Komplekst regionalt smertsyndrom

Med udtrykket "kompleks regional smertesyndrom" (CRPS) indebære syndrom manifesteret svære kroniske smerter i ekstremiteterne, kombineret med lokale autonome lidelser og trofiske lidelser, der opstår som regel, efter forskellige perifere skade. Symptomer på et komplekst regionalt smertsyndrom er kendt for næsten enhver læge, men på samme tid forbliver spørgsmålene om terminologi, klassificering, patogenese og behandling af dette syndrom stort set kontroversielle.

I 1855, N.I. Pirogov beskrev de intense brændende smerter i lemmerne, ledsaget af vegetative og trofiske forstyrrelser, der opstår i soldaterne nogen tid efter skaden. Disse lidelser kaldte han "post-traumatisk hyperesthesi." Efter 10 år, S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) beskrev et lignende klinisk billede blandt soldater ramt af borgerkrigen i USA. Disse antyder S. Mitchell oprindeligt betegnet som "erythromelalgi", og derefter i 1867 foreslog udtrykket "kausalgi". I 1900, P.G. Zudek beskrev sådanne manifestationer i kombination med osteoporose og kaldte dem "dystrofi". Efterfølgende er forskellige forfattere beskrevet lignende kliniske tilstande, fortsætter med at tilbyde sine egne betingelser ( "akut knogle atrofi," "algoneyrodistrofiya", "akut trofisk neurose," "posttraumatisk osteoporose", "posttraumatisk sympathalgia" et al.). I 1947, O. Steinbrocker beskrevet syndromet skulder-børste (smerte, ødem, trofiske lidelser i hånden opstår efter hjerteanfald, slagtilfælde, skader og inflammatoriske sygdomme). I samme år foreslog Evans J. Udtrykket "refleks sympatisk dystrofi", som indtil for nylig blev almindeligt accepteret. I 1994 foreslog lokale smertesyndrom kombineret med vegetative og trofiske lidelser et nyt udtryk - "komplekst regionalt smerte syndrom".

Klassificering af komplekst regionalt smertsyndrom

Der er 2 typer komplekst regionalt smerte syndrom. Med læsioner, der ikke ledsages af nederlag af perifere nerver, er type I CRPS dannet. CRRS II-typen diagnosticeres med udviklingen af syndromet efter perifer nerveskader og betragtes som en variant af neuropatisk smerte.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsager og patogenese af komplekse regionale smerte syndrom

Årsagerne til komplekse regionale smertesyndromer af type I kan være blødt væv skade lemmer, frakturer, dislokationer, forstuvninger, fasciitis, bursitis, ligamentity, thrombose i vener og arterier, vasculitis, herpesinfektion. CRPS type II læsion udvikles i nerve forbindelse med komprimering, ved tunnel syndromer, radiculopatier, plexopatier og andre.

Patogenesen af komplekst regionalt smertsyndrom forstås ikke godt. I oprindelsen af komplekst regionalt smertesyndrom type II diskuteres den mulige rolle af afvigende regenerering mellem afferente (sensoriske) og efferente (vegetative) fibre. Postulat, at langvarig smerte kan fastsættes i hukommelsen, hvilket giver en højere følsomhed over for gentagne smertestimuli. Der er en opfattelse, at dele af nerveskader er ektopiske pacemakere med skarpt forøgede mængder af alfa-adrenerge receptorer, som exciteres ved virkningen spontant og cirkulerende eller frigives fra sympatiske endelser noradrenalin. Ifølge et andet koncept er aktivering af spinalneuroner i et bredt område, der deltager i overførslen af nociceptive oplysninger, af særlig betydning i det komplekse regionale smertesyndrom. Det antages, at der efter traume indtræffer intens stimulation af disse neuroner, hvilket fører til deres sensibilisering. I fremtiden forårsager selv svage afferente stimuli, der virker på disse neuroner, en kraftig nociceptiv strømning.

På grund af sygdomme i mikrocirkulationen, der fører til udvikling af hypoxi, acidose og ophobning af syre metaboliske produkter i blodet, er der en øget opløsning af fosfor-calcium-knogleforbindelser med udviklingen af osteoporose. "Spotted" osteoporose, som normalt observeres ved sygdommens første faser, er forbundet med dominans af lacunar resorption af knoglevæv. En vigtig faktor i udviklingen af osteoporose er immobilisering. I nogle tilfælde er det forårsaget af alvorlig smerte i andre - den er forbundet til den underliggende sygdom (f.eks, parese eller plegia slagtilfælde) eller terapeutiske manipulationer (immobilisering efter fraktur). I alle tilfælde fører et fald i fysisk aktivitet til langvarig immobilitet til benmineralisering og udvikling af osteoporose.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomer på komplekse regionale smerte syndrom

Blandt patienterne dominerer kvinder (4: 1). Sygdommen kan forekomme i næsten enhver alder (fra 4 til 80 år). CRPS på underbenene er noteret i 58%, på den øverste - i 42% af tilfældene. Inddragelse af flere zoner er observeret hos 69% af patienterne. Tilfælde af komplekst regionalt smertesyndrom på ansigtet er beskrevet.

Kliniske manifestationer af komplekse regionale smertesyndromer alle typer er identiske og består af tre grupper af symptomer: smerte, autonome og vazo- sudomotornyh lidelser, degenerative ændringer i huden, subkutane væv, muskler, ledbånd, knogler.

