Kronisk obstruktiv bronkitis: årsager og patogenese

Etiologiske faktorer af kronisk obstruktiv bronkitis. Er rygning (aktiv og passiv), luftforurening (miljømæssig aggression), industrielle (handel) skade, alvorlig medfødt mangel på a1-antitrypsin, respiratoriske virusinfektioner, bronkial hyperreaktivitet. Der er ubetingede og sandsynlige risikofaktorer for udviklingen af kronisk obstruktiv bronkitis.

Den vigtigste etiologiske faktor er rygning. Det skal dog bemærkes, at rygning alene ikke er nok til udvikling af COB. Det vides, at COPD kun forekommer hos 15% af de langsigtede rygere. Ifølge den "hollandske hypotese" kræver udviklingen af kronisk obstruktiv bronkitis ved rygning en genetisk prædisponering for at skade luftvejene.

Risikofaktorer for kronisk obstruktiv bronkitis

Den største risikofaktor for KOL i 80-90% af tilfældene er tobaksrygning. Blandt "rygere" udvikler kronisk obstruktiv lungesygdom 3-9 gange oftere end hos ikke-rygere. Dødeligheden fra KOL bestemmer den alder, hvor rygning blev startet, antallet af røgede cigaretter og varigheden af rygning. Det skal bemærkes, at problemet med rygning er særligt relevant for Ukraine, hvor forekomsten af denne skadelige vane er 60-70% blandt mænd og 17-25% blandt kvinder.

I dette tilfælde, udsættelse for tobaksrøg pas lys er betydelig, ikke blot som en af de vigtigste faktorer, der forstyrrer funktionen af mucociliær transportsystem, rengøring og beskyttende funktion i bronkierne, men også som en faktor i forekomsten af kronisk betændelse i de bronchiale slimhinde. Den langvarige irriterende virkning af tobaksrøg på det alveolære væv og det overfladeaktive system bidrager til at svække lungevævets elasticitet og udviklingen af emfysem.

Den anden risikofaktor for COPD er arbejdsrisici, især arbejde på arbejdspladsen, der er forbundet med indånding af støv indeholdende cadmium, silicium og nogle andre stoffer.

Til professionelle grupper med øget risiko for udvikling af kronisk obstruktiv lungesygdom er:

• minearbejdere;
• bygherrer;
• Arbejdere af metallurgiske virksomheder;
• jernbanen;
• arbejdstagere beskæftiget med forarbejdning af korn, bomuld og papirproduktion og andre.

En tredje risikofaktor gentages akutte respiratoriske virusinfektioner (ARVI) også fremme forstyrrelser og oprensning af beskyttende funktion bronkier, den bronkialslimhinden kolonisering af patogene og opportunistiske patogene mikroorganismer, indlede en kronisk inflammatorisk proces i bronkier. Hos patienter med allerede udviklet COPD accelereres gentagne SARS forekomsten af svækket ventilation og dannelsen af bronkial obstruktivt syndrom og respirationssvigt.

En vigtig rolle er også spillet af den arvelige disposition til begyndelsen af kronisk obstruktiv lungesygdom. I øjeblikket er de eneste dokumenterede og velundersøgte genetisk bestemte sygdomme, der fører til forekomsten af KOL er a1-antitrypsin-mangel, der fører til udvikling af lungeemfysem og kronisk obstruktiv syndrom. Ikke desto mindre forekommer dette genetiske underskud blandt patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og COPD i mindre end 1% af tilfældene. Der er højst sandsynligt andre genetiske defekter, som endnu ikke er blevet undersøgt, hvilket bidrager til dannelsen af bronkial obstruktivt syndrom, lungemfysem og udvikling af respirationssvigt. Dette er især angivet ved, at langt fra alle rygere eller har faglige skader, dannes COPD.

Ud over disse faktorer, en særlig værdi er, tilsyneladende, mandlige køn, alder 40-50 år, krænkelser af lokale og generelle immunforsvar, luftvejshyperresponsivitet til en række irriterende og skadelige faktorer, og nogle andre, selvom rollen som mange af disse faktorer i forekomsten af KOL er endnu ikke blevet bevist.

