Kirurgiske metoder til undersøgelse af tuberkulose

Kirurgiske forskningsmetoder i fthisiologi er forskellige invasive manipulationer eller "mindre" operationer ved hjælp af specielle kirurgiske instrumenter, udstyr og diagnostisk udstyr.

På trods af den omfattende kliniske erfaring fra indenlandske fthisiologer og de mange forskellige diagnostiske metoder er der i nogle tilfælde behov for at anvende forskningsmetoder, der kræver særlige forhold og færdigheder hos kirurgisk personale.

Formålet med kirurgiske undersøgelsesmetoder er at fastslå eller afklare diagnosen tuberkulose, graden af forekomst og aktivitet af processen, tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer. I nogle tilfælde kan kirurgiske undersøgelsesmetoder anvendes til at fastslå samtidige eller samtidige sygdomme.

Målsætninger for kirurgiske forskningsmetoder:

• indhentning af patologisk materiale til cytologiske, bakteriologiske eller morfologiske undersøgelser;
• direkte undersøgelse og palpation (herunder instrumentel) af lunge, pleurahule, mediastinum, lymfeknuder og andre organer;
• indføring af diagnostiske stoffer eller lægemidler i hulrumsformationer og fistelkanaler.

Alle kirurgiske diagnostiske metoder (under hensyntagen til graden af invasivitet af de anvendte midler og implementeringsmetoderne) er opdelt i 3 hovedgrupper: nålemetoder, "mindre" diagnostiske operationer og endokirurgiske indgreb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nålemetoder til tuberkulosetest

Nåleforskningsmetoder omfatter pleurapunktur og transthorakal nålebiopsi.

At bringe nålen til det organ eller væv, der undersøges, kræver en foreløbig vurdering af de topografisk-anatomiske forhold og fastlæggelse af den nøjagtige lokalisering af punkteringsstedet ved hjælp af strålingsdiagnostiske metoder: multipositionsfluoroskopi, radiografi, CT og ultralyd.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punktering af pleurahulen

Pleurapunktur er indsættelse af en nål gennem brystvæggens bløde væv ind i pleurahulen for at opnå og fjerne væske eller luft.

Vigtigste indikationer: ekssudativ eller indkapslet pleuritis, pleural empyem, intrapleural blødning, pneumothorax, hydropneumothorax.

Enhver TB-læge skal kende teknikken til at udføre en pleurapunktur. Der kræves ingen særlig forberedelse af patienten. Pleurapunktur udføres med patienten i siddende stilling (hvis patientens tilstand tillader det). For at udvide de interkostale rum bevæges skulderen op og fremad. Manipulationen udføres under lokal infiltrationsbedøvelse af huden og blødt væv i brystvæggen. Hvis der er fri væske i pleurahulen, er det klassiske sted for punktering af brystvæggen det syvende eller ottende interkostale rum mellem den midterste aksillære og skulderbladslinje. Punktur af indkapslet væske udføres under hensyntagen til data fra en røntgenundersøgelse eller ultralyd. I tilfælde af pneumothorax udføres punktering i den anterior-superior del af pleurahulen.

Pleurapunktur udføres med standardnåle i forskellige længder og tykkelser, forbundet til en sprøjte med en overgangsventil eller silikoneslange (for at forhindre luft i at trænge ind i pleurahulen). Nålen føres ind gennem interkostalrummet langs den øvre kant af det underliggende ribben. Under punkteringen er det ønskeligt at fjerne alt indholdet af pleurahulen fuldstændigt for at opnå tæthed. For gradvis forskydning af mediastinale organer bør en stor mængde væske fjernes langsomt. I nogle tilfælde (purulent pleuritis, vedvarende intrapleural blødning, manglende tæthed i lungevævet) udføres pleurapunktur med thoracocentese med lavage af hulrummet med antiseptiske opløsninger og dræning. Prøver af den væske, der opnås under punkteringen, tages i sterile reagensglas til bakteriologisk undersøgelse, bestemmelse af væskens relative densitet, cellulær sammensætning, mængden af protein og glukose.

Den mest almindelige komplikation ved pleurapunktur er en punktering af lungen med udvikling af pneumothorax eller blødning. Pneumothorax elimineres ved gentagne pleurapunkturer, blødningen stopper normalt af sig selv eller efter indtagelse af hæmostatiske midler. Forebyggelse af komplikationer: omhyggelig bestemmelse af punkteringssted og nålens retning, nøje overholdelse af punkteringsteknikken.