• For et komplekst regionalt smertsyndrom er spontan intens brænding, syning, pulserende smerter typisk. Fænomenet allodyni er meget karakteristisk. Som regel går zonen af smerte ud over inderveringen af enhver nerve. Ofte er smertens intensitet meget større end skadens sværhedsgrad. Øget smerte ses med følelsesmæssig stress, bevægelse.
• Vegetative sygdomme i et komplekst regionalt smertsyndrom omfatter vaso- og sudomotoriske lidelser. Den første omfatter ødem, hvis sværhedsgrad kan variere, såvel som krænkelse af perifer cirkulation (vasokonstriktiv og vasodilationsreaktioner) og hudtemperatur, ændringer i hudfarve. Sudomotoriske lidelser manifesteres ved symptomer på lokal hyperhidrose eller nedsat svedtendens (hypohidrose).
• Dystrofiske ændringer i komplekse regionale smertsyndrom kan dække næsten alle lemmervæv. Der er et fald i hudens elasticitet, hyperkeratose, ændringer i håret (lokal hypertrikose) og søm vækst, og atrofi af det subkutane væv, muskler kontraktur, ledstivhed. Demineralisering af knogler og udvikling af osteoporose er karakteristiske for komplekse regionale smerte syndrom. CRRS I-typen er kendetegnet ved konstant smerte i en bestemt del af lemmerne efter en skade, som ikke påvirker de store nervebukser. Smerter ses normalt i det distale lem ved siden af det skadede område såvel som i knæ og hofte i I-II fingre eller fødder. Brændende vedvarende smerter opstår normalt inden for få uger efter den oprindelige skade, intensiveret ved bevægelse, hudstimulering og stress.

Stadier for udvikling af komplekst regionalt smertesyndrom af type I

Etape	Kliniske egenskaber
1 (0-3 måneder)	Brændende smerter og distale ødemer i benet. Lemmerne er varme, edematøse og smertefulde, især i leddets område. Lokal sved og hårvækst er stigende. En let berøring kan forårsage smerte (applaus), som fortsætter selv efter ophør af eksponering. Leddene bliver stive, smerter er til stede både med aktive og passive bevægelser i leddet
II (efter 3-6 måneder)	Huden bliver tynd, skinnende og kold. Alle andre symptomer på trin 1 vedvarer og forværres
III (6-12 mes)	Huden bliver atrofisk og tør. Kontraktioner af muskler med deformiteter af hænder og fødder

CRRS II-typen ledsages af brændende smerter, allodyni og hyperpati i den tilsvarende arm eller fod. Normalt opstår smerte umiddelbart efter nerveskade, men kan forekomme selv flere måneder efter skaden. Indledningsvis er spontan smerte lokaliseret i den beskadigede nerves innerveringszone og kan derefter dække større områder.

De vigtigste manifestationer af komplekse regionale smerte syndrom type II

Tegn	Beskrivelse
Kendetegn ved smerte	Konstant forbrænding intensiverer med let berøring, stress og følelser, ændringer i udetemperaturen eller bevægelser i det berørte lem, visuelle og auditive stimuli (lyst lys, pludselig høj lyd). Allodyni / hyperalgesi er ikke begrænset til zonen for indervering af den beskadigede nerve
Andre manifestationer	Ændringer i hudtemperatur og farve. Tilstedeværelsen af ødem. Forstyrrelser af motorfunktioner

Yderligere forskning

Ved hjælp af termografi er det muligt at registrere ændringer i hudtemperaturen på den berørte ekstremitet, hvilket afspejler perifere vaso- og sudomotoriske forstyrrelser. Røntgenundersøgelse af knogler er obligatorisk for alle patienter med komplekst regionalt smertsyndrom. I de tidlige stadier af sygdommen findes plettet osteoplastisk osteoporose, da sygdommen skrider frem, bliver den diffus.

Behandling af komplekst regionalt smertesyndrom

Terapi i komplekst regionalt smerte syndrom sigter mod at fjerne smerte, normalisere vegetative sympatiske funktioner. Det er også vigtigt at behandle en baggrundssygdom eller en lidelse, der forårsagede CRPS.

For at fjerne smerte anvendes gentagen regional blokade af sympatiske ganglier med lokalbedøvelse. Når smerten er elimineret, normaliserer de autonome funktioner også. Forskellige lokale anæstetika anvendes også (for eksempel salver, cremer og lidokainplader). Anvendelsen af dimethylsulfoxid, som har en analgetisk virkning, har en god virkning. Mere udtalt analgetisk effekt opnås ved anvendelse af dimethylsulfoxid med novokain. Traditionelt bruges akupunktur, perkutan elektroneurostimulering, ultralydsbehandling og andre former for fysioterapi til at reducere smerte. Effektiv hyperbarisk oxygenation. Gode resultater opnås ved udnævnelsen af prednisolon (100-120 mg / dag) i 2 uger. For at reducere sympatisk hyperaktivitet anvendes beta-blokkere (anaprilin i en dosis på 80 mg / dag). Også anvendt er calciumkanalblokkere (nifedipin i en dosis på 30-90 mg / dag), lægemidler, der forbedrer venøs udstrømning (troxevasin, tribenozid). Under hensyntagen til den patogenetiske rolle i de centrale smertestillende mekanismer anbefales udnævnelsen af psykotropiske lægemidler (antidepressiva, antikonvulsiva midler - gabapentin, pregabalin) og psykoterapi. Bisfosfonater anvendes til behandling og forebyggelse af osteoporose.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at CRPS fortsat er et utilstrækkeligt studeret syndrom, og effektiviteten af de anvendte behandlingsmetoder er endnu ikke undersøgt i omhyggeligt kontrollerede undersøgelser, der er i overensstemmelse med principperne for bevisbaseret medicin.