Kronisk enteritis - diagnose

Laboratorie- og instrumentdata

• _{Generel blodprøve: hypokrom jernmangel,} hyperkrom B12-mangel eller polyfaktoriel anæmi påvises ret ofte.
• Generel urinanalyse: uden signifikante ændringer. Med udviklingen af hypothalamus-hypofyseinsufficiens og diabetes insipidus syndrom falder urindensiteten. I alvorlige tilfælde af kronisk enteritis er let proteinuri og mikrohæmaturi mulig; med putrefaktiv intestinal dyspepsi øges udskillelsen af indican.
• Biokemisk blodprøve: nedsat blodniveau af total protein, albumin, calcium, natrium, jern; ofte hypoglykæmi; med udvikling af reaktiv hepatitis, forhøjede niveauer af bilirubin, alaninaminotransferase, kolesterol.
• Hormonniveauer i blodet: ved hypothyroidisme - nedsat niveau af thyroxin, triiodothyronin; ved hypokorticisme - nedsat niveau af kortisol; ved hypothalamus-hypofyseinsufficiens - nedsat niveau af somatotropin, gonadotropiner, thyrotropin, kortikotropin; ved hypofunktion af kønskirtlerne - nedsat niveau af kønshormoner i blodet.
• Koprologisk analyse: Følgende ændringer i afføring (koprocytogrammer) er karakteristiske for kronisk enteritis:
  • polyfecalia (mængden af afføring stiger til 300 g eller mere pr. dag);
  • afføringens farve er strågul eller grønlig gul;
  • der er stykker af ufordøjet mad;
  • slim (i små mængder);
  • steatorrhea (fedtsyrer og sæber detekteres i store mængder - intestinal type steatorrhea);
  • kreatorrhea (ufordøjede muskelfibre detekteres i afføringen);
  • amyloré (ufordøjet stivelse);
  • gasbobler, skummende afføring ved fermentativ dyspepsi;
  • sur afføringsreaktion (pH under 5,5) indikerer en krænkelse af kulhydratfordøjelsen;
  • øget udskillelse af enterokinase og alkalisk fosfatase i afføring.
  • Bakteriologisk undersøgelse af afføring afslører dysbakteriose.
• Undersøgelse af tarmens funktionelle kapacitet:
  • Undersøgelse af tarmens absorptionsfunktion.

Tarmens absorptionskapacitet vurderes ud fra hastigheden og mængden af forskellige stoffer, der indtages oralt eller introduceres i tolvfingertarmen gennem et rør, og som optræder i blod, spyt, urin og afføring. Den mest almindeligt anvendte test er D-xylose. D-xylose indtages oralt i en mængde på 5 g, hvorefter dets udskillelse med urin bestemmes over 5 timer. Ved kronisk enteritis er udskillelsen af D-xylose med urin reduceret (normalt udskilles 30 % af al D-xylose, der indtages oralt).

For at udelukke nyrernes indflydelse på testresultaterne anbefales det at bestemme niveauet af D-xylose i blodet 60 og 120 minutter efter oral indtagelse af 25 g D-xylose. Normalt er indholdet af D-xylose i blodet efter 60 minutter 0,15 ± 0,03 g/l, efter 120 minutter - 0,11 + 0,02 g/l.

Ved kronisk enteritis er disse indikatorer reduceret.

D-xylose-testen gør det muligt at evaluere den funktionelle kapacitet af den overvejende proximale del af tyndtarmen.

Laktosetesten bruges til at diagnosticere forstyrrelser i laktosenedbrydning og -absorption. Normalt stiger blodglukoseniveauet efter oral indtagelse af 50 g laktose med mindst 20 % i forhold til dets oprindelige værdi. Glukose dannes, efter at laktose er nedbrudt af laktase. Ved kronisk enteritis forstyrres laktosenedbrydningen og -absorptionen, og glukoseniveauet stiger med mindre end 20 % i forhold til det oprindelige niveau.

Kaliumiodidtesten er en simpel indikativ test til vurdering af tarmens absorptionsfunktion, især absorptionen af salte.

