Komplikationer efter vaccinationer: Hvor ofte opstår de?

Komplikationer efter vaccinationer fortolkes af både specialister og et stort antal mennesker uden særlig (og undertiden endda medicinsk) viden, så hyppigheden af sjældnere hændelser kan kun fastslås pålideligt ved hjælp af epidemiologisk overvågning efter godkendelse. Moderne vacciner evalueres i præregistreringstest på målgrupper på 20-60 tusinde, hvilket giver os mulighed for at identificere komplikationer, der opstår med en hyppighed på 1:10.000 og oftere.

Der findes antivaccinationsgrupper over hele verden. Deres argumenter drejer sig for nylig om den mulige forbindelse mellem vaccination og udviklingen af sjældne kroniske sygdomme, normalt af ukendt ætiologi. Som regel testes alle sådanne beskyldninger i store befolkningsstudier, som desværre sjældent dækkes i vores presse.

Det er tydeligt, at størstedelen af komplikationerne er forbundet med BCG-vaccination; det er usandsynligt, at en alvorlig komplikation til andre vacciner ikke ville blive rapporteret og undersøgt.

Komplikationer efter vaccinationer er ekstremt sjældne: de fleste børn har enten forudsigelige reaktioner eller interkurrente sygdomme - oftest akutte respiratoriske virusinfektioner. Afebrile anfald har en hyppighed på 1:70.000 doser DPT og 1:200.000 doser mave-tarm-vaccine, allergiske udslæt og/eller Quinckes ødem - 1:120.000 vaccinationer. Lignende data leveres af de fleste andre forfattere.

I et amerikansk studie (680.000 børn fik DPT og 137.500 MMR) observeredes der slet ingen afebrile anfald, og hyppigheden af febrile anfald var 4-9% efter DPT og 2,5-3,5% efter MMR. Trombocytopenisk purpura observeres med en hyppighed på 1:22.300 doser MMR. Meningitis observeres praktisk talt ikke ved brug af fåresygevaccinen fra Jeryl Lynn-stammen (1:1.000.000), fra LZ-stammen - i isolerede tilfælde.

Statistikker over dødsfald i perioden efter vaccination i USSR før 1992 og senere i Rusland viser, at kun 22% af dem er relateret til vaccination, i halvdelen af tilfældene - til generaliseret BCG-itis hos børn med immundefekter. Ud af de 16 børn, der døde af komplikationer efter vaccination, havde 3 anafylaktisk shock, hvilket er en forebyggelig dødsårsag. Det er klart, at nogle af de børn, der døde af andre årsager, kunne være blevet reddet med en korrekt diagnose; dette gælder primært meningitis og lungebetændelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikationer, der ikke er bekræftet at være relateret til vaccinen

Udviklingen af en alvorlig sygdom i perioden efter vaccination, især af ukendt ætiologi, tjener ofte som en grund til at give vaccination skylden. Og selvom en sådan sammenhæng kun er midlertidig, kan det være meget vanskeligt at bevise fraværet af en årsagssammenhæng. I de senere år er der dog dukket undersøgelser op, der viser muligheden for at bevise fraværet af en sådan sammenhæng.

Da beskyldningerne oftest vedrører autoimmune sygdomme, gør kendskab til baggrundsincidensen af dem det muligt at beregne risikoen for deres udvikling i perioden efter vaccination. Sådant arbejde blev udført i USA i forbindelse med introduktionen af Gardasil-vaccinen i kalenderen.

Antal autoimmune sygdomme (pr. 100.000), der forventes at opstå tilfældigt i forbindelse med massevaccination (0-1-6 måneder) af unge piger og kvinder