En liste over nogle risikofaktorer for udvikling af KOL, der er angivet i standarderne for det europæiske luftvejssamfund (ERS, GOLD, 2000).

Risikofaktorer for KOL (ifølge ERS, GOLD, 2000)

Sandsynlighed for betydningen af faktorer	Eksterne faktorer	Interne faktorer
Installeret	Rygning. Professionelle farer (cadmium, silicium)	Deficiency α1-antitrypsin
Høj	Forurening af luften (især SO2, NJ2, 03). Andre erhvervsmæssige risici, fattigdom, lav socioøkonomisk status. Passiv rygning i barndommen	Præmaturitet. Højt IgE niveau. Bronchial hyperreaktivitet. Familiens natur af sygdommen
Muligt	Adenoviral infektion. Mangel på vitamin C.	Genetisk prædisponering [blodgruppe A (II), fravær af IgA]

Vigtigste patogenetiske faktorer af kronisk obstruktiv bronkitis - en krænkelse af funktionerne af systemet med lokal bronkopulmonal forsvar, omstrukturering af bronkialslimhinden (hypertrofi af mukøse og serøse kirtler, som erstatter de cilierede epitel bægerceller), udvikling af klassisk patogene triade (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) og fordelingen af inflammatoriske mediatorer og cytokiner .

Derudover er mekanismerne for bronchial obstruktion inkluderet. De er opdelt i to grupper: reversibel og irreversibel.

Gruppe I - reversible mekanismer for bronchial obstruktion:

• bronkospasme; det er forårsaget af excitering af m-cholinerge receptorer og receptorer af det ikke-adrenerge, ikke-kolinerge nervesystem;
• inflammatorisk ødem, infiltrering af slimhinnen og submucosa i bronchi;
• Obturation af luftvejene med slim på grund af en overtrædelse af hosten. Efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver denne mekanisme mere udtalt, da den cilierede epitel af bronchi omdannes til et slim (dvs. Boblerceller). Antallet af bægerceller inden for 5-10 års sygdom stiger 10 gange. Gradvis overstiger hastigheden af den daglige ophobning af slim i bronkialtræet hastigheden af dens fjernelse.

Gruppe II - irreversible mekanismer for bronchial obstruktion (disse mekanismer er baseret på morfologiske lidelser):

• stenose, deformation og udslettelse af bronchus lumen;
• fibroblastiske ændringer i bronchiens væg
• ekspiratorisk sammenbrud af små bronchi på grund af faldende produktion af overfladeaktivt middel og gradvist udvikling af emfysem;
• ekspiratorisk prolaps af membrandelen af luftrøret og hovedbronkierne i deres lumen.

Intrigue obslrukgivnyh lungesygdomme er, at i mangel af en systematisk behandling ubemærket af patienten og lægen reversibel mekanismer udskiftes og irreversibel sygdom i 12-15 år er at komme ud af kontrol.

Patomorfologi af kronisk obstruktiv bronkitis

I de store bronchi er der karakteristiske ændringer:

• forøgede submukosalkirtler;
• hyperplasi af boblerceller;
• dominans i slimhinden af mononukleære celler og netrofiler;
• atrofiske ændringer i brusk i sygdomsprogressionen.

Små bronkier og bronchioler gennemgår også karakteristiske morfologiske forandringer:

• udseende og stigning i antallet af bægerceller;
• stigning i mængden af slim i bronkiernes lumen;
• betændelse, øget muskelmasse, fibrose, udslettelse, indsnævring af lumen.

Dannelse af COPD

I den indledende fase af sygdommen beskrevne virkninger faktorer, hvoraf nogle kan tilskrives de ætiologiske (rygning, industrielle og husstøv, infektioner og andre.) På den bronchiale slimhinde, interstitium og alveolerne fører til dannelse af en kronisk inflammatorisk proces, der indfanger alle af strukturen. I dette tilfælde forekommer aktiveringen af alle cellulære elementer af neutrofiler, makrofager, mastceller, blodplader osv.

