Koronar hjertesygdom og angina pectoris hos patienter med reumatoid artrit

Forekomsten af koronar hjertesygdom (CHD) hos patienter med leddegigt (RA) er ikke præcist kendt. Langt de fleste studier har undersøgt dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme, herunder CHD, hos patienter med RA. Risikoen for myokardieinfarkt er dobbelt så høj hos kvinder med RA som hos kvinder uden. Asymptomatisk myokardieinfarkt og pludselig død er meget almindelige hos patienter med RA; samtidig er angina pectoris betydeligt mindre almindelig end hos personer uden RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på angina pectoris ved leddegigt

Symptomer på anstrengelsesbetinget angina (den primære kliniske form for iskæmisk hjertesygdom) er mindre almindelige hos patienter med leddegigt end hos patienter uden leddegigt. Svækkelsen af anginasymptomer kan skyldes brugen af NSAID'er. Brugen af særlige spørgeskemaer (f.eks. Rose-spørgeskemaet) til diagnosticering af angina er ikke helt korrekt i tilfælde af leddegigt. Det grundlæggende kendetegn ved angina - forholdet til fysisk aktivitet - kan ikke bestemmes tilstrækkeligt på grund af et fald i fysisk aktivitet og den hyppige manglende evne til at udføre den belastning, der er nødvendig for at etablere angina (f.eks. at gå på trapper). Det er vigtigt at huske, at leddegigt oftere observeres hos unge og midaldrende kvinder; de fleste læger har en tendens til at betragte forekomsten af smerter eller ubehag i brystet hos en kvinde som et symptom på en sygdom i bevægeapparatet eller begyndelsen af overgangsalderen.

Af stor betydning er identifikation af kardiovaskulære risikofaktorer, både traditionelle og specifikke for leddegigt.

Risikofaktorer for koronar hjertesygdom hos patienter med leddegigt

Risikofaktor	Kommentar
Alder	Mænd >55 år, kvinder >65 år
Etage	Kvindeligt køn er en faktor i ugunstig prognose for leddegigt hos unge 1 i middelalderen
Kropsmasseindeks (BMI)	Fedme (BMI <30 kg/m2 ) Undervægt (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidprofil	Sænkende total kolesterol og high-density lipoprotein-kolesterol, stigende triglyceridniveauer i blodet
Højdensitetslipoproteinniveau	Det er omvendt proportionalt med niveauet af inflammationsmarkører (CRP og ESR)
Arteriel hypertension	Observeret hos 70% af patienter med leddegigt
Reumatoid faktor	Reumatoid faktor seropositivitet
RA-aktivitet	Høj klinisk og laboratorieaktivitet af leddegigt
Antal hævede led	2 eller flere

Kardiovaskulær sygelighed og dødelighed stiger med alderen både hos patienter med leddegigt og i den generelle befolkning. Kvindekøn er en faktor i en ugunstig prognose for leddegigt hos unge og midaldrende. Det er nødvendigt at tage højde for rygningens varighed og antallet af røgede cigaretter.

Fedme [kropsmasseindeks (BMI) >30 kg/m2 ^] samt undervægt (BMI <20 kg/m2 ⁾ er risikofaktorer hos patienter med leddegigt. Lipidprofilen ved leddegigt er karakteriseret ved et fald i total kolesterol og high-density lipoprotein (HDL)-kolesterol samt en stigning i triglyceridindholdet i blodet. Derudover observeres en stigning i antallet af små, tætte partikler af low-density lipoprotein-kolesterol. Ved leddegigt er niveauet af HDL-kolesterol omvendt proportionalt med niveauerne af inflammatoriske markører (CRP og ESR); mens sygdomsmodificerende behandling for leddegigt sammen med et fald i ESR og CRP fører til en stigning i HDL-kolesterol.

Arteriel hypertension (AH) observeres hos 70% af patienter med leddegigt, er underdiagnosticeret og utilstrækkeligt behandlet. Det er nødvendigt at tage højde for, at brugen af NSAID'er og glukokortikoider forværrer AH og reducerer effektiviteten af antihypertensive behandlinger.

