Komplikationer efter hæmotransfusion

De mest almindelige transfusionskomplikationer er kulderystelsesreaktioner og febrile ikke-hæmolytiske reaktioner. Den mest alvorlige komplikation er akut hæmolytisk reaktion på grund af ABO-inkompatibel transfusion og akut transfusionsassocieret lungeskade, som er forbundet med en høj dødelighed.

Tidlig opdagelse af transfusionskomplikationer og underretning af blodbanken er vigtig. De mest almindelige symptomer er kulderystelser, feber, åndenød, svimmelhed, udslæt, kløe og smerter. Hvis disse symptomer opstår (bortset fra lokaliseret udslæt og kløe), skal transfusionen stoppes straks, og intravenøs administration fortsættes med normal saltvand. Den resterende blodkomponent og en prøve af modtagerens blod med antikoagulant skal sendes til blodbanken til passende testning. Yderligere transfusioner bør udskydes, indtil årsagen til reaktionen er fastslået; hvis transfusion er nødvendig, anvendes gruppe O Rh-negativ rød blodlegememasse.

Hæmolyse af donor- eller recipientrøde blodlegemer under eller efter transfusion kan være forårsaget af ABO/Rh-inkompatibilitet, plasmaantistoffer, hæmolyserede eller skrøbelige røde blodlegemer (f.eks. fra overophedning af blod, kontakt med hypotoniske opløsninger). Den mest almindelige og alvorlige hæmolyse er, når inkompatible donorrøde blodlegemer hæmolyseres af recipientplasmaantistoffer. Den hæmolytiske reaktion kan være akut (inden for 24 timer) eller forsinket (1 til 14 dage).

Akut hæmolytisk transfusionsreaktion (AHTR)

Omkring 20 mennesker dør hvert år i USA af akutte hæmolytiske transfusionsreaktioner. Akutte hæmolytiske transfusionsreaktioner skyldes normalt interaktionen mellem recipientplasma-antistoffer og donorrøde blodlegemeantigener. ABO-inkompatibilitet er den mest almindelige årsag til akutte hæmolytiske transfusionsreaktioner. Antistoffer mod andre blodgruppeantigener end ABO kan også forårsage akutte hæmolytiske transfusionsreaktioner. Den mest almindelige årsag til akutte hæmolytiske transfusionsreaktioner er ikke en laboratoriefejl i blodudvælgelsen, men snarere forkert mærkning eller blanding af blodproduktet umiddelbart før transfusion.

Hæmolyse er intravaskulær og forårsager hæmoglobinuri med varierende grader af akut nyresvigt og mulig udvikling af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Sværhedsgraden af den akutte hæmolytiske transfusionsreaktion afhænger af graden af inkompatibilitet, mængden af transfunderet blod, administrationshastigheden og bevarelsen af nyre-, lever- og hjertefunktion. Den akutte fase udvikler sig normalt inden for 1 time efter transfusionens start, men kan forekomme senere i transfusionen eller umiddelbart efter dens afslutning. Indtræden er normalt pludselig. Patienten kan klage over ubehag eller angst. Dyspnø, feber, kulderystelser, ansigtsrødmen og svære lændesmerter kan forekomme. Shock kan udvikle sig, hvilket manifesterer sig ved en svag, hurtig puls, kold, klam hud, nedsat blodtryk, kvalme og opkastning. Gulsot er en konsekvens af hæmolyse.

Hvis der udvikles en akut hæmolytisk transfusionsreaktion under generel anæstesi, er de eneste symptomer, der kan være til stede, hypotension, ukontrolleret blødning fra incisionsstedet og slimhinder forårsaget af udvikling af DIC og mørk urin på grund af hæmoglobinuri.

Hvis der er mistanke om akut hæmolytisk transfusionsreaktion, er et af de første skridt at kontrollere transfusionsmediets mærkning og patientens personlige data. Diagnosen bekræftes ved at måle urinhæmoglobin, serum LDH, bilirubin og haptoglobin. Intravaskulær hæmolyse producerer frit hæmoglobin i plasma og urin; haptoglobinniveauerne er meget lave. Hyperbilirubinæmi kan udvikles senere.

