Kronisk kolecystitis - Patogenese

Mikroflora i galdeblæren påvises kun i 33-35% af tilfældene ved kronisk kolecystitis. I de fleste tilfælde (50-70%) er galdeblærens galde ved kronisk kolecystitis steril. Dette forklares med, at galden har bakteriostatiske egenskaber (kun tyfusbacillus kan normalt udvikle sig i galden), samt leverens bakteriedræbende evne (med normalt fungerende levervæv dør mikrober, der kommer ind i leveren ad hæmatogene eller lymfogene veje). Tilstedeværelsen af bakterier i galdeblæren er endnu ikke et absolut bevis på deres rolle i ætiologien af kronisk kolecystitis (simpel bakteriekoli er mulig). Vigtigere er mikrofloraens penetration i galdeblærens væg, hvilket indikerer infektionens utvivlsomme rolle i udviklingen af kronisk kolecystitis.

Derfor er indtrængning af infektion i galdeblæren alene ikke tilstrækkelig til udvikling af kronisk kolecystitis. Mikrobiel inflammation i galdeblæren udvikler sig kun, når galdeinfektion opstår på baggrund af galdestagnation, ændringer i dens egenskaber (dyskholi), skade på galdeblærevæggen og et fald i immunsystemets beskyttende egenskaber.

Baseret på ovenstående kan følgende betragtes som de vigtigste patogenetiske faktorer for kronisk kolecystitis:

• Neurodystrofiske forandringer i galdeblærens væg

Udviklingen af neurodystrofiske forandringer i galdeblærens væg fremmes af galdevejsdyskinesi, som ledsager næsten alle tilfælde af kronisk kolecystitis. Ifølge nogle forskere optræder morfologiske forandringer i galdeblærens væg allerede ved galdeblæredyskinesi: først i receptorapparatet i nervecellerne og neuronerne selv, derefter i galdeblærens slimhinde og muskellag, dvs. observeres et billede af neurogen dystrofi. Til gengæld danner neurogene dystrofiske forandringer på den ene side grundlag for udviklingen af "aseptisk inflammation", på den anden side skaber de gunstige betingelser for infektionens indtrængen i blærevæggen og udviklingen af infektiøs inflammation.

• Neuroendokrine lidelser

Neuroendokrine lidelser omfatter dysfunktioner i det autonome nervesystem og det endokrine system, herunder mave-tarmsystemet. Disse lidelser forårsager på den ene side udvikling af galdevejsdyskinesi, og bidrager på den anden side til galdestase og dystrofiske forandringer i galdeblærens væg.

Under fysiologiske forhold har sympatisk og parasympatisk innervation en synergistisk effekt på galdeblærens motoriske funktion, hvilket fremmer strømmen af galde fra galdeblæren til tarmen.

Øget tonus i vagusnerven fører til spastisk sammentrækning af galdeblæren, afslapning af Oddi-sfinkteren, dvs. til tømning af galdeblæren. Det sympatiske nervesystem forårsager afslapning af galdeblæren og øger tonus i Oddi-sfinkteren, hvilket fører til ophobning af galde i blæren.

Ved dysfunktion i det autonome nervesystem krænkes synergismeprincippet, galdeblærens dyskinesi udvikles, og udstrømningen af galde hæmmes. Hyperaktivitet i det sympatiske nervesystem bidrager til udviklingen af hypotonisk dyskinesi, og hypertonisk vagusnerve - hypertonisk dyskinesi i galdeblæren.

Sammentrækning og tømning af galdeblæren udføres også ved hjælp af nervus phrenicus.

• Stagnation og dyskolia af galde

Dyskinesi i galdevejene, primært af hypomotorisk type, kronisk forstyrrelse af duodenal passage og duodenal hypertension, samt andre faktorer, fører til galdestagnation, hvilket er af stor patogenetisk betydning. Ved galdestagnation reduceres dens bakteriostatiske egenskaber og resistens af galdeblærens slimhinde over for patogen flora, neurodystrofiske ændringer i galdeblærevæggen forværres, hvilket reducerer dens resistens. Ved kronisk kolecystitis ændres også galdens fysisk-kemiske egenskaber og dens sammensætning (dyskoli): den kolloide balance af galde i blæren forstyrres, indholdet af fosfolipider, lipidkompleks, protein og galdesyrer falder, indholdet af bilirubin stiger, og pH-værdien ændres.

