Kronisk nyresvigt - Symptomer

Baseret på graden af reduktion af CF og behandlingstaktikker er der 3 stadier af kronisk nyresvigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indledende stadie af kronisk nyresvigt (fald i CF til 40-60 ml/min)

De første symptomer på kronisk nyresvigt er uspecifikke "masker": anæmiske, hypertensive, asteniske, gigtagtige, osteopatiske, samt komplikationer forårsaget af et fald i renal elimination af lægemidler, for eksempel en stigning i hyppigheden af hypoglykæmiske tilstande ved stabil diabetes med en valgt dosis insulin.

Den indledende fase af kronisk nyresvigt er karakteriseret ved et latent forløb med polyuri, nokturi og moderat anæmi. Arteriel hypertension opdages i 40-50% af tilfældene. Nedsat appetit observeres ofte.

• Vand- og elektrolytforstyrrelser.
  • Polyuri med nokturi er et tidligt symptom på kronisk nyresvigt forårsaget af nedsat nyrekoncentrationsevne på grund af nedsat tubulær reabsorption af vand. Da polyuri er "tvungen" af natur, er der risiko for dehydrering, hypovolæmi og hypernatriæmi, når man begrænser drikkeregimet ved kronisk nyresvigt.
  • Tilføjelsen af nedsat tubulær natriumreabsorption indikerer udvikling af natriumspildsyndrom (salttabende nyre). Sidstnævnte kompliceres af prerenal akut nyresvigt.
  • Hypokaliæmi forekommer også i det polyuriske stadie af kronisk nyresvigt i tilfælde af overdosis af saluretika og kraftig diarré. Det er repræsenteret ved alvorlig muskelsvaghed, EKG-ændringer og øget toksisk effekt af hjerteglykosider.
  • Natriumretention på grund af natriumindtag med mad i et volumen, der overstiger dets maksimale udskillelse, fører ved kronisk nyresvigt til hypervolæmi med hyperhydrering, volumenoverbelastning af myokardiet og også til volumen-Na ⁺ -afhængig hypertension.
• Arteriel hypertension. Sammenhængen mellem hypertension og kronisk nyresvigt bør antages i dets dårligt kontrollerede forløb med fravær af et natligt fald i blodtrykket og ved tidlig dannelse af venstre ventrikelhypertrofi.
  • Volumenafhængig Na ⁺ hypertension (90-95% af tilfældene) er repræsenteret ved kronisk hypervolæmi, hypernatriæmi og hyporeninæmi, stiger med stigende hyperhydrering og Na-overbelastning og normaliseres efter væske- og saltrestriktion, indtagelse af saluretika eller udførelse af en hæmodialysesession.
  • Hypertension ved diabetisk nefropati bliver, på trods af dens volumen-Na ⁺ -afhængige natur, tidligt ukontrollerbar (med et fald i CF til 30-40 ml/min), hvilket kraftigt accelererer progressionen af kronisk nyresvigt, diabetisk proliferativ retinopati og undertiden fører til lungeødem på grund af akut venstre ventrikel-svigt samt nethindeløsning.
  • Reninafhængig hypertension (5-10%) er karakteriseret ved en vedvarende stigning i diastolisk tryk. I dette tilfælde øges niveauet af renin og OPSS, og hjertets minutvolumen og natriumkoncentrationen i blodet falder. Blodtrykket normaliseres ikke efter administration af saluretika (og under hæmodialyse), på trods af korrektion af hyperhydrering. Reninafhængig arteriel hypertension er ofte malign: den forekommer ved alvorlig skade på funduskarrene, centralnervesystemet, myokardiet (akut venstre ventrikel svigt).
  • Efterhånden som kronisk nyresvigt udvikler sig, kan én form for hypertension udvikle sig til en anden, normalt mere alvorlig. Ved pyelonefritis kan hypertension, som normalt reagerer godt på hypotensiv behandling, blive ukontrollerbar, når en af nyrerne skrumper, og der opstår aterosklerotisk stenose af nyrearterien.
• Anæmi udvikler sig ofte i de tidlige stadier af kronisk nyresvigt (med et fald i CF til 50 ml/min) og stiger med dens progression, da manglen på endogent epoetin øges, når nyrerne skrumper. Epoetin-mangelanæmi er normocytisk, normokrom og udvikler sig langsomt. Dens sværhedsgrad bestemmer i høj grad sværhedsgraden af det asteniske syndrom, tolerancen over for fysisk aktivitet ved kronisk nyresvigt og graden af appetitløshed. Anæmi øger risikoen for kardiovaskulære komplikationer ved kronisk nyresvigt, modtagelighed for infektioner, fremmer sekundær hæmokromatose, HBV- og HCV-infektion på grund af hyppige blodtransfusioner. Anæmi er ikke typisk for kronisk nyresvigt ved polycystisk nyresygdom og er ofte fraværende ved renovaskulær hypertension.
• Kardiomyopati og progressiv aterosklerose. Progressiv aterosklerose påvirker koronar-, cerebrale og nyrearterierne ved kronisk nyresvigt. Hos 15 % af patienter med terminal nyresvigt over 50 år diagnosticeres bilateral aterosklerose i nyrearterierne. Risikoen for akut myokardieinfarkt er høj hos patienter med kronisk nyresvigt med svær venstre ventrikel hypertrofi og hyperlipidæmi. Venstre ventrikel hypertrofi og koronar hjertesygdom, diagnosticeret i den indledende fase af kronisk nyresvigt hos 30-40 % af patienterne, progredierer i dialyse, hvilket fører til akut myokardieinfarkt, kardiomyopati og kronisk hjertesvigt.