Efter afslutningen af den akutte fase afhænger prognosen af graden af den udviklede nyresvigt. Tilstedeværelsen af diurese og et fald i urinstofniveauet varsler normalt bedring. Udfaldet ved kronisk nyresvigt er sjældent. Langvarig oliguri og shock er dårlige prognostiske tegn.

Hvis der er mistanke om akut hæmolytisk transfusionsreaktion, bør transfusionen stoppes, og understøttende behandling iværksættes. Målet med den indledende behandling er at opretholde arterielt tryk og renal blodgennemstrømning, hvilket opnås ved intravenøs infusion af 0,9% natriumchloridopløsning med furosemid. Der bør opnås en urinproduktion på 100 ml/t i 24 timer. Den initiale dosis af furosemid er 40-80 mg (1-2 mg/kg hos børn), med dosis øget for at opretholde en urinproduktion på 100 ml/t på den første dag.

Antihypertensive lægemidler administreres med forsigtighed. Blodtrykssænkende lægemidler, der reducerer nyreblodgennemstrømningen (f.eks. adrenalin, noradrenalin, høje doser dopamin), er kontraindiceret. Hvis blodtrykssænkende lægemidler er nødvendige, anvendes dopamin i en dosis på 2-5 mcg/(kg x min).

Det er nødvendigt med en akut undersøgelse af patienten af en nefrolog, især hvis der ikke er diurese inden for 2-3 timer efter behandlingsstart, hvilket kan indikere udvikling af akut tubulær nekrose. I sådanne tilfælde kan hydrering og diuretika være kontraindiceret, og dialyse er nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Forsinket hæmolytisk transfusionsreaktion

Lejlighedsvis har en patient, der er sensibiliseret over for et rødt blodlegemeantigen, meget lave antistofniveauer og en negativ prætransfusionstest. Efter transfusion af røde blodlegemer, der bærer antigenet, kan der udvikles en primær eller anamnestisk reaktion, der forårsager en forsinket hæmolytisk transfusionsreaktion, som ikke har de dramatiske manifestationer af en akut hæmolytisk transfusionsreaktion. Den kan være asymptomatisk eller forårsage mild feber. Alvorlige symptomer er sjældne. Normalt er der ødelæggelse af de transfunderede røde blodlegemer (der bærer antigenet), hvilket resulterer i et fald i hæmatokrit og en lille stigning i LDH- og bilirubinkoncentrationer. Fordi den forsinkede hæmolytiske transfusionsreaktion normalt er mild og selvbegrænsende, går den ofte uopdaget hen og præsenterer sig klinisk med et uforklarligt fald i hæmoglobinkoncentrationen. Behandling af alvorlige reaktioner ligner behandlingen af en akut hæmolytisk transfusionsreaktion.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrile ikke-hæmolytiske transfusionsreaktioner

Feberreaktioner kan udvikle sig i fravær af hæmolyse. En mulig årsag til en feberreaktion er antistoffer rettet mod leukocytantigener i HLA-systemet med alle andre kompatible parametre i donorblodet. Denne årsag er mest typisk hos patienter, der modtager hyppige blodtransfusioner. Den anden mulige årsag er cytokiner frigivet fra leukocytter under opbevaring, især i trombocytkoncentrat.

Klinisk er en feberreaktion karakteriseret ved en temperaturstigning på mere end 1 °C, kulderystelser og undertiden hovedpine og rygsmerter. Symptomer på en allergisk reaktion udvikler sig ofte samtidigt. Da feber og kulderystelser også ledsager alvorlige hæmolytiske transfusionsreaktioner, bør alle patienter med feberreaktioner undersøges som beskrevet ovenfor.

De fleste feberreaktioner behandles med succes med paracetamol og om nødvendigt diphenhydramin. Patienter kan få paracetamol før andre transfusioner. Hvis en patient har haft mere end én feberreaktion, kan særlige anti-leukocytfiltre anvendes før efterfølgende transfusioner. Mange hospitaler bruger præfabrikerede blodkomponenter med et lavt antal hvide blodlegemer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergiske reaktioner

En allergisk reaktion på en ukendt komponent i donorblod er almindelig og forårsages af allergener i donorplasmaet eller, mindre almindeligt, antistoffer fra den allergiske donor. Disse reaktioner er normalt milde med urticaria, hævelse og undertiden svimmelhed og hovedpine under eller umiddelbart efter transfusionen. Feber er almindelig. Mindre almindelige er dyspnø, støjende vejrtrækning og urin- og fækal inkontinens, hvilket indikerer generaliseret glatmuskelspasme. Anafylaksi er sjælden, især hos IgA-mangelfulde modtagere.

