneumothorax, iatrogene faktorer (behandling med betablokkere; sovepiller, beroligende midler, narkotika, der sænker respirationscentret).

En af de almindelige og prognostisk ugunstige komplikationer ved langvarig kronisk obstruktiv bronkitis er kronisk pulmonal hjertesygdom.

Forløb og prognose

Forløbet af KOL er karakteriseret ved en støt progression af bronkial obstruktion og respirationssvigt. Hvis FEV1 hos raske ikke-rygere over 35-40 år falder årligt med 25-30 ml, er faldhastigheden for denne integrerede indikator for pulmonal ventilation hos patienter med KOL og rygende patienter signifikant højere. Det antages, at det årlige fald i FEV1 hos patienter med KOL er mindst 50 ml.

De vigtigste faktorer, der bestemmer en ugunstig prognose hos patienter med KOL, er;

• alder over 60 år;
• en lang historie med rygning og et stort antal cigaretter, der ryges i øjeblikket;
• hyppige forværringer af sygdommen;
• lave startværdier og faldrater i FEV1;
• udvikling af pulmonal arteriel hypertension og kronisk pulmonal hjertesygdom;
• tilstedeværelsen af alvorlige samtidige sygdomme;
• mandligt køn;
• lav social status og generelt kulturelt niveau hos KOL-patienter.

De mest almindelige dødsårsager hos patienter med KOL er akut respirationssvigt og kronisk hjertesvigt. Sjældnere dør patienter med KOL af svær lungebetændelse, pneumothorax, hjertearytmier og lungeemboli.

Det er kendt, at cirka 2/3 af patienter med svær KOL dør inden for de første 5 år efter tegn på kredsløbsdekompensation på baggrund af dannet kronisk pulmonal hjertesygdom. Ifølge forskningsdata dør 7,3% af patienter med kompenseret KOL og 29% af patienter med dekompenseret pulmonal hjertesygdom inden for 2 år efter observation.

Ordination af tilstrækkelig behandling og forebyggende foranstaltninger kan reducere forøgelsesraten for bronkial obstruktion og forbedre sygdommens prognose. Således kan blot et rygestop efter et par måneder føre til et mærkbart fald i forøgelsesraten for bronkial obstruktion, især hvis det i høj grad skyldes den reversible komponent af obstruktionen, hvilket fører til en forbedring af sygdommens prognose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]