Patienten tager 0,25 g kaliumiodid oralt, hvorefter tidspunktet for jods forekomst i spyt bestemmes af reaktionen med en 10% stivelsesopløsning (når jod fremkommer, bliver spyttet blåt, når stivelse tilsættes). Normalt fremkommer jod i spyttet senest efter 6-12 minutter, ved kronisk enteritis og nedsat absorptionsfunktion i tyndtarmen øges denne tid.

Calciumchloridtest. Patienten tager 20 ml af en 5% calciumchloridopløsning oralt, og efter 2 timer bestemmes calciumindholdet i blodet. Ved normal absorptionsfunktion stiger calciumniveauet i blodet, og ved kronisk enteritis ændres det praktisk talt ikke.

En test med en mængde albumin mærket med^11I. Testen gør det muligt at evaluere absorptionen af proteiner i tyndtarmen. I tilfælde af en overtrædelse af absorptionen i tyndtarmen observeres en flad kurve for blodradioaktivitet, et fald i udskillelsen af 11I med urin og en stigning i udskillelsen med afføring ^.

Van de Kamer-testen bruges til at undersøge fedtoptagelsen. Patienten får ordineret en kost indeholdende 50-100 g fedt, hvorefter fedtindholdet i den daglige afføring bestemmes. Hos raske mennesker overstiger fedttabet med afføring pr. dag ikke 5-7 g. Ved nedsat fedtoptagelse kan mængden af fedt, der udskilles med afføring pr. dag, være 10 g eller mere.

^11I -mærket lipidbelastningstest. Patienten tager solsikkeolie eller trioleateglycerol mærket med ^11I oralt; derefter bestemmes radioaktiviteten i blod, urin og afføring. Når lipidabsorptionen i tarmen er nedsat, falder radioaktiviteten i blod og urin, men radioaktiviteten i afføringen stiger.

Hydrogentest. Testens kerne er at bestemme hydrogen i udåndet luft. Hydrogen dannes normalt i tyktarmen som følge af floraaktivitet, absorberes i blodet og frigives af lungerne. Hvis nedbrydningen og absorptionen af disaccharider (laktose, laktulose) i tyndtarmen er forringet, kommer de ind i tyktarmen, nedbrydes af bakterier, hvorved der dannes en stor mængde hydrogen, og følgelig stiger mængden af hydrogen i udåndet luft kraftigt.

• Undersøgelse af tyndtarmens udskillelsesfunktion.

Det er meget vigtigt at studere tarmens udskillelsesfunktion, især ved ekssudativ hypoproteinæmisk enteropati. Den enkleste test til bestemmelse af proteinudskillelse er Triboulet-testen. Den består i at tilsætte den samme mængde mættet kviksølvchloridopløsning til 6 ml 10% fækal emulsion. Med øget proteinudskillelse bliver opløsningen klarere over sedimentet efter omrystning af opløsningen og bundfældning ved stuetemperatur.

Mere præcise metoder til bestemmelse af tarmens udskillelsesfunktion er et fækalt elektroferogram til bestemmelse af opløseligt protein, samt en radionuklidmetode (intravenøs administration af humant serumalbumin mærket med ^11I, efterfulgt af bestemmelse af radioaktiviteten af blodplasma, tarmsaft og afføring).

• Undersøgelse af tarmmotilitet.

For at undersøge tarmens motoriske funktion anvendes radiotelemetrimetoden (ved hjælp af radionuklider og endoradiosonde);indførelse i tarmen af radioaktive stoffer, der ikke absorberes i tarmen - rose bengal, mærket med ^31I osv., med efterfølgende undersøgelse af deres bevægelse gennem tarmen.

En tilgængelig metode til vurdering af tarmmotorisk aktivitet er at bestemme passagen af det røntgenfaste stof bariumsulfat. Normalt fylder barium jejunum på 25-30 minutter, ileum på 3-4 timer, fylder hele tyktarmen på 34 timer, og fuldstændig tømning af tyktarmen sker på 48-72 timer.