Hos patienter med en historie med allergi eller allergisk reaktion efter transfusion kan profylaktisk administration af antihistaminer før transfusionen (f.eks. diphenhydramin 50 mg oralt eller intravenøst) anvendes. Bemærk: Lægemidler blandes aldrig med blod. Hvis der opstår en allergisk reaktion, stoppes transfusionen. Antihistaminer (f.eks. diphenhydramin 50 mg intravenøst) kontrollerer normalt mild urticaria og kløe, og transfusionen kan genoptages. Moderate reaktioner (generaliseret urticaria eller mild bronkospasme) kræver dog hydrocortison (100-200 mg intravenøst), og en alvorlig anafylaktisk reaktion kræver yderligere administration af adrenalin 0,5 ml fortyndet 1:1000 subkutant, samt undersøgelse af årsagen til reaktionen i samarbejde med blodbanken. Yderligere transfusioner udføres ikke, før årsagen er fuldt afklaret. Patienter med alvorlig IgA-mangel kræver transfusioner af vaskede røde blodlegemer, vaskede blodplader og plasma fra IgA-mangelfulde donorer.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Overbelastning af lydstyrken

Det høje osmotiske tryk i blodprodukter, især fuldblod, øger mængden af intravaskulær væske, hvilket kan føre til volumenoverbelastning, især hos patienter, der er følsomme over for denne faktor (f.eks. ved hjerte- eller nyresvigt). Fuldblodstransfusioner er kontraindiceret hos sådanne patienter. Røde blodlegemer bør transfunderes langsomt. Patienten bør overvåges, og hvis der opstår tegn på hjertesvigt (åndenød, hvæsen), bør transfusionen stoppes, og behandling for hjertesvigt bør påbegyndes.

Der ordineres normalt diuretika (furosemid 20-40 mg intravenøst). Hvis der skal transfunderes store mængder plasma, f.eks. i tilfælde af warfarin-overdosis, kan furosemid anvendes samtidig med starten af blodtransfusionen. Hos patienter med høj risiko for volumenoverbelastning (ved hjerte- eller nyresvigt) udføres profylaktisk behandling med diuretika (furosemid 20-40 mg intravenøst).

Akut lungeskade

Transfusionsassocieret akut lungeskade er en sjælden komplikation forårsaget af anti-HLA- eller antigranulocyt-antistoffer i donorplasma, der agglutinerer og degranulerer recipientgranulocytter i lungerne. Akut respiratorisk syndrom udvikler sig, og røntgenbilleder af brystet viser karakteristiske træk ved ikke-kardiogent lungeødem. Efter ABO-inkompatibilitet er det den næsthyppigste årsag til transfusionsassocieret dødelighed. Incidensen er 1:5000-10.000, men mild til moderat akut lungeskade går normalt ubemærket hen. Støttende behandling resulterer normalt i bedring uden langvarige følgevirkninger. Diuretika bør undgås. Tilfælde af akut lungeskade er blevet rapporteret.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Øget affinitet for ilt

I blod opbevaret i mere end 7 dage falder indholdet af erytrocyt 2,3-diphosphoglycerat (DPG), hvilket fører til en øget affinitet for O2 _og hæmmer dets frigivelse til væv. Der er utilstrækkelig evidens for, at 2,3-DPG-mangel er klinisk signifikant, undtagen i tilfælde af udskiftningstransfusion udført hos børn, hos patienter med seglcelleanæmi med akut koronarsyndrom og slagtilfælde, hos individuelle patienter med svær hjertesvigt. Efter transfusion af røde blodlegemer sker regenerering af 2,3-DPG inden for 12-24 timer.