Nålebiopsi

Nålebiopsi er nogle gange den eneste metode, der muliggør en nøjagtig morfologisk diagnose i tilfælde af læsioner i lunger, pleura, perifere og intrathorakale lymfeknuder. Specielle nåle anvendes til at opnå en biopsi. Forskellige tilgange kan anvendes: konventionel punktering af overfladiske læsioner, transbronkiale, transthorakale og endokirurgiske tilgange.

Nåleaspirationsbiopsi er en diagnostisk procedure, hvor det undersøges, hvor man punkterer det organ eller væv for at udtage cellemateriale til cytologisk undersøgelse ved at aspirere det ind i nålens lumen.

Indikationer for nåleaspirationsbiopsi: overfladiske eller perifere lymfeknuder, intrathorakale og intrapulmonale formationer direkte ved siden af brystvæggen.

Punktering af overfladiske formationer udføres under hensyntagen til undersøgelses- og palpationsdata, normalt uden anæstesi. Der anvendes almindelige nåle til intramuskulære injektioner med en kanyle fra en engangssprøjte.

Ved dyb (intrapleural eller intrapulmonal) lokalisering af den patologiske formation udføres undersøgelsen under lokalbedøvelse, under fluoroskopi eller CT-kontrol. Tynde nåle på 10-16 cm anvendes. Punkteringsstedet bestemmes ud fra den korteste afstand til det vævsområde, der undersøges. Nålen indsættes i lungen under et overfladisk åndedrag, hvorefter patienten bedes trække vejret overfladisk og ikke hoste. For at forhindre obstruktion af dens lumen af områder af huden, epidermis eller blødt væv i brystvæggen, indsættes nålen med en dorn. Nålens position i vævet kontrolleres ved hjælp af fluoroskopi eller CT. Dette muliggør den mest nøjagtige bestemmelse og om nødvendigt ændring af position. Dornen fjernes, nålen forbindes til sprøjten, og indholdet aspireres. Nålens indhold tages ud på et affedtet præparat, og et smear forberedes til cytologisk undersøgelse, som udføres umiddelbart under punkteringen (om nødvendigt kan vævsaspiration gentages med det samme).

Effektiviteten af cytologisk verifikation af diagnosen ved hjælp af nåleaspirationsbiopsi er højest ved diagnosticering af tumorprocesser og når 97%. For ikke-tumorsygdomme er teknikken mindre effektiv, da en nøjagtig diagnose kræver histologisk undersøgelse.

Komplikationer med aspirationsbiopsi opstår normalt kun ved transthorakal punktering. De mest almindelige komplikationer er blødning og pneumothorax. For at undgå sådanne komplikationer må der ikke punkteres dybe, rodfæstede læsioner. Biopsien bør udføres så hurtigt som muligt uden at tillade en stor vejrtrækningsamplitude under undersøgelsen.

Kontraindikationer for transthorakal aspirationsbiopsi omfatter blodkoagulationsforstyrrelser, alvorligt emfysem, alvorlige samtidige hjerte-kar-sygdomme og arteriel hypertension.

Nålepunkturbiopsi (trepanation) er en diagnostisk punktering af den patologiske formation, der undersøges, for at opnå vævsmateriale til dens histologiske undersøgelse ved hjælp af specielle nåle.

Indikationer for nålepunkturbiopsi i ftisiologipraksis: runde lungeformationer (eksklusive tumorformationens natur), overfladisk placeret intrapulmonale infiltrater eller grupper af foci, kronisk tilbagevendende pleuritis af uklar genese, ledsaget af en skarp fortykkelse af pleura.

Kontraindikationer - svarer til kontraindikationer for aspirationsbiopsi. Transthorakal punkteringsbiopsi udføres ved hjælp af specielle biopsinåle i forskellige designs. De vigtigste krav til nåle: pålidelig brug, atraumatisk karakter og sikkerhed for patienten, evnen til at udtage et vævsfragment, der er tilstrækkeligt til histologisk undersøgelse.

Strukturen af de fleste biopsinåle er den samme: de består af selve nålen og en stilet, som bruges til at opsamle materialet. Under manipulationen fjernes stiletten fra nålen, et vævsstykke opfanges og skæres af, og derefter trækkes det ind i nålens lumen. Mekanismen til at opfange og afskære biopsien afhænger af stilettens design: split-, hook- og fenestrated-stiletter anvendes oftest. I nogle tilfælde bruges bor, herunder ultralydsbor, til at opsamle materialet.

Transthorakal punkteringsbiopsi er mere traumatisk end aspirationsbiopsi. I denne henseende er det vigtigt, at nålen rammer det undersøgte væv, hvilket kontrolleres ved hjælp af radiologiske diagnostiske metoder. De mest præcise metoder er CT og polypositionel ultralydsscanning ved hjælp af punkteringsadaptere.