Adskillige studier har identificeret faktorer med ugunstig prognose for hjerte-kar-sygdomme, der er karakteristiske for leddegigt. Seropositivitet for reumatoid faktor, især ved tidlig leddegigt (under et år gammel), øger risikoen for kardiovaskulære hændelser med 1,5-2 gange. Høj klinisk og laboratorieaktivitet af sygdommen tjener også som en prædiktor for ugunstig prognose. Risikoen for kardiovaskulær dødelighed hos leddegigtpatienter med to eller flere hævede led er 2,07 (95% konfidensinterval - 1,30-3,31) sammenlignet med patienter uden hævede led. Høj ESR (>60 mm/t, registreret mindst 3 gange) og baseline CRP >5 mg/L er uafhængige prædiktorer for kardiovaskulær død hos leddegigtpatienter, hvor den relative risiko er 7,4 (95% konfidensinterval 1,7-32,2) hos seropositive patienter med høj CRP. Ekstraartikulære manifestationer (reumatoid vaskulitis og lungepåvirkning) er prædiktorer for kardiovaskulær dødelighed.

Klassifikation

Klassificeringen af koronar hjertesygdom hos patienter med leddegigt adskiller sig ikke fra den, der anvendes i klinisk praksis. Den funktionelle klasse af angina bestemmes i henhold til den canadiske klassificering. Hvis der er dyslipidæmi og arteriel hypertension, skal de angives i diagnosen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose af koronar hjertesygdom og angina ved leddegigt

Ifølge moderne europæiske og russiske anbefalinger bør SCORE-modellen anvendes til at vurdere risikoen for en fatal kardiovaskulær hændelse, herunder hos patienter med leddegigt.

Følgende faktorer bruges til at bestemme risikoen: køn, alder, rygning, systolisk blodtryk og total kolesterol. Risikoen for en dødelig hændelse (5 % eller mere) inden for de næste 10 år anses for høj.

Desværre kan SCORE-risikovurderingen for mange patienter med leddegigt undervurdere risikoen, især når man bruger versionen med total kolesterol. For eksempel har en 59-årig ikke-ryger kvinde med leddegigt et lægemålt blodtryk på 140/85 mmHg og et total kolesterolniveau på 5,1 mmol/l (HDL-kolesterol 0,85 mmol/l). Ved vurdering ved hjælp af SCORF er risikoen 2%. Patienten har dog 16 hævede led, er seropositiv for reumatoid faktor, har en ESR på 75 mm/t og har en CRF på 54 mg/l. Har denne patient virkelig en lav risiko for en dødelig kardiovaskulær hændelse? Den reelle risiko kan overstige 5%. Det er tydeligt, at for patienter med leddegigt er det, ud over SCORE, nødvendigt med en udvidet undersøgelse ved hjælp af instrumentelle metoder og efterfølgende afklaring af risikokategorien. En stigning i intima-media-komplekset, betragtet som subklinisk aterosklerose, blev påvist hos patienter med leddegigt sammenlignet med kontrolgruppen. Denne tilgang er begrænset af manglen på en samlet metode; Derudover er korrelationen mellem sværhedsgraden af carotis og koronar aterosklerose meget moderat.

Ekkokardiografi med vurdering af venstre ventrikels systoliske og diastoliske funktioner samt beregning af venstre ventrikels myokardiemasseindeks er en almindelig og værdifuld diagnostisk metode. Venstre ventrikelhypertrofi, dens systoliske dysfunktion og remodellering gør det muligt at vurdere risikoen for kronisk hjertesvigt (CHF).

Elektronstråle- eller multispiral computertomografi kan vurdere omfanget af koronararterieforkalkning, hvilket afspejler sværhedsgraden af åreforkalkning. Hos patienter med leddegigt er koronararterieforkalkning mest udtalt i sygdommens langsigtede forløb. Desværre er det umuligt at tage højde for koronararterieinflammationens og plakstabilitetens rolle, når man vurderer omfanget af forkalkning; det kan antages, at den prædiktive værdi af elektronstråle- eller multispiral computertomografi for akutte koronare hændelser hos patienter med leddegigt vil være lav, selvom dette problem kræver undersøgelse i prospektive studier. Derudover er begge metoder ikke altid tilgængelige i praksis.

Belastningstest (cykel- eller løbebåndsergometri) har begrænset anvendelse hos patienter med leddegigt på grund af den objektive umulighed at opnå submaksimal hjertefrekvens og patienternes begrænsede funktionelle evner. Sidstnævnte omstændighed komplicerer fortolkningen af resultaterne af Holter-EKG-monitorering, der anvendes til at diagnosticere asymptomatisk myokardieiskæmi.

