Komplikationer efter glaukomkirurgi

Statistikker viser, at når man udfører glaukomkirurgi i de tidlige stadier, opnås gode umiddelbare og langsigtede resultater, og i de fleste tilfælde ses stabilisering af synsfunktionerne. Komplikationer efter operationen er dog mulige.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reduktion af forkammerdybde

En af de hyppigste komplikationer efter trabekulektomi kan være forbundet med: pupilblok, hyperfiltration, malign glaukom. Udtalt langvarig reduktion af dybden af det forreste kammer er sjælden og genoprettes normalt af sig selv. I andre tilfælde kan mere alvorlige komplikationer forekomme: dannelse af anteriore perifere synechier, endoteldystrofi i hornhinden, katarakt, hypotoni og tilhørende makulopati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Grad

Der er 3 grader af slibning af det forreste kammerdybde.

• Grad 1: forskydning af iris til hornhindens bagside.
• Grad 2: Kontakt mellem pupillens kant og hornhinden.
• Grad 3: Korneolentikulær kontakt, som kan føre til endoteldegeneration og kataraktdannelse.

Årsager

• Tydelig perifer iridektomi og iriskonfiguration, der udelukker forekomsten af pupilblok.
• Overvågning af filterpudens tilstand.
• Seidels test med instillation af 2% fluoresceinopløsning i konjunktivalhulen eller på en filtreringspude. Ved ekstern filtrering bestemmes fluorescein opløst i kammervand i det rødfri lys fra en spaltelampe, som har en klar grøn farve i modsætning til en 2% fluoresceinopløsning med en mindre intens farve.
• Kontrol af intraokulært tryk.
• Undersøgelse af fundus for at udelukke choroidal afløsning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hul i iridectomi

Årsag: Ikke-fungerende perifer iridektomi.

Tegn: højt intraokulært tryk, flad filtreringspude, negativ Seidel-test, irisbombage, tilstedeværelse af ikke-perforerende iridektomi.

Behandling: argonlaser-excision af pigmentarket i området med det eksisterende iridectomyhul, hvis dets perforering er ufuldstændig, eller ny laser-iridektomi.

Pupilblok

Årsager

• Overdreven filtrering gennem scleralklappen forekommer på grund af dens utilstrækkelige tilpasning. Dette kan forebygges ved tæt suturering af sclerallaget. I den tidlige postoperative periode er det muligt at forbedre udstrømningen ved at klippe scleralsuturerne med en argonlaser eller ved at løsne dem med glidende knuder. Disse handlinger er effektive i op til 10 dage efter operationen;
• overdreven filtrering gennem puden (ekstern filtrering) i nærvær af en åbning i det konjunktivale suturområde eller utilstrækkelig suturering af konjunktiva og Tenons kapsel.

Skilte

• Hypotension.
• Filtreringspuden udtrykkes på grund af overdreven filtrering i området omkring scleralklappen.
• Seidel-testen er negativ i tilfælde af hyperfiltrering i området omkring senehinden og positiv i tilfælde af ekstern filtration.
• Descemets membran folder sig ved hypotension.
• I nogle tilfælde - choroidal afløsning.

Behandlingen afhænger af årsagen og omfanget af det forreste kammerkollaps.

• initial konservativ behandling udføres i fravær af iridocorneal kontakt;
  • Instillationer af 1% atropin for at opretholde mydriasis og forebygge pupilblok.
  • Indstilling af betablokkere eller oral acetazolamid for at reducere produktionen af kammervand og fremme heling, samtidig med at fisteldræning midlertidigt mindskes.
  • Punktzoner med ekstern filtrering forsegles med cyanoacrylat eller fibrinlim, men store konjunktivaldefekter eller sårdiastase elimineres kirurgisk.
  • Ofte resulterer disse foranstaltninger i genoprettelse af det forreste kammer inden for få dage.
• Opfølgende behandling udføres, hvis konservativ behandling er ineffektiv. Konjunktivaltamponade er mulig for at fremskynde helingen ved at påføre tryk på det kirurgiske område. Bløde kontaktlinser med stor diameter, et kollagenstel eller et specielt Simmons-skjold anvendes som bandage. Hvis de trufne foranstaltninger ikke fører til en fordybning af det forreste kammer inden for et par timer, er yderligere handlinger ineffektive;
• Den sidste behandling udføres i tilfælde af progressiv slibning af det forreste kammer og risiko for at udvikle korneolentikulær kontakt (eller allerede eksisterende):
  • Øjets forreste kammer er fyldt med luft, natriumhyaluronat eller gas (SF6 ₎.
  • Årehindeløsning drænes kun, når niveauet er meget højt, eller der er risiko for kontakt mellem boblerne ("kyssende" årehinde).
  • Skleralklappen og bindehinden sys igen, hvilket kan være vanskeligt at udføre på grund af den løse struktur af det opererede væv.

