Korrektion af kognitiv svækkelse hos patienter med cerebrale vaskulære lidelser

Principperne for korrektion af kognitiv svækkelse hos patienter med cerebrovaskulære lidelser overvejes. Memantinhydrochlorids effektivitet på kognitive funktioner, daglig aktivitet, følelsesmæssig og somatisk tilstand er blevet bevist, og det anbefales at administrere det til patienter med denne patologi.

Nøgleord: cerebrale lidelser, memantinhydrochlorid.

Kognitiv svækkelse (KI) observeres hos 20-50% af patienter, der har haft et slagtilfælde, og har en negativ indvirkning på patienternes sociale aktivitet og livskvalitet. Der er påvist en tæt sammenhæng mellem livskvalitet og prognose for graden af handicap hos patienter.

Ifølge epidemiologiske data udvikler 4-6% af patienter, der har haft et slagtilfælde, demens inden for de følgende seks måneder. Efter 5 år stiger dette tal til 20-25%. Moderat kognitiv svækkelse eller mild demens er endnu mere almindelige.

Kognitiv svækkelse efter slagtilfælde (PSCI) skal forstås som enhver kognitiv svækkelse, der har en tidsmæssig sammenhæng med slagtilfælde, dvs. opdages i de første 3 måneder efter slagtilfælde (tidlig PSCI) eller på et senere tidspunkt, men normalt senest et år efter slagtilfælde (sen PSCI). Tremånedersintervallet blev introduceret i NINDS-AIREN-kriterierne for vaskulær demens som et af beviserne for en årsagssammenhæng mellem cerebrovaskulær sygdom og demens.

I 1993 foreslog V. Hachinski udtrykket "vaskulære kognitive lidelser" (VCD) for at betegne kognitive svækkelser, der opstår som følge af cerebrovaskulær sygdom. VCD-strukturen foreslog at betragte vaskulær demens som egentlig, kognitiv svækkelse på grund af en kombination af vaskulær og neurodegenerativ patologi i hjernen (blandet demens med en vaskulær komponent) og vaskulære kognitive svækkelser, der ikke når niveauet af demens.

Baseret på graden og forekomsten af kognitivt underskud kan der skelnes mellem tre typer kognitiv svækkelse, der opstår efter et slagtilfælde:

• fokale (monofunktionelle) kognitive svækkelser, normalt forbundet med fokal hjerneskade og kun påvirker én kognitiv funktion (afasi, amnesi, apraksi, agnosi); i sådanne tilfælde er en vis grad af kompensation for kognitivt underskud mulig over tid på grund af hjernens plasticitet og bevarede kognitive funktioner;
• flere kognitive svækkelser, der ikke når niveauet af demens (mild kognitiv svækkelse efter slagtilfælde);
• flere kognitive svækkelser, der forårsager en forstyrrelse af den sociale tilpasning (uanset det eksisterende motoriske eller andet fokale neurologiske underskud) og dermed muliggør diagnosen demens (post-apopleksi demens).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på vaskulær kognitiv svækkelse

Det kliniske billede af vaskulære kognitive lidelser, der afspejler dysfunktion af hjernens frontallapper på grund af dannelsen af et syndrom med afbrydelse af frontallappernes cortex og subkortikale ganglier, omfatter ofte langsommelighed i tænkning, koncentrationsbesvær, nedsat frivillig opmærksomhed og skift fra en opgave til en anden, øget distraktion, udholdenhed og øget impulsivitet, nedsat taleaktivitet, analytiske evner, planlægning, organisering og kontrol af aktiviteter.

