Kronisk nyresvigt - Behandling

Konservativ behandling af kronisk nyresvigt er opdelt i symptomatisk og patogenetisk. Dens opgaver omfatter:

• hæmning af progressionen af kronisk nyresvigt (nefrobeskyttende effekt);
• bremser dannelsen af venstre ventrikelhypertrofi (kardiobeskyttende effekt);
• eliminering af uræmisk forgiftning, hormonelle og metaboliske lidelser;
• eliminering af infektiøse komplikationer ved kronisk nyresvigt.

Lægemidlet er optimalt til monoterapi af kronisk nyresvigt; det har en nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt, er metabolisk neutralt og har ingen bivirkninger.

De vigtigste retninger for konservativ behandling af kronisk nyresvigt er korrektion af nitrogen- og vand-elektrolyt-homeostase, behandling af arteriel hypertension og anæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korrektion af homeostase og metaboliske forstyrrelser

En proteinfattig kost (LPD) eliminerer symptomer på uræmisk forgiftning, reducerer azotæmi, gigtsymptomer, hyperkaliæmi, acidose, hyperfosfatæmi, hyperparatyreoidisme, stabiliserer resterende nyrefunktion, hæmmer udviklingen af terminal uræmi, forbedrer velvære og lipidprofil. Effekten af en proteinfattig kost er mere udtalt, når den anvendes i de tidlige stadier af kronisk nyresvigt og ved initialt langsom progression af kronisk nyresvigt. En proteinfattig kost, der begrænser indtaget af animalske proteiner, fosfor, natrium, opretholder niveauet af serumalbumin, bevarer ernæringsstatus og forstærker den nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt af farmakoterapi (ACE-hæmmere). På den anden side bidrager behandling med epoetin-lægemidler, der har en anabolsk effekt, til langvarig overholdelse af en proteinfattig kost.

Valget af en proteinfattig kost som en af de prioriterede metoder til behandling af kronisk nyresvigt afhænger af nefropatiens ætiologi og stadiet af kronisk nyresvigt.