Konservativt stadium af kronisk nyresvigt (CF 15-40 ml/min)

På dette stadie er konservativ behandling effektiv, idet den understøtter den resterende nyrefunktion. Dialysebehandlinger anvendes ikke. Indtræden af dette stadie indikeres ved tilføjelse af astenisk syndrom til polyuri, nedsat arbejdsevne, nedsat appetit op til udvikling af anoreksi, vægttab og forekomst af azotæmi.

• Azotæmi. Ved kronisk nyresvigt observeres en vedvarende stigning i niveauet af nitrogenholdige affaldsprodukter (kreatinin, urinstofnitrogen, urinsyre) i blodet, når CF falder til under 40 ml/min. Af alle indikatorer for nitrogenmetabolisme er blodkreatinin den mest specifikke til diagnosen kronisk nyresvigt. Det er vanskeligere at fortolke en stigning i niveauet af urinstof og urinsyre i blodet (se "Podagratisk nefropati"). Med en stigning i blodets urinstofindhold på baggrund af CF > 50 ml/min og et normalt kreatininniveau er ikke-renale årsager til azotæmi sandsynlige: dehydrering, ernæringsforstyrrelser (proteinoverbelastning, sult), hyperkatabolisme. Hvis der findes en direkte sammenhæng mellem graden af stigning i urinstof og urinsyre i blodet og sværhedsgraden af hyperkreatininæmi, taler dette for diagnosen kronisk nyresvigt.
• Kompenseret hyperkloræmisk acidose skyldes en defekt i den tubulære reabsorption af bikarbonater og et fald i den tubulære sekretion af H ⁺ og NH4 ₊^-hohob. Det er karakteristisk for det konservative stadie af kronisk nyresvigt. Det øger hyperkaliæmi, hyperkatabolisme og accelererer udviklingen af uræmisk hyperparathyroidisme. Kliniske symptomer er svaghed og dyspnø.
• Hyperkaliæmi er et af de mest almindelige og livstruende symptomer på kronisk nyresvigt. Selvom nyrernes evne til at opretholde normale kaliumkoncentrationer i blodet bevares i lang tid og først ophører, når CF falder til under 15-20 ml/min (terminal kronisk nyresvigt), opstår tidlig hyperkaliæmi ofte under påvirkning af forskellige faktorer. Risikoen for at udvikle kritisk hyperkaliæmi er øget allerede i den indledende fase af kronisk nyresvigt ved diabetes. Dens patogenese er, udover svær hyperglykæmi med insulinmangel og hyperkatabolisme, forbundet med syndromet hyporeninæmisk hypoaldosteronisme med dannelse af renal tubulær acidose type IV. Ved kritisk hyperkaliæmi (kaliumniveau i blodet over 7 mEq/L) mister muskel- og nerveceller deres evne til at excitere, hvilket fører til lammelse, akut respirationssvigt, diffus skade på centralnervesystemet, bradykardi, atrioventrikulær blok og endda fuldstændig hjertestop.
• Uræmisk hyperparatyreoidisme. I den konservative fase af kronisk nyresvigt forekommer hyperparatyreoidisme normalt subklinisk i form af episoder med ossalgi og myopati. Det progredierer hos patienter med kronisk nyresvigt i programmeret hæmodialyse.