Disse ændringer bidrager til at opretholde den inflammatoriske proces i galdeblæren og prædisponerer for stendannelse.

• Overtrædelse af galdeblærens vægtilstand

I patogenesen af kronisk kolecystitis spilles en vigtig rolle af faktorer, der ændrer galdeblærens vægges tilstand:

• kredsløbsforstyrrelser i forbindelse med hypertension, åreforkalkning i abdominale kar, periarteritis nodosa og anden systemisk vaskulitis;
• langvarig irritation af galdeblærens vægge forårsaget af stærkt fortykket og fysisk og kemisk ændret galde;
• serøs ødem i væggen på grund af påvirkning af toksiner, histaminlignende stoffer dannet i inflammatoriske og infektiøse foci.

De anførte faktorer reducerer galdeblærens vægges modstand, fremmer introduktionen af infektion og udviklingen af den inflammatoriske proces.

Allergiske og immuninflammatoriske reaktioner

Allergiske faktorer og immuninflammatoriske reaktioner spiller en stor rolle i at opretholde og udvikle den inflammatoriske proces i galdeblæren. Bakterie- og fødevareallergener fungerer som allergifremkaldende faktorer i sygdommens indledende stadier. Tilsætning af en allergisk komponent, frigivelsen af histamin og andre mediatorer af den allergiske reaktion forårsager serøs ødem og ikke-infektiøs inflammation i galdeblærevæggen. Efterfølgende opretholdes ikke-mikrobiel ("aseptisk") inflammation af autoimmune processer, der udvikler sig som følge af gentagen skade på galdeblærevæggen. Efterfølgende udvikles specifik og ikke-specifik sensibilisering, og der dannes en patogenetisk ond cirkel: inflammation i galdeblæren fremmer optagelsen af mikrobielle antigener og antigene stoffer fra galdeblærevæggen i blodet, og som reaktion herpå udvikles immun- og autoimmune reaktioner i blærevæggen, hvilket forværrer og opretholder inflammationen.

Patologisk undersøgelse af galdeblæren afslører følgende ændringer i kronisk kolecystitis:

• hævelse og varierende grader af leukocytinfiltration af slimhinden og andre lag af væggen;
• fortykkelse, sklerose, komprimering af væggen;
• Ved langvarig kronisk kolecystitis er fortykkelse og sklerose af galdeblærevæggen kraftigt udtrykt, blæren krymper, perikolecystitis udvikler sig, og dens kontraktile funktion er signifikant forringet.

Kronisk kolecystitis er oftest karakteriseret ved katarrhal inflammation, men ved svær inflammation kan der observeres en slimløs og meget sjældent gangrenøs proces. Langvarig inflammation kan føre til en forstyrrelse af galdeudstrømningen (især ved cervikal kolecystitis) og dannelsen af "inflammatoriske propper", der endda kan forårsage vattersot i galdeblæren.

Kronisk kolecystitis kan føre til udvikling af sekundær (reaktiv) kronisk hepatitis (gammelt navn - kronisk kolecystohepatitis), kolangitis, pancreatitis, gastritis, duodenitis. Kronisk akalkuløs kolecystitis skaber forudsætninger for udvikling af galdesten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenese af kronisk kolecystitis

Kronisk kolecystitis og galdevejsdyskinesi er baseret på kronisk duodenal obstruktion. Hypermotorisk dyskinesi udvikles med en kompenseret form for kronisk duodenal obstruktion; denne type dyskinesi gør det muligt at overvinde hindringen for galdeudstrømning i form af højt tryk i tolvfingertarmen med kronisk duodenal obstruktion. Hypomotorisk dyskinesi udvikles med en dekompenseret form for kronisk duodenal obstruktion.

Patienter med kronisk duodenal obstruktion har insufficiens af pylorusklappen og den store duodenale papilla, hvilket fører til refluks af duodenalindhold i galdegangene, galdeinfektion og udvikling af bakteriel kolecystitis. Under refluks af duodenalindhold i galdegangene aktiverer enterokinase fra tarmvæsken trypsinogen, bugspytkirtelvæske med aktivt trypsin udskilles i galdegangen, og enzymatisk kolecystitis udvikles.