Vævssektionen opnået ved punkteringsbiopsi kan undersøges ved hjælp af cytologiske, histologiske, bakteriologiske, immunhistokemiske og elektronmikroskopiske metoder, hvilket øger diagnostikkens effektivitet og pålidelighed betydeligt. Verifikation af diagnosen ved hjælp af transthorakal nålebiopsi er mulig i 80-90% af tilfældene. Metodens effektivitet til diagnosticering af maligne tumorer er højere end til at stille diagnosen af inflammatoriske sygdomme.

Komplikationer ved undersøgelse af blødt væv i brystvæggen og pleura er ekstremt sjældne. Punkturbiopsi af lungen er en farligere manipulation og kan i nogle tilfælde kompliceres af pneumothorax, lungeblødning, pleuritis, hæmothorax, implantationsmetastaser og luftemboli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Åbne diagnostiske operationer

Åbne diagnostiske operationer udføres, når biopsi af både superficielt placerede og intrathorakale formationer er nødvendig. I ftisioskirurgisk praksis udføres biopsi af perifere lymfeknuder, parasternal mediastinotomi, diagnostisk thorakotomi med åben biopsi af lunge og pleura.

Biopsi af perifere lymfeknuder

Biopsi af perifere lymfeknuder er indiceret i tilfælde, hvor tidligere manipulationer ikke har muliggjort en diagnose; cervikale, aksillære og inguinale lymfeknuder undersøges oftest. Operationen udføres under lokalbedøvelse eller intravenøs bedøvelse.

Præskalen (transcervikal) biopsi er en kirurgisk fjernelse af væv og lymfeknuder placeret på overfladen af den forreste scalenmuskel i halsen. Et 3-5 cm langt snit laves parallelt med kravebenet ovenover. Til histologisk undersøgelse fjernes vævet med lymfeknuder. Komplikationer: skade på vena subclavia eller vena jugularis ydre, åbning af pleurahulen med udvikling af pneumothorax.

Ved biopsi af de aksillære lymfeknuder laves et 3-5 cm stort snit i aksillærfossa. Forstørrede lymfeknuder er ikke altid lette at isolere på grund af den betydelige mængde subkutant fedt. De bør fjernes forsigtigt for ikke at beskadige de aksillære kar og nerver.

Mere tilgængelige er de inguinale lymfeknuder, som er placeret lige under huden og kan fjernes relativt let gennem et lille snit.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Åben lungebiopsi

Åben biopsi - udtagning af en biopsi af lunge, pleura eller lymfeknuder ved at åbne brysthulen eller mediastinum. Metoden anvendes til diffuse og disseminerede lungesygdomme, pleuritis og intrathorakal lymfadenopati af ukendt oprindelse, samt i tilfælde hvor tidligere udførte manipulationer ikke tillod en diagnose.

Operationen udføres under fuld narkose med interkostal eller parasternal adgang. Konventionelle kirurgiske instrumenter anvendes under operationen. Med et lille snit (mini-thorakotomi) anvendes undertiden videoudstyr og endokirurgiske instrumenter (videoassisterede operationer) til bedre undersøgelse af pleurahulen og biopsi af dybtliggende områder af lungen eller hiluslymfeknuder. Ved diffuse eller disseminerede lungelæsioner udføres marginal resektion af det berørte område af lungen. Ved pleurale læsioner udføres en tangbiopsi fra flere sektioner af pleura. Ved lymfeknudelæsioner udføres lymfadenektomi af en eller flere lymfeknuder i lungeroden og mediastinum.

Fordele ved åben biopsi: høj pålidelighed, mulighed for at opnå store biopsier fra et eller flere områder af pleura, lunge eller lymfeknuder. Det opnåede materiale placeres i identificerede beholdere og anvendes til forskellige undersøgelser (morfologiske, bakteriologiske, immunologiske). Efter operationen efterlades et silikonedrænage i pleurahulen i 1-2 dage. Komplikationer ved åben biopsi ligner komplikationer ved standard lungeoperationer (pneumothorax, hydrothorax, hæmothorax, respirationssvigt, infektion), men er meget mindre almindelige (mindre end 1% af tilfældene).

