Kirurgiske indgreb på de kvindelige kønsorganer

Kirurgiske indgreb på kvindelige kønsorganer udføres hovedsageligt på to måder - transabdominal (mavevæggen) eller transvaginal.

Kirurgiske metoder i gynækologi

Transabdominal (bugavæggen)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomi	Laparocentese
Nedre median Tværgående suprapubisk (ifølge Pfannenstiel) Transvers interiliak (ifølge Cherny)	Laparoskopi Åben laparoskopi	Anterior kolpotomi Posterior kolpotomi hysteroskopi

Der er ekstraperitoneal adgang til livmoderens nedre segment, udført under kejsersnit med høj risiko for purulent-septiske komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedisk laparotomi

Incisionen løber langs midterlinjen fra pubis mod navlen. I nogle tilfælde forlænges incisionen til venstre uden om navlen for at lette manipulation og revision af bughulen.

Efter at have skåret huden og det subkutane fedt, sætter kirurgen klemmer på de blødende kar og ligerer eller, mere rationelt, koagulerer dem. Efter at have blotlagt aponeurosen, skæres den med en skalpel i længderetningen 1 cm lang, derefter helt langs hele snittets længde - med en saks. Rektusmusklerne spredes med fingrene langs hele snittet, eller en af rektusmusklens skeder skæres over.

Derefter åbnes den tværgående fascia, og det præperitoneale væv trækkes tilbage, hvorved parietalperitoneum blotlægges, som åbnes mellem to pincetter. Det er vigtigt ikke at gribe fat i de tilstødende tarmslynger og omentum med pincetten. Efter dissekering af peritoneum langs hele incisionens længde afgrænses bughulen.

Efter åbning af bughulen undersøges bækkenorganerne og adskilles fra tarmslyngerne og omentum ved at indsætte en serviet (håndklæde) dyppet i isotonisk natriumkloridopløsning i bughulen.

Efter operationen er afsluttet, sys den dissekerede bugvæg lag for lag. Bughinden sys med en kontinuerlig sutur af absorberbart suturmateriale, startende fra det øverste hjørne.

Højre og venstre rectusmuskler justeres ved hjælp af de samme eller separate suturer.

Suturering af aponeurosen under langsgående snit er af særlig betydning, da helingen og muligheden for en postoperativ brok afhænger af dens grundighed. Aponeurosen restaureres med separate suturer ved hjælp af syntetiske ikke-absorberbare tråde. Det subkutane fedt samles med separate suturer ved hjælp af absorberbart suturmateriale. Separate silkesuturer påføres huden.

Pfannenstiel-laparotomi (tværgående suprapubisk laparotomi)

Bugvæggen dissekeres langs den suprapubiske hudfold. Efter eksponering dissekeres aponeurosen i midten i tværgående retning med en skalpel, så snittet til højre og venstre for midterlinjen ikke overstiger 2 cm. Derefter adskilles aponeurosen stumpt, først til højre og derefter til venstre, fra de underliggende rectusmuskler. Dissektionen af aponeurosen til højre og venstre skal forlænges med et halvmåneformet snit, hvis retning skal være stejl, hvilket giver maksimal kirurgisk adgang til bækkenorganerne i fremtiden. Aponeurosen skal kun afskæres langs midterlinjen med en skarp metode. Den aponeuros, der afskæres på denne måde, skal have form som en kile med en base placeret 2-3 cm fra navlestrengsringen.

Rektusmusklerne adskilles ved stump eller skarp dissektion, derefter åbnes den transversale fascia, og parietalperitoneum blotlægges. Bugthulen åbnes og afgrænses på samme måde som ved laparotomi i den nedre mediane del af bughulen.

Ved udførelse af et Pfannenstiel-snit er det nødvendigt at huske anatomien og placeringen af den superficiale epigastriske arterie og den superficiale circumflex iliac arterie, som er placeret i interventionsområdet og kræver særlig omhyggelig hæmostase, helst med suturering og ligering.

Den forreste bugvæg genoprettes som følger. Peritoneum sutureres på samme måde som ved laparotomi i den nedre mediane del af hoften, kontinuerlige snoede eller knudrede suturer påføres rectusmusklerne, og for at undgå skade på den inferiore epigastriske arterie bør nålen ikke stikkes dybt ind under musklerne. Ved suturering af aponeurose-incisionen skal alle fire fascialag nødvendigvis fanges. Rectus- og skråmusklerne er placeret i sårets laterale dele. Det subkutane fedtvæv er forbundet med separate suturer ved hjælp af absorberbart suturmateriale. Huden genoprettes ved at påføre en intradermal kontinuerlig sutur eller separate silkesuturer.