Tid efter forventet administration af vaccinen	1 dag	1 uge	6 uger
Konsultationer på skadestuen - unge piger
Astma	2.7	18,8	81,3
Allergi	1,5	10.6	45,8
Diabetes	0,4	2,9	12,8
Indlæggelse - teenagepiger
Inflammatorisk tarmsygdom	0,2	1.0	4,5
Skjoldbruskkirtelbetændelse	0,1	0,9	4.0
Systemisk lupus erythematosus	0,1	0,5	2.0
Multipel sklerose, auditiv neuritis	0,0	0,2	1.0
Konsultationer på skadestuen - Unge kvinder
Astma	3.0	21.2	91,5
Allergi	2,5	17.4	75,3
Diabetes	0,6	3,9	17,0
Indlæggelse - unge kvinder
Inflammatorisk tarmsygdom	0,3	2.0	8,8
Skjoldbruskkirtelbetændelse	2.4	16,6	71,8
Systemisk lupus erythematosus	0,3	1.8	7,8
Multipel sklerose, auditiv neuritis	0,1	0,7	3.0

Det blev vist, at antallet af besøg fra unge piger for immunrelaterede sygdomme i 2005, før vaccinationsstart, var 10,3 % af alle besøg, oftest for astma. Besøg for ikke-atopiske sygdomme nåede 86 pr. 100.000, primært for diabetes. 53 piger og 389 unge kvinder blev indlagt for autoimmune sygdomme (pr. 100.000); den mest almindelige diagnose var autoimmun thyroiditis; blandt piger var hyppigheden af indlæggelser for polyneuropati 0,45, multipel sklerose og optisk neuritis - 3,7, blandt unge kvinder henholdsvis 1,81 og 11,75.

Det anslås, at hvis massevaccination i henhold til 0-1-6 måneders skemaet med 80% dækning blev udført, ville et betydeligt antal af de vaccinerede søge hjælp for disse sygdomme som følge af et simpelt sammenfald i timingen. Da risikoen for hospitalsindlæggelse for en række sygdomme er meget højere for unge kvinder end for teenagepiger, bør vaccination (især mod HPV-infektion) i ungdomsårene foretrækkes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vaccination mod kighoste og hjernebetændelse

Panikbølgen af frygt for encefalitis i 1970'erne reducerede dækningen af kighostevaccination, hvilket førte til epidemier i flere lande med et stort antal alvorlige komplikationer. Den britiske undersøgelse af encefalopati (som omfattede alle tilfælde inden for 1 måned efter DPT-vaccination) udført i 1979 gav usikre, statistisk insignifikante resultater; i de følgende 10 år afslørede den ingen forskelle i hyppigheden af alvorlige restforandringer hos vaccinerede børn og hos kontrolpersoner. Disse og andre fakta sår tvivl om muligheden for en sammenhæng mellem encefalitis og kighostevaccination. Fra 1965 til 1987 observerede vi kun 7 tilfælde af encefalitis vurderet som følge af DPT; nogle af disse børn blev retrospektivt diagnosticeret med viral eller degenerativ CNS-skade. I de efterfølgende år afslørede undersøgelsen af alle sygdomme mistænkt for encefalitis ikke nogen sammenhæng med DPT-vaccination, men en specifik patologi blev identificeret.

I USA blev spørgsmålet om sammenhængen mellem vaccinationer og vedvarende ændringer i centralnervesystemet (CNS) undersøgt igen (ved hjælp af case-control-metoden) på en gruppe på 2 millioner børn i alderen 0-6 år over 15 år (1981-1995). Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem vaccinationer (inden for 90 dage efter DPT eller MMR) og CNS-patologi. Når man udelukker børn med CNS-sygdomme med kendt ætiologi, var den relative risiko for at udvikle CNS-skade inden for 7 dage efter DPT 1,22 (KI 0,45-3,1), og inden for 90 dage efter MMR - 1,23 (KI 0,51-2,98), hvilket indikerer fraværet af en årsagssammenhæng. Diskussionen om dette emne bør tilsyneladende betragtes som afsluttet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Encefalopati i perioden efter vaccination

Encefalopatiens natur er for nylig blevet afklaret: genetisk analyse blev udført på 14 patienter med encefalopati inden for 72 timer efter vaccination med en vaccine med en kighostekomponent (kramper, i halvdelen af tilfældene varede mere end 30 minutter, primært kloniske, i halvdelen af tilfældene mod en baggrund af en temperatur under 38°). Efterfølgende blev svær myoklonisk epilepsi i spædbarnsalderen (SME) diagnosticeret hos 8 børn, dens grænseform hos 4 og Lennox-Gastaut syndrom hos 2.

