Diagnose af kronisk obstruktiv bronkitis

Vermeirc (1996) foreslog følgende diagnostiske kriterier for kronisk obstruktiv bronkitis:

• egentlig bronkial obstruktion (kliniske manifestationer og et fald i FEV1 til mindre end 84 % og/eller et fald i Tiffeneau-indekset til under 88 % af de forudsagte værdier);
• irreversibilitet eller delvis reversibilitet af bronkial obstruktion, variation (spontan variation) af FEV1-værdier på mindre end 12 % i løbet af dagen;
• konsekvent bekræftet bronkial obstruktion - mindst 3 gange i løbet af den etårige observationsperiode;
• alder, normalt over 50 år;
• Sygdommen opdages normalt hos rygere eller personer, der er udsat for industriel luftforurening;
• fysiske og radiografiske tegn på lungeemfysem;
• stabil progression af sygdommen i mangel af tilstrækkelig behandling, hvilket manifesterer sig ved stigende åndenød og et årligt fald i FEV1 på mere end 50 ml.

Vurdering af sværhedsgraden af kronisk obstruktiv bronkitis

Ifølge de metodologiske anbefalinger "Kronisk obstruktiv bronkitis" fra Russian Pulmonology Society (Moskva, 1997) vurderes sværhedsgraden af kronisk obstruktiv bronkitis ud fra FEV1-værdien. Tilgangen til vurdering af sværhedsgraden hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis suppleres ved at bestemme sygdomsstadiet baseret på det samlede billede af sygdommens sværhedsgrad, bronkiale obstruktionsforstyrrelser i henhold til anbefalingerne fra American Thoracic Society.

• Stadie I. FEV1 er større end 50 % af den forudsagte værdi. Sygdommen har en mindre indflydelse på livskvaliteten. Patienterne behøver ikke hyppige undersøgelser hos en praktiserende læge. Tilstedeværelsen af svær dyspnø hos sådanne patienter kræver yderligere undersøgelser og konsultation med en pulmonolog.
• Stadie II FEV1 er 35-49% af den forventede værdi. Sygdommen reducerer livskvaliteten betydeligt. Hyppige besøg på en lægeinstitution og observation af en pulmonolog er påkrævet.
• Stadie III. FEV1 er mindre end 34% af den forventede værdi. Sygdommen reducerer livskvaliteten dramatisk. Hyppige besøg på lægeinstitutioner og observation af en pulmonolog er påkrævet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Undersøgelsesprogram for kronisk obstruktiv bronkitis

1. Generel blod- og urinanalyse.
2. BAC: indhold af totalt protein og proteinfraktioner, fibrin, haptoglobin, seromucoid, sialinsyrer, bilirubin, aminotransferaser, glukose, kreatinin.
3. IAC: blodindhold og bestemmelse af T- og B-lymfocytters funktionelle kapacitet, bestemmelse af T-lymfocyt-subpopulationer, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser.
4. Røntgenundersøgelse af lungerne.
5. Spirometri; peak flowmetri eller pneumotakometri.
6. EKG.
7. Ekkokardiografi.
8. Generel og bakteriologisk analyse af sputum.

Laboratorie- og instrumentdiagnostik

I sygdommens indledende stadier er en grundig udspørgning af patienten, vurdering af anamnestiske data og mulige risikofaktorer af stor betydning. I denne periode er resultaterne af en objektiv klinisk undersøgelse samt laboratorie- og instrumentelle data af ringe informativ værdi. Over tid, når de første tegn på bronkoobstruktivt syndrom og respirationssvigt opstår, får objektive kliniske, laboratorie- og instrumentelle data stigende diagnostisk betydning. Desuden er en objektiv vurdering af sygdommens udviklingsstadium, sværhedsgraden af KOL og behandlingens effektivitet kun mulig ved hjælp af moderne forskningsmetoder.

Røntgenundersøgelse

En røntgenundersøgelse af brystorganerne i to projektioner er en obligatorisk undersøgelsesmetode for alle patienter med KOL. Undersøgelsen gør det muligt at identificere tegn på bronkoobstruktivt syndrom, herunder lungeemfysem, visse komplikationer ved KOL (bronkiektasi, lungebetændelse, pneumothorax, pulmonal arteriel hypertension, kronisk pulmonal hjertesygdom osv.) og indirekte vurdere sygdommens fase.

Et vigtigt mål med studiet er den radiologiske differentialdiagnose af KOL med sygdomme, der også ledsages af langvarig hoste og åndenød (lungekræft, lungetuberkulose, bronkiektasi, cystisk fibrose osv.).

I den indledende fase af KOL kan radiologiske forandringer være fraværende. Efterhånden som sygdommen skrider frem, begynder der at opstå tydelige radiologiske tegn på lungeemfysem, hvilket først og fremmest afspejler en øget luftighed i lungerne og en reduktion af karsystemet. Sådanne radiologiske tegn omfatter:

• stigning i det samlede areal af lungefelterne;
• vedvarende fald i lungernes gennemsigtighed;
• udtømning af lungemønsteret i periferien af lungefelterne;
• forekomsten af begrænsede områder med ultrahøj gennemsigtighed, svarende til store emfysematøse bullae;
• udfladning af membranens kuppel og betydelig begrænsning af dens mobilitet under vejrtrækning (mindre end 3-5 cm);
• reduktion i hjertets tværgående dimensioner ("dråbe-" eller "hængende" hjerte);
• forstørrelse af det retrosternale rum og andre.

De anførte radiologiske tegn på lungeemfysem er den vigtigste bekræftelse på tilstedeværelsen af bronkoobstruktivt syndrom hos patienten.

Det er vanskeligere at opdage radiografiske tegn på inflammatoriske bronkiale læsioner. Hos patienter med moderat til svær KOL kan bronkial inflammation ledsages af ødem, efterfulgt af udvikling af sklerose i det peribronkiale og interstitielle væv og en ejendommelig strenghed i lungemønsteret. I relativt sjældne tilfælde observeres der som regel med en langvarig sygdomshistorie en retikulær deformation af lungemønsteret i form af retikulær pneumosklerose, lokaliseret hovedsageligt i de nedre dele af lungerne. Deformation af lungemønsteret er en ændring i det normale forløb og form af elementerne i lungemønsteret, som danner et tilfældigt forgrenet netværk. Disse ændringer skyldes sklerose af det peribronkiale væv, såvel som interlobulære og intersegmentale septa.

En af årsagerne til forringelsen af lungesystemet er den udtalte forringelse af bronkial passage hos patienter med KOL, ofte ledsaget af udvikling af mikroatelektase. I disse tilfælde er forringelsen af lungesystemet forårsaget af den samtidig forekommende kompensatoriske overstrækning af lungevævet i et begrænset område, der ligger direkte ved siden af mikroatelektaseområdet.

Endelig kan der i alvorlige tilfælde påvises radiografiske tegn på pulmonal arteriel hypertension og kronisk pulmonal hjertesygdom med hypertrofi og dilatation af højre ventrikel. Udviklingen af pulmonal arteriel hypertension ses ved udvidelsen af alle store grene af lungearterien ved rødderne (mere end 1,5-1,6 cm) og et fald i kaliberen af små perifere arterier af den muskulære type ("kaliberspring"-symptomet). Der observeres også udbuling af keglen på lungearteriestammen i form af en forøgelse af den 2. bue af venstre hjertekontur.