• I de tidlige stadier af kronisk nyresvigt (kreatinin mindre end 0,25 mmol/l) er en kost med moderat proteinrestriktion (1,0 g/kg kropsvægt) og et kalorieindhold på mindst 35-40 kcal/kg acceptabel. I dette tilfælde foretrækkes vegetabilske sojaproteiner (op til 85%), beriget med fytoøstrogener, antioxidanter og med et indhold af mindre fosfor end kød, fisk og mælkeprotein - kasein. I dette tilfælde bør produkter fra genetisk modificeret soja undgås.
• Ved kronisk nyresvigt med et kreatininniveau på 0,25-0,5 mmol/l er en større begrænsning af protein (0,6-0,7 g/kg), kalium (op til 2,7 g/dag) og fosfor (op til 700 mg/dag) indiceret med samme kalorieindhold (35-40 kcal/kg). For sikker brug af en proteinfattig kost og forebyggelse af ernæringsforstyrrelser anbefales brug af ketoanaloger af essentielle aminosyrer [ketosteril i en dosis på 0,1-0,2 g/(kg x dag)].
• Ved svær kronisk nyresvigt (kreatinin over 0,5 mmol/l) opretholdes protein- og energikvoterne på 0,6 g protein pr. 1 kg patientens kropsvægt, 35-40 kcal/kg, men kalium er begrænset til 1,6 g/dag og fosfor til 400-500 mg/dag. Derudover tilsættes en bred vifte af essentielle keto-/aminosyrer [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x dag)]. "Ketosteril" reducerer ikke kun hyperfiltrering og PTH-produktion, eliminerer negativ nitrogenbalance, men reducerer også insulinresistens.
• Ved kronisk nyresvigt hos patienter med urinsyregigt og type 2-diabetes (NIDDM) anbefales en proteinfattig kost med hypolipidæmiske egenskaber, modificeret af fødevaretilsætningsstoffer med en kardiobeskyttende effekt. Kosten er beriget med PUFA'er: fisk og skaldyr (omega-3), vegetabilsk olie (omega-6), sojaprodukter, kolesterolsorbenter fra fødevarer (kli, korn, grøntsager, frugt), folsyre (5-10 mg/dag) tilsættes. En vigtig måde at overvinde uræmisk insulinresistens på er brugen af en række fysiske øvelser, der normaliserer overvægt. Samtidig øges tolerancen over for fysisk aktivitet ved hjælp af epoetinbehandling (se nedenfor).
• For at reducere fosforindtaget skal du, udover animalske proteiner, begrænse forbruget af bælgfrugter, svampe, hvidt brød, rødkål, mælk, nødder, ris og kakao. Hvis der er tendens til hyperkaliæmi, skal du udelukke tørret frugt (tørrede abrikoser, dadler), sprøde, stegte og bagte kartofler, chokolade, kaffe og tørrede svampe; begræns juice, bananer, appelsiner, tomater, blomkål, bælgfrugter, nødder, abrikoser, blommer, druer, rugbrød, kogte kartofler og ris.
• En skarp begrænsning af fosfatholdige produkter (herunder mejeriprodukter) i kosten hos en patient med kronisk nyresvigt fører til underernæring. Derfor anvendes der sammen med en proteinfattig kost, der moderat begrænser fosfatindtaget, lægemidler, der binder fosfater i mave-tarmkanalen (calciumcarbonat eller calciumacetat). En yderligere kilde til calcium er essentielle keto-/aminosyrer i form af calciumsalte. Hvis det opnåede blodfosfatniveau i dette tilfælde ikke fuldstændigt undertrykker hyperproduktionen af PTH, er det nødvendigt at tilføje aktive metabolitter af vitamin D3 calcitriol - til behandlingen, samt korrigere metabolisk acidose. Hvis fuldstændig korrektion af acidose med en proteinfattig kost er umulig, ordineres citrater eller natriumbicarbonat oralt for at opretholde SB-niveauet inden for 20-22 mEq/l.

En portion mad på 1 g indeholder 5 g protein

Produkter	Portionsvægt, g
Brød	60
Ris	75
Kornprodukter (boghvede, havregryn)	55-75
Kyllingæg (et)	50
Kød	25
Fisk	25
Hytteost	30
Ost	15-25
Smelt (fedt)	300
Mælk	150
Cremefraiche, fløde	200
Smør	500
Kartoffel	300
Bønner	25
Friske ærter	75
Friske svampe	150
Chokolade	75
Iscreme	150

Enterosorbenter (povidon, hydrolytisk lignin, aktivt kul, oxideret stivelse, oxycellulose) eller intestinal dialyse anvendes i de tidlige stadier af kronisk nyresvigt, eller når det er umuligt (uvilligt) at følge en proteinfattig diæt. Intestinal dialyse udføres ved at perfundere tarmen med en speciel opløsning (natriumklorid, calcium, kalium sammen med natriumbicarbonat og mannitol). Indtagelse af povidon i 1 måned reducerer niveauet af nitrogenholdigt affald og fosfater med 10-15%. Ved oral indtagelse 3-4 timer før fjerner 6-7 liter intestinal dialyseopløsning op til 5 g ikke-proteinholdigt nitrogen. Som følge heraf falder blodureaniveauet med 15-20% pr. procedure, og acidose falder.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af arteriel hypertension

Behandling af kronisk nyresvigt består i korrektion af arteriel hypertension. Det optimale niveau af arterielt tryk, der opretholder tilstrækkelig renal blodgennemstrømning ved kronisk nyresvigt og ikke inducerer hyperfiltrering, varierer inden for intervallet 130/80-85 mm Hg i fravær af alvorlig koronar eller cerebral aterosklerose. Ved et endnu lavere niveau - 125/75 mm Hg, er det nødvendigt at opretholde arterielt tryk hos patienter med kronisk nyresvigt med proteinuri over 1 g/dag. Ganglieblokkere er kontraindiceret i ethvert stadie af kronisk nyresvigt; guanethidin, systematisk brug af natriumnitroprussid, diazoxid er uhensigtsmæssig. Saluretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, betablokkere og centralt virkende lægemidler opfylder bedst målene for hypotensiv behandling i det konservative stadie af kronisk nyresvigt.