TMCE er karakteriseret ved en al-mutation i underenheden af det neuronale natriumkanalgen (SCN1A). Mutationen blev påvist hos 11 ud af 14 patienter med encefalopati (hos alle børn med TMCE og hos 3 ud af 4 børn med dens borderline-form), og genetisk analyse af forældrene viste, at disse mutationer var nye i de fleste tilfælde. Dette arbejde demonstrerer vigtigheden af sådanne undersøgelser, da de giver os mulighed for at se den sande årsag til den udviklede patologi; introduktion af en vaccine og/eller den tilhørende temperaturreaktion kan være en udløsende faktor for udvikling af encefalopati hos et barn med en genetisk prædisposition for svær epilepsi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pludselig spædbarnsdød og vaccination

Årsagen til at tale om eksistensen af en sammenhæng mellem vuggedød som en komplikation efter vaccinationer var stigningen i tilfælde af vuggedød - "død i vuggen" - i alderen 2-4 måneder, hvilket tidsmæssigt falder sammen med starten af vaccinationer. Det faktum, at dette tidsmæssige sammenfald og ikke har nogen årsagssammenhæng, blev tydeligt påvist i en række undersøgelser, primært om DPT.

Da fremkomsten af nye vacciner fortsat bekymrer offentligheden, fortsætter forskningen i dette problem. En af de seneste undersøgelser af dette emne analyserede den mulige sammenhæng mellem vuggedød og introduktionen af en 6-valent vaccine (difteri, stivkrampe, kighoste, intravenøs vaccine, Hib, HBV). En sammenligning af 307 tilfælde af vuggedød og 921 kontrolpersoner afslørede ingen sammenhæng med vaccination givet 0-14 dage tidligere.

Udbredt brug af influenzavaccine hos ældre er ledsaget af individuelle tilfælde af pludselig - hjertedød - blandt ældre efter vaccination. Således blev der i oktober 2006 i Israel registreret 4 dødstilfælde blandt ældre (alle over 65 år), der havde modtaget influenzavaccine, på 2 ambulatoriske klinikker. Dette førte til et midlertidigt ophør med vaccinationen, som blev genoptaget 2 uger senere - efter at der ikke var nogen sammenhæng med den med dødelig udgang. Dette bevis var baseret på en sammenligning af dødeligheden blandt ældre (over 55 år) under hensyntagen til alder og tilstedeværelsen af patologi. Det viste sig, at dødeligheden i perioden op til 14 dage efter influenzavaccination er 3 gange lavere end uden den.

Rapporten fra Israel tvang flere europæiske lande til at udsætte starten på influenzavaccinationer, men de blev genoptaget, efter at Det Europæiske Center for Sygdomsbekæmpelse (ECDC) rapporterede, at der ikke var nogen sammenhæng mellem de pludselige dødsfald og vaccinationen.

I november 2006 blev der også rapporteret fire tilfælde af pludselig død efter influenzavaccination i Holland, blandt personer i alderen 53, 58, 80 og 88 år. En sammenhæng med vaccination blev anset for ekstremt usandsynlig baseret på medicinske data, og denne konklusion blev statistisk understøttet af, at sandsynligheden for, at mindst én person i hver af disse aldersgrupper døde på vaccinationsdagen, var 0,016, hvilket er 330 gange større end sandsynligheden for, at ingen døde på vaccinationsdagen. Disse og lignende undersøgelser har dannet grundlag for fortsat influenzavaccination, som gives til mere end 300 millioner mennesker verden over hvert år.

Vaccinationer mod otosklerose og mæslinger

Mæslingevirusproteiner blev gentagne gange fundet i makrofager og kondroblaster fra det inflammatoriske ekssudat i mellemøret hos personer med otosklerose, hvilket rejste spørgsmålet om vaccinevirussens mulige rolle i sygdommens udvikling. Forskning i Tyskland har dog vist, at øget vaccinationsdækning mod mæslinger er ledsaget af et signifikant fald i forekomsten af otosklerose - dette kan bekræfte sammenhængen mellem dens udvikling og mæslinger, men ikke med vaccination.

