Kronisk hepatitis - Klassificering

I 1968 offentliggjorde De Groot et al. en klassifikation af kronisk hepatitis i tidsskriftet Lancet, som blev godkendt af European Association for the Study of the Liver. Klassifikationen er baseret på identifikation af morfologiske varianter af kronisk hepatitis. Forfatterne foreslog at identificere følgende morfologiske varianter af kronisk hepatitis.

1. Kronisk persisterende hepatitis er karakteriseret ved udtalt infiltration af portalfelterne af lymfoide celler (portal hepatitis). Disse infiltrater trænger ikke ind i leverlobulus og forårsager ikke skade på integriteten af grænsepladen (laget af hepatocytter, der adskiller portalfeltet fra leverlobulus). Dystrofiske forandringer kan observeres i hepatocytter. Proliferation af Kupffer-celler og udvikling af portalfibrose er mulig.
2. Kronisk aggressiv hepatitis (senere blev betegnelsen aggressiv af deontologiske årsager erstattet af aktiv hepatitis).

I denne variant af kronisk hepatitis indfanger det inflammatoriske infiltrat portalkanalerne og invaderer derefter leverlobulen, hvorefter der ses en inflammatorisk reaktion fra moderat til svær. Afhængigt af dette skelnes der efterfølgende mellem kronisk hepatitis med moderat og svær aktivitet.

Kronisk hepatitis med moderat aktivitet er karakteriseret ved trinvis småfokal nekrose af hepatocytter i parenkymet ved siden af portalfelterne. Som regel trænger inflammatoriske infiltrater og trinvis nekrose ikke længere end til midten af lobulerne.

Ved kronisk hepatitis med udtalt aktivitet udvikles multilobulær, brodannende portocentral (forbinder portalfelter med hepatocyttens centrale zone) og portoportal (forbinder tilstødende portalfelter) nekrose. Alle forudsætninger er skabt for forstyrrelse af leverlobulernes arkitektur og den efterfølgende udvikling af levercirrose.

Efterfølgende identificerede mange forfattere den såkaldte nekrotiserende form for kronisk hepatitis.

I 1971 påviste Popper og Schaarner eksistensen af en lobulær form for kronisk hepatitis. Den er karakteriseret ved små nekroser i anden eller tredje zone af acini og intralobulær lymfocytinfiltration, som udtrykkes signifikant mere end infiltrationen af portalkanalerne (en udtalt overvægt af intralobulære læsioner frem for portale og periportale).

I 1974 blev en international klassifikation af kroniske leversygdomme vedtaget i Acapulco (Mexico). Denne klassifikation bevarede det samme morfologiske princip om at opdele kronisk hepatitis i vedvarende og aktiv. Det blev dog hævdet, at ætiologien for kronisk hepatitis er en historie med akut viral hepatitis B eller A, mens andre ætiologiske faktorer blev betragtet som ubeviste.

I 1994 vedtog verdenskongres for gastroenterologer i Los Angeles anbefalingerne fra den internationale arbejdsgruppe om ny nomenklatur og terminologi for kronisk hepatitis og levercirrose. Det anbefales at inkludere den ætiologiske komponent i diagnosen af kronisk hepatitis og levercirrose i alle mulige tilfælde.

Nomenklatur og definition af kronisk hepatitis
(Verdenskongres for Gastroenterologi, Los Angeles, 1994)

1. Kronisk hepatitis B er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis B-virus (HBV), der varer 6 måneder eller mere og kan føre til cirrose eller være forbundet med cirrose.

Udtrykket, der skal forbindes med cirrose, betyder højst sandsynligt følgende muligheder:

• kronisk hepatitis B kombineres med eksisterende cirrose af en anden ætiologi;
• Kronisk hepatitis B forekommer parallelt med cirrose af samme art og bestemmer graden af aktivitet i processen.

