Korrektion af blodtab ved kirurgi

Blodtab under kirurgi er et uundgåeligt aspekt af kirurgisk indgreb. I dette tilfælde er ikke kun lokaliseringen af det kirurgiske indgreb vigtig, men også volumen, diagnose, tilstedeværelsen af samtidig patologi og den indledende tilstand af blodparametrene. Derfor er det nødvendigt at forudsige volumen af det forventede blodtab, risikoen for blødning og kroppens kompenserende evner. Alt ovenstående påvirker prognosen og udfaldet af sygdommen for en given patient. Derfor er strategien for rettidig og præcis korrektion af blodtilstanden i den perioperative periode meget vigtig.

Øget blodtab er typisk for en række kirurgiske områder. Dette omfatter især neurokirurgi, hjertekirurgi, onkologi, urologi, obstetrik og traumatologi. Derfor er der visse aspekter, der skal tages i betragtning ved kompensation og korrigering af blodhomeostase under kirurgiske indgreb.

En vellykket løsning af denne opgave afhænger af behovet for at fokusere på en række nøglepositioner i denne situation - dette er rettidig kompensation for blodtab under overholdelse af det fysiologiske forhold mellem plasma og dannet cellulær sammensætning af blod for at opretholde onkotisk balance mellem volumenet af det vaskulære og ekstravaskulære leje, forebyggelse af skader på karvæggen, forebyggelse og behandling af koagulationsforstyrrelser. Hver nosologisk enhed har sine egne karakteristika og skademekanismer, der kræver overvejelse ved valg af transfusiologens taktik.

En af de mest tilgængelige og udbredte procedurer er brugen af frosne autogene erytrocytter. Muligheden for langtidsopbevaring af kryopræserverede autogene erytrocytter kan forbedre resultaterne af planlagte kirurgiske indgreb hos patienter med øgede krav til kvaliteten af transfunderede medier. Komponentprincippet i transfusionsbehandling er ret anvendeligt til autogene transfusioner. Fraktionering af det fremstillede autoblod for at opnå autogen rød blodlegememasse (auto EM) og friskfrossen autoplasma (auto FFP) forbedrer betydeligt den terapeutiske effekt af deres anvendelse til at genopbygge kirurgisk blodtab. Fremstilling af friskfrossen autoplasma i blodtransfusionsafdelingen (eller -kontoret) på en medicinsk institution ved hjælp af plasmaferesemetoden gør det muligt at akkumulere det i de nødvendige mængder og bruge det både til at kompensere for det intravaskulære volumen og til at genopbygge manglen på plasmakoagulationsfaktorer. Tilstedeværelsen af 1-3 doser autogen friskfrossen plasma giver yderligere muligheder for korrektion af akutte koagulationsforstyrrelser i tilfælde af massivt intraoperativt blodtab og/eller intraoperativ tilbagevenden af erytrocytter. Optøede og vaskede erytrocytter er araktogene, mangler plasmaproteiner, leukocytter og blodplader, derfor er transfusioner af disse særligt indicerede til reaktive, alloimmuniserede patienter.

ESMO (European Society for Medical Oncology) anbefalinger for transfusion af røde blodlegemer: fald i hæmoglobin til under 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - tilstedeværelse af kliniske kardiale tegn på anæmi (takykardi), ved tilpasning til lave hæmoglobinniveauer (80 g/l) kan der ikke være takykardi, her er det ikke de etablerede referenceværdier, der vurderes, men patienternes tilstand.

Den kliniske anvendelse af erythropoietin har indledt en ny æra inden for transfusionsmedicin med inkorporeringen af farmakologiske midler i blodbevarende strategier. Rekombinant humant erythropoietin kan spille en betydelig rolle i elektive operationer med betydeligt blodtab, herunder kompleks revision og bilaterale totale ledproteser. Præoperativ anvendelse af erythropoietin (epoetin alfa) øger muligheden for præoperativ autolog blodprøvetagning og perioperativ rød blodlegememasse.