De velkendte radiografiske tegn på højre ventrikel hypertrofi hos patienter med KOL opdages ikke altid, primært på grund af et fald i hjertets samlede tværgående størrelse ("hængende" hjerte) og tilstedeværelsen af svært emfysem, hvilket øger det retrosternale rum og synes at flytte højre ventrikelvæg væk fra den forreste brystvæg.

Røntgencomputertomografi (CT) har betydelige fordele i forhold til traditionel røntgenundersøgelse og gør det muligt at identificere tegn på inflammatorisk skade på bronkierne og lungeemfysem selv i de tidligste stadier af sygdommen.

Til diagnosticering af lungeemfysem anvendes for eksempel CT-metoden med kvantitativ måling af lungens gennemsigtighed under indånding og udånding. Trods dens høje informationsindhold anvendes CT-metoden dog sjældent hos patienter med KOL til at bekræfte skader på bronkier og lungeparenkym. Oftere anvendes CT til at udelukke lungetumorer, tuberkulose eller andre sygdomme, der ligner det kliniske billede af KOL.

Blodprøve

Forværring af KOL kan ledsages af neutrofil leukocytose med et skift i blodformlen til venstre og en stigning i ESR, selvom disse ændringer ikke er obligatoriske.

I tilfælde af et langvarigt sygdomsforløb, ledsaget af udvikling af kronisk respirationssvigt og hypoxæmi, kan tegn på sekundær erytrocytose bestemmes i det perifere blod (en stigning i antallet af erytrocytter, en stigning i hæmoglobinindholdet, en stigning i blodets viskositet og hæmatokrit (hos kvinder mere end 47% og hos mænd mere end 52%). På denne baggrund ses ofte et fald i ESR til 1-3 mm/t.

Der observeres også en stigning i serumindholdet af akutfaseproteiner (a1-antitrypsin, a2-glykoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplasmin, seromucoid, C-reaktivt protein) samt a2- og beta-globuliner, hvilket indikerer aktiviteten af den inflammatoriske proces i bronkierne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sputumundersøgelse

Sputumundersøgelse hos patienter med KOL adskiller sig kun lidt fra den tilsvarende procedure hos patienter med lungebetændelse. Under mikroskopi af mukopurulent sputum, hvilket normalt svarer til moderat aktivitet af den inflammatoriske proces i bronkierne, dominerer neutrofiler (op til 75%) og alveolære makrofager i smears. Purulent endobronkitis er karakteriseret ved et endnu højere indhold af neutrofiler (op til 85-95%) og dystrofisk ændrede celler i bronkialepitel.

Hos patienter med alvorlig forværring af obstruktiv bronkitis, purulent sputum eller hyppige tilbagefald af bronkial inflammation er det nødvendigt at bestemme det forårsagende agens for endobronkitis. Til dette formål udføres en bakteriologisk undersøgelse af sputum eller BAL.

Oftest er forværring af kronisk bronkitis forårsaget af Haemophilus influenzae eller en forbindelse mellem Haemophilus influenzae og Moraxella. Denne forbindelse er især almindelig hos rygere, herunder personer, der ikke lider af kronisk obstruktiv bronkitis. I andre tilfælde er det forårsagende agens for endobronkitis pneumokokker og andre streptokokker.

Hos ældre, svækkede patienter med svær KOL kan stafylokokker, pseudomonas aeruginosa og klebsiella være dominerende i sputumet.

Endelig er det i de senere år hos relativt unge og midaldrende patienter i stigende grad blevet intracellulære ("atypiske") mikroorganismer: klamydia, legionella eller mycoplasma (i nogle lande op til 20-30%).

Bronkoskopi

Bronkoskopi er i øjeblikket en af de mest almindelige og informative metoder til undersøgelse af luftvejene. Metoden muliggør:

1. visuel vurdering af luftvejenes anatomiske træk, tilstanden af luftrøret, hoved-, segment- og subsegmentbronkierne;
2. udføre en biopsi af de interessante områder i det trakeobronkiale træ og indhente materiale til histologisk og cytologisk undersøgelse;
3. ved hjælp af aspiration af bronkial skyllevand for at opnå materiale til cytologisk, immunologisk og bakterioskopisk undersøgelse
4. Til terapeutiske formål udføres bronkial skylning.

Bronkoskopi anbefales hos patienter med KOL i følgende tilfælde:

• i nærvær af kliniske og radiologiske tegn, der mistænker tilstedeværelsen af en lungetumor;
• hvis sputumet er purulent;
• hvis der er mistanke om trakeobronkial dyskinesi;
• ved bestemmelse af kilden til lungeblødning;
• hvis det er nødvendigt at indhente aspirationsmateriale for at afklare sygdommens ætiologi (for eksempel for at identificere det forårsagende agens for den infektiøse proces i bronkier og lunger);
• om nødvendigt, til terapeutiske formål, lokal administration af lægemidler (f.eks. antibiotika) direkte i det berørte område;
• når man udfører terapeutisk bronkial lavage.

De vigtigste kontraindikationer for bronkoskopi er:

• akut myokardieinfarkt eller ustabil angina;
• svær kredsløbssvigt stadium II6-III og/eller hæmodynamisk ustabilitet;
• paroxysmale hjertearytmier;
• arteriel hypertension med en stigning i blodtrykket over 200 og 110 mm Hg eller hypertensiv krise;
• akut cerebrovaskulær ulykke;
• hurtigt fremadskridende hyperkapni;
• patientens bevidstløse tilstand, fuldstændig mangel på kontakt med patienten;
• akutte inflammatoriske sygdomme eller tumorer i de øvre luftveje (akut laryngitis, larynxkræft osv.);
• utilstrækkeligt instrumentelt udstyr og uddannelse af medicinsk personale.

Det skal understreges, at bronkoskopi er ret sikkert hos patienter med arteriel hypoxæmi og selv hos patienter med forstyrrelser i blodets koagulationssystem og trombocytopeni. Selv i sidstnævnte tilfælde er biopsi af bronkialslimhinden og lungeparenkym samt andre invasive procedurer ikke indiceret.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forskningsteknik

Bronkoskopi, som er en ret kompleks teknisk instrumentel undersøgelsesmetode forbundet med en vis risiko for patienten, bør kun udføres på specialiserede pulmonologiske afdelinger på hospitaler, der har en genoplivningstjeneste. Undersøgelsen udføres i særlige bronkologiske røntgenrum, der opfylder kravene til en lille operationsstue eller et kirurgisk forbindingsrum, eller i et endoskopisk rum udstyret med en mobil røntgenenhed, helst med en elektronoptisk konverter og et fjernsyn.