Primære hukommelsesnedsættelser (nedsat memorering af nyt materiale, vanskeligheder med at huske tidligere lært information) er ikke typiske for vaskulære kognitive lidelser, men arbejdshukommelsesnedsættelser kan observeres: patienter har svært ved at huske en stor mængde information, at skifte fra at opfatte én information til en anden. Dette komplicerer læring og tilegnelse af nye færdigheder, men omfatter ikke memorering og reproduktion af livsbegivenheder. Patienter med arteriel hypertension (AH) viser lavere resultater i alle neuropsykologiske tests (reaktionstid, rumlig, auditiv og visuel hukommelse, øjeblikkelig og forsinket reproduktion af memorerede ord, reaktionshastighed, informationsanalyse, problemløsning, identifikation af ligheder og forskelle, generalisering, aktivitet, motivation, programkonstruktion, inferens, frivillig opmærksomhed).

Det morfologiske grundlag for udviklingen af kognitive svækkelser kan være:

• slagtilfælde i strategiske områder af hjernen, der sørger for hukommelse og andre vigtige mentale funktioner; når de beskadiges, opstår der en betydelig kognitiv defekt;
• multiple vaskulære læsioner (lacunae), når omfattende hjerneskade fører til en nedbrydning af forbindelserne mellem frontal cortex og andre vigtige centre, hvilket forårsager kognitive underskud;
• leukoaraiose - fortynding af hvid substans, som er årsagen til kognitive forstyrrelser hos patienter med hypertension, under dannelsen af cerebrovaskulær insufficiens.

Vaskulære skader på hjernen ledsages af en forstyrrelse i funktionen af neurotransmittersystemer, der er involveret i reguleringen af kognitive funktioner. Blandt sidstnævnte er det glutamaterge system af særlig betydning.

Det er kendt, at glutamatreceptorer spiller en vigtig rolle i udviklingen af centralnervesystemet, idet de modulerer processerne for neuronal migration, sikrer deres overlevelse og dannelsen af neuronale netværk. Disse receptorer er opdelt i ionotrope, der er forbundet med ionkanaler, og metabolotrope, der inducerer ændringer i metaboliske processer. Et karakteristisk træk ved ionotrope receptorer i NMDA-klassen er deres iboende funktion med at regulere ionkanalernes ledningsevne for CA2+. På grund af dette spiller NMDA-receptorer en vigtig rolle i reguleringen af varigheden af det excitatoriske potentiale og deltager derved i implementeringen af kognitive funktioner, der medierer processer i hjernen som læring, koordination og hukommelse.

Behandling af vaskulær kognitiv svækkelse

Spektret af terapeutiske interventioner, der sigter mod behandling og forebyggelse af progressive kognitive lidelser, er ret bredt og omfatter følgende typer terapi: antitrombotiske, antihypertensive, samt terapi, der sigter mod at stimulere neuroplasticitetsprocesser og korrigere neurotransmitterforstyrrelser. Sidstnævnte områder omfatter kolinerg terapi, brug af neurotrofiske lægemidler og korrektion af glutamaterge neurotransmissionsforstyrrelser. Et af de lægemidler, der korrigerer tilstanden af det glutamaterge system, er memantinhydrochlorid.

Memantinhydrochlorid er en potentialafhængig, ikke-kompetitiv NMDA-receptorantagonist med medium affinitet. Det blokerer calciumstrømme, forbedrer glukoseudnyttelsen i hjernen og dopaminfrigivelsen, har neurobeskyttende egenskaber, øger mitokondrieresistens over for hypoxi og bremser neurodegenerative processer. Ved at blokere aktiviteten af ionkanaler ved lave glutamatkoncentrationer og interagere med receptoren, når den er i "åben" tilstand, forstyrrer memantinhydrochlorid ikke den fysiologiske aktivering af NMDA-receptoren, hvilket er nødvendigt for effekten af langsigtet potensering og hukommelseskonsolidering. Lægemidlets kliniske effekt er blevet observeret hos mange patienter med varierende grader af kognitiv svækkelse.

Memantinhydrochlorid, der besidder neurobeskyttende egenskaber, blev således anvendt i klinisk praksis som et lægemiddel, der kan forbedre tilstanden hos patienter med kognitiv svækkelse.

