Komplikationer efter operation for grå stær

Intraoperative komplikationer efter kataraktkirurgi er som følger:

[ 1 ], [ 2 ]

Posterior kapselruptur

Dette er en ret alvorlig komplikation, da den kan være ledsaget af tab af glaslegemet, posterior migration af linsemassen og, mindre almindeligt, udstødningsblødning. Hvis det ikke behandles korrekt, omfatter de langsigtede konsekvenser af tab af glaslegemet en opadgående pupil, uveitis, glaslegemeuklarheder, wick-syndrom, sekundær glaukom, posterior dislokation af den kunstige linse, nethindeløsning og kronisk cystisk makulaødem.

Tegn på bageste kapselruptur

• Pludselig uddybning af det forreste kammer og øjeblikkelig udvidelse af pupillen.
• Fejl i kernen, manglende evne til at trække den til spidsen af sonden.
• Potentiale for aspiration af glaslegemet.
• Den bristede kapsel eller glaslegemet er tydeligt synligt.

Taktikken afhænger af operationsstadiet, hvor rupturen opstod, dens størrelse og tilstedeværelsen eller fraværet af glaslegemeprolaps. De grundlæggende regler omfatter:

• indføring af viskoelastisk materiale bag kernemassen for at fjerne dem ind i det forreste kammer og forhindre glaslegemebrok;
• indsættelse af en særlig kirtel bag linsemassen for at lukke defekten i kapslen;
• fjernelse af linsefragmenter ved at indføre viskoelastisk linse eller fjerne dem ved hjælp af phaco;
• fuldstændig fjernelse af glaslegemet fra det forreste kammer og snitområdet med en vitreotom;
• Beslutningen om at implantere en kunstig linse bør træffes under hensyntagen til følgende kriterier:

Hvis store mængder linsemateriale er trængt ind i glaslegemet, bør en kunstig linse ikke implanteres, da det kan forstyrre fundusvisualisering og vellykket pars plana vitrektomi. Implantation af en kunstig linse kan kombineres med vitrektomi.

I tilfælde af en lille ruptur af den posteriore kapsel er det muligt at implantere ZK-IOL'en forsigtigt i kapselposen.

I tilfælde af en stor ruptur, og især med en intakt anterior capsulorhexis, er det muligt at fiksere ZK-IOL'en i den ciliære sulcus ved at placere den optiske del i kapselposen.

Utilstrækkelig kapselstøtte kan nødvendiggøre suturering af en intraokulær linse i sulcus eller implantation af en PC IOL med glide. PC IOL'er er dog forbundet med flere komplikationer, herunder bulløs keratopati, hyphem, irisfolder og pupiluregelmæssigheder.

Dislokation af linsefragmenter

Dislokation af linsefragmenter i glaslegemet efter ruptur af zonulfibrene eller den posteriore kapsel er sjælden, men farlig, da det kan føre til glaukom, kronisk uveitis, nethindeløsning og kronisk makulaødem. Disse komplikationer er oftere forbundet med phaco end med EEC. Uveitis og glaukom bør behandles først, og patienten bør henvises til en vitreoretinal kirurg for vitrektomi og fjernelse af linsefragmenter.

NB: Der kan være tilfælde, hvor det er umuligt at opnå den korrekte position, selv for en PC-IOL. I sådanne tilfælde er det sikrere at afvise implantation og beslutte at korrigere afaki ved hjælp af en kontaktlinse eller sekundær implantation af en intraokulær linse på et senere tidspunkt.

Tidspunktet for operationen er kontroversielt. Nogle foreslår at fjerne resterne inden for 1 uge, da senere fjernelse påvirker genoprettelsen af de visuelle funktioner. Andre anbefaler at udsætte operationen i 2-3 uger og gennemføre et behandlingsforløb for uveitis og forhøjet intraokulært tryk. Hydrering og blødgøring af linsemassen under behandlingen letter deres fjernelse ved hjælp af en vitreotom.

Den kirurgiske teknik involverer pars plana vitrektomi og fjernelse af bløde fragmenter med et vitreotom. Tættere kernefragmenter forbindes ved injektion af viskose væsker (f.eks. perfluorcarbon) og efterfølgende emulgering med et fragment i midten af glaslegemet eller fjernelse gennem et hornhindesnit eller en senehinnelomme. En alternativ metode til fjernelse af tætte kernemasser er deres knusning efterfulgt af aspiration,

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dislokation af ZK-IOL i glaslegemet

Dislokation af ZK-IOL i glaslegemet er et sjældent og komplekst fænomen, der indikerer forkert implantation. Hvis den intraokulære linse forlades, kan det føre til blødning i glaslegemet, nethindeløsning, uveitis og kronisk cystoid makulaødem. Behandlingen er vitrektomi med fjernelse, repositionering eller udskiftning af den intraokulære linse.