Ved kronisk enteritis er tyndtarmens motoriske funktion normalt forhøjet.

• Studie af tyndtarmens fordøjelsesfunktion.

For at undersøge tyndtarmens fordøjelsesfunktion bestemmes aktiviteten af enterokinase og alkalisk fosfatase i tarmvæske, afføring og tyndtarmens slimhinde. Normalt er indholdet af enterokinase i tolvfingertarmen 48-225 U/ml, alkalisk fosfatase - 10-45 U/ml. Ved kronisk enteritis er disse værdier signifikant reduceret.

Parietal fordøjelse vurderes ud fra bestemmelse af intestinale fordøjelsesenzymer i skylninger fra en biopsi af tyndtarmsslimhinden efter fjernelse af tarmsaft fra overfladen og sekventiel desorption af biopsien.

Parietal fordøjelse er nedsat ved kronisk enteritis.

• Røntgenundersøgelse: Røntgenundersøgelse af tyndtarmen afslører tegn, der er karakteristiske for kronisk enteritis:
  • slimhindens lindring er ujævnt fortykket, deformeret, folderne er udglattet;
  • ophobning af væske og gas på grund af nedsat absorptionsfunktion (i alvorlige former for enteritis);
  • øget motilitet i tyndtarmen (i alvorlige tilfælde af enteritis er nedsat motilitet i tyndtarmen mulig).
• Endoskopisk undersøgelse af tyndtarmens slimhinde: tolvfingertarmen kan undersøges med et fibrogastroduodenoskop, og de resterende dele af tyndtarmen kan undersøges med et intestinalt fibroskop. Et fleksibelt intestinalt endoskop muliggør undersøgelse af både den proximale og distale del af tyndtarmen. Undersøgelsen er dog teknisk set ret kompleks og noget besværlig for patienten.

Ved kronisk enteritis (især i eksacerbationsperioden) er tyndtarmens slimhinde fokalt eller diffust hyperæmisk, ødematøs, karrene er injicerede, folderne er brede, fortykkede, undertiden deformerede. Ved langvarig kronisk enteritis er slimhinden bleg, atrofisk, dens folder er tyndere, glattere.

I tvivlstilfælde udføres en biopsi af slimhinden for at bekræfte diagnosen kronisk enteritis og udelukke andre sygdomme i tyndtarmen. Kronisk enteritis er karakteriseret ved inflammatoriske-dystrofiske forandringer i tyndtarmens slimhinde, atrofi af varierende sværhedsgrad.

Differentialdiagnose

Differentiering af former for kronisk enteritis afhængigt af lokaliseringen af tyndtarmslæsionen

Det er af stor klinisk interesse at bestemme lokaliseringen af den dominerende læsion i jejunum eller ileum ved kronisk enteritis.

Differentialdiagnostik af kronisk enteritis og intestinal tuberkulose

Intestinal tuberkulose kan diagnosticeres ud fra følgende tegn:

• tilstedeværelse i anamnesen af indikationer på en tidligere tuberkuloseproces;
• overvejende skade på ileocecal-regionen (ileotyphlitis);
• karakteristiske palliative forandringer i den terminale del af ileum og cecum - smerte, kompaktion, nodularitet og dårlig mobilitet i disse dele af tarmen;
• langvarig stigning i kropstemperaturen, ledsaget af sved, især om natten;
• palpationssmerter i projektionen af den mesenteriske rod og forstørrelse af de mesenteriske lymfeknuder, bestemt til venstre over navlen og i den højre iliacregion;
• positive tuberkulintest;
• positiv reaktion på okkult blod i afføring og bestemmelse af mykobakterier i afføring;
• påvisning af forkalkede mesenteriske lymfeknuder under radiologisk undersøgelse;
• påvisning af tuberkuløse sår i analområdet, der ikke har tendens til at hele;
• påvisning under røntgenundersøgelse af tarmsår i slimhinden, arrstenose, undertiden fyldningsdefekter i cecum, en smal ulcereret terminal ileum, patologisk forkortelse i cecum- og colon ascender-regionen;
• påvisning af ovale eller runde sår, pseudopolypper under koloskopi;
• påvisning af Mycobacterium tuberculosis og epithelioide granulomer med Pirogov-Langhans kæmpeceller i biopsier af tarmslimhinden;
• påvisning af forstørrede mesenteriske lymfeknuder under ultralyd, samt et symptom på et berørt hult organ - et ultralydsbillede af en oval eller rund form med en anekoisk periferi og et ekogent center; den perifere del afspejler den patologisk ændrede tarmvæg, det ekogene center - indholdet og folderne i slimhinden.