Centralt virkende lægemidler

Centralt virkende lægemidler reducerer blodtrykket ved at stimulere adrenerge receptorer og imidazolinreceptorer i centralnervesystemet, hvilket fører til blokade af den perifere sympatiske innervation. Clonidin og methyldopa tolereres dårligt af mange patienter med kronisk nyresvigt på grund af forværret depression, induktion af ortostatisk og intradialytisk hypotension. Derudover dikterer nyrernes involvering i metabolismen af disse lægemidler behovet for dosisjustering ved kronisk nyresvigt. Clonidin bruges til at lindre hypertensive kriser ved kronisk nyresvigt og blokerer diarré ved autonom uræmisk neuropati i mave-tarmkanalen. Moxonidin har, i modsætning til clonidin, en kardiobeskyttende og antiproteinurisk effekt, en mindre central (depressiv) effekt og forstærker den hypotensive effekt af lægemidler fra andre grupper uden at forstyrre stabiliteten af den centrale hæmodynamik. Doseringen af moxonidin bør reduceres, efterhånden som kronisk nyresvigt skrider frem, da 90% af lægemidlet udskilles af nyrerne.

Saluretik

Saluretika normaliserer blodtrykket ved at korrigere hypervolæmi og fjerne overskydende natrium. Spironolacton, der anvendes i den indledende fase af kronisk nyresvigt, har en nefrobeskyttende og kardiobeskyttende effekt ved at modvirke uræmisk hyperaldosteronisme. Ved CF mindre end 50 ml/min er loop- og thiazidlignende diuretika mere effektive og sikre. De øger kaliumudskillelsen og metaboliseres i leveren, derfor ændres deres dosering ikke ved kronisk nyresvigt. Af de thiazidlignende diuretika er indapamid det mest lovende til behandling af kronisk nyresvigt. Indapamid kontrollerer hypertension både på grund af den diuretiske effekt og ved vasodilatation - hvilket reducerer OPSS. Ved svær kronisk nyresvigt (CF mindre end 30 ml/min) er en kombination af indapamid og furosemid effektiv. Thiazidlignende diuretika forlænger loop-diuretikas natriuretiske effekt. Derudover korrigerer indapamid, på grund af hæmningen af hypercalciuri forårsaget af loop-diuretika, hypocalcæmi og bremser derved udviklingen af uræmisk hyperparathyroidisme. Saluretika anvendes dog ikke til monoterapi af hypertension ved kronisk nyresvigt, da de ved langvarig brug forværrer hyperurikæmi, insulinresistens og hyperlipidæmi. På den anden side forstærker saluretika den hypotensive effekt af centrale antihypertensive midler, betablokkere, ACE-hæmmere og sikrer sikkerheden af spironolacton i de tidlige stadier af kronisk nyresvigt - på grund af udskillelsen af kalium. Derfor er periodisk (1-2 gange om ugen) administration af saluretika mod baggrund af konstant indtagelse af ovennævnte grupper af antihypertensive lægemidler mere gavnlig. På grund af den høje risiko for hyperkaliæmi er spironolacton kontraindiceret hos patienter med diabetisk nefropati i den indledende fase af kronisk nyresvigt og hos patienter med ikke-diabetisk nefropati - med en CF på mindre end 50 ml/min. Loopdiuretika, indapamid, xipamid anbefales til patienter med diabetisk nefropati. I den politiske fase af kronisk nyresvigt fører brugen af loop-diuretika uden tilstrækkelig kontrol af vand- og elektrolytbalancen ofte til dehydrering med akut-kronisk nyresvigt, hyponatriæmi, hypokaliæmi, hypocalcæmi, hjertearytmier og tetani. Loop-diuretika forårsager også alvorlige vestibulære lidelser. Ototoksiciteten stiger kraftigt ved en kombination af saluretika med aminoglykosidantibiotika eller cephalosporiner. Ved hypertension forbundet med cyclosporin-nefropati kan loop-diuretika forværres, og spironolacton kan reducere cyclosporins nefrotoksicitet.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere har den mest udtalte nefro- og kardiobeskyttende effekt. Angiotensin II-receptorblokkere, saluretika, calciumkanalblokkere og statiner forstærker, og acetylsalicylsyre og NSAID'er svækker den hypotensive effekt af ACE-hæmmere. Hvis ACE-hæmmere tolereres dårligt (smertefuld hoste, diarré, angioødem), erstattes de af angiotensin II-receptorblokkere (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan har en urikosurisk effekt, der korrigerer hyperurikæmi. Eprosartan har egenskaber som en perifer vasodilator. Foretrækkes depotmedicin, der metaboliseres i leveren, og derfor ordineres til patienter med kronisk nyresvigt i let ændrede doser: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doser af enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril bør reduceres i overensstemmelse med graden af fald i CF; De er kontraindiceret ved iskæmisk nyresygdom, svær nefroangiosklerose, hyperkaliæmi, terminal kronisk nyresvigt (blodkreatinin over 6 mg/dl) og efter transplantation - ved hypertension forårsaget af cyclosporin-nefrotoksicitet. Brug af ACE-hæmmere under svær dehydrering (på baggrund af langvarig brug af høje doser saluretika) fører til prerenal akut nyresvigt. Derudover reducerer ACE-hæmmere undertiden den antianæmiske effekt af epoetin-lægemidler.