Hos patienter med KOL udføres undersøgelsen med et fleksibelt bronkofiberskop under lokalbedøvelse med 2,4% trimecain, 2-4% lidokain eller 1% dikain. Indledningsvis opnås bedøvelse af de øvre luftveje - orofarynx og stemmebånd - ved irrigation eller lubrikation med lokalbedøvelse. Efter 5 minutter indsættes bronkofiberskopet gennem den nedre næsepassage eller mundhulen, og under inhalation føres det gennem glottis. Ved at installere aseptiske midler gennem bronkoskopet opnås bedøvelse af luftrøret og de store bronkier.

Undersøgelsen med et bronkofibroskop omfatter flere faser:

Visuel vurdering af tilstanden af stemmelæberne, det subglottiske rum, luftrøret, de primære, segmentale og subsegmentale bronkier.

Aspiration af bronkialindholdet ved hjælp af et specielt bronkofibroskop. Bronkialindholdet aspireres til efterfølgende bakteriologisk, cytologisk og andre typer undersøgelser. Med en lille mængde bronkial sekret injiceres først ca. 20 ml isotonisk opløsning i bronkierne, og derefter aspireres denne opløsning sammen med bronkialindholdet, hvorved de såkaldte bronkiale lavagemetoder opnås, som efterfølgende underkastes bakteriologisk og cytologisk undersøgelse.

Diagnostisk subsegmental bronkoalveolær lavage (BAL) til cytologisk og bakteriologisk undersøgelse af bronkoalveolært indhold. For at udføre denne procedure bringes et bronkofiberskop under visuel kontrol til mundingen af den subsegmentale bronkie, og ca. 50-60 ml isotonisk natriumchloridopløsning indføres i bronkie gennem bronkofiberskopets aspirationskanal. Derefter aspireres væsken fra bronkielumen ind i en speciel polyethylenkop (BAL). Indføringen af opløsningen og aspirationen af BAL gentages 2-3 gange. BAL indeholder cellulære komponenter, proteiner og andre komponenter fra det alveolære og i mindre grad bronkiale indhold. For at reducere tilblandingen af bronkiale sekreter anvendes den anden eller tredje del af den opnåede BAL til bakteriologisk og cytologisk undersøgelse i stedet for den første. Bronkialbiopsi, som udføres med en speciel fleksibel pincet (direkte bronkialbiopsi) eller en børste med en diameter på ca. 2 mm (børste eller børstebiopsi), der føres til det pågældende område gennem bronkofibroskopets aspirationskanal under visuel endoskopisk kontrol. Efter at have indhentet biopsimaterialet, fremstilles der straks et smear derfra.

Om nødvendigt kan der udføres transbronkial (intrapulmonal) biopsi og punkteringsbiopsi af de trakobronkiale lymfeknuder.

Nogle af de anførte metoder er meget komplekse og usikre for patienten, så valget af hver af dem afhænger af de specifikke indikationer og kontraindikationer for bronkoskopi, udstyret i det bronkoskopiske rum, især røntgen-tv-udstyr, og endoskopistens kvalifikationer. En visuel vurdering af luftrørets og bronkiernes tilstand udføres i alle tilfælde af bronkofibroskopi.

Visuel vurdering af tilstanden af luftrøret og bronkierne

Effektiviteten af at diagnosticere luftvejssygdomme ved hjælp af bronkoskopi afhænger ikke kun af udstyret i endoskopirummet og endoskopistens kvalifikationer, men også af det korrekte valg af en bestemt forskningsmetode samt af den behandlende læge-terapeuts kendskab til metodens diagnostiske muligheder.

En grundig undersøgelse af stemmelæberne, det subglottiske rum, luftrøret og bronkierne giver os mulighed for at vurdere de anatomiske træk i de øvre og nedre luftveje, identificere inflammatoriske, neoplastiske og andre forandringer i slimhinden samt vurdere visse dysfunktioner i luftrøret og bronkierne.

Hypotonisk trakeobronkial dyskinesi. For patienter med KOL er et meget typisk træk en krænkelse af bronkialvæggenes elastiske egenskaber med forekomsten i nogle tilfælde af et klinisk billede af hypotonisk trakeobronkial dyskinesi, hvis diagnose kun kan bekræftes endoskopisk.

Trakeobronkial dyskinesi er en prolaps af den bageste membranøse del af slimhinden i disse organer ind i luftrørets eller de store bronkiers lumen, hvilket forårsager anfald af ulidelig, hackende hoste, ledsaget af et kvælningsanfald, stridorvejrtrækning og endda bevidsthedstab. Det skal huskes, at den eneste pålidelige og samtidig tilgængelige metode til at detektere trakeobronkial dyskinesi er bronkoskopi.

Det primære endoskopiske tegn på trakeobronkial dyskinesi er en signifikant stigning i amplituden af respirationsbevægelserne i luftrørets og hovedbronkiernes membranvæg sammenlignet med normen, og dermed graden af deres ekspiratoriske indsnævring. Lad os huske på, at der normalt under en rolig udånding observeres en let mærkbar udbuling af den membranøse del af slimhinden ind i luftrørets og bronkiernes lumen; under indånding vender den tilbage til sin oprindelige position. Ved forceret vejrtrækning eller hoste øges den ekspiratoriske udbuling af luftrørets og hovedbronkiernes væg; dog overstiger en sådan ekspiratorisk indsnævring af lumen normalt ikke 30%.

Ved dyskinesi grad I er der en ekspiratorisk forsnævring af luftrøret og de vigtigste bronkier til 2/3 af deres lumen, mens deres normale (runde) konfiguration opretholdes, eller en vis udfladning af lumen. Dyskinesi grad II er karakteriseret ved fuldstændig lukning af de bageste og forreste membranvægge under udånding og betydelig udfladning af lumen i luftrøret og bronkierne.

Trakeobronkial dyskinesi hos patienter med KOL kan øge modstanden i luftrøret og de vigtigste bronkier signifikant under forceret udånding og forværre ekspiratorisk obstruktion af luftvejene.

Inflammatoriske forandringer i slimhinden. Endoskopiske tegn på inflammatoriske forandringer i slimhinden i luftrøret og bronkierne omfatter:

• hyperæmi i slimhinden i luftrøret og bronkierne;
• hævelse af slimhinden;
• blødning af slimhinden under instrumentel palpation;
• ændringer i slimhindens vaskulære mønster;
• individuelle ophobninger af slim- eller mukopurulente sekreter (ved katarrhal endobronkitis) eller rigeligt purulent indhold i bronkiernes lumen (for eksempel ved purulent endobronkitis) osv.

Sidstnævnte tegn har en uafhængig og meget vigtig diagnostisk værdi og indikerer en suppurativ proces i lungen, selvom den ikke altid er forårsaget af purulent bronkitis (pus kan trænge ind i bronkiernes lumen fra alveolært væv, absces osv.). Et sådant endoskopisk billede kræver altid yderligere dybdegående undersøgelse af patienterne.

Ifølge den mest almindelige klassificering af J. Lemoine (1965) er der tre hovedformer af inflammatoriske bronkiale læsioner, som kan ses ved visuel undersøgelse:

1. Diffus endobronkitis, karakteriseret ved spredning af inflammation til alle synlige bronkier og fravær af en distal kant af slimhindeinflammation.
2. Delvist diffus endobronkitis, hvor tegn på inflammation vedvarer i alle synlige bronkier, med undtagelse af de øvre bronkierlap.
3. Begrænset (lokal) endobronkitis med klart definerede grænser for inflammatoriske forandringer, der er lokaliseret i hoved- og lobærbronkierne og er fraværende i segment- og subsegmentbronkierne.