Studier med koronarangiografi har vist, at patienter med leddegigt har tre koronarkar oftere påvirket end kontrolgruppen. Koronarangiografi, "guldstandarden" inden for diagnostik, kan påvise aterosklerotisk stenose af koronararterierne, men er ikke anvendelig til vurdering af tilstanden af mikrocirkulationslejet og inflammation i arterievæggen.

En mulig effektiv metode til diagnosticering af mikrocirkulationsforstyrrelser er myokardscintigrafi. Enkeltstudier har vist en høj frekvens af myokardielle perfusionsdefekter (op til 50%) hos patienter med leddegigt. Metoden er begrænset på grund af dens kompleksitet og høje omkostninger.

Ved hjælp af daglig blodtryksmåling er det muligt at identificere patienter med utilstrækkelig blodtryksreduktion om natten, mens de blodtryksværdier, der registreres i løbet af dagen, ikke overstiger den normale grænse; hypertension om natten er en uafhængig faktor for ugunstig prognose.

En mulig metode til at vurdere risikoen for kardiovaskulære hændelser hos patienter med leddegigt er en samtidig undersøgelse af inflammatoriske markører og aktivitet i det sympatiske nervesystem. Høje CRP-niveauer og lav hjertefrekvensvariabilitet (som afspejler overvægten af sympatisk aktivitet) har tilsammen en høj prædiktiv værdi for myokardieinfarkt og død; hver for sig falder den prædiktive værdi af faktorerne. Ifølge en undersøgelse udført på Institut for Fakultet for Terapi opkaldt efter akademiker AI Nesterov, Russian State Medical University, er lav hjertefrekvensvariabilitet (ved hjælp af Holter EKG-monitorering) tydeligt forbundet med høj inflammatorisk aktivitet af sygdommen hos patienter med leddegigt. Hjertefrekvensvariabiliteten falder med progressionen af koronar aterosklerose og kan tjene som en prædiktor for livstruende arytmier. Samtidig observeres en høj hyppighed af pludselig død ved leddegigt. Således kan samtidig vurdering af leddegigts inflammatoriske aktivitet og hjertefrekvensvariabilitet være en yderligere metode til at identificere patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser.

En ny faktor for ugunstig kardiovaskulær prognose er obstruktiv søvnapnøsyndrom (OSAS). Spørgeskemaer (f.eks. Epfort-skalaen) kan bruges til screening. "Guldstandarden" for diagnostik er polysomnografi, hvis implementering er forbundet med et stort antal materielle og tekniske vanskeligheder. Et tilgængeligt alternativ er kardiorespiratorisk overvågning af patientens søvn, hvor tre parametre registreres - luftgennemstrømning, O2-mætning _og puls. Resultaterne af kardiorespiratorisk overvågning korrelerer godt med polysomnografidata; denne metode kan bruges ambulant til at diagnosticere OSAS.

Ifølge begrænsede data observeres obstruktiv søvnapnø ofte hos patienter med leddegigt – i næsten 50 % af tilfældene.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinisk observation

Patient Z., 56 år gammel, blev indlagt på reumatologisk afdeling på City Clinical Hospital nr. 1 opkaldt efter N.I. Pirogov i marts 2008 med klager over morgenstivhed i 1,5 time, smerter, begrænset bevægelighed i metakarpofalangealleddene, håndleds-, knæ- og ankelleddene, mundtørhed, smerter og ondt i halsen.

Fra anamnesen vides det, at patienten har været syg siden september 1993, hvor hun begyndte at klage over smerter i metakarpofalangealleddene og håndledsleddene samt morgenstivhed. Hun blev konsulteret af en reumatolog, undersøgt og diagnosticeret med leddegigt, seropositiv. Behandlingen blev udført med sulfasalazin uden effekt. I 1995-1996 blev behandlingen udført med taursdon (på det tidspunkt var lægemidlet registreret i Den Russiske Føderation) med positiv effekt, men lægemidlet blev seponeret på grund af udvikling af nefropati. Hydroxychloroquin (plaquenil) blev ordineret som basisbehandling. Der blev observeret progression af sygdommen på baggrund af behandling med hydroxychloroquin, lægemidlet blev seponeret, og i 1999 blev behandling med methotrexat påbegyndt med en dosis på 7,5 mg/uge. På grund af en stigning i leverenzymer (AST, ALAT) blev lægemidlet seponeret efter 6 måneder.

