Kronisk hepatitis: klassificering

I 1968 De Groot et al. Lancet offentliggjorde i tidsskriftet en klassifikation af kronisk hepatitis, som blev godkendt af den europæiske sammenslutning for leverundersøgelsen. Klassificeringen er baseret på isolering af morfologiske varianter af kronisk hepatitis. Forfatterne foreslog at skelne mellem følgende morfologiske varianter af kronisk hepatitis.

1. Kronisk vedvarende hepatitis - karakteriseret ved alvorlig infiltration af lymfoide celler i portalfelter (portal hepatitis). Disse infiltrater trænger ikke ind i det hepatiske lobulat, de forårsager ikke skade på grænsepladeens integritet (laget af hepatocytter, der adskiller portfeltet fra hepatiske lobe). I hepatocytter kan dystrofiske ændringer forekomme. Mulig spredning af Kupffer-celler, udvikling af portalfibrose.
2. Kronisk aggressiv hepatitis (i det følgende blev udtrykket aggressiv erstattet af aktiv hepatitis fra deontologiske overvejelser).

Med denne variant af kronisk hepatitis griper den inflammatoriske infiltration portrætkanalerne, og yderligere ødelægger grænseplade, invaderer det hepatiske lobul, en inflammatorisk reaktion fra moderat til svær er noteret. Afhængig af dette i den efterfølgende begyndte at allokere kronisk hepatitis med moderat og udtalt aktivitet.

Ved kronisk hepatitis med moderat aktivitet er forekomsten af småfokale nekrose af hepatocytter i parenchymet ved siden af portalfelter karakteristisk. Som regel trænger inflammatorisk infiltration og trinnekrose ikke mere end midten af lobulerne.

Ved kronisk hepatitis med udtalt aktivitet udvikles multilobulær, brolignende portocentral (forbindende portalfelter med den centrale zone af hepatocyten) og portportalnekroser (der forbinder tilstødende portalfelter). Alle forudsætninger er skabt for krænkelse af arkitektonikken af leverens lobula og udviklingen af cirrose i fremtiden.

Senere identificerede mange forfattere den såkaldte nekrotiserende form for kronisk hepatitis.

I 1971 viste Popper og Allaharden eksistensen af en lobular form for kronisk hepatitis. Det er kendetegnet ved små nekrose i den anden eller tredje zone af acini og intralobular limfovdno celleinfiltration, hvilket er betydeligt større end infiltrationen af portagaldegange (udtales overvægt af læsioner intralobular og periportal gantry).

I 1974 blev den internationale klassifikation af kroniske leversygdomme vedtaget i Acapulco (Mexico). Denne klassifikation bevarer det samme morfologiske princip om adskillelse af kronisk hepatitis til vedvarende og aktiv. Det blev imidlertid hævdet, at etiologien af kronisk hepatitis er en overført akut viral hepatitis B eller A, og andre etiologiske faktorer blev anset for uprøvede.

I 1994 vedtog verdens kongres for gastroenterologer i Los Angeles anbefalingerne fra den internationale arbejdsgruppe om den nye nomenklatur og terminologi for kronisk hepatitis og levercirrhose. Det anbefales at inkludere den etiologiske komponent i diagnosen kronisk hepatitis og levercirrhose i alle mulige tilfælde.

Nomenklatur og definition af kronisk hepatitis
(World Congress of Gastroenterologists, Los Angeles, 1994)

1. Kronisk hepatitis B er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis B-viruset (HBV), der varer 6 måneder eller mere og kan føre til cirrose eller være forbundet med cirrose.

Udtrykket at være forbundet med cirrose betyder højst sandsynligt følgende muligheder:

• kronisk hepatitis B forbinder allerede eksisterende cirrose af anden ætiologi;
• kronisk hepatitis B fortsætter parallelt med cirrhosis med samme navn og bestemmer aktivitetsgraden af processen.