Når man studerer det visuelle endoskopiske billede, såvel som histologiske og cytologiske ændringer inden for de beskrevne former for endobronkitis, kan man skelne mellem forskellige morfologiske typer bronkitis:

• simpel (katarral) endobronkitis;
• purulent endobronkitis;
• atrofisk endobronkitis.

Katarral (simpel) endobronkitis er mest almindelig hos patienter med KOL. I dette tilfælde afslører endoskopisk undersøgelse hyperæmi, ødem og øget blødning i bronkialslimhinden. Purulent endobronkitis er først og fremmest karakteriseret ved tilstedeværelsen af purulent sputum i bronkiernes lumen. Endelig er atrofisk endobronkitis karakteriseret ved udtynding og tørhed af slimhinden, øget vaskulært mønster, udseendet af karakteristisk fin foldning af slimhinden, øde og udvidelse af bronkialkirtlernes mundinger og en tendens til blødning.

Ved evaluering af resultaterne af en endoskopisk undersøgelse skal det huskes, at en visuel undersøgelse af slimhinden kun kan udføres op til niveauet af 5-7 gradering af segmentbronkier. For at få information om skader på mindre bronkier, typiske for patienter med KOL, kan man bruge resultaterne af en undersøgelse af bronkiale skylninger eller BAL-materialer.

Undersøgelsen af BALF opnået under bronkoskopi omfatter:

1. undersøgelse af den cellulære sammensætning af bronkoalveolært indhold;
2. påvisning af patogene mikroorganismer og, hvis muligt, identifikation af det forårsagende agens for den infektiøse inflammatoriske proces og, om nødvendigt,
3. biokemisk analyse af BALF (bestemmelse af indholdet af proteiner, lipider, enzymer, immunoglobuliner osv.).

Omfanget af BALF-undersøgelsen bestemmes hver gang af de specifikke diagnostiske opgaver, som lægen står over for.

Cytologisk analyse af BALF. For at undersøge den cellulære sammensætning af det bronkoalveolære indhold centrifugeres BALF ved en temperatur på +4°C, og der fremstilles udstrygningsprøver fra sedimentet, som farves med Romanovsky-Giemsa eller andre farvestoffer og underkastes mikroskopi. Det samlede antal celler i 1 ml BALF tælles på et hæmocytometer eller i en automatisk hæmoanalysator.

Normalt er antallet af celler i 1 ml BAL 0,5-10,5 x 105. ^Af disse tegner alveolære makrofager sig for mere end 90% af alle cellulære elementer, lymfocytter - omkring 7% og neutrofiler - mindre end 1%. Andre cellulære elementer er ekstremt sjældne.

Diagnose af lungesygdomme baseret på resultaterne af cytologisk undersøgelse af BALF er baseret på ændringer i forholdet mellem de vigtigste cellulære elementer (alveolære makrofager, lymfocytter og neutrofiler), påvisning af yderligere inklusioner i disse celler og forstyrrelse af deres morfologi og histokemiske egenskaber, samt påvisning af nye patologiske celler. Hos patienter med KOL påvises en stigning i indholdet af neutrofiler og lymfocytter i BALF.

Mikrobiologisk undersøgelse af BALF

Af stor praktisk betydning er påvisning af patogener i den inflammatoriske proces i lungerne i bronkial- og bronkoalveolært indhold. Den diagnostiske betydning af den mikrobiologiske undersøgelse af trakeobronkiale skylninger (bronkialskyllevand) og BALF er noget højere end den tilsvarende undersøgelse af sputum, da undersøgelsesmaterialet kan udvindes direkte fra læsionen. Mikrobiologisk undersøgelse af BALF har en særlig høj diagnostisk værdi ved luftvejsinfektioner forårsaget af Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovirus, svampe og andre patogener.

Samtidig tillader kompleksiteten af bronkoskopiproceduren med aspiration af bronkialt eller bronkoalveolært indhold endnu ikke, at denne metode anvendes i vid udstrækning til at identificere det forårsagende agens for den inflammatoriske proces og bestemme mikrofloraens følsomhed over for antibiotika. Derfor foretrækkes mikrobiologisk undersøgelse af sputum i de fleste tilfælde.

Den bronkoskopiske metode til at opnå BALF for at bestemme det forårsagende agens i den infektiøse proces er tilsyneladende kun berettiget i tilfælde, hvor der af forskellige årsager mangler sputum, eller resultaterne af dens mikrobiologiske undersøgelse er tvivlsomme, og der påvises klinisk hurtig progression af den inflammatoriske proces og manglende effekt af den foreskrevne behandling. I klinisk praksis anvendes metoden til mikrobiologisk undersøgelse af BALF opnået under bronkoskopi normalt, hvis der er andre indikationer for bronkoskopi.

Biokemisk undersøgelse af BALF med bestemmelse af proteinindhold, sialinsyrer, haptoglobin, lipidperoxidationsprodukter, antioxidanter og andre stoffer er en meget lovende retning til vurdering af aktiviteten og graden af den inflammatoriske proces i lunger og bronkier og differentialdiagnostik af visse former for bronkialskade. De har dog endnu ikke fundet bred anvendelse i klinisk praksis.

Undersøgelse af materiale indsamlet under biopsi

Cytologisk undersøgelse. Materialet til cytologisk undersøgelse er udstrygninger taget under bronkoskopi, børsteskrabninger fra det berørte område, aspirater af bronkialindhold, BALF, punkteringer samt udskrifter af et biopsieret stykke væv. Cytologisk undersøgelse af materialet taget under biopsien giver med høj sandsynlighed mulighed for at diagnosticere morfologiske ændringer i celler, der er karakteristiske for store grupper af lungelæsioner (f.eks. akutte eller kroniske inflammatoriske sygdomme) eller endda tegn på patognomoniske individuelle sygdomme.

Således er akutte inflammatoriske forandringer i lunger og bronkier (bronkitis, lungebetændelse, absces) karakteriseret ved tilstedeværelsen af amorfe nekrotiske masser, et stort antal polymorfonukleære leukocytter, reaktive strukturelle forandringer i epitelceller op til udviklingen af deres atypi.

Ved kroniske inflammatoriske sygdomme afslører biopsimateriale inflammatoriske infiltratceller (polymorfonukleære leukocytter, lymfocytter, monocytter, plasmaceller, makrofager osv.), reaktive ændringer i bronkiale epitelceller og hyperplasi af bægerceller.

Histologisk undersøgelse af biopsier. Til histologisk undersøgelse anvendes mikropræparater, fremstillet af et stykke væv opnået ved direkte biopsi af slimhinden i luftrøret og bronkierne, transbronkial, transbronkial og andre typer biopsi af det trakeobronkiale træ, lungevæv, lymfeknuder og pleura.