Indtil 2003 modtog patienten ikke sygdomsmodificerende behandling. I 2003 blev behandling med prednisolon på grund af høj sygdomsaktivitet påbegyndt. Siden 2005 blev leflupomid i en dosis på 20 mg ordineret som basisk behandling, som hun fortsatte indtil efteråret 2007. I oktober 2007 udviklede patienten akut laryngotracheitis; der var mistanke om recidiverende polychondritis-diatese, i forbindelse med hvilken der blev udført indlæggelse, og methylprednisolon blev påbegyndt i en dosis på 24 mg/dag. Diagnosen blev ikke bekræftet, men en følelse af irritation i halsen og ondt i halsen vedvarte. Dosis af methylprednisolon blev gradvist reduceret, og siden februar 2008 har patienten modtaget 9 mg/dag. Fra 2004 til i dag har patienten taget HIIBC (diclofenac) oralt i kure.

Siden februar 2008 begyndte ledsmerter og morgenstivhed at tiltage, hvilket er grunden til, at patienten blev indlagt.

Ved indlæggelse er patientens tilstand tilfredsstillende. Ved undersøgelse: hyperstenisk bygning. Højde 160 cm, vægt 76 kg. Taljeomkreds 98 cm, hofteomkreds 106 cm, halsomkreds 39 cm. Huden har normal farve, hævelse i ansigtet bemærkes. Lymfeknuder er ikke palperbare. I lungerne høres vesikulær vejrtrækning, hvæsen auskulteres ikke. Respirationsfrekvensen er 17 slag i minuttet. Hjertelyde er dæmpede, rytmen er regelmæssig. Puls 100 i minuttet. Blodtryk 130/80 mm Hg. Maven er blød og smertefri ved palpation. Leveren er palperbar ved kanten af ribbebuen, smertefri; milten er ikke palperbar. Der er intet perifert ødem.

Status sundhed. Smerter blev observeret ved palpation og bevægelse i metakarpofalangealled (1., 3., 4. i højre side og 2., 3. i venstre side), 3. proksimale interfalangealled i højre hånd, ankelled og metatarsofalangealled i begge fødder. Defiguration på grund af ekssudativt-proliferative forandringer i 1., 3. metakarpofalangealled i højre side, 3., 4. proksimale interfalangealled i højre side, begge ankelled. Defiguration af håndledsleddene på grund af proliferative forandringer. Hypotrofi af interkostalmusklerne, styrken ved at knytte hånden til en knytnæve er reduceret på begge sider. Fleksionskontraktur i venstre albueled. Smerter på den visuelle analoge skala (VAS) er 55 mm. Antal hævede led (antal 44 led) - 6. Ritchie-indeks - 7.

Blodprøver ved indlæggelse: Hb - 141 t/l, uændret leukocytformel, ESR - 55 mm/t, total protein - 67,0 g/l, urinstof - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, forhøjede enzymer (AST - 50 U/l, ALAT - 48 U/l), total kolesterol op til 7,1 mmol/l. Blodglukose - 4,5 mmol/l. CRV - negativ. Latextest 1:40.

Røntgenbilleder af hænderne viste markant osteoporose i hovederne på metakarpal-, phalangeal- og handrodsknoglerne. Cystoid oplysning og multiple erosioner af håndrodsknoglernes ledflader, mere til venstre. Subkondral sklerose. Mærkbar forsnævring af håndledsleddene, mindre i de interfalangeale og metakarpofalangeale artikulationer. Subluksation i metakarpofalangealartikulationen på højre pegefinger.

Røntgenbilleder af knæleddene i to projektioner viste udtalt fokal osteoporose. Subkondral sklerose. Mærkbar ujævn forsnævring af de interartikulære rum, mere til højre.

EKG viser udtalt sinus takykardi. Hjertefrekvensen er 130 slag i minuttet. Hjertets elektriske akse har en normal position uden patologiske forandringer.

Sygdomsaktiviteten ifølge DAS28 og DAS4 var henholdsvis 4,24 og 2,92, hvilket svarer til moderat aktivitet.

