Klassificering af lungebetændelse

Tidligere var der flere succesfulde kliniske klassifikationer af lungebetændelse, som sørgede for deres opdeling afhængigt af ætiologien, den kliniske og morfologiske variant af lungebetændelse, lokalisering og omfang af læsionen, sværhedsgraden af det kliniske forløb, tilstedeværelsen af respirationssvigt og andre komplikationer.

I lang tid har opdelingen af lungebetændelser i lobær (lobær) og fokal (bronkopneumoni) i den indenlandske lægepraksis været fremherskende, primært efter kliniske og morfologiske principper. De adskilte sig betydeligt i morfologiske ændringer i lungeparenkym, patogenese, kliniske manifestationer og prognose. I de senere år er der imidlertid opnået nye data, der tyder på, at en sådan opdeling ikke afspejler hele mangfoldigheden af kliniske varianter af lungebetændelse og, vigtigst af alt, er uinformativ med hensyn til valg af den optimale etiotropiske terapi.

Således blev der påvist betydelige træk ved det kliniske forløb og udfald af sygdommen forårsaget af intracellulære patogener af lungebetændelse (Legionella, mycoplasma, klamydia osv.), gramnegativ mikroflora, anaerobe bakterier osv. Der blev beskrevet betydelige træk ved aspirationspneumoni, såvel som lungebetændelse, der udvikler sig på baggrund af immundefekttilstande og andre samtidige sygdomme. Således blev den afgørende betydning af den ætiologiske faktor påvist.

Ifølge moderne koncepter er grundlaget for klassificeringen af lungebetændelse det ætiologiske princip, som muliggør identifikation af det forårsagende agens til lungebetændelse. Dette princip blev i videst muligt omfang implementeret i den internationale statistiske klassifikation af sygdomme, 10. revision, 1992 (ICD-X).

Det skal dog erkendes, at det i øjeblikket i praksis, ikke kun i vores land, men også i udlandet, er praktisk talt umuligt at afkode lungebetændelse ved første kontakt med patienten. Desuden overstiger en pålidelig identifikation af det forårsagende agens i de næste 4-7 dage fra sygdommens debut, selv på et veludstyret specialiseret hospital, normalt ikke 60-70%, og i ambulante omgivelser - 10%. Ikke desto mindre bør patienten straks ordineres tilstrækkelig og, om muligt, individuelt udvalgt etiotropisk behandling, umiddelbart efter klinisk eller klinisk-radiologisk bekræftelse af diagnosen lungebetændelse.

Derfor har den klassificering af lungebetændelse, der er foreslået af European Society of Pulmonologists og American Thoracic Society og godkendt af V National Congress on Respiratory Diseases (Moskva, 1995), i de sidste 10 år opnået generel anerkendelse. Ifølge denne klassificering skelnes der mellem 4 hovedformer for lungebetændelse, som hver især er kendetegnet ved et meget specifikt spektrum af de mest sandsynlige patogener for lungebetændelse.

1. Samfundserhvervet lungebetændelse udvikler sig uden for et hospital, i et "hjemme"-miljø, og er den mest almindelige form for lungebetændelse.
2. Hospitalserhvervet (hospitals-, nosokomiel) lungebetændelse, der udvikler sig tidligst 48-72 timer efter patientens indlæggelse. Andelen af disse former for lungebetændelse er 10-15% af alle tilfælde af sygdommen, men dødeligheden når 30-50% og mere i nogle tilfælde på grund af den særlige virulens og resistens over for antibakteriel behandling af gramnegativ mikroflora, som er hovedårsagen til denne form for lungebetændelse.
3. "Atypiske" lungebetændelser er lungebetændelser forårsaget af intracellulære ("atypiske") patogener (Legionella, mycoplasma, klamydia osv.).
4. Lungebetændelse hos patienter med immundefekttilstande.

Trods al konventionalitet og intern inkonsekvens i denne klassificering er dens anvendelse i klinisk praksis i øjeblikket fuldt ud berettiget, da opdelingen af lungebetændelse i samfundserhvervet og hospitalserhvervet (nosokomial) i de fleste tilfælde giver den praktiserende læge mulighed for mere rimeligt at gribe valget af optimal antibakteriel behandling an, og umiddelbart efter indsamling af anamnese og klinisk undersøgelse af patienten.

Samtidig bestrider mange forskere, ikke uden grund, legitimiteten af at udskille såkaldte "atypiske" lungebetændelser som en separat gruppe, da sidstnævnte, primært forårsaget af intracellulære patogener, kan udvikle sig både under "hjemme" (uden for hospitalet) og hospitalsforhold. Derfor anbefales det i de nuværende retningslinjer fra American and British Thoracic Societies (2001) helt at undgå at bruge udtrykket "atypiske" lungebetændelser.

På den anden side diskuteres det i stigende grad, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at identificere andre typer lungebetændelse, hvis forekomst er forbundet med en bestemt klinisk situation: aspiration af maveindhold, brug af kunstig ventilation, operationer, skader osv.