Hepatitis B-vaccination og multipel sklerose

Påstanden om en forbindelse mellem multipel sklerose og hepatitis B-vaccinen blev fremsat i 1997 af en neurolog, der arbejdede på en velkendt fransk klinik, hvis kone udviklede sygdommen et par uger efter vaccinationen. Spredningen af denne påstand førte til et fald i dækningen af vaccinen, som er meget populær i Frankrig: Ved udgangen af 1998 var der blevet administreret mere end 70 millioner doser af vaccinen, hvilket nåede ud til mere end en tredjedel af Frankrigs befolkning og mere end 80 % af personer i alderen 16-20 år.

Spørgsmålet om en mulig sammenhæng mellem denne vaccine og multipel sklerose blev undersøgt af Monitoring Commission on Adverse Drug Reactions. Allerede i 1997 viste et case-control-studie i Paris og Bordeaux, at den øgede risiko for en første episode af multipel sklerose (eller en anden demyeliniserende sygdom) efter vaccination mod hepatitis B, hvis nogen, var ubetydelig i omfang, upålidelig og ikke forskellig fra den efter en anden vaccination. I den gruppe af befolkningen, der modtog hepatitis B-vaccinen, var hyppigheden af multipel sklerose den samme som blandt dem, der ikke var vaccinerede (1:300.000 hos voksne og 1:1.000.000 hos børn). Disse data blev bekræftet i undersøgelser, der dækkede 18 neurologiske klinikker i Frankrig såvel som i England. Rapporterne om neurologisk sygdom, der udvikler sig efter vaccination, kan udelukkende forklares af stigningen i antallet af vaccinerede personer (fra 240.000 i 1984 til 8.400.000 i 1997).

Vaccinemodstandere har kritiseret det faktum, at det franske sundhedsministerium suspenderede vaccinationer mod hepatitis B i skolerne i efteråret 1998 på grund af vanskeligheder med at give de nødvendige forklaringer til forældre til vaccinerede skolebørn. Samtidig anbefalede Sundhedsministeriet at fortsætte denne type vaccination af børn, unge og voksne på medicinske institutioner og lægekontorer.

Spørgsmålet om sikkerheden ved vaccination mod hepatitis B blev drøftet på WHO's rådgivende møde i september 1998. Sammen med data fra Frankrig og England blev resultaterne af undersøgelser fra USA, Canada og Italien overvejet. Mødet anbefalede, efter at have overvejet tre hypoteser, fortsat vaccination mod hepatitis B.

Hypotesen om tidspunktet for debut af multipel sklerose og vaccination blev anset for at være den mest sandsynlige, da alders- og kønskarakteristikaene for tilfælde af multipel sklerose, der udviklede sig kort efter vaccination, svarer til dem hos patienter, der ikke var vaccineret mod hepatitis B.

Hypotesen om vaccinationens rolle som en udløsende faktor hos genetisk prædisponerede individer kunne understøttes af en lille stigning i den relative risiko for at udvikle multipel sklerose efter administration af både hepatitis og andre vacciner (OR = 1,3-1,8). I ingen af studierne nåede denne stigning dog niveauet for pålidelighed (95% konfidensinterval 0,4-6,0), og i en række af dem blev der slet ikke fundet nogen stigning i OR.

Den tredje hypotese, om en årsagssammenhæng mellem hepatitis B-vaccination og multipel sklerose, blev afvist, fordi der aldrig er observeret nogen sammenhæng mellem hepatitis B og demyeliniserende sygdomme.

Da modstandere af vaccination har fremsat beskyldninger om, at vaccination kan bidrage til udvikling af multipel sklerose på senere stadier, blev vaccinationsstatussen for 143 patienter med multipel sklerose med debut før 16-årsalderen sammenlignet med en kontrolgruppe på 1122 børn i samme alder og med samme bopæl. Det blev vist, at der ikke var nogen sammenhæng mellem vaccination mod hepatitis B og sygdommens debut 3 år efter vaccination (OR 1,03, 95% CI 0,62-1,69), samt for intervaller på 1, 2, 4, 5 og 6 år.