Graft-versus-host-sygdom (GVHD)

Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom forårsages normalt af transfusion af blodprodukter, der indeholder immunkompetente lymfocytter, til immunkompromitterede patienter. Donorlymfocytterne angriber værtsvævet. Graft-versus-host-sygdom forekommer lejlighedsvis hos immunkompetente patienter, der modtager blod fra donorer, der er homozygote for en HLA-haplotype (normalt nære slægtninge), hvor patienten er heterozygot. Symptomer og tegn omfatter feber, udslæt, kvalme, blodig, vandig diarré, lymfadenopati og pancytopeni på grund af knoglemarvsaplasi. Gulsot og forhøjede leverenzymer kan også forekomme. Graft-versus-host-sygdom opstår inden for 4-30 dage efter transfusioner og diagnosticeres baseret på kliniske tegn og hud- og knoglemarvsbiopsi. Dødeligheden fra graft-versus-host-sygdom overstiger 90%, da der ikke er nogen specifik behandling.

Præbestråling af alle transfunderede blodprodukter forhindrer udviklingen af graft-versus-host-sygdom (beskadigelse af donorlymfocytters DNA). Dette gøres hos recipienter med en immundefekttilstand (arvelige immundefektsyndromer, hæmatologiske sygdomme, hæmatopoietisk stamcelletransplantation, nyfødte), og også hvis donoren er en 1. grads slægtning eller ved transfusion af andre HLA-kompatible komponenter end hæmatopoietiske stamceller.

Komplikationer ved massive transfusioner

Massive transfusioner er transfusioner af mere end eller lig med én mængde blod, der gives i løbet af 24 timer (f.eks. 10 enheder til en voksen på 70 kg). Når en patient modtager en så stor mængde opbevaret blod, udgør patientens eget blod muligvis kun omkring 1/3 af den oprindelige mængde.

I situationer, der ikke kompliceres af langvarig hypotension eller DIC, er den mest almindelige komplikation ved massive transfusioner fortyndet trombocytopeni. Blodplader i lagret blod er ikke fuldt funktionelle. Indholdet af koagulationsfaktorer (undtagen faktor VIII) forbliver normalt tilstrækkeligt. Mikrovaskulær blødning (blødning fra hudsnit, skader) kan forekomme. Transfusioner på 5-8 enheder (1 enhed/10 kg) trombocytkoncentrat er normalt tilstrækkeligt til at korrigere denne type blødning hos voksne patienter. Yderligere administration af frisk frossen plasma og kryopræcipitat kan være nødvendig.

Hypotermi på grund af hurtig transfusion af store mængder koldt blod kan forårsage arytmi eller akut hjertesvigt. Hypotermi kan forebygges ved at bruge udstyr til forsigtigt at opvarme blodet. Andre opvarmningsmetoder (f.eks. mikrobølgeovn) er kontraindiceret på grund af risikoen for skade på røde blodlegemer og hæmolyse.

Citrat- og kaliumtoksicitet udvikler sig normalt ikke, selv ved massive transfusioner, men denne type toksicitet kan forstærkes af hypotermi. Hos patienter med leversvigt kan citratmetabolismen være nedsat. Hypokalcæmi forekommer, men kræver sjældent behandling (10 ml 10% calciumgluconatopløsning administreres intravenøst højst 10 minutter). Hos patienter med nyresvigt kan kaliumniveauet stige, hvis blod, der er opbevaret i mere end 1 uge, transfunderes (i blod, der er opbevaret i mindre end 1 uge, akkumuleres kalium normalt ubetydeligt). Mekanisk hæmolyse under transfusion kan føre til en stigning i kaliumniveauet. Hypokaliæmi kan forekomme 24 timer efter transfusion af gamle røde blodlegemer (mere end 3 ugers opbevaring), som akkumulerer kalium.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infektiøse komplikationer

Bakteriekontaminering af pakker med røde blodlegemer er sjælden og kan skyldes dårlig aseptisk teknik under indsamling eller forbigående asymptomatisk donorbakteriæmi. Køling af pakkede røde blodlegemer begrænser generelt bakterievækst, med undtagelse af kryofile organismer såsom Yersinia sp, som kan producere skadelige niveauer af endotoksin. Alle enheder af pakkede røde blodlegemer bør inspiceres dagligt for mulig bakterievækst, som indikeret af en ændring i præparatets farve. Da trombocytkoncentrat opbevares ved stuetemperatur, har det en øget risiko for bakterievækst og endotoksinproduktion, hvis det er kontamineret. For at minimere bakterievækst er holdbarheden begrænset til fem dage. Risikoen for bakteriekontaminering af blodplader er 1:2500. Derfor testes trombocytkoncentrat rutinemæssigt for bakterier.

