Kronisk hepatitis B: symptomer

Kronisk hepatitis B findes overvejende hos mænd.

Etnicitet (lande med høje bærerrater), seksuel kontakt med smittede personer, arbejde med kontakt med menneskeblod, tidligere organ- og vævstransplantation eller immunsuppressiv behandling, homoseksualitet og stofmisbrug indikerer en mulig sammenhæng med HBV. Sandsynligheden for at udvikle kronisk infektion hos et barn født af en HBeAg-positiv mor er 80-90%. Hos raske voksne er risikoen for kronisk infektion efter akut hepatitis meget lav (ca. 5%). Det er muligt, at nogen af ovenstående risikofaktorer mangler i anamnesen.

Kronisk hepatitis B kan være en fortsættelse af uopklaret akut hepatitis B. Det akutte anfald er normalt mildt. En patient med en dramatisk sygdomsdebut og udtalt gulsot kommer sig normalt fuldstændigt. Hos patienter med fulminant hepatitis, der overlever, er sygdomsprogression sjælden eller slet ikke observeret.

Efter et akut anfald "fluktuerer" serumtransaminaseaktiviteten på baggrund af intermitterende gulsot. Klager kan være praktisk talt fraværende, og patienter kan kun have biokemiske tegn på en aktiv proces eller klage over svaghed og utilpashed; i dette tilfælde stilles diagnosen efter en rutinemæssig undersøgelse.

Kronisk hepatitis B kan diagnosticeres hos donorer under bloddonation eller rutinemæssig blodscreening baseret på påvisning af HBsAg og moderate forhøjelser i serumtransaminaseaktivitet.

Kronisk hepatitis er ofte en "stille" sygdom. Symptomerne korrelerer ikke med sværhedsgraden af leverskaden.

Omtrent halvdelen af patienterne præsenterer med gulsot, ascites eller portal hypertension, hvilket indikerer en fremskreden proces. Encefalopati er usædvanlig ved præsentation. Patienten kan normalt ikke indikere et tidligere akut anfald af hepatitis. Nogle patienter præsenterer med hepatocellulært carcinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliniske tegn på forværring og reaktivering af virussen

Patienter med et forholdsvis stabilt forløb af kronisk hepatitis B kan udvikle kliniske tegn på eksacerbation. Dette udtrykkes i forværret svaghed og normalt i en stigning i aktiviteten af serumtransaminaser.

Forværring kan være forbundet med serokonvertering fra HBeAg-positiv til HBeAg-negativ status. Leverbiopsi afslører akut lobulær hepatitis, som til sidst aftager, og serumtransaminaseaktiviteten falder. Serokonvertering kan være spontan og forekommer årligt hos 10-15% af patienterne eller er en konsekvens af antiviral behandling. HBV-DNA-testen kan forblive positiv, selv når anti-HBe optræder. Hos nogle HBeAg-positive patienter forekommer "opblussen" af viral replikation og stigninger i serumtransaminaseaktivitet uden at HBeAg forsvinder.

Spontan reaktivering af virussen med overgang fra HBeAg-negativ til HBeAg- og HBV-DNA-positiv tilstand er også blevet beskrevet. Det kliniske billede varierer fra minimale manifestationer til fulminant leversvigt.

Viral reaktivering er særligt vanskelig for HIV-inficerede patienter.

Reaktivering kan bestemmes serologisk ved forekomsten af anti-HBc IgM i blodet.

Reaktivering kan skyldes kræftkemoterapi, lavdosis methotrexat til behandling af leddegigt, organtransplantation eller administration af kortikosteroider til HBeAg-positive patienter.

Alvorlige lidelser er forbundet med mutationer i virussens præ-kerneregion, når e-antigenet er fraværende i nærvær af HBV-DNA.

Superinfektion med HDV er mulig. Dette fører til en betydelig acceleration af progressionen af kronisk hepatitis.

Superinfektion med HAV og HCV er også mulig.

Som følge heraf øger eventuelle afvigelser i sygdomsforløbet hos HBV-bærere muligheden for at udvikle hepatocellulært karcinom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kronisk hepatitis B associeret med replikationsfasen (HBeAg-positiv replikativ kronisk hepatitis B)

Kliniske og laboratoriedata for denne variant af kronisk hepatitis B er i overensstemmelse med aktiv hepatitis.

Patienter klager over generel svaghed, træthed, forhøjet kropstemperatur (op til 37,5°C), vægttab, irritabilitet, dårlig appetit, en følelse af tyngde og smerter i højre hypokondrium efter at have spist, en følelse af bitterhed i munden, oppustethed og ustabil afføring. Jo højere aktiviteten af den patologiske proces er, desto mere udtalte er sygdommens subjektive manifestationer.

Ved undersøgelse af patienter rettes opmærksomheden mod forbigående gulfarvning af hud og senehinde (ikke ofte), vægttab, og ved høj aktivitet af kronisk hepatitis er hæmoragiske fænomener mulige (næseblod, hæmoragiske udslæt på huden). Udseendet af "edderkoppekar" på huden, kløe i huden, "leverpalmer" og transit ascites indikerer normalt transformation til levercirrose, men de samme symptomer kan også observeres ved udtalt aktivitet af kronisk hepatitis.

Objektive undersøgelser afslører hepatomegali af varierende sværhedsgrad hos alle patienter. Leveren er smertefuld, har en tæt-elastisk konsistens, og kanten er afrundet. En forstørret milt kan palperes, men graden af dens forstørrelse er ofte ubetydelig. Udtrykt hepatosplenomegali med hypersplenisme er mere karakteristisk for levercirrose.