Kliniske anbefalinger for arbejde med erythropoietiner angiver fordelene ved at bruge dem ved et hæmoglobinniveau på 90 til 110 g/l. Ved lavere værdier er det nødvendigt med en foreløbig transfusion af røde blodlegemer med efterfølgende administration af erythropoietiner, da de røde blodlegemer, der introduceres sammen med røde blodlegemer, ødelægges, og patienten igen får anæmi. Der findes en taktik med tidlig intervention, dvs. jo tidligere (ved hæmoglobin 90-110 g/l) administrationen af erythropoietiner påbegyndes, desto bedre, uden at vente på, at hæmoglobinindikatoren falder til 80-90 g/l, især ved kardiovaskulær patologi eller i nærvær af hjertesymptomer på anæmi (takykardi). Intravenøs administration af erythropoietiner hjælper ikke kun med at øge effektiviteten af behandlingen af anæmi, men reducerer også forekomsten af trombose. Der er en sammenhæng mellem trombose og anæmi. Organhypoksi øger forekomsten af trombose. Imidlertid er behandling med erythropoietiner alene en faktor i udviklingen af trombose. Det er nødvendigt at tilslutte intravenøs jern på den 7.-10. dag af behandlingen med erythropoietiner, da jernet ikke har tid til at forlade depotet og ud i blodet, og patientens eget jern i blodet allerede er brugt op. Der opstår derfor en funktionel jernmangel. Der dannes et plateau - hæmoglobin synes at fryse, hvilket betragtes som ineffektiviteten af behandlingen med erythropoietiner, og terapien stoppes. Hovedformålet med erythropoietiner er ikke at genoprette hæmoglobinniveauet, men at eliminere andre mulige årsager til anæmi. Hvis niveauet af endogent erythropoietin når 1 IE, løser dets indgivelse udefra ikke problemet. Med dets mangel er dette en absolut indikation for dets indgivelse. Problemet med anæmi er ikke kun et problem med faldende hæmoglobin, men også overlevelsen af røde blodlegemer. Dette gælder især for kræftpatienter. Den mulige bekymring for, at erythropoietiner er pro-onkogener, er ubegrundet på grund af manglen på substrat og ekspressionsreceptorer for dette substrat i erythropoietiner.

Således underbygges tre argumenter for behandling af perioperativt blodtab: rød blodlegememasse, erythropoietiner og intravenøst jern.

En af de lettest implementerede, billigste og mest effektive metoder til blodkonservering er imidlertid akut isovolæmisk hæmodilution (AIHD). Den isovolæmiske hæmodilutionsmetode anvendes i øjeblikket bredt og med succes inden for forskellige kirurgiske områder, herunder neurokirurgi, hvor betydeligt blodtab forudsiges baseret på et sæt kliniske og radiologiske data - et stort tumorvolumen, nærhed til store kar, udtalt ophobning af kontrastmiddel (computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse), tilstedeværelsen af tumorens eget vaskulære netværk (cerebral angiografi), intraventrikulære tumorer, samt patienter med omfattende kranioplastiske rekonstruktioner. Denne metode gør det muligt at reducere volumenet af det faktiske kirurgiske blodtab betydeligt og dermed den nødvendige transfusionsbelastning for patienten.

Dette problem er især relevant ved neurokirurgiske indgreb hos børn - lave absolutte værdier af BCC og tolerance over for blodtab, hurtig udvikling af kredsløbsdekompensation, systemiske hæmodynamiske og metaboliske forstyrrelser. Hos børn blev der på grund af det massive blodtab anvendt en kombination af isovolæmisk hæmodilution og metoden med hardware-reinfusion af autoerytrocytter (Cell Saver Fresenius CATS). Denne metode gør det muligt at reducere mængden af det faktiske kirurgiske blodtab betydeligt og dermed den nødvendige transfusionsbelastning for patienten.

Hæmotransfusion er fortsat en af de vigtigste metoder til behandling af akut blodtab i dag, da det er det eneste transfusionsmedium, der indeholder hæmoglobin.

Af de fire hovedtyper af blodtransfusioner (transfusion af konserveret blod, direkte transfusion, reinfusion og autohæmotransfusion) er direkte blodtransfusion i øjeblikket forbudt i henhold til bekendtgørelse nr. 363 fra det russiske sundhedsministerium. Blodreinfusion reducerer risikoen for komplikationer ved blodtransfusion, eliminerer risikoen for, at patienten bliver smittet med blodbårne infektioner, og udvider mulighederne for at udføre omfattende kirurgiske indgreb. Autohæmotransfusion eller omvendt transfusion af tidligere fremstillet blod er blevet mere og mere anerkendt i obstetrisk praksis i de senere år. Dette omfatter både indsamling af autolog plasma (indsamling begynder normalt 1-2 måneder før abdominal fødsel ved hjælp af plasmaferese) og kryopræservering af erytrocytter ved at oprette en autolog blodbank før graviditet.