[ 11 ], [ 12 ]

Calciumkanalblokkere

Fordelene ved calciumkanalblokkere inkluderer en kardiobeskyttende effekt med hæmning af koronararterieforkalkning, en normaliserende effekt på den døgnrytme af arterielt tryk ved kronisk nyresvigt og fravær af Na- og urinsyreretention. Samtidig anbefales calciumkanalblokkere ikke til kronisk hjertesvigt på grund af den negative inotrope effekt. Ved hypertension og cyclosporin-nefrotoksicitet er deres evne til at påvirke afferent vasokonstriktion og hæmme glomerulær hypertrofi nyttig. De fleste lægemidler (undtagen isradipin, verapamil og nifedipin) anvendes ved kronisk nyresvigt i normale doser på grund af deres overvejende hepatiske metabolisme. Calciumkanalblokkere af dihydropyridinserien (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) reducerer produktionen af endothelin-1, men sammenlignet med ACE-hæmmere har de mindre effekt på forstyrrelser i glomerulær autoregulering, proteinuri og andre mekanismer for progression af kronisk nyresvigt. Derfor bør dihydropyridin-calciumkanalblokkere anvendes i kombination med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere i den konservative fase af kronisk nyresvigt. Verapamil eller diltiazem, som har en tydelig nefrobeskyttende og antianginal effekt, er mere egnede til monoterapi. Disse lægemidler, såvel som felodipin, er de mest effektive og sikre til behandling af hypertension ved akut og kronisk nefrotoksicitet af cyclosporin og tacrolimus. De har også en immunmodulerende effekt, der normaliserer fagocytose.

