Kirurgisk behandling af smerter

Kirurgiske metoder til behandling af smertesyndromer kan opdeles i tre grupper:

• anatomisk;
• destruktiv;
• neuromodulationsmetoder

Anatomiske operationer er repræsenteret ved dekompression, transposition og neurolyse. Hvis det er indiceret, udføres de ofte i den første fase af den kirurgiske behandling og er i mange tilfælde patogenetisk rettet. Det er velkendt, at det mest komplette funktionelle resultat af kirurgisk behandling af trigeminusneuralgi opnås ved mikrovaskulær dekompression af trigeminusnerven. I dette tilfælde er denne operation den eneste patogenetisk berettigede og giver ofte mulighed for fuldstændigt at eliminere smertesyndromet. Anatomiske operationer har fundet bred anvendelse i kirurgisk behandling af tunnelsyndromer. Sådanne "anatomiske" operationer som meningoradiculolyse, eksplorativ laminektomi med excision af ar og adhæsioner, især gentagne operationer af denne art, er praktisk talt ikke blevet anvendt i udviklede lande i de senere år. De anses ikke kun for ubrugelige, men forårsager ofte dannelsen af endnu mere alvorlige adhæsioner og ar.

Destruktive operationer er indgreb i forskellige dele af det perifere og centrale nervesystem, hvis formål er at overskære eller ødelægge smertefølsomhedsbanerne og ødelægge de strukturer, der opfatter og bearbejder smerteinformation i rygmarven og hjernen.

Tidligere troede man, at det at afskære smertebanerne eller ødelægge de strukturer, der opfatter dem, kunne forhindre udviklingen af patologisk smerte. Mange års erfaring med brugen af destruktive operationer har vist, at på trods af deres forholdsvis høje effektivitet i den tidlige periode, vender smertesyndromerne i de fleste tilfælde tilbage. Selv efter radikale interventioner, der sigter mod at ødelægge og afskære de nociceptive baner i hjernen og rygmarven, forekommer et tilbagefald af smertesyndromet i 60-90% af tilfældene. Ødelæggelse af nervestrukturer i sig selv kan føre til dannelse af GPUK, og, hvad der er endnu vigtigere, bidrager til spredning af neuronernes patologiske aktivitet til højere "gulve" i centralnervesystemet, hvilket i praksis fører til et tilbagefald af smertesyndromet i en mere alvorlig form. Derudover forårsager destruktive operationer, på grund af deres irreversibilitet, i 30% af tilfældene alvorlige komplikationer (parese, lammelse, dysfunktion af bækkenorganerne, smertefuld paræstesi og endda dysfunktion af vitale funktioner).

I øjeblikket anvendes destruktive operationer i udviklede lande kun på et begrænset antal praktisk dømte patienter med svære former for kroniske smerter, der ikke reagerer på andre behandlingsmetoder. En undtagelse fra denne regel er DREZ-operationen. Det er en selektiv transektion af sensoriske fibre i indgangszonen for de posteriore rødder i rygmarven. I øjeblikket er indikationerne for DREZ-operationer begrænset til tilfælde af præganglionisk ruptur af de primære stammer af plexus brachialis. Det skal understreges, at en omhyggelig udvælgelse af patienter til denne operation er nødvendig, da "centraliseringen" af smerte med tilstedeværelsen af udtalte tegn på deafferentation gør prognosen for sådanne operationer ekstremt ugunstig.

Neuromodulation - metoder med elektrisk eller mediatorisk virkning på det perifere og/eller centrale nervesystem, som modulerer kroppens motoriske og sensoriske reaktioner ved at omstrukturere de forringede mekanismer for selvregulering af centralnervesystemet. Neuromodulation er opdelt i to hovedmetoder.

• neurostimulation - elektrisk stimulation (ES) af perifere nerver, rygmarv og hjerne;
• en metode til doseret intratekal administration af lægemidler ved hjælp af programmerbare pumper (anvendes oftere til onkologiske smertesyndromer eller når neurostimulering er ineffektiv).