Ciliær blokade

Atypisk vandig udstrømningssyndrom er en sjælden, men meget alvorlig komplikation.

Årsager: blokering af udstrømningen af kammervand gennem pars plicata i ciliærlegemet med dens omvendte (retrograde) udstrømning ind i glaslegemet.

Tegn: overfladisk forkammer kombineret med højt intraokulært tryk, fravær af filtreringspude og negativ Seidel-test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling

Indledende konservativ behandling.

• Indføring af mydriatika (atropin 1% og phenylephrin 10%) for at opnå maksimal cykloplegi. Dette øger afstanden mellem ciliære processer og linsens ækvator, hvilket komprimerer den zonulære zone og vender linsen tilbage til sin normale position.
• Hvis mydriatika er ineffektive, administreres mannitol intravenøst for at reducere glaslegemets volumen og forskyde linsen posteriort.
• Reducerer produktionen af kammervand for at kontrollere det intraokulære tryk.

Opfølgende behandling, hvis lægemiddelbehandling ikke er effektiv.

• Nd:YAG-Aa3epOM gennem iridektomiehullet, ødelægges hyaloidmembranen, og ciliærblokaden elimineres. Ved pseudofaki udføres den posteriore kapsulotomi først, derefter ødelægges den forreste hyaloidmembran.
• Pars plana vitrektomi udføres, når laserbehandling er ineffektiv. En tilstrækkelig mængde glaslegeme fjernet tillader kammervand at bevæge sig frit til det forreste kammer. Hvis vitrektomi ikke er mulig på grund af væskeophobning, bør aspiration udføres ved hjælp af en nål, der indsættes 3,5 mm lige forbi limbus mod midten af øjeæblet.

"Dysfunktion" af filterpuden

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinisk kursus

Tilfredsstillende filtrering: lavt intraokulært tryk og en udtalt type 1 eller 2 filtreringspude.

• type 1 - tyndvægget og polycystisk pude, ofte med transkonjunktival filtrering;
• Type 2 - lav, tyndvægget, diffus filtreringszone, avaskulær i forhold til den omgivende konjunktiva. Konjunktivale epitelmikrocyster er tydeligt synlige ved høj forstørrelse.

Filtrationspude "dysfunktion": øget intraokulært tryk og type 3 eller 4 filtreringspude.

• type 3 - på grund af episkleral fibrose er skleralklappen ikke forbundet med mikrocyster og har karakteristisk udvidelse af overfladiske blodkar;
• Type 4 - indkapslet filtreringspude (Tenons cyste), som viser sig 2-8 uger efter operationen som en begrænset, væskefyldt formation med fordybninger i den hypertrofierede Tenons kapsel og overfladiske blodkar.

Fordybningerne bevarer kammervandet og blokerer filtrering; nogle gange ændres oftalmotonusniveauet ikke på grund af tilstrækkelig funktion af tilstødende zoner. Risikofaktorer: tidligere operationer med konjunktivaldissektion, lasertrabekuloplastik, brug af lokale sympatomimetika og en indkapslet filtreringspude på det andet øje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Årsager til fiaskoer

Ekstraokulær

• Subkonjunktival og episkleral fibrose er de mest almindelige årsager til svigt, men en korrekt dannet pude er aldrig afgrænset. Intra- eller postoperativ subkonjunktival blødning øger risikoen for efterfølgende fibrose.
• Indkapsling af filterpuden.