Antihypertensiv behandling af renal hypertension afhængigt af ætiologien og de kliniske træk ved kronisk nyresvigt

Ætiologi og karakteristika ved kronisk nyresvigt	Kontraindiceret	Vist
IHD	Ganglionblokkere, perifere vasodilatatorer	Betablokkere, calciumkanalblokkere, nitroglycerin
Iskæmisk nyresygdom	ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere	Betablokkere, calciumkanalblokkere, perifere vasodilatatorer
Kronisk hjertesvigt	Ikke-selektive betablokkere, calciumkanalblokkere	Loop-diuretika, spironolacton, ACE-hæmmere, betablokkere, carvedilol
Diabetisk nefropati	Thiaziddiuretika, spironolacton, ikke-selektive betablokkere, ganglieblokkere, methyldopa	Loop-medicin, thiazidlignende diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, calciumkanalblokkere, moxonidin, nebivolol, carvedilol
Urinsyregigt nefropati	Thiaziddiuretika	ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, betablokkere, loop-diuretika, calciumkanalblokkere
Godartet prostatahyperplasi	Ganglioniske blokkere	A1-adrenerge blokkere
Cyclosporin nefropati	Loop, thiaziddiuretika, ACE-hæmmere	Calciumkanalblokkere, spironolacton, betablokkere
Hyperparathyroidisme med ukontrolleret hypercalcæmi	Thiaziddiuretika, betablokkere	Loop-diuretika, calciumkanalblokkere

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablokkere, perifere vasodilatatorer

Betablokkere, perifere vasodilatorer anvendes ved svær reninafhængig renal hypertension med kontraindikationer for brugen af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere. De fleste betablokkere, såvel som carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, ordineres til kronisk nyresvigt i normale doser, og propranolol bruges til at lindre hypertensive kriser, selv i doser, der er betydeligt højere end de gennemsnitlige terapeutiske. Doseringer af atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazin bør reduceres, da deres farmakokinetik er nedsat ved kronisk nyresvigt. Betablokkere har en udtalt antianginal og antiarytmisk effekt, så de bruges til at behandle hypertension hos patienter med kronisk nyresvigt kompliceret af koronar hjertesygdom og supraventrikulære arytmier. Betaselektive lægemidler (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) er indiceret til systematisk brug ved kronisk nyresvigt. Ved diabetisk nefropati foretrækkes nebivolol og carvedilol, da de har ringe effekt på kulhydratmetabolismen, normaliserer den daglige rytme af arterielt tryk og NO-syntese i endotelet. Metoprolol, bisoprolol og carvedilol beskytter effektivt myokardiet mod virkningerne af øget sympatisk innervationstonus og katekolaminer. Ved svær uræmisk kardiomyopati (uddrivningsfraktion mindre end 30%) reducerer de hjertedødeligheden med 30%. Ved ordination af alfa1-adrenerge blokkere (doxazosin, alfuzosin, terazosin) bør det tages i betragtning, at de sammen med den hypotensive effekt forsinker udviklingen af benign prostatahyperplasi.

Kontraindikationer for brugen af betablokkere, ud over de velkendte (svær bradykardi, nedsat atrioventrikulær ledning, ustabil diabetes mellitus), ved kronisk nyresvigt omfatter hyperkaliæmi, dekompenseret metabolisk acidose og svær uræmisk hyperparatyreoidisme, når der er en høj risiko for forkalkning af hjertets ledningssystem.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunsuppressiv behandling

Det anvendes til patienter med primær og sekundær nefritis.

Ved kronisk nyresvigt er ekstrarenale systemiske tegn på sekundær glomerulonefritis ofte fraværende eller afspejler ikke aktiviteten i nyreprocessen. Derfor bør man ved en hurtig stigning i nyresvigt hos patienter med primær eller sekundær glomerulonefritis med normal nyrestørrelse overveje en forværring af nefritis på baggrund af kronisk nyresvigt. Påvisning af tegn på alvorlig forværring af glomerulonefritis under nyrebiopsi kræver aktiv immunsuppressiv behandling. Dosering af cyclophosphamid bør justeres ved kronisk nyresvigt. Glukokortikosteroider og cyclosporin, der primært metaboliseres af leveren, bør også ordineres i reducerede doser ved kronisk nyresvigt på grund af risikoen for forværring af hypertension og intrarenale hæmodynamiske forstyrrelser.