Hovedrollen i forekomsten af inflammation er givet neutrofiler, hvis koncentration i bronkialslimhinden af kronisk irritation øger flere gange. Derefter trænger ind i det ekstracellulære rum, neutrofiler secernerer cytokiner, prostaglandiner, leukotriener og andre pro-inflammatoriske stoffer, som fremmer dannelsen af en kronisk inflammation af de bronchiale slimhinde, bæger cellehyperplasi, herunder på steder, der ikke er karakteristiske for deres lokalisering, dvs. I de distale (små) bronchi. Med andre ord, disse processer føre til dannelsen af en universel reaktion af kroppen - til kronisk inflammation af bronkialslimhinden irritation.

Således ligner dets patogenetiske mekanismer i begyndelsen af sygdommens udvikling mekanismerne ved dannelsen af kronisk ikke-obstruktiv bronkitis. Den største forskel er, at med COPD:

1. inflammation fanger bronchi af forskellige kalibrer, herunder de mindste bronchioler og
2. aktiviteten af betændelse er signifikant højere end ved kronisk ikke-obstruktiv bronkitis.

Dannelse af emfysem

Dannelsen af emfysem er et centralt spørgsmål i begyndelsen af KOL og udviklingen af respiratorisk svigt karakteristisk for sygdommen. Af afgørende betydning i denne proces er, som det er kendt, at destruktion af de elastiske fibre i lungevævet, der udvikler hovedsagelig som følge af den patogene virkning af neutrofiler akkumulerer i store mængder i det intercellulære rum.

På baggrund af lange irriterende røg og andre flygtige stoffer, viruskontamination af slimhinder og / eller bakterier neutrofiler i de distale dele af åndedrætsorganerne øges med 10 gange. Samtidig øges kraftigt udvælgelse neutrofile proteaser (elastase) og oxygen frie radikaler med en stærk skadelig (destruktiv) virkning for alle molekylære bestanddele og væv cytopatisk virkning. Samtidig hurtigt udtømt lokal antiproteazny og antioxidant kapacitet, hvilket fører til ødelæggelse af alveolerne af strukturelementerne og dannelsen af lungeemfysem Derudover de forskellige komponenter af cigaretrøgen inaktivere alpha 1-antiproteazny inhibitor, hvilket yderligere reducerer de potentielle antiproteazny væv.

Den vigtigste årsag til nedbrydning af den elastiske skelet af lungevæv er markant ubalance i "protease-antiprotease" og "oxidanter antioxidant" systemer forårsaget af patogene fungerende neutrofiler akkumulerer i store mængder i den distale lunge.

Derudover er et skift i forholdet mellem skader og reparationsprocesser vigtigt, hvilket som kendt er reguleret af et stort antal proinflammatoriske og antiinflammatoriske mediatorer. Overtrædelse af balancen i disse processer bidrager også til ødelæggelsen af den elastiske ramme af lungevæv.

Endelig forringet mucociliær clearance, slim dyscrinia giperkriniya og skabe betingelser for kolonisering af mikroflora, yderligere aktivere neutrofiler, makrofager, lymfocytter, hvilket også øger den destruktive potentiale de cellulære elementer af inflammation.

Alle beskrevne elementer af kronisk inflammation fører til ødelæggelse af de alveolære vægge og interalveolar septa, forøget lung luftighed og dannelse af emfysem.

Som i KOL inflammation primært påvirker de terminale og respiratoriske bronkioler, destruktion af alveolerne og øge luftighed af lungevæv er ofte omdrejningspunktet karakter, lokaliseret hovedsageligt i de centrale dele af den acinus, som er omgivet af makroskopisk maloizmenennoy pulmonal parenkym Denne tsentroatsinarnaya form for emfysem er typisk for patienter bronhiticheskim type kronisk obstruktiv bronkitis. I andre tilfælde dannet panatsinarnaya form for emfysem, der er karakteristisk for patienter med emphysematous type kronisk obstruktiv bronkitis.

Bronchoobstruktivt syndrom

Bronchoobstruktivt syndrom, som er et karakteristisk og uundværligt tegn på kronisk obstruktiv bronkitis og COPD, dannes som kendt på grund af de reversible og irreversible komponenter i bronchial obstruktion. I de indledende stadier af sygdommens udvikling dominerer den reversible komponent af bronchial obstruktion, som skyldes tre grundlæggende mekanismer:

• inflammatorisk ødem i bronkialslimhinden;
• hypersekretion af slim
• krampe af glatte muskler af små bronchi.