Differentialdiagnose af kronisk enteritis og intestinal amyloidose

Følgende symptomer er karakteristiske for intestinal amyloidose:

• tilstedeværelsen af symptomer på den underliggende sygdom, der forårsager udviklingen af amyloidose (tuberkulose, bronkiektasi, leddegigt, periodisk sygdom osv.).
• vedvarende, ofte kraftig diarré, der ikke reagerer på aktiv behandling med diæt, antibakterielle, astringerende, adsorberende midler;
• involvering af andre organer i den patologiske proces - lever, milt, nyrer, bugspytkirtel, hjerte;
• _{forhøjede niveauer af a2-} og y-globuliner i blodet;
• betydelig stigning i ESR;
• positiv Bengols test (absorption af mere end 60% af det congorøde farvestof, der injiceres i venen);
• påvisning af amyloid i biopsier af tandkød, jejunum, tolvfingertarm og endetarm.

Differentialdiagnose af kronisk enteritis og ileitis ved Crohns sygdom

Følgende symptomer er karakteristiske for ileitis ved Crohns sygdom:

• systemiske manifestationer (erythema nodosum, øjenskader i form af episkleritis, uveitis, keratitis, iritis; polyarthritis med skade på store led; nyreskade);
• aftøse sår i mundslimhinden og tungen;
• koliksmerter i højre halvdel af maven, lokaliseret palpationssmerter og palpation af en tumorlignende formation i højre iliacregion;
• blød, løs eller vandig afføring;
• fravær af polyfækal substans og steatorrhea (i modsætning til kronisk enteritis);
• Under en røntgenundersøgelse af tyndtarmen (det anbefales at administrere barium gennem et rør bag Treitz-ligamentet) afsløres strikturer, fistler, pseudodivertikler, sår i slimhinden i forskellige størrelser, forsnævring ("snor"-symptomet) og forkortelse af de ændrede sektioner af tarmen;
• Under laparoskopi fremstår den terminale del af ileum hyperæmisk og løsnet, mesenteriet og lymfeknuderne er komprimerede og har en rødlig farvetone.

Differentialdiagnostik af kronisk enteritis og enzymatiske enteropatier

Oftest er det nødvendigt at differentiere kronisk enteritis fra gluten- og disaccharid-enteropati.

Ved differentialdiagnostik med cøliaki lægges der hovedvægt på forbedring af tilstanden og forsvinden af diarré efter brug af en glutenfri diæt, påvisning af cirkulerende antistoffer mod gluten i blodet, en positiv gliadin-belastningstest (en hurtig stigning i blodniveauet af glutamin efter oral administration af 350 mg gliadin pr. 1 kg kropsvægt); en lang historie med sygdommen, der begynder i barndommen.

Ved diagnosen af disakkaridase-enteropati lægges der hovedvægt på indikationer på intolerance over for mælk og sukrose samt et fald eller forsvinden af enterale symptomer (diarré, flatulens) efter eliminering af mælk og produkter, der indeholder mælk og sukrose, fra kosten.

Diagnosen kronisk enteritis stilles ud fra anamnese (tilstedeværelsen af en ætiologisk faktor), klinisk billede, undersøgelsesdata samt laboratorie- og instrumentelle undersøgelser. I det kliniske billede er kombinationen af tarmsymptomer med malabsorptionssyndrom af særlig betydning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]