2. Kronisk hepatitis D er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis D virus (HDV) i kombination med HBV infektion, der varer 6 måneder eller mere og kan forårsage cirrose eller være forbundet med cirrose.
3. Kronisk hepatitis C er en inflammatorisk leversygdom forårsaget af hepatitis C-viruset, der varer 6 måneder eller mere og kan føre til cirrose eller være forbundet med cirrose.
4. Kronisk viral hepatitis, der ikke ellers er karakteriseret - en inflammatorisk sygdom i leveren, der varer 6 måneder eller mere og forårsages af en uidentificeret eller ukendt virus.
5. Autoimmun hepatitis - ikke-tolerante primært periportal hepatitis (typisk globulinemiey-hypergammaglobulinæmi og autoantistof af væv), som i de fleste tilfælde giver i immunsuppresiv terapi.
6. Kronisk hepatitis B er ikke klassificeret som en viral eller autoimmun - inflammatorisk leversygdom varer 6 måneder eller mere, som har trækkene i viral og / eller autoimmun hepatitis, men det er umuligt klart at fastlægge viral eller autoimmun ætiologiske faktor.
7. Kronisk medicinsk hepatitis er en inflammatorisk sygdom i leveren, der varer i 6 måneder eller mere på grund af lægemidlets bivirkning. Bivirkningen af lægemidlet kan ligge:

• direkte toksisk virkning af lægemidlet eller dets metabolitter
• reaktions-idiosyncrasi over for lægemidlet eller dets metabolite.

8. mangel sygdom a2-antitrypsin leveren - kronisk leversygdom, kombineret med eller forårsaget af en autosomal recessiv sygdom af protein metabolisme, der forekommer i typiske tilfælde med unormalt lave serumværdier af a-antitrypsin (serum-inhibitor og protease). Leversygdom kan føre til kronisk hepatitis eller cirrose i leveren eller være forbundet med disse komplikationer.
9. Primær biliær cirrose.
10. Primær skleroserende cholangitis.
11. Sygdom i leveren af Wilson-Konovalov.

Vilkår, der er forældede, og som ikke er egnede til at bruge, er:

• kronisk vedvarende hepatitis;
• kronisk aktiv hepatitis;
• kronisk ikke-parasitisk destruktiv cholangitis;
• periangiocholitis;
• levercirrhose
• postnekrotisk cirrose af leveren;
• posthepatisk cirrose af leveren
• Laennecs cirrhose;
• Nigrikativ cirrhose.

Anbefalingerne bruger ikke de vilkår kronisk persisterende hepatitis, kronisk aktiv hepatitis, kronisk luftrør hepatitis på grund af det faktum, at disse kategorier er væsentlige systemet vurdering af inflammatorisk aktivitet i leveren. Morfologiske varianter af kronisk hepatitis korrelerer med dens aktivitetsgrad.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer i 1995 foreslog klassificering af kronisk hepatitis, som efter deres mening tillader realisering af alle tilgængelige kliniske, etiologiske og histologiske oplysninger. Klassifikationen er opdelt i tre hovedafsnit: etiologien, aktivitetsgraden og sygdomsfasen.

Forfatterne isolerede følgende ætiologiske former for kronisk hepatitis C kronisk hepatitis B, kronisk hepatitis C, kronisk hepatitis D, autoimmun hepatitis (type 1 m, 2., 3.), lægemiddelinduceret kronisk hepatitis, kronisk hepatitis af ukendt ætiologi (kryptogenisk hepatitis ).

Graden af aktivitet af kronisk hepatitis bestemmes af sværhedsgraden, sværhedsgraden og dybden af de nekrotiske og inflammatoriske processer.

For at bestemme graden af aktivitet af kronisk hepatitis foreslår forfatterne at anvende det histologiske indeks Knodell (HAI-indeks).

Etiologi af kronisk hepatitis

• Kronisk hepatitis B
• Kronisk hepatitis D
• Kronisk hepatitis E
• Kronisk hepatitis G
• Autoimmun Hepatitis
  • type 1
  • type 2
  • type z
• Drug-induceret hepatitis
• Kryptogen hepatitis

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Komponenterne i det histologiske aktivitetsindeks (Knodell, 1981)

Komponenter	Digital score rækkevidde
1. Periportal nekrose med eller uden brodannede nekrose	0-10
2. Intralobulær degeneration og fokal nekrose	0-4
3. Portal nekrose	0-4
4. Phibroses	0-4

Bemærk:

1. Aktivitetsgraden afspejler de tre første komponenter, den fjerde - fase af processen.
2. Det histologiske aktivitetsindeks opnås ved at opsummere cifrene for de første tre komponenter.

