Kræft i næsehulen og paranasale bihuler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Kræft i næsehulen og bihulerne forekommer oftere hos mænd. Blandt de årsager, der påvirker hyppigheden af kræft i dette område, spiller professionelle faktorer også en rolle. Forekomsten af kræft i næsehulen og bihulerne er særligt høj blandt møbelsnedkere. Blandt sidstnævnte er risikoen for død 6,6 gange højere end blandt resten af befolkningen.

Etniciteten hos patienter med ondartede tumorer i denne lokalisering er vigtig. Etniske grupper, der repræsenterer den oprindelige befolkning i landets østlige og sydøstlige regioner, er karakteriseret ved en høj andel af sygdomme med ondartede tumorer i næsehulen og bihulerne.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på næsehule og bihulekræft

I de tidlige stadier er sygdommen asymptomatisk. Derfor er for eksempel stadium I-II kræft i sinus maxillaris et fund under antrotomi for mistanke om polypose i denne sinus eller kronisk bihulebetændelse. De første tegn på de indledende stadier af kræft i næsehulen er vejrtrækningsbesvær gennem den tilsvarende halvdel af næsen og blodig udflåd. Derudover er det under anterior rhinoskopi let at opdage en tumor lokaliseret i den tilsvarende halvdel af næsen.

Ved kræft i etmoidlabyrintcellerne er de første symptomer en følelse af tyngde i det tilsvarende område og purulent-serøs udflåd fra næsehulen. Efterhånden som processen spreder sig, bemærkes deformation af ansigtsskelettet. Således opstår der ved kræft i sinus maxillaris hævelse i området omkring dens forvæg, og ved kræft i labyrint etmoidcellerne i den øvre del af næsen med forskydning af øjeæblet. I denne periode opstår der ved kræft i alle dele af næsehulen og bihulerne serøs-purulent udflåd, nogle gange med en blanding af blod. Der kan forekomme smerter af varierende intensitet, som, hvis tumoren er lokaliseret i de bageste dele af sinus maxillaris, og pterygopalatinfossa er påvirket, er af neuralgisk karakter. Denne type smerte forekommer også ved sarkomer i disse lokaliseringer, selv i begrænsede processer. I udbredte processer, når det ikke er vanskeligt at stille en diagnose, kan symptomer som diplopi, udvidelse af næseroden, intens hovedpine, næseblod og forstørrelse af de cervikale lymfeknuder forekomme.

Bestemmelse af vækstretningen for tumoren i maxillaris bihulerne er vigtig både ud fra et diagnostisk og prognostisk synspunkt, såvel som valget af metode til kirurgisk indgreb. Dens anatomiske sektioner bestemmes i henhold til Ongren-skemaet af frontale og sagittale planer, hvilket gør det muligt at opdele bihulerne i 4 anatomiske segmenter: øvre-indre, øvre-ydre, nedre-indre og nedre-ydre.

Klassificering af kræft i næsehulen og bihulerne

Ifølge den internationale klassifikation af maligne tumorer (6. udgave, 2003) er kræftprocessen betegnet med symboler: T - primær tumor, N - regionale metastaser, M - fjernmetastaser.

TNM klinisk klassificering af ondartede tumorer i næse og bihuler.

• T - primær tumor:
• Tx - utilstrækkelige data til at vurdere den primære tumor;
• T0 - primær tumor er ikke påvist:
• Tis - præinvasivt karcinom (corcinom in situ).

Kæbehule:

• T1 - tumoren er begrænset til hulrummets slimhinde uden erosion eller ødelæggelse af knoglerne.
• T2 - tumor, der forårsager erosion eller ødelæggelse af knogle i sinus maxillaris og sphenoidbenets vinger (eksklusive den bageste væg), inklusive forlængelse til den hårde gane og/eller den midterste nasale meatus;
• T3 - tumoren strækker sig ind i en af følgende strukturer: den knoglede del af den bageste væg af sinus maxillaris, subkutant væv, kindens hud, orbitas nedre eller mediale vægge, pterygopalatin fossa, etmoidceller:
• T4 - tumoren strækker sig ind i en af følgende strukturer: orbital apex, dura mater, hjerne, midterste kraniale fossa, kranienerver (andre, maxillary gren af trigeminusnerven), nasopharynx, clevus cerebellum.