Syfilis overføres sjældent gennem frisk blod eller blodplader. Opbevaring af blod i mere end 96 timer ved 4-10 °C ødelægger spirokæterne. Selvom føderale bestemmelser kræver serologisk testning af donorblod for syfilis, er inficerede donorer seronegative i de tidlige stadier af sygdommen. Modtagere af inficeret blod kan udvikle et karakteristisk sekundært udslæt.

Hepatitis kan forekomme efter transfusion af enhver blodkomponent. Risikoen reduceres ved viral inaktivering med opvarmning af serumalbumin og plasmaproteiner og ved at bruge rekombinante koncentrater af koagulationsfaktorer. Hepatitistestning er påkrævet for alt doneret blod. Risikoen for hepatitis B er 1:200.000, og for hepatitis C 1:1,5 millioner. På grund af den korte viræmiske fase og tilhørende kliniske manifestationer, der forhindrer bloddonation, er hepatitis A (infektiøs hepatitis) ikke en almindelig årsag til transfusionsassocieret hepatitis.

HIV-infektion i USA er næsten udelukkende HIV-1, selvom der er tilfælde af HIV-2. Test for antistoffer mod begge vira er obligatorisk. DNA-test for HIV-1-antigen er også påkrævet, ligesom HIV-1 p24-antigen. Derudover bliver bloddonorer spurgt om deres livsstil, baseret på hvilken de kan klassificeres som højrisiko for HIV-infektion. HIV-0 er ikke blevet identificeret blandt bloddonorer. Den anslåede risiko for HIV-smitte gennem transfusion er 1 ud af 2 millioner.

Cytomegalovirus (CMV) kan overføres gennem hvide blodlegemer i transfunderet blod. Virusset overføres ikke gennem frisk frossen plasma. Da virussen ikke forårsager sygdom hos immunkompetente modtagere, er rutinemæssig antistoftestning af donorblod ikke nødvendig. CMV kan dog forårsage alvorlig eller dødelig sygdom hos immunsupprimerede patienter, der skal modtage CMV-negative blodprodukter fra donorer, der ikke har antistoffer mod CMV, eller som skal have hvide blodlegemer fjernet fra blodet ved hjælp af filtre.

Human T-celle lymfotropisk virus type I (HTLV-I) kan forårsage voksen T-celle lymfom/leukæmi, HTLV-1-associeret myelopati, tropisk spastisk paraparese og serokonversion efter transfusion hos nogle patienter. Alle bloddonorer testes for antistoffer mod HTLV-I og HTLV-II. Den estimerede risiko for et falsk negativt resultat ved test af donorblod er 1:641.000.

Der har ikke været rapporter om transfusionssmitte af Creutzfeldt-Jakobs sygdom, og den nuværende praksis fraråder donationer fra personer, der har modtaget humant væksthormon, en dura mater-transplantation eller familiemedlemmer til personer med Creutzfeldt-Jakobs sygdom. Den nye variant af Creutzfeldt-Jakobs sygdom (kogalskab) er ikke smitsom. Donorer, der har tilbragt betydelig tid i Storbritannien og dele af Europa, frarådes dog at donere blod.

Malaria overføres let gennem inficeret blod. Mange donorer er ikke klar over, at de har malaria, som kan være latent og smitsom i 10-15 år. Opbevaring af blod forhindrer ikke transmission af malaria. Potentielle donorer bør spørges om malaria, og om de har besøgt områder, hvor infektion kan forekomme. Donorer, der har haft malaria, eller som er immigranter eller statsborgere fra endemiske lande, må ikke donere blod i 3 år, og rejsende til endemiske lande må ikke donere blod i 1 år. Babesiose overføres sjældent ved transfusion.