Hos patienter med KOL kan denne metode bruges til at identificere karakteristiske morfologiske tegn på kronisk inflammation i bronkialslimhinden - ændringer i bronkialepitelet, ødem og leukocytinfiltration af bronkialvæggene, hyperplasi af bronkialkirtlerne osv. Hos patienter med atrofisk endobronkitis påvises et fald i antallet af sekreterende bægerceller og basallagsceller, en signifikant stigning i indholdet af degenererede celler i bronkialepitelet og histologiske tegn på atrofi og metaplasi af bronkialepitelet.

Evaluering af ekstern respirationsfunktion

Den vigtigste metode, der muliggør kvantitativ vurdering af graden af ventilationsforstyrrelser hos patienter med KOL, sygdommens sværhedsgrad og arten af bronkial obstruktion, er bestemmelsen af den eksterne respirationsfunktion (ERF).

Det mest komplette billede af disse lidelser kan opnås ved at analysere strukturen af den samlede lungekapacitet, bestemt ved hjælp af metoden med totalkropsplethysmografi. Brugen af denne komplekse og dyre forskningsmetode er dog begrænset i bred klinisk praksis. Derfor udføres evalueringen af FVD hos patienter med KOL normalt ved hjælp af metoden med computerspirografi og kvantitativ analyse af flow-volumen-løkken. Hos patienter med KOL giver denne metode ret acceptable resultater til vurdering af graden af ekspression af bronkoobstruktivt syndrom.

Ifølge moderne koncepter er det primære spirografiske tegn på obstruktivt syndrom en afmatning i forceret udånding på grund af en stigning i luftvejsmodstanden. De vigtigste spirogramindikatorer, der afspejler disse lidelser, er:

• FEV1 - forceret ekspirationsvolumen på 1 sekund;
• FEV1/FVC (Tiffeneau-indeks);
• Den gennemsnitlige forcerede ekspiratoriske flowhastighed er 25-75 % af FVC (FEV1 25 %-75 %).
• Maksimal forceret ekspiratorisk flowhastighed ved 25 %, 50 % og 75 % af FVC (FVC 25 %, FVC 50 %, FVC 75 %).

I bred klinisk praksis anvendes FEV1-indikatoren, som betragtes som en markør for bronkoobstruktivt syndrom. Det menes, at et fald i denne indikator til under 80 % af de forventede værdier er et tegn på bronkoobstruktivt syndrom.

Samtidig skal det huskes, at absolutte værdier af FEV1 kan falde ikke kun ved bronkial obstruktion, men også ved alvorlige restriktive lidelser på grund af et proportionalt fald i alle lungevolumener og -kapaciteter, inklusive FVC og FEV1. Derfor er en mere pålidelig indikator for bronkoobstruktivt syndrom Tiffio-indekset - forholdet mellem FEV1 og FVC (FEV1/FVC). Et fald i denne indikator på mindre end 70% indikerer i de fleste tilfælde tilstedeværelsen af bronkial obstruktionssyndrom.

En endnu mere informativ indikator for lille luftvejsobstruktion er sandsynligvis SOC25-75%-indikatoren, dvs. den gennemsnitlige volumetriske luftstrømningshastighed under forceret udånding, målt på niveau med relativt små lungevolumener. For eksempel er det blevet vist, at SOC25-75%-indikatoren er en tidligere og mere følsom spirografisk markør for øget lille luftvejsmodstand. I dette tilfælde ændres formen af flow-volumen-sløjfen: den terminale region af den udåndingsdel af sløjfen bliver konkav. Dette indikerer, at en del af FVC på niveau med små lungevolumener udåndes med relativt lave volumetriske hastigheder, hvilket er typisk for lille luftvejsobstruktion.

Samtidig skal det huskes, at den givne fortolkning af ændringer i SOC25-75%-indikatorerne og formen af den sidste del af flow-volumen-løkken endnu ikke er generelt accepteret.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vurdering af graden af bronkial obstruktion

Ifølge anbefalingerne fra European Respiratory Society (ERS) i 1995 anvendes FEV1-værdier i øjeblikket i klinisk praksis til at vurdere graden af bronkial obstruktion hos patienter med KOL og dermed sværhedsgraden af KOL, da denne indikator på trods af alle begrænsninger er ekstremt let at måle og tilstrækkeligt reproducerbar. Der skelnes mellem tre grader af reduktion i relative FEV1-værdier.

• mild grad - FEV1 > 70% af forudsagte værdier;
• moderat grad - FEV1 inden for 50 til 69%;
• svær grad - FEV1 < 50%.

Graden af reduktion i absolutte værdier af FEV1 korrelerer godt med sygdommens prognose. Hos patienter med moderate tegn på luftvejsobstruktion og FEV1 større end 1 l overstiger 10-års dødeligheden således en smule den hos personer, der ikke lider af KOL. Hvis de absolutte værdier af FEV1 hos patienter med KOL er mindre end 0,75 l, er dødeligheden kun i løbet af det første år fra observationsstart omkring 30 %, og over 10 års observation når den 90-95 %.

Kriterierne for klassificering af patienter med KOL efter sygdomsstadier, som anbefales af American Thoracic Society og er bredt præsenteret i moderne russisk medicinsk litteratur, er også primært baseret på vurdering af graden af FEV1-reduktion. De afviger dog noget fra ovenstående anbefalinger fra EPO. Ifølge forslag fra American Thoracic Society bør der skelnes mellem tre stadier af KOL:

• Stadie 1 - FEV1 er mere end 50% af den forventede værdi. Sygdommen reducerer livskvaliteten en smule og kræver periodiske besøg hos en praktiserende læge (terapeut). En mere dybdegående undersøgelse af patienterne, herunder undersøgelse af gassammensætningen i arterielt blod og lungevolumen, er ikke påkrævet.
• Stadie 2 - FEV1 fra 35% til 49% af den forventede værdi. Der er et betydeligt fald i livskvaliteten. Hyppige besøg på medicinske institutioner, observation af en pulmonolog og bestemmelse af blodets gassammensætning, strukturen af den samlede lungekapacitet, lungernes diffusionskapacitet og andre parametre er nødvendige.
• Stadie 3 - FEV1 er mindre end 35% af den forventede værdi. Sygdommen reducerer livskvaliteten dramatisk. Hyppige besøg på medicinske institutioner, observation af en pulmonolog, dybdegående undersøgelse af patienter, herunder bestemmelse af blodets gassammensætning, strukturen af den samlede lungekapacitet, lungernes diffusionskapacitet, bronkial modstand osv. er nødvendige. Hvis der påvises arteriel hypoxæmi (PaO2 mindre end 55 mm Hg), er patienter kandidater til iltbehandling.

Ifølge denne klassificering kan et fald i FEV1 til under 50% således betragtes som et tegn på sygdommens andet stadie (og moderat sværhedsgrad af KOL), hvorimod det samme fald i denne indikator ifølge kriterierne for graden af bronkial obstruktion, som anbefalet af ERS, svarer til alvorlig bronkial obstruktion.