Næsehulen og etmoidcellerne:

• T1 - tumoren strækker sig til den ene side af næsehulen eller etmoidcellerne med eller uden knoglerosion;
• T2 - tumoren strækker sig til begge sider af næsehulen og tilstødende områder i næsehulen og etmoidceller med eller uden knoglerosion;
• T3 - tumoren strækker sig til den mediale væg eller gulv i orbita, maxillaris sinus, ganen, etmoidpladen;
• T4a - tumoren strækker sig ind i en af følgende strukturer: forreste orbitale strukturer, næsens eller kindernes hud, minimalt ind i den forreste kraniale fossa, sphenoidbenets vinger, sphenoid eller frontale bihuler;
• T4b - tumor invaderer en af følgende strukturer: orbital apex, dura mater, hjerne, midterste kraniale fossa, kranienerver (bortset fra den maxillære gren af trigeminusnerven), nasopharynx, clevus cerebellum,

N - regionale lymfeknuder:

• Nx - utilstrækkelige data til vurdering af regionale lymfeknuder;
• N0 - ingen tegn på metastatiske læsioner i lymfeknuderne;
• N1 - metastaser i én lymfeknude på den berørte side op til 3,0 cm i største dimension;
• N2 - metastaser i én lymfeknude på den berørte side op til 6,0 cm i største dimension, eller metastaser i flere lymfeknuder på den berørte side op til 6,0 cm i største dimension, eller metastaser i lymfeknuderne på halsen på begge sider eller på den modsatte side op til 6,0 cm i største dimension;
• N2a - metastaser i én lymfeknude på den berørte side op til 6,0 cm:
• N2b - metastaser i flere lymfeknuder på den berørte side op til 6,0 cm;
• N2c - metastaser i lymfeknuder i halsen på begge sider eller på den modsatte side op til 6,0 cm i største dimension;
• N3 - metastaser i lymfeknuder med en største dimension end 6,0 cm.

Bemærk: Midlinelymfeknuder betragtes som lymfeknuder på den berørte side.

M - fjerne metastaser:

• Mx - utilstrækkelige data til at bestemme fjerne metastaser;
• M0 - ingen tegn på fjerne metastaser;
• M1 - der er fjerne metastaser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose af kræft i næsehulen og bihulerne

Der er i øjeblikket ingen tvivl om behovet for omfattende diagnostik af ondartede tumorer i næsehulen og bihulerne ved hjælp af, udover rutinemæssig undersøgelse, fiberoptik, CT og MR samt andre moderne metoder.

Undersøgelse af patienter bør begynde med en grundig undersøgelse af anamnestiske data, der gør det muligt at afklare arten af patienternes klager, tidspunktet og rækkefølgen af sygdommens symptomer. Derefter bør man fortsætte med undersøgelse og palpation af ansigtsskelettet og halsen. Der udføres anterior og posterior rhinoskopi, nogle gange en digital undersøgelse af nasopharynx.

På dette stadie udføres fibroskopi både gennem de forreste næsepassager og gennem næsesvælget. Et fleksibelt fibroskop med et komplekst optisk system muliggør en detaljeret forstørrelsesundersøgelse af alle sektioner af de specificerede organer, en vurdering af tumorlæsionens art og tilstanden af det omgivende væv. Apparatets lille størrelse og fjernbetjeningen af fibroskopets distale ende muliggør ikke kun undersøgelse af alle sektioner af næsehulen og bihulerne, men også udtagning af målrettet materiale til cytologisk og histologisk undersøgelse. Apparatets designfunktioner muliggør brug af farvevideooptagelse samt fotografering og filmning, hvilket er vigtigt for at opnå objektiv dokumentation. En tumorbiopsi kan udføres ved hjælp af et fibroskop. Informationsindholdet i fibroskopimetoden er 93%.

Computertomografi, der er baseret på princippet om at skabe et røntgenbillede af organer og væv ved hjælp af en computer, muliggør en mere præcis bestemmelse af tumorens placering, størrelse, vækstmønster, tilstanden af det omgivende væv og ødelæggelsesgrænser. Med hensyn til betydning er denne forskningsmetode lige så vigtig som opdagelsen af røntgenstråler, hvilket fremgår af tildelingen af Nobelprisen i 1979 til dens skabere AM Cormak (USA) og GH Haunsfield (England). Denne metode er baseret på at opnå et tyndt aksialt snit svarende til "Pirogov-snit" af kroppens organer og væv, når en vifteformet stråle af røntgenstråler passerer igennem det. Ved undersøgelse af næsehulen og bihulerne begynder tomografien ved bunden af kraniet.