Endokirurgiske operationer

Endokirurgiske operationer anvendes i vid udstrækning inden for diagnostik. De udføres ved hjælp af punkteringer eller små snit, hvorigennem lys- og optiske apparater, et tv-kamera og specielle endokirurgiske instrumenter indføres i pleurahulen eller mediastinum. Inden for ftisiologi anvendes thorakoskopi (pleuroskopi) og mediastinoskopi mest.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thorakoskopi

Thorakoskopi muliggør en detaljeret undersøgelse af enhver del af pleurahulen og (om nødvendigt) at tage biopsier fra forskellige områder af pleura, lunger og mediastinum.

Til videothorakoskopi anvendes thorakoskoper med forskellige synsvinkler, et videokamera, en illuminator, en skærm med farvebillede, optageudstyr og yderligere kirurgisk udstyr til udførelse af forskellige medicinske manipulationer.

Fravær af pleural adhæsioner og lungekollaps på 1/2 - 1/3 af dens volumen er nødvendige betingelser for at udføre videothorakoskopi. Operationen udføres oftest under generel anæstesi med separat bronkial intubation og udelukkelse af den ene lunge fra ventilation. Hvis der er et vedvarende resthulrum i brystkassen, komprimeres den stive lunge, og undersøgelsen udføres under lokalbedøvelse. Et optisk thorakoskop indsættes i pleurahulrummet gennem en trokar (thoracoport). Det er forbundet til et videokamera, og pleurahulrummet undersøges. For at udføre forskellige kirurgiske manipulationer indsættes 2-3 yderligere manipulationstrokarer, hvorigennem en biopsi eller de nødvendige terapeutiske manipulationer (separation af adhæsioner, sanering af hulrummet, fjernelse af patologiske formationer) udføres ved hjælp af specielle endokirurgiske instrumenter. Det thorakoskopiske billede af pleurahulrummet fotograferes eller optages på et digitalt videokamera.

Videothorakoskopi anvendes i vid udstrækning til diagnosticering af forskellige former for ekssudativ pleuritis og disseminerede lungelæsioner med uklar ætiologi.

Ved ekssudativ pleuritis udføres videothoracoskopi når som helst. I sygdommens indledende stadier (op til 2 måneder) har den kun diagnostisk værdi. I senere stadier (2-4 måneder), efter ekssudatets opbygning med fibrinaflejring, udvikling af adhæsioner og indkapsling af hulrum, anvendes videothoracoskopi til at desinficere pleurahulen med delvis pleurektomi og dekortikering af lungen.

Ved disseminerede lungelæsioner er der ikke noget strengt specifikt billede af sygdommen, så lungebiopsi udføres ofte hos sådanne patienter. Videothoracoskopi muliggør undersøgelse af ethvert "mistænkeligt" område af pleurahulen og lungen med forstørrelse. I tilfælde af overfladiske læsioner er den enkleste og mest effektive metode en lungebiopsi med pincet. I tilfælde af læsioner i lungerne er marginal resektion indiceret. Ved hjælp af et videothoracoskop udvælges et lungeområde, som resekeres med en endostapler.

Komplikationer: blødning, subkutant emfysem, langvarig fravær af aerostase. Hyppigheden af komplikationer, når det udføres af en specialist med omfattende erfaring i at udføre manipulationen, overstiger ikke 1%. Kontraindikationer for videothorakoskopi: respirationssvigt og udslettelse af pleurahulen. Ulemper ved metoden: behovet for separat ventilation af lungerne og umuligheden af at palpere lungen og andre strukturer i brysthulen.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi er en diagnostisk operation, der involverer undersøgelse af det forreste mediastinum ved hjælp af et mediastinoskop eller et videomediastinoskop tilsluttet en skærm.

Mediastinoskopi udføres under generel anæstesi. På halsens forreste overflade, langs kanten af brystbenets manubrium, skæres halsens hud og blødt væv ind til luftrørets forvæg. Der dannes en tunnel i det prætrakeale rum med en finger, hvori et mediastinoskop indsættes, og under visuel kontrol udføres en punktering eller fjernelse af de paratrakeale og bifurkative lymfeknuder. Fordele ved videoteknologi: billedtilgængelighed ikke kun for kirurgen, men også for assistenten, mulighed for (træning), optimal belysning og billedklarhed, mulighed for forstørrelse og lagring i en computerdatabase. Et perfekt værktøj til mediastinoskopioperationer bidrager til at øge operationens sikkerhed.

Mediastinoskopi anvendes i ftisiologi til at afklare årsagen til mediastinal lymfadenopati af uklar ætiologi. Det udføres ofte ved sarkoidose, tuberkulose og lymfogranulomatose. Hyppigheden af komplikationer ved mediastinoskopi overstiger ikke 1-2%. Blødning, pneumothorax og skader på larynxnerverne er mulige.