Kriterierne for graden af bronkial obstruktion, som anbefales af European Respiratory Society, er mere i overensstemmelse med målsætningerne for den indenlandske lægepraksis, da de vejleder lægen til tidligere inddragelse af specialister (pulmonologer) i behandlingen af en patient med KOL. Derudover ville det være mere korrekt at angive i diagnosen ikke stadiet af KOL-forløbet, som i øvrigt ikke kun afhænger af FEV1-værdierne, men også sygdommens objektive funktionelle og morfologiske karakteristika: graden af bronkial obstruktion og respirationssvigt, tilstedeværelsen af lungeemfysem, graden og arten af gasudvekslingsforstyrrelser, tilstedeværelsen af tegn på pulmonal arteriel hypertension, samt kompenseret og dekompenseret kronisk pulmonal hjertesygdom osv.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bestemmelse af reversibilitet af bronkoobstruktion

For at bestemme reversibiliteten af bronkial obstruktion hos patienter med KOL, anbefales det at anvende bronkodilatortests. Testen udføres oftest ved inhalation af korttidsvirkende beta2 adrenerge receptoragonister:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamin (5-10 mg).

Den bronkodilaterende effekt vurderes efter 15 minutter.

Det er også muligt at anvende antikolinerge lægemidler, for eksempel ipratropiumbromid i en dosis på 0,5 mg (inhalation) med måling af den bronkodilaterende effekt 30 minutter efter inhalation.

En stigning i FEV1-værdier på 15 % eller mere indikerer tilstedeværelsen af en reversibel komponent af bronkial obstruktion, især bronkospasme, hvilket bestemt gør det tilrådeligt at ordinere passende bronkodilatatorer til behandling af disse patienter. Samtidig skal det bemærkes, at fraværet af respons på inhalation af bronkodilatatorer under en enkelt test ikke er en grund til ikke at ordinere bronkodilatatorbehandling.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

FEV1-overvågning

Gentagen bestemmelse af FEV1 (monitorering) gør det muligt endeligt at bekræfte diagnosen KOL, da et årligt fald i FEV1 på mere end 50 ml anses for at være karakteristisk for denne sygdom. Normalt overstiger det fysiologiske fald i denne indikator i moden og høj alder, startende fra 35-40 år, normalt ikke 25-30 ml om året. Størrelsen af det årlige fald i FEV1 hos patienter med KOL tjener som den stærkeste prognostiske indikator for progressionshastigheden af bronkoobstruktivt syndrom. Desuden afhænger faldhastigheden i FEV1 hos patienter med KOL af patienternes alder, rygningens varighed, antallet af cigaretter, der ryges dagligt på det nuværende tidspunkt, hyppigheden og sværhedsgraden af årlige forværringer af den inflammatoriske proces i bronkierne. Det er blevet vist, at klinisk signifikante forværringer af kronisk obstruktiv bronkitis fører til et kraftigt fald i FEV1, som varer ved i op til 3 måneder efter lindring af inflammation.

Bestemmelse af strukturen af den samlede lungekapacitet (TLC)

I de fleste tilfælde er det tilstrækkeligt at bestemme FEV1, FEV1/FVC og SEF25-75% for at karakterisere graden af bronkial obstruktion hos patienter med KOL. Ved et signifikant fald i FEV1 (mindre end 50% af den forventede værdi) er der dog som regel behov for en mere detaljeret undersøgelse af mekanismerne bag reduceret pulmonal ventilation. Lad os huske, at inflammatoriske og strukturelle ændringer i store og små bronkier, ekspiratorisk trakeobronkial dyskinesi, ekspiratorisk kollaps af små bronkier, lungeemfysem osv. kan bidrage til forekomsten af disse lidelser. En mere detaljeret karakterisering af disse mekanismers rolle i reduktionen af pulmonal ventilation er kun mulig, når man studerer strukturen af den samlede lungekapacitet (TLC).

Generelt viser patienter med KOL en stigning i total lungekapacitet (TLC), funktionel residualkapacitet (FRC), residualvolumen (RV) og RV/TLC-forholdet. Imidlertid viser ikke alle patienter en proportional stigning i TLC og TLC, da sidstnævnte indikator kan forblive normal. Dette forklares først og fremmest af forskelle i niveauet af bronkial obstruktion. Hvis obstruktion af store luftveje dominerer, observeres der således en stigning i TLC, mens TLC normalt ikke stiger. Omvendt stiger begge indikatorer parallelt ved obstruktion af mindre perifere bronkier.

Patienter med emfysematøs KOL har signifikant øget RVC og TLC, hvilket afspejler en udtalt overstrækning af lungeparenkym. Disse patienter viser et signifikant fald i FEV1, mens den samlede bronkial inspiratoriske modstand forbliver normal.

Hos patienter med bronkitis-typen af KOL er der en signifikant stigning i residualvolumen (RV), selvom den samlede lungekapacitet (TLC) kan forblive normal eller kun stige en smule. FEV1 falder parallelt med stigningen i bronkial modstand under indånding.

Med forekomsten af restriktive lidelser forbliver RVC og TLC normale eller falder sammen med FRC. Ved obstruktiv syndrom stiger RVC/TLC (mere end 35%) og FRC/TLC (mere end 50%). Ved blandede ventilationsforstyrrelser observeres et fald i TLC-værdien og en samtidig stigning i RVC/TLC- og FRC/TLC-forholdene.

Det skal dog huskes, at bestemmelsen af strukturen af den samlede lungekapacitet stadig er et privilegium for store specialiserede medicinske centre.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Undersøgelse af lungernes diffusionskapacitet

Nedsat lungediffusionskapacitet er også en af de vigtigste rytmer for udvikling af arteriel hypoxæmi hos patienter med KOL og lungeemfysem. Nedsat lungediffusionskapacitet er forbundet med et fald i det effektive areal af den alveolær-kapillære membran, hvilket er meget typisk for patienter med primært lungeemfysem. Ved bronkitistypen af KOL lider lungediffusionskapaciteten i mindre grad.

Blodgassammensætning

Bestemmelse af gassammensætningen (PaO2, PaCO2) og blodets pH-værdi er blandt de vigtigste karakteristika for respirationssvigt, der udvikler sig hos patienter med svær KOL. Lad os huske, at årsagen til arteriel hypoxæmi (nedsat PaO2) hos patienter med KOL er en forstyrrelse af ventilation-perfusionsforholdet i lungerne, forårsaget af udtalt ujævnhed i alveolær ventilation, samt en forstyrrelse af lungernes diffusionskapacitet under udviklingen af emfysem. Hyperkapni (stigning i PaCO2 > 45 mm Hg), der forekommer i senere stadier af sygdommen, er forbundet med ventilatorisk respirationssvigt forårsaget af en stigning i det funktionelle dødrum og et fald i funktionen af diafragmas respirationsmuskler.

Respiratorisk acidose (et fald i blodets pH-værdi til under 7,35), typisk for patienter med kronisk respirationssvigt, kompenseres over en længere periode ved at øge produktionen af natriumbicarbonat i nyrerne, hvilket er årsagen til at opretholde et normalt pH-niveau.