KOL-patienter, især i sygdommen akut fase, er afsløret udtalt indsnævring af små bronkier og bronkioler diameter mindre end 2 mm op til okklusion af individuelle perifer luftvejs slimpropper. Der er også en hypertrofi af de små bronkiers glatte muskler og deres tilbøjelighed til krampaktisk sammentrækning, hvilket yderligere reducerer luftvejens totale lumen og fremmer en stigning i den totale bronchiale resistens.

Årsagerne til og mekanismerne af bronchospasme i kronisk obstruktiv bronkitis, bronchial astma eller anden luftvejssygdom er forskellige. Imidlertid bør det tages i betragtning, at i sig selv bakteriel og viral og bakteriel infektion og kronisk inflammation af bronkierne ledsaget som regel, nedsat følsomhed og tab af beta2-adrenerge receptorer, stimulering af hvilken, som det er kendt, det er ledsaget af en bronchodilatation effekt.

Desuden hos patienter med KOL der er voksende vagal tone peber tendens til bronkospasme er mere typisk for patienter med bronkial astma. Men hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis, små luftveje hyperreaktivitet også har en vis betydning i patogenesen af bronkial obstruktion syndrom, selv om det er almindeligt anvendt i fortiden, er udtrykket "hvæse" bronkitis eller bronkitis med "astmoidpym komponent" i øjeblikket ikke anbefales at bruge tid.

Yderligere fremskridt af sygdommen fører til øget overvægt komponent irreversibel luftvejsobstruktion, som bestemmes ved at danne emfysem og luftvejs strukturelle ændringer, primært peribronkial fibrose.

Den vigtigste årsag til irreversibel luftvejsobstruktion hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og emfysem, er den tidlige lukning af bronkierne eksspiratoriske eller eksspiratorisk kollaps af små luftveje. Dette skyldes primært et fald i understøttende funktion af det lungeparenchyma, som har mistet dets elasticitet og bronchioler til små luftveje. Den sidste, som det blev nedsænket i lungevævet, og til væggene i deres tætte kontakt med alveolerne, elastisk tilbageslag, der normalt holder luftvejen åben hele indånding og udånding. Derfor reducerer elasticiteten af lungevævet hos patienter med lungeemfysem fører til kollaps (kollaps) af bronkierne i midten eller endda i starten af udåndingen, når jeg faldt lungekapacitet og hurtigt falder elastisk tilbageslag af lungevævet.

Derudover er manglen på det bronchoalveolære overfladeaktive stof vigtigt, hvis syntese er signifikant reduceret hos patienter med COPD, der misbruger rygning. Mangel på overfladeaktive stoffer fører som bekendt til en stigning i overfladespændingen af det alveolære væv og endnu større "ustabilitet" af de små luftveje.

Endelig peribronkial fibrose, udvikle KOL skyldes kronisk inflammation, og andre strukturelle ændringer i luftvejene (forsegling vægge og bronkier stamme), er også vigtige i udviklingen og progressionen af bronkial obstruktion, men deres rolle i dannelsen af irreversibel obstruktion komponent er mindre end emfysemets rolle.

I almindelighed er en betydelig overvægt af den irreversible komponent af luftvejsobstruktion hos patienter med KOL, som regel er den afsluttende fase af sygdommens opståen, er karakteriseret ved hurtig progressirovaiiem respiratoriske og kardiopulmonære sygdomme.

Åndedrætssvigt

Langsom fremskyndelse af respiratorisk svigt er det tredje obligatoriske tegn på KOL. Kronisk respirationssvigt ifølge den obstruktiv type fører til alvorlige forstyrrelser i gasudveksling og er hovedårsagen til faldet i fysisk aktivitetstolerance, ydeevne og død hos patienter med COPD.

Husk at fra et praktisk synspunkt er der to hovedformer af respiratorisk svigt:

Parenkymatisk (hypoxæmisk) hovedsagelig udviklingslande grund af en kraftig ventilation-perfusion i lungerne og højre større-levoserdechnogo intrapulmonær shuntning af blod, hvilket fører til arteriel hypoxæmi (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

Udluftning (hyperkapniske) danner respirationssvigt, der opstår som følge af brud på en primær effektiv pulmonal ventilation (alveolær hypoventilation), ledsaget af et fald som CO2 fjernelse fra legemet (hyperkapni) og nedsat blodoxygenering (hypoxæmi).