Skleral

• Overdreven spænding af senehinneflappen.
• Gradvis ardannelse i senehindeområdet, hvilket fører til blokering af fistlen.

Intraokulær

• Blokering af sklerostomiåbningen af glaslegemet, blod eller uvealt væv.
• Blokering af den indre åbning af forskellige tynde membraner fra det omgivende væv (hornhinde eller senehinde). Dette kan skyldes dårlig kirurgisk teknik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktikker for ugunstige resultater

Afhænger af ætiologien og elimineres som følger.

Kompression af øjeæblet for at forbedre udstrømningen af kammervand gennem den skabte fistel.

• Fingermassage-kompression gennem det nedre øjenlåg med lukkede øjne og fremadrettet blik. Der påføres tryk i 5-10 sekunder, hvorefter filtreringszonen overvåges. Hvis fistlen er helt lukket, vil niveauet af intraokulært tryk og filtreringspudens tilstand ikke ændres. Ved effektiv kompression vil det intraokulære tryk falde, og filtreringsskaftet vil stige. Patienten skal gentage massagen flere gange om dagen selvstændigt;
• lokal kompression med biomikroskopisk kontrol under lokalbedøvelse ved hjælp af en fugtet vatpind, som placeres i området ved scleralklappens projektion for at forbedre udstrømningen.

Manipulationer med sklerale suturer er mulige på den 7.-14. dag efter operationen, hvis der er højt intraokulært tryk, en flad pude og et dybt forkammer.

• justerbare sting kan løsnes eller fjernes afhængigt af den anvendte teknik;
• Argonlaser-suturolyse af sklerale suturer er mulig, hvis der ikke er anvendt justerbare suturer. Sådanne suturer skæres gennem en speciel Hoskins-goniolens eller en firespejls-goniolens. Lasereksponeringsvarigheden er 0,2 sekunder, lyspletstørrelsen er 50 μm, og effekten er 500-700 mW.

Nåling af den cystiske pude udføres under lokalbedøvelse og biomikroskopisk kontrol. 1 ml af en balanceret opløsning administreres subkonjunktivalt. Nålen bruges også til at lave 2 mm mikrosnit i den cystiske pudes fibrøse væg uden at krænke konjunktivas integritet.

Subkonjunktivale injektioner af 5-fluorouracil 7-14 dage efter operationen for at undertrykke episkleral fibrose anvendes i en dosis på 5 mg (0,1 ml ved 50 mg/ml), hvor nålen indsættes i en afstand af 10 mm fra filterpuden.

NdrYAG-laser anvendes i to tilfælde:

• intern handling for at åbne en fistel, der er blokeret af væv, der er detekteret under gonioskopi, selvom filtreringspuden er dannet;
• Ekstern transkonjunktival eksponering ved sen episkleral fibrose af filtrationsbleben.

Revision af operationsstedet for at kontrollere den eksisterende fistel eller dannelse af en ny på et andet sted. I sådanne tilfælde kan supplerende antimetabolitbehandling forbedre det kirurgiske indgrebs succes.

Lægemiddelbehandling ordineres, når den udførte operation ikke er effektiv nok.

Sen ekstern filtreringspudefistel

Årsag: diastase af konjunktiva over sklerostomizonen efter brug af antimetabolitter, især mitomycin C, og nekrose af det overfladiske epitel i konjunktiva.

Komplikationer af udiagnosticerede fistler: hornhindedystrofi, dannelse af anterior perifer synechiae, hæmoragisk suprachoroidal afløsning, chorioretinale folder, hypotoni, makulopati, intraokulær infektion.

Skilte

• Hypotension og avaskulær cystisk pude.
• Seidel-testen er initialt negativ, kun talrige områder med slørede pletter (sved) observeres. Senere, når åbningen er dannet, registreres en positiv test med en udtalt ekstern fistel.
• I nogle tilfælde bemærkes et overfladisk forkammer og choroidal afløsning.

Behandlingen er vanskelig (ingen af metoderne præsenteret nedenfor er universelle).