Naturlige bærere af blodgasser omfatter erytrocytmasse og erytrocytsuspension: én dosis donorerytrocytter øger hæmoglobin med 10 g/l og hæmatokrit med 3-4%. Følgende hæmogramværdier indikerer et tilstrækkeligt genopfyldt volumen af cirkulerende erytrocytter, hvilket sikrer effektiv ilttransport: hæmatokrit - 27%, hæmoglobin - 80 g/l.

I øjeblikket foretrækkes erytrocytsuspension, da niveauet af 2,3-diphosphoglycerat i det, når man bruger erythromass til behandling af akut blodtab, falder kraftigt inden for 2-3 dages opbevaring; under generaliseret endotelskade, som forekommer ved dekompenseret chok, forekommer det meget hurtigt i det interstitielle rum; risikoen for at udvikle akut lungeskadesyndrom (ALIS), når det anvendes i tilfælde af massivt blodtab, vil stige med 2-3 gange sammenlignet med fuldblod.

Plasma og albumin spiller en særlig rolle i genopfyldningen af BCC. Fordelene ved plasma inkluderer, at det er en universel hæmokoagulationskorrektor. Et negativt aspekt er kontaminering af patientens plasma med mikrokoaguleringer, blodlegemeaggregater og deres fragmenter, hvilket øger blokaden af mikrocirkulationen og dysfunktion af målorganerne; en stigning i koncentrationen af koagulationsaktive fosfolipidmatricer i plasma, som opretholder hyperkoagulation selv på baggrund af intensiv antikoagulationsbehandling; samt en stigning i niveauet af antiplasmin og vævsplasminogenaktivator.

Albumin har høj onkotisk aktivitet og opretholder et godt kolloid-osmotisk tryk, hvilket bestemmer lægemidlets høje hæmodynamiske effekt. Lægemidlets evne til at binde forskellige stoffer, herunder bilirubin (i denne henseende er albumin med øget sorptionskapacitet særligt effektivt), bestemmer dets transportfunktion og gør det uundværligt for eliminering af fremmede stoffer og nedbrydningsprodukter, og effekten af 100 ml af en 20% albuminopløsning svarer til den onkotiske effekt af ca. 400 ml plasma. Det skal huskes, at brugen af albumin i tilfælde af kraftigt nedsat vaskulær permeabilitet på grund af en ændring i reflektionsvinklen som følge af alvorlig hypoproteinæmi kan føre til lungeødem og forværret hypovolæmi på grund af væskemigration ind i interstitiet.

Af bloderstatninger-iltbærere er de vigtigste hæmoglobinopløsninger uden stroma (erygem) og fluorcarboner (perftoran, perfukol). Deres anvendelse er stadig begrænset af praktiske mangler som lav iltkapacitet, kort cirkulationstid i kroppen og reaktogenicitet. I lyset af den stadigt stigende trussel fra AIDS, såvel som de mange mangler ved konserveret blod, tilhører fremtiden inden for transfusiologi iltbærere.

Ved behandling af hypovolæmi med kolloider eller krystalloider anbefales det at overholde følgende regel: Kolloidale opløsninger bør udgøre mindst 25 % af det infunderede volumen.

Yderligere hæmodynamisk og inotropisk støtte med adrenomimetika dopamin og dopamin giver en positiv effekt på renal blodgennemstrømning og minimerer mikrocirkulationsforstyrrelser; det er også nødvendigt at inkludere en kort kur med glukokortikoider og, hvis indiceret, fibrinolysehæmmere, rekombinante blodkoagulationsfaktorer (Novoseven).

Det er vigtigt at overveje behovet for en fin individuel kombination af optimale metoder til behandling af anæmi under operation for patienten, hvilket består i evnen til kontinuerligt at reagere dynamisk. Korrektion af blodtab i den perioperative periode er således en ret delikat opgave i de dygtige hænder af en blodtransfusionsspecialist, i hvis rolle oftest viser sig at være en anæstesiolog-genoplivningsspecialist, samtidig med at konstanterne for klassisk blodtransfusion opretholdes, som ikke forstyrrer, men organisk kombineres med friheden til kreativ eksperimentering.

Doktor i medicinsk videnskab, professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korrektion af blodtab i kirurgi // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]