Klinisk diagnose: leddegigt, seropositiv, sent stadium, aktivitet II (DAS28 4.24), erosiv (røntgenstadium III), FC II,

Patienten gennemgik yderligere undersøgelsesmetoder (ekkokardiografisk scanning, Holter-EKG-monitorering med analyse af hjertefrekvensvariabilitet, 24-timers blodtryksmonitorering, duplex ultralydsscanning af halspulsårerne, kardiorespiratorisk monitorering). 10-årsrisikoen for at udvikle kardiovaskulære hændelser blev vurderet ved hjælp af SCORE-skalaen.

Resultater af undersøgelsen: risikoen for dødelig hjerte-kar-sygdom ifølge SCORE-skalaen var 1,4%. EkkoCG afslørede tegn på venstre ventrikels myokardiehypertrofi (venstre ventrikels myokardiemasseindeks - 100 g/m2 ⁾, diffust fald i kontraktilitet - uddrivningsfraktion (EF) 45%. Duplex-scanning af carotisarterierne: en aterosklerotisk plak blev påvist til højre i bifurkationsområdet af den fælles carotisarterie, hvilket stenotiske lumen med 20% (fig. 1-3).

Holter-EKG-monitorering med analyse af hjertefrekvensvariabilitet: sinusrytme med en gennemsnitlig hjertefrekvens på 100 slag pr. minut blev registreret over en dag. Et fald i SDNN blev observeret, rMSSD. pNN50-indikatorerne var inden for normalområdet (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Daglig blodtryksmåling: gennemsnitlige blodtryksaflæsninger i løbet af dagen var 146/86 mm Hg. Blodtryksstigninger blev registreret om natten: gennemsnitlige blodtryksaflæsninger om natten var 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorisk monitorering viste svær OSA (apnø-hypopnø-indeks 49, normal mindre end 5).

Hos en ikke-rygende patient uden klager over smerter eller ubehag i brystet, uden historik med hypertension og normale blodtryksværdier målt af en læge, er den samlede risiko

Forekomsten af hjerte-kar-sygdomme var lav. Omfattende klinisk og instrumentel undersøgelse afslørede dog både subklinisk aterosklerose i halspulsåren og følgende faktorer med en ugunstig prognose:

• venstre ventrikel hypertrofi;
• natlig hypertension;
• nedsat hjertefrekvensvariabilitet;
• OSA.

I den foreliggende sag afslørede en omfattende analyse således en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer, i forbindelse med hvilken patienten får vist ikke-medicinske foranstaltninger og lægemiddelbehandling med det formål at reducere risikoen.

Det givne kliniske eksempel illustrerer behovet for at anvende moderne metoder til vurdering af kardiovaskulær risiko i denne patientkategori.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af angina pectoris ved leddegigt

Behandling af angina hos en patient med leddegigt bør ikke kun omfatte antianginøse midler, men også lægemidler, der forbedrer prognosen [statiner, acetylsalicylsyre, ACE-hæmmere (ramipril, perindopril), betablokkere i tilfælde af et tidligere myokardieinfarkt].

Hos patienter uden kliniske manifestationer af koronar hjertesygdom er korrektion af traditionelle risikofaktorer og kontrol af sygdomsaktivitet ved hjælp af sygdomsmodificerende midler nødvendig. Statiner bør ordineres til patienter med dyslipidæmi og/eller dokumenteret subklinisk aterosklerose; der er tegn på deres antiinflammatoriske virkning hos patienter med lungekræft. ACE-hæmmere forbedrer ifølge flere mindre studier endotelfunktionen hos patienter med leddegigt. Under alle omstændigheder er antihypertensiv behandling nødvendig i tilfælde af hypertension. Det er nødvendigt at tage hensyn til mulige lægemiddelinteraktioner (med NSAID'er) og kendetegnene ved den døgnrytme, der er karakteristisk for blodtrykket, hos en bestemt patient.

Behandling af OSA med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPT) under søvn er effektiv hos patienter i den generelle befolkning og kan anbefales til patienter med leddegigt.

Vejrudsigt

IHD er dødsårsagen i 35-50% af tilfældene hos patienter med leddegigt. Prognosen er dårligere ved høj leddegigtaktivitet og ekstraartikulære manifestationer.

[ 26 ], [ 27 ]