Afhængigt af det histologiske indeks er det muligt at skelne mellem 4 aktivitetsniveauer: minimal, mild, moderat, alvorlig og korreleret med former for kronisk hepatitis ifølge gammel terminologi.

For at vurdere graden af aktivitet af kronisk hepatitis anvendes også blodniveauet for ALT og kliniske data.

• Soft processtrøm - ALAT aktivitet er mindre end 3 normer.
• Moderat flow - ALT aktivitet fra 3 til 10 normer.
• Tung strøm - mere end 10 normer.

Det kliniske kursus vurderes ud fra tre hovedmetoder:

• brugen af et spørgeskema med en liste over symptomer (træthed, kvalme, mavesmerter, appetitløshed), patienten angiver graden af virkningen af disse symptomer på ham ingen effekt (0) eller påvirker lidt (1), moderat (2), temmelig meget (3) ekstremt (4);
• brug af en lang analog skala 10 cm lang, gradueret fra "fraværende" til "sværere tilstand jeg ikke oplevede", hvor patienten mærker et punkt svarende til sværhedsgraden af hvert symptom;
• Brugen af Karnofsky-skalaen, hvorved patienter bliver bedt om at regulere deres symptomer afhængigt af hvordan de klare dagliglivets problemer, dvs. Indflydelsen af sygdommens symptomer på livskvaliteten vurderes.

Stadier af kronisk hepatitis

Stadierne af kronisk hepatitis isoleres på grundlag af sværhedsgraden og forekomsten af fibrose og udviklingen af cirrose. Ved kronisk hepatitis dannes fibervæv indenfor og omkring portalen, kombineret med en periportal nekroinflammatorisk proces. Trinvis nekrose kan sprede sig til de tilstødende portalkanaler (port-portal septum) eller trænge ind i de hepatiske lobes og nå de centrale leverveje (port-central septa).

Leverets cirrose er præget af parenkymale knuder af regenerering, omgivet af fibrotisk septa, hvilket fører til en overtrædelse af arkitektonik, en overtrædelse af blodgennemstrømning og portalhypertension.

Under hensyntagen til ovenstående anbefalinger fra verdenskongressen for gastroenterologer i Los Angeles (1994) er forslagene fra Desmet et al. (1995), kan den nuværende klassifikation af kronisk hepatitis præsenteres i følgende form:

Serologiske markører og varianter af kronisk hepatitis

Kronisk hepatitis B

• Replikationsfasen (HBeAg-positiv kronisk hepatitis) - serologiske markører: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigener, DNA polymerase, DNA-HBV
• Integrationsfase (NVeAd-negativ kronisk hepatitis) - serologiske markører: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negativ kronisk hepatitis med viral replikation lagret (HBVe-muterede variant) - serologiske markører: DNA
  -polymerase, DNA-HBV, NVsAYdM antigener pre-S, HBeAb

Kronisk hepatitis D

• Serologiske markører af replikationsfasen. HDV-RNA, antistoffer mod D-antigen IgM og IgG

Kronisk hepatitis C

• Serologiske markører af replikationsfasen: HCV-PHK, HCVcoreAblgM og IgG

Kronisk hepatitis G

• HGV-PHK

Autoimmun hepatitis (type 1)

• Antistoffer til nukleare antigener eller til glatte muskler

Autoimmun hepatitis (type 2)

• Antistoffer til hepatiske nyre-mikrosomer af type I rettet mod cytokrom P-450 11 D6

Autoimmun hepatitis (type 3)

• Antistoffer mod solubiliseret leverantigen

Drug-induceret hepatitis

• I en række tilfælde er antinucleære antistoffer og antistoffer mod lever-nerve-mikrosomer

Aktivitetsgrad af kronisk hepatitis

• Kronisk hepatitis med minimal aktivitet
• Lavgradig kronisk hepatitis
• Moderat kronisk hepatitis
• Alvorlig kronisk hepatitis

[8], [9], [10]

Grad (stadium) af fibrose

• Ingen fibrose
• Lidt udtalt
• Moderat fibrose
• Alvorlig fibrose
• Levercirrose

[11], [12], [13],