Guillain-Barré polyradikuloneuropati og vaccination

Interessen for dette problem opstod efter at der blev rapporteret en sammenhæng i USA (frekvens 1:100.000 doser) med brugen af A/New Jersey-influenza-"svinevaccinen".1976-1977. Der blev ikke fundet en sådan sammenhæng for andre influenzavacciner, hyppigheden hos vaccinerede personer var 1:1 million, dvs. den afveg kun lidt fra baggrunden. Ikke desto mindre var dette spørgsmål ikke afgjort.

Dette problem blev undersøgt igen i Storbritannien i en kohorte af praksisser med 1,8 millioner registrerede patienter. I perioden 1992-2000 var der i alt 228 tilfælde af Guillain-Barré polyradikuloneuropati med en standardiseret incidensrate på 1,22 pr. 100.000 personår (95 % CI 0,98-1,46) hos kvinder og 1,45 (95 % CI 1,19-1,72) hos mænd. Kun 7 tilfælde (3,1 %) oplevede debut af Guillain-Barré polyradikuloneuropati inden for 42 dage efter vaccination: 3 ud af de 7 tilfælde var med influenzavaccination. Således var den relative risiko for at udvikle Guillain-Barré polyradikuloneuropati i de første 6 uger efter immunisering kun 1,03 (95 % CI 0,48-2,18), hvilket indikerer ingen sammenhæng overhovedet.

Sammenhængen mellem Guillain-Barré polyradikuloneuropati og massevaccination mod OPV (baseret på en rapport fra Finland) er blevet afkræftet efter en omhyggelig analyse. Den understøttes ikke af vores observationer af akut slap lammelse.

Et sikkerhedsstudie af meningokokvaccinen Menactra hos unge i USA viste ingen signifikante forskelle i forekomsten af lungeemboli mellem vaccinerede og uvaccinerede personer.

Vaccination og heterolog immunitet

Ideen om, at vaccinationsdækningen kan have en negativ indvirkning på den samlede infektionssygelighed, har også en negativ effekt. Dette problem diskuteres især i forbindelse med udbredelsen af kombinationsvacciner, på trods af offentliggjorte data fra 1990'erne, for eksempel om reduktionen i forekomsten af invasive bakterieinfektioner hos børn, der modtog DPT. Der er også opnået klare data om reduktionen i den samlede sygelighed hos børn i løbet af den første måned efter vaccination.

I 2002 indikerede en gennemgang foretaget af US Institute of Medicine imidlertid tilstedeværelsen af biologiske mekanismer, hvorved kombinationsvacciner kan øge risikoen for at udvikle "ikke-målrettede" infektioner. Denne opfattelse blev dog ikke bekræftet i en undersøgelse, der omfattede alle danske børn (mere end 805 tusind) i perioden 1990-2002 (2.900.000 personår med observation). Alle tilfælde af hospitalsindlæggelse for akutte luftvejsinfektioner, viral og bakteriel lungebetændelse, akutte tarminfektioner, sepsis, bakteriel meningitis og virale CNS-infektioner blev taget i betragtning. Resultaterne viste, at introduktionen af vacciner, herunder kombinationsvacciner (ADS-polio, DTP-popio, MMK), ikke blot ikke øger den relative risiko for et barns hospitalsindlæggelse for en "ikke-målrettet" infektion, men også reducerer denne risiko for nogle af dem. Med hensyn til levende vacciner (BCG, HCV) er stimulering af heterolog immunitet blevet påvist i flere undersøgelser (herunder blinde og tvillingestudier) udført i udviklingslande. I grupper af børn vaccineret med levende vacciner var dødeligheden 2,1-5,0 gange lavere end i kontrolgruppen, hvor der blev administreret placebo eller inaktiverede vacciner.

Disse observationer fjerner problemet med "reduceret uspecifik reaktivitet" og øget infektiøs sygelighed under påvirkning af vacciner, hvilket skræmmer forældre og mange læger.

Er du nu overbevist om, at komplikationer fra vaccinationer er meget sjældne?