Med tilstrækkelig kapselstøtte er repositionering af den samme intraokulære linse i den ciliære sulcus mulig. Ved utilstrækkelig kapselstøtte er følgende muligheder mulige: fjernelse af den intraokulære linse og afaki, fjernelse af den intraokulære linse og dens erstatning med en PC-IOL, skleral fiksering af den samme intraokulære linse med en ikke-absorberbar sutur, implantation af en iris-clipslinse.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Blødning i det suprachoroidale rum

Blødning i det suprachoroidale rum kan skyldes uddrivende blødning, nogle gange ledsaget af prolaps af glaslegemets indhold. Dette er en alvorlig, men sjælden komplikation, som sandsynligvis ikke forekommer ved phakoemulsifikation. Kilden til blødningen er ruptur af de lange eller posteriore korte ciliære arterier. Medvirkende faktorer omfatter alderdom, glaukom, forstørrelse af det anterior-posteriore segment, hjerte-kar-sygdomme og tab af glaslegemet, selvom den nøjagtige årsag er ukendt.

Tegn på suprakoroidal blødning

• Stigende krympning af det forreste kammer, øget intraokulært tryk, prolaps af iris.
• Lækage af glaslegemet, forsvinden af refleksen og udseendet af en mørk tuberkel i pupilområdet.
• I alvorlige tilfælde kan hele indholdet af øjeæblet lække ud gennem snitområdet.

Øjeblikkelig handling omfatter lukning af snittet. Posterior sklerotomi anbefales, men kan øge blødningen og føre til tab af øjet. Efter operationen gives patienten topiske og systemiske steroider for at kontrollere intraokulær inflammation.

Opfølgningstaktikker

• Ultralydsundersøgelse bruges til at vurdere sværhedsgraden af de opståede ændringer;
• Operationen er indiceret 7-14 dage efter opløsning af blodpropper. Blodet drænes, og der udføres vitrektomi med luft-/væskeerstatning. Trods den ugunstige prognose for synet er det i nogle tilfælde muligt at bevare restsynet.

Ødem

Ødem er normalt reversibelt og skyldes oftest selve operationen og traumer på endotelet fra kontakt med instrumenter og den intraokulære linse. Patienter med Fuchs endoteldystrofi har øget risiko. Andre årsager til ødem omfatter brug af overdreven kraft under phakoemulsifikation, kompliceret eller langvarig operation og postoperativ hypertension.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Irisprolaps

Irisprolaps er en sjælden komplikation ved operationer med små snit, men kan forekomme ved EEC.

Årsager til iristab

• Incisionen under phakoemulsifikationen er tættere på periferien.
• Fugt siver gennem snittet.
• Dårlig suturplacering efter EEC.
• Patientrelaterede faktorer (hoste eller anden stress).

Symptomer på irisprolaps

• På overfladen af øjeæblet, i snittet, identificeres faldet irisvæv.
• Det forreste kammer i incisionsområdet kan være overfladisk.

Komplikationer: ujævn sårheling, svær astigmatisme, epitelial indvækst, kronisk anterior uveitis, makulaødem og endoftalmitis.

Behandlingen afhænger af intervallet mellem operationen og påvisning af prolaps. Hvis iris prolapserer inden for de første 2 dage, og der ikke er infektion, er repositionering med gentagen suturering indiceret. Hvis prolapsen er opstået for længe siden, udføres excision af den prolapserede iris på grund af den høje infektionsrisiko.

Intraokulær linseforskydning

Forskydning af den intraokulære linse er sjælden, men kan være ledsaget af både optiske defekter og strukturelle lidelser i øjet. Når kanten af den intraokulære linse forskydes ind i pupilområdet, generes patienter af synsafvigelser, blænding og monokulær dobbeltsyn.

Årsager

• Forskydning af den intraokulære linse forekommer hovedsageligt under kirurgi. Det kan være forårsaget af zonuldialyse, kapselruptur og kan også forekomme efter konventionel phakoemulsifikation, når den ene haptiske del placeres i kapselsækken og den anden i ciliærsulcus.
• Postoperative årsager omfatter traume, irritation af øjeæblet og sammentrækning af kapslen.

Miotisk behandling er gavnlig ved mindre forskydning. Signifikant forskydning af den intraokulære linse kan kræve udskiftning.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Reumatogen nethindeløsning

Reumatogen nethindeløsning, selvom den er sjælden efter CE eller phakoemulsifikation, kan være forbundet med følgende risikofaktorer.

Før operationen

• Gitterdegeneration eller nethindebrud kræver forbehandling før kataraktekstraktion eller laserkapsulotomi, hvis oftalmoskopi er mulig (eller så snart det bliver muligt).
• Høj nærsynethed.

Under operationen

• Tab af glaslegemet, især hvis den efterfølgende taktik var forkert, og risikoen for løsning er omkring 7 %. Ved nærsynethed >6 D stiger risikoen til 1,5 %.

Efter operationen

• Udførelse af YAG-laserkapsulotomi i de tidlige stadier (inden for et år efter operationen).

Cystoid retinal ødem

Oftest udvikler det sig efter en kompliceret operation, som var ledsaget af en bristning af den bageste kapsel og prolaps, og undertiden kvælning af glaslegemet, selvom det også kan observeres efter en vellykket operation. Vises normalt 2-6 måneder efter operationen.

[ 30 ]