2. Kronisk hepatitis D er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis D-virus (HDV) i kombination med HBV-infektion, der varer 6 måneder eller mere, og som kan føre til cirrose eller være forbundet med cirrose.
3. Kronisk hepatitis C er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis C-virus, der varer 6 måneder eller mere og kan føre til cirrose eller være forbundet med cirrose.
4. Kronisk viral hepatitis, ikke andetsteds specificeret, er en inflammatorisk sygdom i leveren, der varer 6 måneder eller mere og er forårsaget af en uidentificeret eller ukendt virus.
5. Autoimmun hepatitis er en ikke-verdundende, overvejende periportal hepatitis (normalt med hypergammaglobulinæmi og vævsautoantistoffer), der i de fleste tilfælde reagerer på immunsuppressiv behandling.
6. Kronisk hepatitis, der ikke er klassificeret som viral eller autoimmun, er en inflammatorisk leversygdom, der varer 6 måneder eller mere, og som har træk ved viral og/eller autoimmun hepatitis, men hvor den virale eller autoimmune ætiologiske faktor ikke kan fastslås klart.
7. Kronisk lægemiddelinduceret hepatitis er en inflammatorisk leversygdom, der varer i 6 måneder eller mere og er forårsaget af en bivirkning af et lægemiddel. Bivirkningen af et lægemiddel kan skyldes:

• direkte toksisk virkning af lægemidlet eller dets metabolitter;
• idiosynkratisk reaktion på et lægemiddel eller dets metabolit.

8. Alfa2-antitrypsin-mangel i leveren er en kronisk leversygdom forbundet med eller forårsaget af en autosomal recessiv lidelse i proteinmetabolismen, typisk karakteriseret ved unormalt lave serumniveauer af alfa-antitrypsin (serum alfa-proteasehæmmer). Leversygdommen kan føre til eller være forbundet med kronisk hepatitis eller cirrose.
9. Primær biliær cirrose.
10. Primær skleroserende kolangitis.
11. Wilson-Konovalov leversygdom.

Udtryk, der er forældede og ikke anbefales at bruge, er:

• kronisk vedvarende hepatitis;
• kronisk aktiv hepatitis;
• kronisk ikke-purulent destruktiv kolangitis;
• perikolangitis;
• portal levercirrose;
• postnekrotisk levercirrose;
• posthepatitis med levercirrose;
• Laennecs levercirrose;
• ernæringsmæssig cirrose.

Anbefalingen om ikke at bruge betegnelserne kronisk persisterende hepatitis, kronisk aktiv hepatitis og kronisk lobulær hepatitis forklares med, at disse kategorier i bund og grund repræsenterer et system til vurdering af aktivitetsgraden af den inflammatoriske proces i leveren. Morfologiske varianter af kronisk hepatitis korrelerer med dens aktivitetsgrad.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus og Schneuer foreslog i 1995 en klassificering af kronisk hepatitis, som efter deres mening muliggør implementering af alle tilgængelige kliniske, ætiologiske og histologiske oplysninger. Klassificeringen er opdelt i tre hovedafsnit: ætiologi, aktivitetsgrad og sygdommens stadium.

Forfatterne identificerer følgende ætiologiske former for kronisk hepatitis: kronisk hepatitis B, kronisk hepatitis C, kronisk hepatitis D, autoimmun hepatitis (type 1, 2, 3), lægemiddelinduceret kronisk hepatitis, kronisk hepatitis af ukendt ætiologi (kryptogen hepatitis).

Aktivitetsgraden af kronisk hepatitis bestemmes af sværhedsgraden, ekspressionen og dybden af de nekrotiske og inflammatoriske processer.

For at bestemme aktivitetsgraden af kronisk hepatitis foreslår forfatterne at bruge Knodells histologiske indeks (HAI-indeks).

Ætiologi af kronisk hepatitis

• Kronisk hepatitis B
• Kronisk hepatitis D
• Kronisk hepatitis E
• Kronisk hepatitis G
• Autoimmun hepatitis
  • type 1
  • type 2
  • type Z
• Lægemiddelinduceret hepatitis
• Kryptogen hepatitis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komponenter i det histologiske aktivitetsindeks (Knodell, 1981)

Komponenter	Digitalt vurderingsområde
1. Periportal nekrose med eller uden bronekrose	0-10
2. Intralobulær degeneration og fokal nekrose	0-4
3. Portalnekrose	0-4
4. Fibrose	0-4

Note:

1. Aktivitetsgraden afspejles i de første tre komponenter, den fjerde - processens fase.
2. Det histologiske aktivitetsindeks opnås ved at summere tallene for de første tre komponenter.