For patienter med COPD på et bestemt stadium af sygdommen er den mest almindelige kombination af arteriel hypoxæmi og hyperkapni, dvs. Blandet form af respiratorisk svigt. Der er flere hovedmekanismer, der bestemmer brud på gasudveksling og ventilation i patienter med COPD:

1. Forstyrrelse af bronchial patency som følge af ødem i bronkial slimhinde, bronchospasme, hypersekretion af slim og ekspiratorisk sammenbrud af små bronchi hos patienter med lungemongfysemysem. Obstruktion af luftvejene fører til fremkomsten af gipovoptiliruemyh eller ikke-ventilerede områder, som følge af hvilket blodet strømmer gennem dem, ikke er tilstrækkeligt oxygeneret, hvilket som resultat reducerer PaO2, dvs. Udvikler arteriel hypoxæmi. Således hæmmer bronchoobstruktivt syndrom i sig væsentligt alveolar ventilation, som yderligere forværres af udviklingen af mikro-teloktase på steder med kritisk indsnævring af bronchi.
2. Reduktion af det totale areal af den fungerende alveolære kapillærmembran hos patienter med svær lungeemfysem. Samtidig øges volumenet af alveolerne som følge af ødelæggelsen af den interalveolære septa, og deres totale overflade mindskes markant.
3. Reduktion af ventilation som følge af et fald i reservevolumenet af inspiration, karakteristisk for patienter med emfysem som følge af en ændring i konfigurationen, en stigning i brystets volumen og en stigning i dens stivhed.
4. Udtrykt træthed af de respiratoriske muskler, især membranen, udvikler sig som følge af en betydelig stigning i belastningen på de respiratoriske muskler hos patienter med BIM syndrom og lungeemfysem.
5. Reduktion af membranets funktion som følge af dets udfladning, karakteristisk for patienter med lungemfysfysem,
6. Forstyrrelse af diffusion af gasser i niveauet af den alveolære kapillærmembran på grund af dens fortykkelse, forstyrrelse af mikrocirkulationen og ørken af perifere fartøjer.

Som et resultat af implementeringen af nogle af disse mekanismer kræves ventilations-perfusionsforhold i lungerne, hvilket resulterer i strømmen af utilstrækkeligt oxygeneret blod fra lungerne, der ledsages af et fald i PaO2. Faktisk fører ødelæggelsen af luftvejene til fremkomsten af hypoventilerede eller ikke-ventilerede områder, hvorved blodet der strømmer gennem dem ikke er tilstrækkeligt oxygeneret. Som følge heraf falder PaO2 og udvikler arteriel hypoxæmi.

Yderligere progression af de strukturelle og funktionelle ændringer i lungerne fører til et fald i pulmonal ventilation effektivitet (fx som følge af respiratoriske muskelfunktion lidelser), ledsaget af forøgelse af ventilation, danner med udviklingen af respiratorisk insufficiens hyperkapni (stigning PaCO2 større end 45 mm. Hg. V.).

Blandet form af respirationssvigt er især udtalt i den periode, forværring af sygdommen, når de på den ene side i høj grad forstyrret bronkial permeabilitet og med en anden - øget svaghed (træthed) af de respiratoriske muskler (membran), som vises i baggrunden af en kraftig stigning i belastningen på dem.

Husk at sværhedsgraden af respiratorisk svigt normalt estimeres af iltspændingen (PaO2) og kuldioxid (PaCO2) i arteriel blod.

Evaluering af sværhedsgraden af respirationssvigt (spændingen af gasser i arteriel blod udtrykkes i mm Hg)

Degree of Nam	Parenkymatisk DNA	Ventilation DN
Moderat	Ра0 2 > 70	PaC 2 <50
Moderat Gravity	R0 2 = 70-50	RaS0 2 = 50-70
Vægt	Ра0 2 <50	Раї 2 > 70 Hypercapnia koma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]