Ved behandling af ikke-onkologiske smertesyndromer anvendes oftest neurostimuleringsmetoder, som kan opdeles i:

• elektrisk stimulering af rygmarven;
• elektrisk stimulering af perifere nerver;
• elektrisk stimulering af dybe hjernestrukturer;
• elektrisk stimulering af hjernens centrale (motoriske) cortex.

Den mest almindelige af ovenstående metoder er kronisk rygmarvsstimulation (CSCS). Virkningsmekanismen for CSCS:

1. elektrofysiologisk blokade af smerteimpulsledning;
2. produktion af antinociceptionsmediatorer (GABA, serotonin, glycin, noradrenalin osv.) og styrkelse af de nedadgående påvirkninger af det antinociceptive system;
3. perifer vasodilatation på grund af virkninger på det sympatiske nervesystem.

De fleste forfattere identificerer følgende hovedindikationer for neurostimulering:

• "Mislykket rygkirurgi-syndrom" (FBSS), som oversættes til "mislykket rygkirurgi-syndrom", kaldes også "postlaminektomi-syndrom", "syndrom for brugt rygkirurgi osv.".
• neuropatisk smerte på grund af skade på en eller flere perifere nerver (efter mindre skader og skader, operationer, afklemning (kompression) af blødt væv eller selve nervestammerne, samt på grund af inflammatoriske og metaboliske lidelser (polyneuropati));
• komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) type I og II;
• postherpetisk neuralgi;
• smerter efter amputation af stumpen;
• postoperative smertesyndromer - post-thorakotomi, post-mastektomi, post-laparotomi (undtagen FBSS og post-amputation);
• smerter i lemmerne forbundet med nedsat perifer cirkulation (Raynauds sygdom, oblitererende endarteritis, Buergers sygdom, Leriches syndrom og andre);
• angina (implantation af et system til kronisk stimulering eliminerer ikke kun smerte, men også dens årsag - spasmer i koronarkarrene og dermed iskæmi, ofte et alternativ til bypassoperationer);
• Ved bækkensmerter er HSSM-metoden mindre effektiv, men det er kronisk stimulation (af rygmarven eller grene af sakral plexus), der ofte viser sig effektiv i tilfælde, hvor konservative metoder er kraftløse, og direkte kirurgisk indgreb på bækkenorganerne ikke er indiceret;
• deafferentationssmerter i lemmerne, for eksempel ved postganglionære plexus brachialis-læsioner eller partielle rygmarvslæsioner. Smerter på grund af præganglionisk ruptur af plexus brachialis-grene er, i modsætning til postganglionære læsioner, langt mindre modtagelige for elektrisk stimulering af rygmarven. DREZ-kirurgi er fortsat en effektiv operation i dette tilfælde. I betragtning af de ovenfor beskrevne mangler ved destruktive interventioner er det dog tilrådeligt at udføre den i tilfælde af mislykkede resultater af kronisk elektrostimulering. Yderligere udvikling af neurostimuleringsmetoder og især fremkomsten af metoden med kronisk elektrisk stimulering af hjernens centrale cortex har sat spørgsmålstegn ved brugen af DREZ-operationer eller ineffektiviteten af HSSM.

I øjeblikket kan elektrisk stimulering af hjernens motoriske cortex være et ikke-destruktivt alternativ til DREZ-operationer. Hovedkriterierne for udvælgelse af patienter er:

• sværhedsgraden af smertesyndrom og dets indvirkning på livskvaliteten (på en visuel analog skala fra 5 point og derover);
• ineffektivitet af medicin og andre konservative behandlingsmetoder (mere end 3 måneder);
• fravær af indikationer for direkte kirurgisk indgreb (anatomiske operationer);
• positive resultater af elektriske stimuleringstests.

De vigtigste kontraindikationer for neurostimulering er følgende:

• alvorlig samtidig somatisk patologi;
• uhelbredelig stofafhængighed;
• en historie med selvmordsforsøg ledsaget af alvorlig psykisk patologi;
• psykiske lidelser med tydelige tegn på somatisering;
• patientens intellektuelle handicap, der forhindrer brugen af systemet til elektrisk stimulering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]