Behandling af anæmi

Da hverken en proteinfattig kost eller antihypertensiv medicin korrigerer nyreanæmi (ACE-hæmmere forværrer den undertiden), er brugen af epoetin-lægemidler i den konservative fase af kronisk nyresvigt ofte nødvendig. Indikationer for behandling med epoetin. I den konservative fase af kronisk nyresvigt administreres epoetin subkutant i en dosis på 20-100 U/kg én gang om ugen. Det er nødvendigt at stræbe efter fuldstændig tidlig korrektion af anæmi (Ht over 40%, Hb 125-130 g/l). Jernmangel, der udvikles på baggrund af epoetin-behandling i den konservative fase af kronisk nyresvigt, korrigeres normalt ved oral administration af jernfumarat eller jernsulfat sammen med ascorbinsyre. Ved at eliminere anæmi har epoetin en udtalt kardiobeskyttende effekt, hvilket bremser venstre ventrikelhypertrofi og reducerer myokardieiskæmi ved koronar hjertesygdom. Epoetin normaliserer appetitten og øger albuminsyntese i leveren. Samtidig øges lægemidlers binding til albumin, hvilket normaliserer deres effekt ved kronisk nyresvigt. I tilfælde af ernæringsforstyrrelser kan der dog udvikles hypoalbuminæmi og resistens over for antianæmiske og andre lægemidler, så hurtig korrektion af disse lidelser med essentielle keto-/aminosyrer anbefales. Forudsat at hypertensionen er fuldt kontrolleret, har epoetin en nefrobeskyttende effekt ved at reducere renal iskæmi og normalisere hjerteminutvolumen. Ved utilstrækkelig blodtrykskontrol accelererer epoetin-induceret hypertension progressionshastigheden af kronisk nyresvigt. Ved udvikling af relativ resistens over for epoetin forårsaget af ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere bør behandlingstaktikken vælges individuelt. Hvis ACE-hæmmere anvendes til at korrigere arteriel hypertension, anbefales det at erstatte dem med calciumkanalblokkere eller betablokkere. Hvis ACE-hæmmere (eller angiotensin II-receptorblokkere) anvendes til behandling af diabetisk nefropati eller uræmisk kardiomyopati, fortsættes behandlingen, mens dosis af epoetin øges.

Behandling af infektiøse komplikationer

Ved akut lungebetændelse og urinvejsinfektion foretrækkes semisyntetiske penicilliner eller anden- og tredjegenerations cefalosporiner, da de giver en bakteriedræbende koncentration i blod og urin og har moderat toksicitet. Makrolider (erythromycin, azithromycin, clarithromycin), rifampicin og syntetiske tetracykliner (doxycyklin), der metaboliseres i leveren og ikke kræver signifikant dosisjustering, kan anvendes. Ved polycystisk sygdom med cysteinfektion anvendes kun lipofile lægemidler (chloramphenicol, makrolider, doxycyklin, fluorquinoloner, clindamycin, co-trimoxazol), der administreres parenteralt. Ved generaliserede infektioner forårsaget af opportunistisk (normalt gramnegativ) flora anvendes lægemidler fra fluorquinolongruppen eller aminoglykosidantibiotika (gentamicin, tobramycin), der er karakteriseret ved høj generel og nefrotoksicitet. Doserne af disse lægemidler, der metaboliseres af nyrerne, bør reduceres i overensstemmelse med sværhedsgraden af kronisk nyresvigt, og varigheden af deres anvendelse bør begrænses til 7-10 dage. Dosisjustering er nødvendig for mange antivirale (acyclovir, ganciclovir, ribavirin) og svampedræbende (amphotericin B, fluconazol) lægemidler.

Behandling af kronisk nyresvigt er en meget kompleks proces og kræver inddragelse af læger fra mange specialer.