• Forstyrrelser i stofskiftet og lægemidlets virkning ved kronisk nyresvigt. Overdosering og bivirkninger af lægemidler forekommer ved kronisk nyresvigt betydeligt oftere end hos personer med raske nyrer. Bivirkninger omfatter nefrotoksisk, der påvirker den resterende nyrefunktion, og generel toksisk virkning. Nedsat udskillelse og metabolisme af lægemidler via skrumpede nyrer fører til deres ophobning i blodet med en stigning i hovedeffekten, hvis grad er omvendt proportional med niveauet af resterende nyrefunktion. Lægemidler, der metaboliseres i leveren, forårsager ikke overdosering og bivirkninger ved kronisk nyresvigt.
• Ernæringsforstyrrelser. Hos patienter med kronisk nyresvigt med langsommere cystisk fibrose, nedsat appetit og stigende forgiftning observeres en spontan reduktion i protein- og energiforbrug; uden passende korrektion fører dette sammen med hyperkatabolisme til ernæringsforstyrrelser. Hypoalbuminæmi er tæt forbundet med en stigning i samtidige sygdomme, hospitalsindlæggelser og dødelighed hos patienter med kronisk nyresvigt.

Årsager til hyperkaliæmi ved kronisk nyresvigt

Sværhedsgraden af hyperkaliæmi	Årsager
Tidlig hyperkaliæmi	Overdreven indtagelse af kalium fra kosten Hyperkatabolisme Alvorlig væskebegrænsning, oliguri Metabolisk, respiratorisk acidose Lægemidler, der får kalium til at forlade cellen
Terminal hyperkaliæmi	Hypoaldosteronisme (hyporeninæmisk, selektiv) Kompetitiv hæmning af aldosterons effekt Forstyrrelser i tubulær kaliumsekretion Salttabende nyre Ved CF < 15-20 ml/min

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronisk nyresvigt i slutstadiet (GFR mindre end 15 ml/min)

I terminalfasen er kun nyreerstatningsterapi effektiv - dialysemetoder (regelmæssig hæmodialyse, CAPD) eller nyretransplantation.

Når det konservative stadie af kronisk nyresvigt går over i det terminale stadie, forringes vandudskillelsesfunktionen: "tvungen" polyuri erstattes af oliguri, hyperhydrering udvikles. Hypertension bliver ofte ukontrollerbar, fører til et kraftigt fald i synet, akut venstre ventrikel svigt med lungeødem. Symptomerne på kronisk nyresvigt på dette stadie er som følger: døsighed, muskelsvaghed, kvalme, opkastning med et kraftigt fald i appetitten, ofte op til anoreksi, diarré (uræmisk enterokolitis). Kløe i huden er karakteristisk. Der observeres blødning (næse, gastrointestinal, uterin), smerter i knogler og rygsøjle, krampagtige muskeltrækninger. Ved terminal uræmi observeres følgende: ammoniaklugt fra munden, perikarditis, skade på det perifere nervesystem og centralnervesystemet, symptomer på dekompenseret metabolisk acidose: periodisk vejrtrækning, sekundær gigt (med gigt, tofi).