CT-scanning af tumorer lokaliseret i bihulerne og næsehulen. Giver mulighed for præcist at bestemme tumorens placering og størrelse, graden af invasion i det omgivende væv, hvilket er svært tilgængeligt med andre metoder til instrumentel undersøgelse. Det giver en klar idé om tumorens forhold til sinus maxillaris, etmoideumlabyrinten, sinus sphenoidis, pterygopalatinus og infratemporal fossae, for at identificere ødelæggelse af sphenoidbenets vinger og orbitavæggene samt tumorvækst i kraniehulen. CT-data tjener også til at vurdere behandlingens effektivitet.

Magnetisk resonansbilleddannelse.

Metoden er baseret på muligheden for at optage signaler med forskellige frekvenser, der udgår fra brintkernen, som reaktion på virkningen af radiofrekvenspulser i et magnetfelt. Dette giver et tilstrækkeligt stærkt magnetisk resonanssignal, der er egnet til billeddannelse. Opnåelse af et multiplanært billede giver bedre rumlig orientering og større klarhed end med CT.

MR-scanning er god til at detektere neoplasmer, især blødt væv, og giver mulighed for at vurdere tilstanden af tilstødende væv.

Morfologisk verifikation af tumoren indtager en meget vigtig plads, da det uden en præcis diagnose er umuligt at vælge en passende behandlingsmetode.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling af kræft i næsehulen og bihulerne

Behandlingsmetoder for ondartede tumorer i næsehulen og bihulerne, såvel som indikationerne for dem, har gennemgået betydelige ændringer i de senere år. Kirurgisk fjernelse af tumorer, som begyndte at blive brugt som en separat behandlingstype for mere end 100 år siden, giver kun tilfredsstillende resultater med begrænsede læsioner. I udbredte processer er resultaterne af kirurgisk behandling utilfredsstillende, og overlevelsesraten overstiger ikke 10-15%. Indførelsen af strålebehandling ved hjælp af fjern gamma-installationer i praksis har forbedret resultaterne noget og øget overlevelsesraten til 20-25%. Strålebehandling som en uafhængig behandlingsmetode har imidlertid vist sig at være ineffektiv, og femårsoverlevelsesraten, når den anvendes, overstiger ikke 18%.

I øjeblikket er kombinationsbehandlingsmetoden generelt accepteret.

I første fase udføres præoperativ strålebehandling. Ved ondartede tumorer i bihulerne anvendes normalt anteriore og externa-laterale felter. Bestråling udføres dagligt 5 gange om ugen med en enkelt dosis på 2 Gy. Den samlede dosis fra to felter er 40-45 Gy. Det skal straks understreges, at en forøgelse af den præoperative dosis til 55-60 Gy muliggør en forøgelse af femårsoverlevelsesraten med 15-20%.

I de senere år er kemoterapi blevet anvendt i forbindelse med præoperativ strålebehandling med platin- og fluorouracillægemidler. Medicinske behandlingsregimer varierer meget, men til pladecellecarcinomer i hoved og hals, og især tumorer i bihulerne, anvendes følgende:

• 1., 2., 3. dag - fluorouracil med en hastighed på 500 mg/m2 ^{kropsoverflade}, 500 mg intravenøst, via jetstrøm;
• Dag 4 - platinpræparater med en hastighed på 100 mg/m2 ^{kropsoverflade} intravenøst, dryp over 2 timer med en vandmængde af 0,9% natriumkloridopløsning.

For at lindre kvalme og opkastning anvendes antiemetika, såsom: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Således udføres to kemoterapiforløb med et interval på 3 uger, og umiddelbart efter det andet forløb påbegyndes strålebehandling.

For at potensere strålebehandling under implementeringen anvendes platin i henhold til følgende skema: cisplatin 100 mg/m2 ^intravenøst hver uge, dryp for dryp i henhold til standardmetoden.

Kirurgien udføres 3 uger efter afslutningen af strålebehandling eller kemoradioterapi.

Ved næsekræft, i tilfælde af en begrænset proces placeret i området omkring næsens bund og næseskillevæggen, er det muligt at anvende intraoral adgang med dissektion af slimhinden i de forreste dele af mundens vestibulum mellem præmolarerne (Rouget-metoden).

Det bløde væv adskilles opad fra den nederste kant af sinus pyriformis, og næseslimhinden dissekeres. Den bruskagtige del af næseskillevæggen dissekeres, hvilket gør det muligt at bevæge den ydre næse og overlæben opad og blotlægge bunden af næsehulen. Med denne fremgangsmåde er det muligt at fjerne neoplasmen i bunden af næsehulen og næseskillevæggen i sundt væv.

