Korrektion af blodtab i kirurgi

Blodforløb i kirurgi er et uundgåeligt aspekt af kirurgisk indgreb. Samtidig er det vigtigt at ikke kun lokalisere det kirurgiske indgreb, men også volumen, diagnose, tilstedeværelse af samtidig patologi, blodindikatorernes indledende tilstand. Derfor er det nødvendigt at forudse mængden af formodet blodtab, risiko for blødning, organisatoriske kompensationsmuligheder. Alle ovenstående påvirker prognosen og resultatet af sygdommen for denne patient. Derfor er den store betydning af strategien om rettidig og præcis korrektion af blodtilstanden i perioperativperioden.

En række områder af kirurgi præget af øget blodtab. Dette er især neurokirurgi, cardiokirurgi, onkologi, urologi, obstetrik, traumatologi. Derfor er der visse aspekter, der skal overvejes, når man refunderer og korrigerer blodets homeostase under kirurgiske indgreb.

Den vellykkede løsning på dette problem er bestemt af behovet for orientering på en række centrale positioner i denne situation - det er rettidig erstatning af blodtab fra overholdelsen af den fysiologiske forhold mellem plasma og formede blodlegemer sammensætning for at opretholde den onkotiske ligevægt mellem mængden af vaskulære og ekstravaskulære kanal, forebyggelse af skader på karvæggen, forebyggelse og behandling koagulationsforstyrrelser. Hver nosologisk enhed har sine egne egenskaber og mekanismer for skader, der kræver overvejelse, når de vælger transfusiologens taktik.

En af de mest tilgængelige og fælles procedurer er brugen af frosne autogene røde blodlegemer. Langsigtet opbevaring af kryopræserverede autologe erythrocytter stand til at forbedre resultaterne af planlagt operation hos patienter med øgede krav til kvalitet transfusion medier. Komponentprincippet for transfusionsterapi er ret anvendelig for autologe transfusioner. Fraktionering af det høstede autologt blod til opnåelse pakkede røde blodlegemer autologe (auto EM) og frisk frosset autoplasma (auto FFP) signifikant forbedrer den terapeutiske virkning af deres anvendelse i påfyldning blodtab. Høst af afdelingen (eller kontor) transfusion af frisk frosset hospital autoplasma plasmaferese metode gør det muligt at gemme den i de ønskede mængder og bruges som kompensation, når intravaskulært volumen, og for at kompensere for mangel på plasma-koagulationsfaktorer. Tilgængelighed 1-3 doser af autologt frisk frosset plasma leverer yderligere kapaciteter korrektion akutte koagulationsforstyrrelser opstår, når massive intraoperativ blodtab og / eller returnering af intraoperative røde blodlegemer. Optøet, og vaskede erythrocytter areaktogenny berøvet plasmaproteiner, leukocytter og blodplader, så de er især indiceret transfusion reaktiv alloimmunizirovannym patienter.

Anbefalinger ESMO (European Society for Medical Oncology) Transfusion af røde blodceller: reduceret hæmoglobin under 80 g / l, ASCO (American Society of Clinical Oncology) - tilstedeværelse af kliniske kardiale symptomer på anæmi (takykardi), og tilpasning til lave hæmoglobin (80 g / l ) takykardi kan ikke være, her estimeres ikke etablerede referenceværdier, men patienternes tilstand.

Den kliniske anvendelse af erythropoietin markerede starten på en ny æra af transfusionsmedicin med inddragelse af farmakologiske midler i strategien om blodbesparelse. Rekombinant human erythropoietin kan spille en væsentlig rolle i rutinemæssige operationer med signifikant blodtab, herunder kompleks revision og bilateral total arthroplasty. Preoperativ brug af erythropoietin (epoetin alfa) øger muligheden for præoperativ høst af autologt blod og perioperativ masse erytrocytter.