I nogle tilfælde kan en kolestatisk variant af kronisk hepatitis B observeres. Den er karakteriseret ved gulsot, kløe i huden, hyperbilirubinæmi, hyperkolesterolæmi, høje blodniveauer af y-glutamyltranspeptidase og alkalisk fosfatase.

Hos et lille antal patienter med kronisk hepatitis B påvises ekstrahepatiske systemiske læsioner med involvering i den inflammatoriske proces i fordøjelsesorganerne (pankreatitis), eksokrine kirtler (Sjögrens syndrom), skjoldbruskkirtel (Hashimotos autoimmune thyroiditis), led (polyarthralgi, synovitis), lunger (fibroserende alveolitis), muskler (polymyositis, polymyalgi), blodkar (nodulær periarteritis og anden vaskulitis), perifert nervesystem (polyneuropati), nyrer (glomerulonefritis).

Det skal dog understreges, at udtalte ekstrasystemiske læsioner er langt mere karakteristiske for autoimmun hepatitis og transformationen af kronisk hepatitis til levercirrose.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kronisk hepatitis B associeret med den integrative fase (HBeAg-negativ integrativ kronisk hepatitis B)

HBeAg-negativ integrativ kronisk hepatitis B har et gunstigt forløb. Som regel er dette sygdommens inaktive fase. Denne variant af kronisk hepatitis forløber normalt uden udtalte subjektive manifestationer. Kun nogle patienter klager over mild svaghed, appetitløshed og milde leversmerter. En objektiv undersøgelse af patienterne afslører ingen signifikante ændringer i deres tilstand (ingen gulsot, vægttab, lymfadenopati eller systemiske ekstrahepatiske manifestationer). Hepatomegali er dog næsten altid til stede, og meget sjældent mindre splenomegali. Som regel er milten ikke forstørret. Laboratorieparametre er normalt normale eller på den øvre grænse for normal, niveauet af alaninaminotransferase er ikke forhøjet eller er let forhøjet, og der er ingen signifikante ændringer i immunologiske parametre.

Leverbiopsier viser lymfocytisk-makrofaginfiltration af portalfelterne, intralobulær og portal fibrose og ingen hepatocytnekrose.

Markører for hepatitisvirusintegrationsfasen detekteres i blodserumet: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioisotop- og ultralydsscanning af leveren afslører hepatomegali af varierende sværhedsgrad.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kronisk HBeAg-negativ (integrativ) hepatitis med høje niveauer af alaninaminotransferase i blodet - integrativ blandet hepatitis

I denne variant af HBeAg-negativ (integrativ) kronisk hepatitis opretholdes der, på trods af fraværet af markører for hepatitis B-virusreplikation, høje niveauer af alaninaminotransferase i blodet, hvilket indikerer en igangværende udtalt cytolyse af hepatocytter. Det er generelt accepteret, at opretholdelsen af et højt niveau af alaninaminotransferase i fraværet af tegn på virusreplikation kræver udelukkelse af tilsætning af andre hepatotrope vira (integrativ blandet hepatitis B + C, B + D, B + A osv.) eller kan indikere en kombination af viral hepatitis B i integrationsfasen med andre leversygdomme (alkoholisk, lægemiddelinduceret leverskade, leverkræft osv.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativ hepatitis med bevaret virusreplikation (mutant HBeAg-negativ variant af kronisk hepatitis B)

I de senere år er hepatitis B-virussens evne til at producere mutante stammer blevet beskrevet. De adskiller sig fra typiske "vilde" stammer ved manglende evne til at producere specifikke antigener. Mutationer af hepatitis B-virus skyldes en ufuldstændig, svækket reaktion fra kroppen på infektionen, samt indførelsen af vaccinationer mod hepatitis B. Ophør af antigensyntese betragtes som en tilpasning af virusset til makroorganismens beskyttelsesmekanismer, som et forsøg på at undslippe immunologisk overvågning.

Den mutante HBeAg-negative variant af kronisk hepatitis B er karakteriseret ved tabet af virussens evne til at syntetisere HBeAg og forekommer hovedsageligt hos patienter med et svækket immunrespons.

Den mutante HBeAg-negative variant af kronisk hepatitis B er karakteriseret ved følgende træk:

• fravær af HBeAg i blodserum (på grund af lav produktion forbliver det i hepatitis) i nærvær af HBV-replikationsmarkører;
• påvisning af HBV-DNA i patienters blodserum;
• tilstedeværelsen af HBeAb i blodserumet;
• tilstedeværelsen af HBS-antigenæmi i høje koncentrationer;
• detektion af HBeAg i hepatocytter;
• et mere alvorligt klinisk forløb af sygdommen og en langt mindre udtalt respons på interferonbehandling sammenlignet med HBeAg-positiv kronisk hepatitis B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) rapporterer et alvorligt, klinisk manifesteret forløb af mugativ HBeAg-negativ kronisk hepatitis B. Det morfologiske billede af leverbiopsier svarer til HBeAg-positiv kronisk hepatitis B, og udvikling af destruktiv leverskade af den kronisk aktive hepatitis-type er mulig.

Det antages, at der ved mutant HBeAg-negativ kronisk hepatitis er en høj risiko for malignitet med udvikling af hepatokarcinom.