Keratomykose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Svampesygdomme i hornhinden, som er blevet hyppigere i de senere år og ofte forløber alvorligt og med et dårligt udfald, er af afgørende betydning i synsorganets patologi forårsaget af svampe. Deres diagnose og behandling er vanskelig. I udviklingen af disse sygdomme tilhører aspergilli først, efterfulgt af cephalosporium, candida, fusarium, penicillium og andre svampe. Hos de fleste patienter er svampekeratitis primær, da parasitten trænger ind udefra, og dens introduktion ofte lettes af mindre skader på hornhinden fra planter og andre skadelige agenser.

Sygdommen opstår lettere og er mere alvorlig hos personer med nedsat kropsmodstand på grund af diabetes, anæmi, levercirrose, strålebehandling, leukæmi og også ved kronisk irritation af bindehinden. Nogle gange er svampeinfektionen oven på herpetisk keratitis, forårssnue og andre hornhindesygdomme, hvilket forværrer deres sværhedsgrad og komplicerer diagnosen.

Det kliniske billede af mykotiske processer, der forekommer i hornhinden, afhænger i høj grad af den type patogen, der gik forud for dens introduktion, øjets og kroppens tilstand, deres reaktivitet og sygdomsstadiet.

Den mest almindelige og derfor bedst kendte type svampesår på hornhinden er forårsaget af skimmelsvamp og andre svampe. Et sådant sår, der optager en bestemt del af hornhinden, oftest dens midte eller paracentrale område, begynder med fremkomsten af et skiveformet gulligt gråt infiltrat i de subepiteliale eller dybere lag af stroma, som hurtigt bliver til et skiveformet, ringformet eller ovalt sår med en diameter på 2-3 til 6-8 mm. Sårets kanter er hævede og stikker ud som en grålig-gul skaft, og midten ser grå, ujævn, tør ud, nogle gange med en bunke smuldrende partikler eller en hvidlig osteagtig belægning. Når det farves med fluorescein, afsløres en dybere vævsdefekt langs den indre omkreds af skaftet, der omgiver såret. Nogle gange stråler infiltrationen ud fra denne skaft i alle retninger, hvilket giver såret dets mest karakteristiske udseende. Imidlertid er der oftere ingen sådan udstråling, og biomikroskopisk bestemmes en gennemskinnelig zone af intrakornealt infiltrat omkring såret, folder af Descemets membran og bundfald er synlige.

Hos 1/3-1/2 af patienterne ledsages såret af hypopyon. Øjenirritation udtrykkes kraftigt fra sygdommens begyndelse, ofte opstår serøs-plastisk eller plastisk iridocyklitis. Senere får såret et kronisk forløb, har tendens til spontan heling og reagerer ikke på antibakteriel behandling. I nogle tilfælde, med eller uden sådan behandling, spreder såret sig i dybden, perforerer hornhinden og kan ende med endoftalmitis.

I lang tid forløber sygdommen uden indvækst af kar i hornhinden, men før eller siden, hvis der ikke påbegyndes svampedræbende behandling, opstår der kar i forskellige lag af stroma, omgiver såret og vokser ind i hornhinden. Faren for perforation i sådanne tilfælde mindskes, men vaskulariseret leukom dannes gradvist.

Den syge hornhindes følsomhed forringes ret tidligt, især omkring såret, men forbliver i det raske øje, hvilket adskiller en svampeinfektion fra en viral.

Hos nogle patienter ligner et svampehornhindesår fra starten et krybende sår: en undermineret infiltreret kant dannes, vævsdefekten spreder sig hurtigt i bredde og dybde. Ligheden med ulcus serpens forstærkes af en højviskøs hypopyon, en skarpt udtalt irritation af øjet.

Overfladisk keratomykose, oftest forårsaget af Candida albicans, er mildere og efterlader færre spor. Ifølge G. Kh. Kudoyarov og MK Karimov (1973) udvikler sådanne patienter gråhvide infiltrater på hornhinden, der hæver sig over epitelet, ligner støvpartikler, er større prikker eller er løse klumper med bizarre konturer. De fjernes let med en fugtig vatrondel, men epitelet nedenunder tyndes ud eller eksfolieres. Øjenirritation er moderat; uden behandling dukker infiltrater hurtigt op igen. De kan også fremstå som tætte hvide plaques, der vokser dybt og bliver nekrotiske, hvilket danner fistler i hornhinden.

Ved diagnosticering af keratomykose er sygdommens anamnese og kliniske billede, dens sløvhed, resistens over for antibakterielle og anden terapi af stor betydning. Etnologien er mest præcist genkendt baseret på resultaterne af mikroskopisk undersøgelse af udstrygning, skrabning, biopsier, trephinatops under keratoplastik, såning af dette materiale på specielle medier og infektion af dyr.