Kliniske retningslinier for arbejdet med erythropoietin indikerer fordelene ved at anvende dem i hæmoglobinniveau på 90 til 110 g / l, ved lavere hastigheder til at pre-transfusion af røde blodlegemer med indførelsen efterfølgende erythropoietiner som erythrocytter indført seritromassoy ødelægges og patienten vender tilbage til anæmi. Der taktik tidlig indgriben, dvs. Jo hurtigere (når hæmoglobin 90-110 g / l) indgivelse erythropoietin startet, jo bedre, uden at vente på reduktionstal af hæmoglobin til 80-90 g / l, især i hjerte-karsygdomme, eller i nærvær af hjertesymptomer på anæmi (takykardi). Intravenøse erythropoietiner ikke kun øger effektivitet i behandlingen af anæmi, men også reducerer hyppigheden af trombose. Der er et forhold mellem thromboser og anæmi. Hypoxi af organerne øger hyppigheden af trombose. Imidlertid er behandling med kun erythropoietiner en faktor i udviklingen af thromboser. Det er nødvendigt at forbinde intravenøst jern på den syvende tiende dag med behandling med erythropoietiner. Jern har ikke tid til at komme ud af depotet i blodet, og sin egen jern i blodet er allerede blevet brugt, så der er funktionel jernmangel. Dannede plateau - hæmoglobin som det fryser, er det betragtes som en behandlingssvigt erythropoietin, og behandlingen skal afbrydes. Hovedformålet med erythropoietin - ikke genoprette niveauet af hæmoglobin, og fjernelse af andre mulige årsager til anæmi. Hvis indikatoren når niveauet af endogent erythropoietin 1 IU behøver inddragelsen af dens yderside ikke løse problemet ved dets mangel på det er den absolutte indikation for dens indgivelse. Problemet med anæmi er ikke kun problemet med at reducere hæmoglobin, men også overlevelsen af røde blodlegemer. Dette gælder især for onkologiske patienter. Potentiel bekymring over, at erythropoietin er proonkogenami, urimeligt, på grund af manglende erythropoietin til dette substrat og ekspressive receptorer.

Således er tre apologer berettiget til terapi af perioperativt blodtab: erythromass, erythropoietiner og intravenøst jern.

Ikke desto mindre er akut isovolemisk hæmodilution (IVHD) en af de simpelthen realiserede, billige og effektive metoder til blodbevarelse. Isovolæmisk blodfortynding metode er nu almindeligt og med held anvendt i forskellige områder af kirurgi herunder neurokirurgi, hvor det forventede tab store blodvolumen på grundlag af komplekse kliniske og radiologiske data - det store tumorvolumen, nærhed til store skibe markeret akkumulering af kontrastmiddel ( computertomografi, magnetisk resonans billeddannelse), tilstedeværelsen af sin egen tumorvaskulatur (cerebral angiografi), intraventrikulære tumorer og patienter med obshi STATSLIGE kranioplasticheskimi rekonstruktioner. Denne metode giver dig mulighed for betydeligt at reducere mængden af faktisk operationelt blodtab og dermed den nødvendige transfusionsbyrde på patienten.

Dette problem er især vigtigt i neurokirurgiske indgreb hos børn - lave absolutte værdier af BCC og tolerance for blodtab, hurtig udvikling af kredsløbskompensation, systemiske hæmodynamiske og metaboliske lidelser. På grund af det massive blodtab blev der anvendt en kombination af isovolemisk hæmavilution og metoden til hardware reinfusion af autoeritrocytter (Cell Saver Fresenius CATS). Denne metode giver dig mulighed for betydeligt at reducere mængden af faktisk operationelt blodtab og dermed den nødvendige transfusionsbyrde på patienten.

Hemotransfusion og i dag forbliver en af de vigtigste metoder til behandling af blodkarets kant, da dette er det eneste transfusionsmedium indeholdende hæmoglobin.

Af de fire hovedmuligheder gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya og autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi nu i den rækkefølge Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation № 363 er forbudt. Reinfusion af blod reducerer risikoen for blodtransfusion komplikationer, eliminerer risikoen for patientens infektion blodbårne infektioner, udvider mulighederne for at foretage større kirurgi. Autogemotpansfuziya eller ob.patno pepelivanie zapanee kpovi høstet i de seneste år i stigende grad ppiznanie i akushepskoy ppaktike. VARIATIONER denne ppedusmatpivaetsya præforme autoplasma (zabop begynder som regel 1-2 måneder før abdominal podopazpesheniya metode plazmafepeza) og kpiokonsepvatsiya epitpotsitov ved at skabe bank autokpovi før bepemennosti.