• Indledende foranstaltninger til alvorlig hyperfiltrering i den tidlige postoperative periode er sjældent vellykkede;
• De næste trin afhænger af, om filtreringen blot skyldes sveddannelse eller om der dannes et hul.
  • "Svedende" filterpuder kan blokeres ved injektion af autologt blod, brug af vævslim eller spændingssuturer.
  • Ved fuldstændig åbning kræves revision af operationsområdet med plastikkirurgi af filterpuden med en konjunktivalflap, fjernelse af den eksisterende pude og suturering af senehinden for at begrænse udstrømningen gennem senehindeåbningen.

Hypotension og avaskulær cystisk pude

En tyndvægget filterpude med en positiv Seidel-test efter brug af antimetabolitter er et potentielt indgangspunkt for infektion. Patienten bør advares om at kontakte en læge, hvis der opstår rødme, udflåd eller sløret syn. Traumatiske manipulationer (f.eks. indsættelse af kontaktlinser eller gonioskopi) bør undgås.

Andre risikofaktorer omfatter fuldstændig drænage (f.eks. Scheie-termosklerostomi), lav eller atypisk placering af filtrationszonen og langvarig antibiotikainddrypning efter operationen.

Blebitter

Glaslegemet er ikke involveret i processen.

De manifesterer sig som moderat ubehag og rødme, som normalt varer i flere dage.

Skilte

• Bleghed af filterpuden (den såkaldte "mælkeagtige" pude).
• Tegn på anterior uveitis kan være fraværende (stadie 1) eller til stede (stadie 2).
• Fundusrefleksen er uændret.

Behandling: fluorquinolon eller andre lægemidler, der anvendes til behandling af bakteriel keratitis. Dette er normalt tilstrækkeligt, men patienten skal observeres i et stykke tid for at udelukke muligheden for glaslegemets involvering i den inflammatoriske proces.

[ 38 ]

Blebitis forbundet med endoftalmit

De manifesterer sig akut med en kraftig forværring af synet, smerte og rødme.

Skilte

• Lysegul "mælkeagtig" filterpude.
• Klinisk præsentation af svær uveitis med hypopyon.
• Bitrate og fremkomsten af patologisk refleks.

Behandling: glaslegemebiopsi og intravitreale antibiotika.

I denne henseende udføres trabekulektomi for yderligere at reducere oftalmotonus. Denne ikke-penetrerende type intervention involverer udskæring af to senehindeklapper og udskæring af de dybe lag af senehinden, samtidig med at en tynd membran bestående af trabekelen og Descemets membran bevares, hvorigennem kammervand siver fra det forreste kammer ind i subkonjunktivalrummet.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Dyb sklerektomi

1. Der laves et konjunktivalt snit med basen mod fornix.
2. En tynd overfladisk senehindeflap er adskilt ned til den gennemsigtige del af hornhinden.
3. En anden senehindeflap på 4 mm bred skæres fra de dybe lag af senehinden til området ved Schlemms kanal.
4. Et kollagendræn placeres i senehinden.
5. Fri repositionering af den superficielle senehinneflap udføres med suturering af det konjunktivale snit.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomi

1. En konjunktivalflap dannes med basen mod fornix.
2. En overfladisk flap af sclera skæres ud til 1/3 af dens tykkelse.
3. Den anden klap skæres ud fra de dybere lag, så den giver adgang til Schlemms kanal.
4. Et højmolekylært viskoelastisk materiale injiceres i lumen i Schlemms kanal ved hjælp af en speciel hul nål.
5. Et "vindue" skabes i Descemets membran ved omhyggeligt at dissekere senehinden under en dyb senehindeflap i området over Schlemms kanal, og derefter udskæres dette område af senehinden.
6. Den overfladiske senehalsflap er tæt syet for at minimere subkonjunktival dræning af kammervand og danne en filtreringspude.
7. Viskoelastisk sprøjtes ind i sklerotomiområdet.
8. Bindehinden sys sammen.

Trods vellykket behandling er der fortsat risiko for tilbagefald af infektionen.