Afhængigt af det histologiske indeks kan der skelnes mellem 4 aktivitetsgrader: minimal, mild, moderat, svær, og der kan laves en korrelation med former for kronisk hepatitis i henhold til den gamle terminologi.

For at vurdere aktivitetsgraden af kronisk hepatitis anvendes også blodniveauet af ALAT og kliniske data.

• Mildt forløb af processen - ALT-aktivitet mindre end 3 normer.
• Moderat forløb - ALT-aktivitet fra 3 til 10 normer.
• Svært forløb - mere end 10 normer.

Det kliniske forløb vurderes ud fra tre hovedmetoder:

• Ved hjælp af et spørgeskema med en liste over symptomer (træthed, kvalme, mavesmerter, dårlig appetit) angiver patienten graden af disse symptomers indflydelse på ham: ingen indflydelse (0) eller indflydelse i lille grad (1), moderat (2), ret betydelig (3), ekstrem (4);
• brug af en 10 cm lang analog skala, gradueret fra "fraværende" til "Jeg har ikke oplevet en mere alvorlig tilstand", hvor patienten sætter et mærke på det punkt, der svarer til sværhedsgraden af hvert symptom;
• brugen af Karnofsky-skalaen, hvor patienterne bedes vurdere deres symptomer ud fra, hvordan de håndterer hverdagens udfordringer, dvs. at sygdomssymptomernes indflydelse på livskvaliteten vurderes.

Stadier af kronisk hepatitis

Stadier af kronisk hepatitis skelnes baseret på graden af ekspression og prævalens af fibrose og udvikling af cirrose. Ved kronisk hepatitis dannes fibrøst væv i og omkring portalkanalerne kombineret med en periportal nekroseproces. Trinvis nekrose kan sprede sig til tilstødende portalkanaler (porto-portal septa) eller trænge ind i leverlobulerne og nå de centrale levervener (porto-central septa).

Levercirrose er karakteriseret ved parenkymale regenerative knuder omgivet af fibrøse septa, hvilket fører til arkitekturforstyrrelser, nedsat blodgennemstrømning og portal hypertension.

Under hensyntagen til ovenstående anbefalinger fra Verdenskongres for Gastroenterologer i Los Angeles (1994) og forslagene fra Desmet et al. (1995) kan den moderne klassificering af kronisk hepatitis præsenteres som følger:

Serologiske markører og varianter af kronisk hepatitis

Kronisk hepatitis B

• Replikationsfase (HBeAg-positiv kronisk hepatitis) - serologiske markører: HBeAg, HBcAbIgM, præ-S-antigener, DNA-polymerase, DNA-HBV
• Integrationsfase (HBeAg-negativ kronisk hepatitis) - serologiske markører: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negativ kronisk hepatitis med bevaret virusreplikation (mutant HBVe-variant) - serologiske markører: DNA-
  polymerase, DNA-HBV, HBcAgM, præ-S-antigener, HBeAb

Kronisk hepatitis D

• Serologiske markører for replikationsfasen. HDV-RNA, antistoffer mod D-antigen IgM og IgG

Kronisk hepatitis C

• Serologiske markører for replikationsfasen: HCV-RNA, HCVcoreAblgM og IgG

Kronisk hepatitis G

• Lastbil-PHK

Autoimmun hepatitis (type 1)

• Antistoffer mod nukleare antigener eller glat muskulatur

Autoimmun hepatitis (type 2)

• Antistoffer mod lever-renal mikrosom type I, rettet mod cytokrom P-450 11 D6

Autoimmun hepatitis (type 3)

• Antistoffer mod opløst leverantigen

Lægemiddelinduceret hepatitis

• I nogle tilfælde antinukleære antistoffer og antistoffer mod lever-renale mikrosomer

Aktivitetsgraden af kronisk hepatitis

• Kronisk hepatitis med minimal aktivitet
• Mild kronisk hepatitis
• Moderat kronisk hepatitis
• Svær kronisk hepatitis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Grad (stadium) af fibrose

• Ingen fibrose
• Svagt udtrykt
• Moderat fibrose
• Svær fibrose
• Cirrose

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]