De naturlige blodgas transportører omfatter røde blodlegemer og erythrocytsuspensionen: hvor en dosis af donors røde blodlegemer øger hæmoglobin ved 10 g / l, og hæmatokrit - 3-4%. Følgende værdier af hæmogrammet angiver det tilstrækkeligt fyldte volumen af cirkulerende erytrocytter, som giver effektiv ilttransport: hæmatokrit - 27%, hæmoglobin - 80 g / l.

Tiden foretrukne eritrovzvesi fordi når epitpomassy VARIATIONS Den anvendte behandling ostpoy kpovopotepi til 2-3 TH dage hpaneniya difosfoglitsepata 2,3-nd niveau deri falder drastisk; i tilfælde af generaliseret endotelskader, der finder sted i dekompenseret chok, viser det sig meget hurtigt at være i et interstitialt rum; Risikoen for forekomst af akut lungeskade syndrom (SSSL), når det anvendes i tilfælde af et massivt blodkar i sammenligning med helblod, vil øge 2-3 gange.

Plasma og albumin indtager et særligt sted ved udskiftning af bcc. Fordelene ved plasma omfatter det faktum, at det er et universelt værktøj til hæmokoagulering. Negativt punkt - tilstoppet plasmapatient med mikrogosgustkami, aggregater af blodceller og deres fragmenter, hvilket øger blokaden af mikrocirkulation og dysfunktion af målorganer; en forøgelse af plasmakoncentrationen af koagulerende aktive phospholipidmatricer, der understøtter hyperkoagulering selv under baggrunden for intensiv antikoagulant terapi; såvel som en stigning i niveauet af antiplasmin og vævsaktivatorplasminogen.

Albumin har høj onkotisk aktivitet hoposho poddepzhivaya kolloidosmotiske tryk, som forårsager høje hæmodynamiske effekt ppepapata. Evnen ppepapata binde forskellige stoffer, herunder bilipubin (i denne forbindelse særlig effektiv albumin steg sopbtsionnoy kapacitet), som bestemmes ud fra dets t.panspo.ptno funktion og gøre uundværlig for eliminering chuzhepodnyh stoffer og LEVERING henfald, ppichem action 100 ml 20% pastvopa albumin svarer til on-koticheskomu virkning ppimepno 400 ml plasma. Det bør erindres Det ansøgte med albumin som af værdiforringede drastisk suge-kyanit pponitsaemosti grund af ændringen af refleksion vinkel resulterende vypazhennoy gipoppoteinemiii kunne forårsage lungeødem og forværre hypovolæmi grund af væske migration, intepstitsy.

Af blodsubstitutter-oxygentranspeatorer er hæmoglobinopløsninger uden struma (erigem) og fluorcarboner (perfluoran, perfukol) af største betydning. For tiden er deres anvendelse begrænset af sådanne praktiske ulemper som lav iltkapacitet, en kort cirkulationstid i organismen og reaktogenicitet. I lyset af al den voksende aids-epidemi, samt de mange mangler ved det konserverede blod, fremtiden i transfusiologi bag oxygenbårne.

Ved behandling af hypovolemi af kolloider eller krystalloider anbefales det at overholde følgende regel: kolloide opløsninger skal være mindst 25% af det infuserede volumen.

Yderligere hæmodynamisk og inotrope support dopaminagonister og dopamin tilvejebringer en positiv virkning på renal blodgennemstrømning og minimerer microcirculation lidelser også nødvendigt at medtage en kort kur med glucocorticoider om angivelser - fibrinolyseinhibitorer, rekombinante koagulationsfaktorer (Novoseven).

Det er vigtigt at tage hensyn til behovet for individuel fine kombination af optimale metoder til patientbehandling af anæmi i operationer, som er evnen til kontinuerlig dynamisk respons. Således korrektion af blodtab i den perioperative periode er en smuk smykker score i stand til hænderne på transfusion medicin, som det ofte er narkoselæge, og samtidig opretholde en konstant klassisk haemotransfusiology uden at forstyrre, og økologisk kombinerer frihed kreative eksperimenter.

Læge i Medicinsk Videnskab, Professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Korrektion af blodtab i kirurgi // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volumen 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]