• Skader på nervesystemet.
  • Tidlige symptomer på uræmisk encefalopati: hukommelsestab, tab af evnen til at udføre simple matematiske operationer, søvninversion.
  • I det sene stadie opstår uræmisk koma. Den komatøse tilstand ved kronisk nyresvigt er også forårsaget af andre årsager: cerebralt ødem på grund af kritisk hyperhydrering eller alvorlig hypertensiv krise.
  • Ved diabetes øger kronisk nyresvigt risikoen for hypoglykæmisk koma, da insulinmetabolismen falder i takt med at nyrerne skrumper. Fraværet af typiske symptomer på hypoglykæmi på grund af autonom diabetisk polyneuropati er særligt farligt ved diabetisk nefropati.
  • Perifer sensorisk-motorisk polyneuropati er karakteriseret ved rastløse bensyndrom, paræstesi, undertiden svær muskelsvaghed og forstyrrelser i den døgnrytme, der regulerer blodtrykket. Parese og sensorisk ataksi er typiske for det sene stadie af sensorisk-motorisk neuropati.
  • Autonom neuropati er karakteriseret ved hæmodynamisk ustabilitet (ortostatisk, intradialytisk hypotension), nedsat svedtendens, "vagal denervation" af hjertet med arytmier, risiko for pludseligt hjertestop, gastrisk parese, kraftig natlig diarré og impotens.
• Metabolisk acidose med høj anionmangel skyldes tilbageholdelse af sulfater og fosfater. Derudover øges risikoen for at udvikle mælkesyreacidose ved tilstande med nyreanæmi og vævshypoxi ved kronisk nyresvigt. Ved dekompenseret metabolisk acidose (med et fald i blodets pH-værdi) forekommer Kussmaul-vejrtrækning, andre symptomer på CNS-skade, op til acidotisk koma.
• Perikarditis. Uræmisk perikarditis er et symptom på kronisk nyresvigt i terminalstadiet og er en indikation for akut hæmodialyse. Typiske er brystsmerter, ofte intense, forbundet med vejrtrækning og ændringer i kropsstilling, rytmeforstyrrelser og perikardiel friktionsgnidning. Perikarditis er dødsårsag hos 3-4% af patienter med kronisk nyresvigt.
• Skade på luftvejene ved kronisk nyresvigt. Uræmisk interstitielt lungeødem ("vandig lunge") er den mest almindelige skade på luftvejene ved kronisk nyresvigt. Det er vigtigt at skelne det fra akut venstre ventrikel svigt og RDS-syndrom. Når kronisk nyresvigt tilføjes til patienter med diabetes, øges risikoen for ikke-kardiogent lungeødem. Da alvorlig hyperglykæmi ikke ledsages af osmotisk diurese hos patienter med diabetisk nefropati med kronisk nyresvigt, fører det udviklende hyperosmolære syndrom til kritisk hypervolæmisk hyperhydrering med interstitielt lungeødem. Obstruktiv søvnapnøsyndrom forekommer ofte ved kronisk nyresvigt.
• Akut bakteriel lungebetændelse (stafylokok, tuberkulose) komplicerer også ofte kronisk nyresvigt. Tuberkulose ved kronisk nyresvigt observeres 7-10 gange oftere end hos personer med normal nyrefunktion.
• Skade på mave-tarmkanalen ved svær uræmi. Følgende symptomer på kronisk nyresvigt er karakteristiske: anoreksi, svær dyspeptisk syndrom, glossitis, cheilitis, stomatitis, fåresyge, hyppig diarré. Maveblødning med en dødelighed på over 50 % forekommer hos hver 10. dialysepatient på grund af mavesår, erosiv øsofagitis, angiodysplasi i maveslimhinden. En yderligere risikofaktor for tarmblødning med perforation er divertikulose i tyktarmen, karakteristisk for polycystisk sygdom. Uræmisk mave-tarmkanalskade fører til malabsorptionssyndrom, som fremmes af anoreksi, sekretionsforstyrrelser, åreforkalkning i abdominalarterierne og autonom neuropati i mave-tarmkanalen.