Histologisk er hornhindemykoser karakteriseret ved tegn på kronisk inflammation, især overvejende lymfocytisk infiltration mellem stromallagene, hvor svampemycelium også kan findes. Oftest detekteres, identificeres og testes patogenet for følsomhed over for lægemidler i voksende kulturer, og infektion af dyr bekræfter dets patogenese. Hvis en sådan diagnose er umulig, kan forsøgsbehandling med svampedræbende midler hjælpe med at genkende en svampeinfektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling af konjunktival mykose

Behandlingen udføres med de ovennævnte svampedræbende antibiotika, jod og andre lægemidler, som ordineres lokalt og oralt, og sjældnere administreres parenteralt. Kun oftalmiske former af disse lægemidler er egnede til lokal behandling, og forskellige skemaer kan følges ved deres anvendelse. For eksempel anbefaler nogle øjenlæger at indgyde en nystatinopløsning (100.000 IE i 1 ml) hver 2. time i løbet af dagen, påføre 1% pimaricinsalve om aftenen og indgyde en antibiotisk opløsning tre gange dagligt for at påvirke en eventuel ledsagende bakterieflora. Når patogenet isoleres, anvendes midler, som det er følsomt over for. Det skal dog huskes, at den påviste svamp ikke altid er skyld i øjensygdommen; det kan kun være en af de konjunktivale saprofytter, som findes her ret ofte. Således B. Aniey et al. (1965) fandt sådanne saprofytter hos 27,9% af patienter indlagt til kataraktekstraktion og hos 34,6% af patienter med ikke-mykotiske konjunktival- og hornhindesygdomme.

Behandling af keratomykose

Behandlingen består af terapeutiske og andre virkninger på infektionsfokus i hornhinden og generel administration af mykostatika. Udskrabning af svampesår og infiltrater eller fjernelse af dem ved andre mekaniske metoder, som har været anvendt siden begyndelsen af århundredet, har ikke mistet sin betydning. Under skrabningen (fjernelse med en trefin, tampon osv.) smøres det område af hornhinden, der er renset for det mykotiske substrat og nekrotiske masser, med en 5-10% alkoholopløsning af jod eller jodoform, pulveriseret med amphotericin B-pulver. Nogle gange tyr man til kauterisering af såret. Allerede den første udstrygning bringer lindring til patienten og stopper processen. Skrabningen forudgås og fortsættes efter indsprøjtning af en 0,15-0,3% opløsning af amphotericin B i konjunktivalsækken hver 0,5-1 time i de første 2-3 dage, derefter 4 gange om dagen. Nystatin gives oralt i en dosis på op til 1.500.000-2.000.000 IE pr. dag, levorin. I svære tilfælde er intravenøs administration af amphotericin B indiceret. Kaliumiodid er stadig et gammelt, dokumenteret middel til behandling af mykoser i hornhinden, hvoraf 2 til 10 g ordineres oralt dagligt. En 10% opløsning kan administreres intravenøst, ikke sandt? En 1-2% opløsning kan indgydes i konjunktivalsækken. Behandlingen udføres på et hospital i 4-6 uger.

For actinomyceter er bredspektrede antibiotika og sulfonamider indiceret.

Effektiviteten af lokal terapi kan øges ved elektroforese af mykostatika, især natriumnystatin og natriumlevorin gennem bade (10.000 U i 1 ml, fra katoden ved en strøm på 0,5-4 mA, 10-15 min, dagligt, i et forløb på 15 procedurer). Som rapporteret af MK Karimov og AR Valiakhmetova (1980), som udviklede og anvendte denne behandlingsmetode hos 45 patienter, er den langt mere effektiv end instillationer af de samme midler. Ved forese er den smertestillende effekt, den svampedræbende virkning og stimuleringen af immunogenese mere mærkbar, og lægemidlerne trænger dybere ind i hornhindevævet. Ud over svampedræbende behandling modtager patienter med keratomykose symptomatisk behandling (mydriatika, keratoplastiske midler osv.). Varme såvel som hypertoniske opløsninger af natriumchlorid under konjunktiva er kun indiceret i tilfælde af udtalte manifestationer af iridocyklitis, der komplicerer sygdommen. For at eliminere eventuel bakterieflora bør antibiotika administreres i den første uge af behandlingen. Terapeutisk eller terapeutisk i kombination med mekanisk behandling er mest succesfuld i tilfælde af overfladiske læsioner i hornhinden forårsaget af svampe. Penetration af infektion dybere end 2/3 af dens stroma kræver mere aktive foranstaltninger. Som LK Parfenov og MK Karimov, FM Polack et al., G. Giinther og mange andre forfattere vidner om, kan kun lag-for-lag eller penetrerende, delvis eller total keratoplastik redde øjet fra døden i tilfælde af dyb hornhindesvamp, forudsat at det udføres rettidigt, med fuldstændig eliminering af læsionerne og i kombination med antimykotisk behandling. Sjældnere anvendes konjunktival hornhindebelægning eller suppleret med keratoplastik.