Formålet med arbejdet er at undersøge effektiviteten af lægemidlet memantinhydrochlorid hos patienter med kognitiv svækkelse, der udviklede sig efter akut cerebrovaskulær hændelse (2-3 måneder efter slagtilfælde) og efter iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde (1-2 år efter slagtilfælde).

Tolerabiliteten, effekten og sikkerheden af et behandlingsforløb med memantinhydrochlorid (Mema, Actavis) blev undersøgt i henhold til følgende regime: 5 mg kun om morgenen i 5 dage, derefter 5 mg 2 gange dagligt i 3 måneder hos patienter med akut cerebrovaskulær hændelse og hos patienter med en historie med iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde med kognitiv svækkelse.

Undersøgelsen omfattede 60 personer i alderen 47 til 78 år, som havde haft en akut cerebral hændelse, på baggrund af hvilken de havde forskellige kognitive forstyrrelser. Patienterne blev opdelt i 2 grupper: hovedgruppen (n = 30) modtog memantinhydrochlorid i henhold til skemaet på baggrund af basisk terapi; kontrolgruppen (n = 30) modtog basisk terapi (metabolisk, antiødematøs).

Neuropsykologisk testning havde til formål at identificere kognitive svækkelser såsom hukommelse, opmærksomhed, koncentration, mental præstation og psykomotorisk funktionsnedsættelse. Objektiv vurdering af kognitive svækkelser blev udført ved hjælp af en række neuropsykologiske tests. Mental tilstand blev bestemt ved hjælp af MMSE (mini mental state examination), 10-ordstesten, Isaac-testen og 3A33O-ZCT-testen i begyndelsen af behandlingen, efter 1 måned og efter 3 måneder. Bivirkninger af lægemidlet blev registreret gennem hele observationsperioden.

MR-scanning af hjernen blev udført på patienter på hospitalet for at bekræfte tilstedeværelsen af en historie med iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde.

Hos patienter i begge grupper udviklede vaskulære hændelser sig på baggrund af hypertension, hjertearytmier, diabetes mellitus og åreforkalkning. Der blev ikke fundet statistisk signifikante forskelle mellem grupperne for ovenstående indikatorer.

I hovedgruppen blev kognitiv svækkelse observeret på baggrund af hæmoragisk slagtilfælde i 4,5% af tilfældene, iskæmisk slagtilfælde - i 22,7% af tilfældene, lakunære tilstande - i 18,2% af tilfældene, i nærvær af konsekvenser af hæmoragisk slagtilfælde - i 9,1% af tilfældene, konsekvenser af iskæmisk slagtilfælde - i 31,8% af tilfældene, på baggrund af kronisk cerebrovaskulært slagtilfælde af 2.-3. grad - i 13,6% af tilfældene.

Ved indlæggelse klagede patienterne over svaghed i lemmerne med nedsat motorisk funktion, talevanskeligheder (sløret, uklar udtale af visse lydkombinationer), svimmelhed, hovedpine af forskellig art og lokalisering, stigende med psyko-emotionel og fysisk stress, hukommelsestab, nedsat opmærksomhed, humør, manglende koncentrationsevne, hurtig træthed, psyko-emotionel ustabilitet med en overvejende depressiv baggrund. Nogle patienter bemærkede en forstyrrelse i søvnrytmen, som blev overfladisk, med hyppige opvågninger.

Fokale symptomer blev repræsenteret ved motoriske forstyrrelser: mono- og hemiparese af varierende sværhedsgrad, sensoriske forstyrrelser (hypæstesi af smertefølsomhed ved mono- eller hemitype), taleforstyrrelser (elementer af motorisk afasi, dysartri), okulomotoriske forstyrrelser, nedsat faryngeal refleks; symptomer på cerebellare forstyrrelser (diffus muskelhypotoni, statisk-lokomotorisk ataksi), oral automatisme blev observeret.