Ud over verifikation af den ætiologiske faktor lægges der i den moderne kliniske klassifikation af lungebetændelse stor vægt på diagnosen af lungebetændelsens sværhedsgrad, lokalisering og omfang af lungeskade, diagnose af komplikationer ved lungebetændelse, hvilket muliggør en mere objektiv vurdering af sygdomsprognosen, udvælgelse af et rationelt program for kompleks behandling og identifikation af en gruppe patienter, der kræver intensiv pleje. Der er ingen tvivl om, at alle disse overskrifter, sammen med empirisk eller objektivt bekræftet information om det mest sandsynlige årsagsmiddel til sygdommen, bør præsenteres i den moderne klassifikation af lungebetændelse.

Den mest komplette diagnose af lungebetændelse bør omfatte følgende overskrifter:

• form for lungebetændelse (samfundserhvervet, hospitalserhvervet, lungebetændelse på baggrund af immundefekttilstande osv.);
• tilstedeværelsen af yderligere kliniske og epidemiologiske tilstande for forekomsten af lungebetændelse;
• ætiologi af lungebetændelse (verificeret eller mistænkt infektiøst agens);
• lokalisering og omfang;
• klinisk og morfologisk variant af lungebetændelsesforløbet;
• sværhedsgraden af lungebetændelse;
• graden af respirationssvigt;
• tilstedeværelsen af komplikationer.

Med hensyn til korrekt fortolkning af kliniske og radiologiske tegn er det også vigtigt at være opmærksom på sygdommens kliniske og morfologiske substrat - fokal eller lobær lungebetændelse, som adskiller sig i deres kliniske manifestationer og nogle træk ved ætiologi og patogenese. Det skal bemærkes, at udtrykkene "lobær" og "lobær" lungebetændelse ikke er synonymer i ordets strengeste forstand, da skade på en hel lungelap (pleuropneumoni) i nogle tilfælde kan være et resultat af dannelsen af fokal konfluent bronkopneumoni med skade på flere segmenter. På den anden side er der tilfælde, hvor lobær lungebetændelse får et abortivt forløb og ender med den tilsvarende skade på kun flere segmenter af lungelap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Arbejdsklassificering af lungebetændelse

Efter formular

• Uden for hospitalet (hjemme)
• Intrahospital (hospital, nosokomial)
• Lungebetændelse hos immunkompromitterede patienter

Efter ætiologi (verificeret eller mistænkt patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Klamydofila (Klamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchia coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobe bakterier (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. osv.)
• Virusser
• Svampe
• Andre patogener

I henhold til kliniske og epidemiologiske forhold ved forekomst

• Aspiration
• Tidlig VAP
• Sen VAP
• Postoperativ
• Posttraumatisk
• På baggrund af KOL
• På baggrund af alkoholisme
• På baggrund af ondartede neoplasmer
• På baggrund af immundefekttilstande
• Hos personer under 25 år
• Hos personer over 60 år
• Andre muligheder

Ifølge kliniske og morfologiske træk

• Fokal (bronkopneumoni)
• Konfluent fokuspunkt
• Lobar (lobar)
• Bilateral (angiver lokalisering og omfang)

Efter lokalisering og omfang

• Total
• Andel (med angivelse af andel)
• Segmental (angiver segmentnummeret)

Efter forløbets sværhedsgrad

• Svært forløb
• Moderat sværhedsgrad
• Mild strømning

Komplikationer

• Respirationssvigt (akut eller kronisk) med angivelse af grad
• Pleural effusion
• Abscesdannelse
• Infektiøst toksisk chok
• Sepsis
• Acute respiratory distress syndrom
• Andre komplikationer

* - Såkaldte "atypiske" lungebetændelser er udelukket, hvis gyldighed i øjeblikket er omstridt.

Nedenfor er nogle eksempler på formulering af en diagnose af lungebetændelse, under hensyntagen til alle de overskrifter, der er præsenteret i arbejdsklassifikationen.

Eksempler på diagnose

• Samfundserhvervet pneumokokbronkopneumoni med skade på segment IX og X i højre lunge, moderat sværhedsgrad, kompliceret af grad II respirationssvigt.
• Hospital (nosokomial) ventilations-aspirationspneumoni (forårsageligt agens - Pseudomonas aeruginosa) med skade på VIII-X-segmenterne i højre lunge, alvorligt forløb, kompliceret af ekssudativ pleuritis, infektiøst toksisk shock og respirationssvigt i stadium III.
• Samfundserhvervet legionellapneumoni lokaliseret i den nedre lap af højre lunge (lobær), alvorligt forløb, kompliceret af parapneumonisk effusionspleuritis, infektiøst toksisk shock og respirationssvigt i stadium III.
• Samfundserhvervet lobær (krupøs) pleuropneumoni af ukendt ætiologi, lokaliseret i den nedre højre lungelap, moderat sværhedsgrad, kompliceret af respirationssvigt i stadium II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]