Et korrekt udført Pfannenstiel-incision giver tilstrækkelig adgang til bækkenorganerne til at udføre stort set ethvert interventionsvolumen og har utvivlsomme fordele i forhold til andre: det muliggør aktiv behandling af patienten i den postoperative periode, postoperative brok og intestinal eventration observeres ikke. I øjeblikket foretrækkes denne type laparotomi i operativ gynækologi og udføres på stort set alle medicinske institutioner.

Denne laparotomimetode anbefales ikke i tilfælde af kønskræft og purulente inflammatoriske processer med udtalte ardannelsesændringer. Ved gentagen laparotomi foretages snittet normalt langs det gamle ar.

Cherny laparotomi (tværgående interiliak laparotomi)

Fordelen ved dette snit i forhold til Pfannenstiel-snittet er, at det giver bred adgang til bækkenorganerne, selv med overdreven udvikling af subkutant fedt.

Hud og subkutant fedt dissekeres på tværs 4-6 cm over pubis. Aponeurosen dissekeres i samme retning, med kanterne afrundede udad. De inferiore epigastriske arterier transektioneres og ligeres på begge sider, derefter transektioneres begge rectusmuskler. Efter åbning af den tværgående fascia åbnes peritoneum på tværs. Incisionen sys som følger:

• peritoneum genoprettes med kontinuerlig suturering ved hjælp af absorberbart suturmateriale fra højre mod venstre;
• individuelle U-formede suturer påføres rectusmusklerne ved hjælp af absorberbart suturmateriale;
• Sutureringen af aponeurosen, subkutant fedt og hud udføres på samme måde som ved Pfannenstiel-incisionen.

Komplikationer ved laparotomi og deres forebyggelse

Alle typer laparotomi indebærer risiko for skade på blærens apex. Denne komplikation kan forebygges ved obligatorisk urindræning før operationen og omhyggelig visuel kontrol under dissektion af parietal peritoneum.

En farlig komplikation, der kan opstå ved et tværgående suprapubisk snit, er skade på store blodkar, der er placeret ved bunden af lårbenstrekanten. Lårbensarterien og -venen med nervus lumboinguinalis passerer gennem den vaskulære lakune, der er placeret her. Karrene optager de ydre to tredjedele af lakunen, den indre tredjedel kaldes lårbensringen og er fyldt med fedtvæv og lymfekar. Forebyggelse af disse komplikationer er et snit, der altid foretages over lyskebåndet.

En af komplikationerne ved tværgående snit er dannelsen af hæmatomer. Utilstrækkelig ligering af den inferiore epigastriske arterie eller skade på dens grene er meget farligt, især ved et Cherny-snit. I sådanne tilfælde spredes det lækkende blod let langs det præperitoneale væv og møder stort set ingen modstand. I denne henseende kan mængden af hæmatomer være ret betydelig. Kun den korrekte kirurgiske teknik og den mest grundige hæmostase af karrene med deres suturering og ligering gør det muligt at undgå denne komplikation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationer under gynækologiske operationer

Arten af komplikationer, der opstår under kirurgisk behandling af gynækologiske patienter, bestemmes af:

• operationens type;
• tumorens størrelse, dens placering;
• træk ved blodforsyningen til de anatomiske områder, hvor interventionen udføres.

Ved abdominale operationer for tumorer i livmoderen og vedhængene kan der forekomme skader på urinlederne, som krydser livmoderarterierne ved bunden af det brede ligament; urinblæren, når den er adskilt, især når myomatiske knuder er placeret på livmoderens forreste overflade; hæmatomer i parametrerne med utilstrækkelig hæmostase under operationer.

I den postoperative periode kan der opstå indre blødninger, når ligaturen glider af store kar i den tidlige postoperative periode; vesicovaginale, ureterovaginale fistler, når ovennævnte organer i urinsystemet er beskadiget eller når de sidder fast i en sutur, især ved syntetiske ikke-absorberbare suturer. En udtalt adhæsionsproces i tyndbækkenet og bughulen kan være en betingelse for at påføre et sår i tarmen ved adskillelse af adhæsioner og adhæsioner.

Under vaginale operationer er der risiko for skader på blæren og endetarmsvæggen, samt udvikling af et hæmatom i vaginalvæggen og/eller perineum i den postoperative periode, hvis hæmostasen udføres dårligt under indgrebet.

Nye medicinske teknologier, der er dukket op i de senere år, gør det muligt at udføre gynækologiske abdominale operationer ved hjælp af endovideoteknologi. Faserne i udførelse af laparoskopiske operationer i gynækologisk praksis er grundlæggende de samme som for operationer udført med laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]