Dynamikken i kognitive funktioner hos patienter med vaskulære hændelser under behandling med memantinhydrochlorid blev vurderet ved hjælp af MMSE. Under behandlingen blev der observeret pålidelige ændringer i sværhedsgraden af kognitiv svækkelse.

Langtidshukommelse, træthed og opmærksomhedsaktivitet blev vurderet ved hjælp af 10-ordstesten. Et stort antal "ekstra" ord indikerer hæmningsløshed eller bevidsthedsforstyrrelser. Ved undersøgelse af voksne gengiver en forsøgsperson med normal hukommelse normalt korrekt op til 9 eller 10 ord ved den tredje gentagelse. Memoriseringskurven kan indikere en svækkelse af opmærksomheden og svær træthed. Øget træthed registreres, hvis forsøgspersonen straks gengiver 8-9 ord, og derefter mindre og mindre hver gang. Hvis forsøgspersonen desuden gengiver færre og færre ord, kan dette indikere glemsomhed og glemsomhed. I hovedgruppen af patienter, der fik memantinhydrochlorid før behandlingsstart, forbedredes resultaterne betydeligt.

I kontrolgruppen var forbedringen ikke så udtalt.

Isaac-testsættet for taleaktivitet blev brugt til at vurdere evnen til at gengive ordlister i 4 semantiske kategorier, det maksimale resultat var 40 point. Patienter i hovedgruppen viste et fald i taleaktivitet før behandling, efter 3 måneder nåede den normen. Alle patienter gentog de samme ord og brugte ord fra andre semantiske kategorier.

I Zazzos korrekturlæsningstest indikerede hastigheden af opgaveafslutningen før behandlingsstart et fald i koncentration og samlet præstation; den steg i den 3. måned af behandlingen.

De opnåede resultater indikerer memantinhydrochlorids effektivitet i den komplekse behandling af kognitiv svækkelse hos patienter med akutte (2-3 måneder efter et slagtilfælde) cerebrale vaskulære hændelser og deres konsekvenser (1-2 år efter et slagtilfælde). Brugen af memantinhydrochlorid er sikker og ledsages ikke af udtalte bivirkninger. Det påvirker de centrale mediatorprocesser, fremmer regression af eksisterende kognitiv svækkelse, reducerer samtidige følelsesmæssigt-affektive og adfærdsmæssige forstyrrelser og forbedrer patienternes livskvalitet.

Efter behandlingen var der ændringer i patienternes kognitive status. Ifølge MMSE-skalaen forbedredes indeksene med gennemsnitligt 4,5 point (op til 29,45 ± 0,19 point) i hovedgruppen og med 1,8 point (op til 27,44 ± 0,27 point) i kontrolgruppen. Der blev ikke observeret nogen dynamik i symptomerne på organisk hjerneskade. Nogle patienter bemærkede en stigning i den generelle motoriske aktivitet. I Isaac-testen ophørte gentagelser af de samme ord, og hastigheden af testudførelsen steg signifikant hos patienter, der fik memantinhydrochlorid. Hos patienterne i denne gruppe blev der i alle tilfælde i Zazzo-korrekturlæsningstesten også registreret en signifikant stigning i hastigheden af opgaveudførelsen og et fald i fejl, hvilket indikerer en stigning i koncentrationen og en forbedring af præstationen generelt sammenlignet med kontrolgruppen. De opnåede resultater indikerer høj effektivitet, god tolerabilitet og en tilstrækkelig langvarig terapeutisk effekt af memantinhydrochlorid.

Brugen af NMDA-receptorantagonister er således en berettiget og effektiv metode til kompleks behandling af kognitiv svækkelse. I betragtning af memantinhydrochlorids komplekse effekt på kognitive funktioner, daglig aktivitet, følelsesmæssig og somatisk tilstand, kan det anbefales at administrere det til patienter med cerebrale vaskulære hændelser til bred anvendelse.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - nr. 4 - 2012