Når tumoren er placeret i de nedre dele af næsehulens laterale væg, er den mest bekvemme metode den eksterne Denker-metode. Der laves et hudsnit langs næsens laterale overflade fra øjenkrogens niveau, der omslutter næsevingen, normalt med en dissektion af overlæben. Der laves et snit i slimhinden langs overgangsfolden i mundhulens vestibulum på den berørte side, der går lidt ud over midterlinjen og adskiller blødt væv til niveauet for orbitas nedre kant. I dette tilfælde blotlægges overkæbens forvæg og kanten af den pyriforme åbning langs hele deres længde. De forreste og mediale vægge af sinus maxillaris fjernes med excision af den nedre og, hvis indikeret, den midterste næsemusling. Omfanget af operationen i næsehulen afhænger af tumorens forekomst.

Ved kræft i den etmoidale labyrintcelle anvendes Moores metode. Ansigtsvævet skæres langs den mediale kant af øjenhulen, næsens hældning med vingekanten og den bruskagtige del flyttes til siden. Derefter fjernes den frontale processus i overkæben, tårevæsken og delvist næsebenene. De etmoidale labyrintceller fjernes, og sinus sphenoidalis revideres. Hvis det er indiceret, og når det er nødvendigt at udvide operationens omfang, kan denne metode anvendes til at fjerne næsehulens laterale væg, åbne sinus maxillaris og også revidere sinus frontalis.

Kæbehule.

Da ondartede tumorer i denne lokalisering udgør 75-80% af alle neoplasmer i næsehulen, og sygdomsforløbet i de indledende stadier er asymptomatisk, er operationens omfang af en udvidet-kombineret karakter, og det er muligt at fjerne alle neoplasmer i dette område.

Hudsnittet laves fra øjets indre hjørne langs næsens hældning, derefter skæres næsevingen over og fortsættes gennem overlæben langs filtrum. I tilfælde af samtidig exenteration af øjenhulen suppleres det specificerede snit med et øvre snit langs øjenbrynslinjen.

Elektroresektion af kæben udføres ved hjælp af trinvis bipolar koagulation af tumoren med efterfølgende vævsfjerning med en tang og en elektrisk løkke. Efter operationens afslutning koaguleres såroverfladen med en monoaktiv elektrode. For ensartet koagulation af overkæbens knoglestrukturer mellem to elektriske snit, bør dette ske ved hjælp af små gazebind på 1x1 cm, fugtet med en 0,9% natriumkloridopløsning. Hvis dette ikke gøres, forekommer der kun overfladisk forkulning af vævet.

Under elektroresektionsprocessen er det nødvendigt med jævne mellemrum at kaste servietter gennemblødt i en kold 0,9% natriumchloridopløsning på det koagulerede væv for at forhindre overophedning.

Det postoperative hulrum fyldes med en gazebind tilsat en lille mængde jodoform. Defekten i den hårde gane og alveolærprocessen dækkes med en beskyttelsesplade, der er lavet på forhånd under hensyntagen til omfanget af det kirurgiske indgreb. Suturer påføres huden med en traumatisk nål med en polyamidtråd. Og i de fleste tilfælde bør der ikke påføres en bandage i ansigtet. Efter behandling med en 1% opløsning af brillantgrønt efterlades suturlinjen åben.

I tilfælde af regionale metastaser fjernes de ved hjælp af fascial-case-excision af halsvævet eller Krail-operationen.

Dysfunktion i tygning, synkning, fonation og kosmetiske defekter, der opstår efter en operation af et sådant omfang, skal genoprettes. For at korrigere kosmetiske lidelser anvendes en tre-trins kompleks maxillofacial proteseteknik. En beskyttelsesplade installeres på operationsfeltet. 2-3 uger efter operationen installeres en formende protese, 2-3 måneder senere - en endelig protese med en obturator, som forhindrer blødt væv i infraorbitalregionen og kinden i at synke ind. Iscenesat protese sammen med undervisning hos en talepædagog reducerer defekter i funktion og fonation betydeligt.

Prognose for kræft i næsehulen og bihulerne

Ved kræft i næsehulen og bihulerne er prognosen ugunstig. Samtidig muliggør en kombineret metode med præoperativ kemoradioterapi og elektroresektion af væv i dette område under kirurgisk behandling en femårig helbredelse i 77,5% af tilfældene. Ved "blodig" resektion, selv i tilfælde af kombineret behandling, overstiger den 5-årige helbredelse ikke 25-30%.