Behovet for at bestemme blodets gassammensætning og syre-basebalancen opstår som regel hos patienter med KOL, der er i en kritisk tilstand, for eksempel hos patienter med akut respirationssvigt. Disse målinger udføres på intensivafdelinger (genoplivning). Da bestemmelse af gassammensætningen kræver udtagning af en arteriel blodprøve ved punktering af lårbens- eller brachialisarterien, kan metoden ikke betragtes som rutinemæssig og fuldstændig sikker. Derfor anvendes i praksis ofte en forholdsvis simpel metode, pulsoximetri, til at vurdere lungernes evne til at mætte blodet med ilt (iltning).

Pulsoximetri er en metode til bestemmelse af iltmætningen af hæmoglobin (SaO2) i pulserende arterielle kar.

Metoden tillader ikke at estimere niveauet af PaCO2, hvilket begrænser dens diagnostiske muligheder betydeligt. Derudover skal det huskes, at O2-indikatoren påvirkes af mange faktorer, såsom kropstemperatur, hæmoglobinkoncentration i blodet, blodets pH-værdi og nogle af enhedens tekniske egenskaber.

Det menes, at når SaO2-indikatoren falder til under 94%, er det tilrådeligt at udføre en invasiv bestemmelse af gassammensætningen i arterielt blod, hvis tilstanden kræver en mere præcis vurdering af iltning og ventilation af lungerne.

Undersøgelse af patienter

Undersøgelsesdataene afhænger af sværhedsgraden og varigheden af kronisk obstruktiv bronkitis. Der er ingen karakteristiske træk i sygdommens tidlige stadier. Efterhånden som kronisk obstruktiv bronkitis skrider frem på grund af udviklingen af lungeemfysem, ændrer brystkassens form sig, den bliver tøndeformet, halsen er kort, ribbenene er vandrette, brystkassens anteroposteriore størrelse øges, brysthvirvelsøjlens kyfose bliver udtalt, og de supraclavikulære rum buler ud. Brystkassens udstrækning under vejrtrækning er begrænset, og interkostalrummene er mere udtalt.

I svære tilfælde af kronisk obstruktiv bronkitis hæver halsvenerne, især under udånding; under indånding mindskes hævelsen af halsvenerne.

Med udviklingen af respirationssvigt og arteriel hypoxæmi opstår diffus varm cyanose i huden og synlige slimhinder. Med udviklingen af pulmonal hjertesvigt udvikles akrocyanose, ødem i underekstremiteterne, epigastrisk pulsering, og orthopnø bliver karakteristisk.

Et typisk tegn på kronisk obstruktiv bronkitis er en langsommere forceret udånding. For at opdage dette symptom bliver patienten bedt om at tage en dyb indånding og derefter udånde så hurtigt og fuldstændigt som muligt. Normalt varer en fuld forceret udånding mindre end 4 sekunder, men ved kronisk obstruktiv bronkitis varer den meget længere.

Lungeundersøgelse

Perkussionslyden under udviklingen af lungeemfysem har en kasselignende nuance, lungernes nedre grænser sænkes, mobiliteten af lungens nedre kant reduceres betydeligt.

Auskultation af lungerne afslører forlænget udånding og et hårdt vesikulært vejrtrækningsmønster. Det klassiske auskultatoriske tegn på kronisk obstruktiv bronkitis er fløjtende tørre raler under normal vejrtrækning eller tvungen udånding. Det skal bemærkes, at ved mild bronkial obstruktion kan fløjtende eller summende raler kun detekteres i vandret position, især under tvungen udånding ("latent bronkial obstruktion"). Ved svær bronkial obstruktion er fløjtende tørre raler hørbare selv på afstand.

For at diagnosticere bronkial obstruktion kan man bruge udåndingspalpation og matchtest foreslået af B. E. Votchal.

Palpation af udåndingen udføres som følger. I stående stilling indånder patienten dybt og udånder derefter med maksimal kraft i lægens håndflade, der er placeret i en afstand af 12 cm fra patientens mund. Lægen bestemmer kraften af den udåndede luftstrøm (stærk, svag, moderat) og sammenligner den med kraften af sin egen udånding. Samtidig bestemmes udåndingens varighed (lang - mere end 6 sekunder, kort - fra 3 til 6 sekunder, meget kort - op til 2 sekunder). Hvis bronkiernes passage er nedsat, reduceres udåndingskraften, og dens varighed forlænges.

Tændstikketesten udføres som følger. En brændende tændstik placeres 8 cm fra patientens mund, og patienten bedes puste den ud. Hvis patienten ikke kan puste den ud, indikerer dette en betydelig forringelse af bronkiernes passage.

Kardiovaskulær undersøgelse

Ved undersøgelse af det kardiovaskulære system observeres ofte takykardi, og arterietrykket kan være forhøjet. Disse ændringer forklares med hyperkapni med perifer vasodilatation og øget hjertevolumen.

Mange patienter har epigastrisk pulsering på grund af højre ventrikel. Denne pulsering kan skyldes hypertrofi af højre ventrikel (ved kronisk pulmonal hjertesygdom) eller positionsforskydninger i hjertet på grund af lungeemfysem.

Hjertelyde er dæmpede på grund af emfysem, og en accentuering af den anden lyd på lungearterien bestemmes ofte på grund af pulmonal hypertension.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Undersøgelse af fordøjelsessystemet

Ved svær kronisk obstruktiv bronkitis påvises ofte kronisk gastritis med nedsat sekretorisk funktion, og der kan udvikles mavesår eller sår på tolvfingertarmen. Ved svær lungeemfysem er leveren sænket, dens diameter er normal; i modsætning til kongestiv lever er den smertefri, og dens størrelse ændrer sig ikke efter brug af diuretika.

Kliniske manifestationer af hyperkapni

Med en støt progression af bronkial obstruktion kan kronisk hyperkapni udvikle sig. Tidlige kliniske tegn på hyperkapni er:

• søvnforstyrrelser - søvnløshed, som kan være ledsaget af let forvirring;
• hovedpine, som primært intensiveres om natten (på dette tidspunkt af dagen intensiveres hyperkapni på grund af forringelse af ventilationen);
• øget svedtendens;
• et kraftigt fald i appetitten;
• muskeltrækninger;
• store muskeltremor.

Når man studerer blodets gassammensætning, bestemmes en stigning i partialtrykket af kuldioxid.

Efterhånden som hyperkapni fortsætter med at stige, øges forvirringen. Den ekstreme manifestation af alvorlig hyperkapni er hyperkapnisk hypoxæmisk koma, ledsaget af anfald.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografi

Nedsat bronkial passage indikeres ved et fald i lungernes forcerede vitalkapacitet (FVC) og det forcerede ekspirationsvolumen i det første sekund (FEV1).

FVC er den mængde luft, der kan udåndes ved den hurtigste, forcerede udånding. Hos raske mennesker overstiger FVC 75 % af VC. Ved bronkial obstruktion er FVC signifikant reduceret.

I mangel af bronkial obstruktion forlader mindst 70% af luften lungerne i det første sekund af den forcerede udånding.

Normalt beregnes FEV1 som en procentdel af vitalkapaciteten - Tiffeneau-indekset. Det er normalt 75-83%. Ved kronisk obstruktiv bronkitis er Tiffeneau-indekset signifikant reduceret. Prognosen for kronisk obstruktiv bronkitis korrelerer med FEV1-værdierne. Med en FEV1 på mere end 1,25 l er tiårsoverlevelsesraten omkring 50%; med en FEV1 på 1 l er den gennemsnitlige forventede levetid 5 år; med en FEV1 på 0,5 l lever patienter sjældent mere end 2 år. Ifølge anbefalingerne fra European Respiratory Society (1995) vurderes sværhedsgraden af kronisk obstruktiv bronkitis under hensyntagen til FEV1-værdien. Gentagen bestemmelse af FEV1 bruges til at bestemme sygdommens progression. Et fald i FEV1 på mere end 50 ml pr. år indikerer sygdomsprogression.

Bronkial obstruktion er karakteriseret ved et fald i den maksimale ekspiratoriske flowhastighed i området 25-75% af FVC (MEF25%), hvilket bestemmes ved at analysere volumen-flow-kurven.

MEF25-75 er mindre anstrengelsesafhængig end FEV1 og fungerer derfor som en mere følsom indikator for luftvejsobstruktion i sygdommens tidlige stadier.

Ved kronisk obstruktiv bronkitis er maksimal ventilation af lungerne (MVL) signifikant reduceret - den maksimale mængde luft, der ventileres af lungerne på 1 minut ved dyb og hyppig vejrtrækning.

Normale værdier for MVL:

• mænd under 50 år - 80-100 l/min;
• mænd over 50 år - 50-80 l/min;
• kvinder under 50 år - 50-80 l/min;
• kvinder over 50 år - 45-70 l/min;

Den passende maksimale ventilation (IMV) beregnes ved hjælp af formlen:

DMVL = GUL x 35

Normalt er MVL 80-120% af DMVL. Ved COB er MVL signifikant reduceret.

Pneumotachometri

Ved hjælp af pneumotakometri bestemmes luftstrømmens volumetriske hastighed under indånding og udånding.

Hos mænd er den maksimale ekspiratoriske flowhastighed omkring 5-8 l/s, hos kvinder - 4-6 l/s. Disse indikatorer afhænger også af patientens alder. Det foreslås at bestemme den korrekte maksimale ekspiratoriske flowhastighed (PMEF).

DMSF = faktisk VC χ 1,2

Når bronkial passage er nedsat, reduceres luftstrømmens hastighed under udånding betydeligt.

Peak flowmetri

I de senere år er bestemmelsen af bronkiernes åbenhed ved hjælp af peak flowmetri - måling af den maksimale ekspiratoriske flowhastighed (l/min) - blevet udbredt.

Faktisk giver peak flowmetri os mulighed for at bestemme peak expiratory flow rate (PEF), dvs. den maksimale hastighed, hvormed luft kan forlade luftvejene under forceret udånding efter en maksimal indånding.

Patientens PSV-værdier sammenlignes med normale værdier, som beregnes afhængigt af patientens højde, køn og alder.

Ved bronkial patensforstyrrelse er PSV signifikant lavere end normalt. Værdien af PSV korrelerer tæt med værdierne for forceret ekspirationsvolumen i det første sekund.

Det anbefales at udføre peak flowmetri ikke kun på hospitalet, men også derhjemme for at overvåge bronkiernes passage (PSV bestemmes på forskellige tidspunkter af dagen før og efter indtagelse af bronkodilatatorer).

For en mere detaljeret karakterisering af bronkial patens og etablering af en reversibel komponent af bronkial obstruktion anvendes test med bronkodilatatorer (antikolinergika og beta2-adrenerge stimulanter).

Berodual-testen (et kombineret aerosolpræparat indeholdende det antikolinerge ipratropiumbromid og den beta2-adrenerge agonist fenoterol) muliggør en objektiv vurdering af både de adrenerge og kolinerge komponenter i reversibiliteten af bronkial obstruktion. Hos de fleste patienter er der en stigning i FVC efter inhalation af antikolinergika eller beta2-adrenerge agonister. Bronkial obstruktion betragtes som reversibel, når FVC stiger med 15 % eller mere efter inhalation af de angivne lægemidler. Før behandling med bronkodilatatorer ordineres, anbefales det at udføre de angivne farmakologiske tests. Resultatet af inhalationstesten vurderes efter 15 minutter.

Formulering af en diagnose

Når man stiller en diagnose af kronisk bronkitis, er det nødvendigt at afspejle følgende karakteristika ved sygdommen så fuldt ud som muligt:

• form for kronisk bronkitis (obstruktiv, ikke-obstruktiv);
• kliniske, laboratorie- og morfologiske karakteristika ved den inflammatoriske proces i bronkierne (katarrhal, mukopurulent, purulent);
• sygdommens fase (forværring, klinisk remission);
• sværhedsgrad (ifølge ERS-klassificering);
• tilstedeværelsen af komplikationer (lungeemfysem, respirationssvigt, bronkiektasi, pulmonal arteriel hypertermi, kronisk pulmonal hjertesygdom, hjertesvigt).

Derudover afkodes sygdommens infektiøse natur, hvis det er muligt, hvilket indikerer den mulige årsag til den inflammatoriske proces i bronkierne. I tilfælde, hvor det er muligt klart at bestemme sygdommens nosologiske tilhørsforhold (bronkitis), kan udtrykket "KOL" udelades. For eksempel:

• Kronisk katarrhal simpel (ikke-obstruktiv) bronkitis, eksacerbationsfase, forårsaget af pneumokokker.
• Kronisk ikke-obstruktiv purulent bronkitis, eksacerbationsfase.
• Kronisk obstruktiv katarral bronkitis, lungeemfysem. Mild sværhedsgrad. Eksacerbationsfase. Respirationssvigt af første grad.

Udtrykket "KOL" bruges normalt ved diagnose i mere alvorlige tilfælde (moderat og svær sværhedsgrad), når identifikation af sygdommens nosologiske tilhørsforhold forårsager visse vanskeligheder, men der er kliniske manifestationer af bronkoobstruktivt syndrom og skader på lungernes respiratoriske strukturer. I dette tilfælde dechifreres udtrykket "KOL" om muligt ved at angive de sygdomme, der førte til dens udvikling. For eksempel:

• KOL: kronisk obstruktiv katarral bronkitis, lungeemfysem. Moderat sværhedsgrad. Eksacerbationsfase. Respirationssvigt grad II. Kronisk pulmonal hjertesygdom, kompenseret.
• KOL: kronisk obstruktiv purulent bronkitis, obstruktiv lungeemfysem. Svært forløb. Fase af klinisk remission. Respirationssvigt grad II. Polycytæmi. Kronisk pulmonal hjertesygdom, dekompenseret. Kronisk hjertesvigt II FC.
• KOL: bronkial astma, kronisk obstruktiv purulent bronkitis, pulmonalt amfysem. Svært forløb. Eksacerbationsfase forårsaget af kombinationen af Haemophilus influenzae og Moraxella. Respirationssvigt grad II. Kronisk pulmonal hjertesygdom, dekompenseret. Kronisk hjertesvigt II FC.