Anæstesi til kejsersnit

Anæstesi til kejsersnit kan variere. Anæstesiologen bør huske og informere fødselslægen og neonatologen, hvis der går mere end 8 minutter fra hudsnittet til fosterets udtagning og mere end 3 minutter fra livmodersnittet til dets udtagning. Uanset teknikken er der en høj risiko for at udvikle intrauterin hypoxi og acidose hos fosteret/den nyfødte.

Fordele ved RAA:

• minimal risiko for aspiration af maveindhold i luftrøret;
• risikoen for fiasko under trakeal intubation opstår kun, når der opstår komplikationer;
• tilstedeværelse ved fødslen, tidlig kontakt med barnet;
• der er ingen risiko for uventet udtræden af anæstesitilstanden.

Ulemper ved RAA:

• fuldstændig fravær eller utilstrækkelig effekt er mulig;
• uventet høj eller komplet blokering;
• hovedpine efter spinalpunktur;
• neurologiske komplikationer;
• toksicitet af lokalbedøvelse ved epidural administration.

Fordele ved endotrakeal anæstesi til kejsersnit:

• hurtig fremgang;
• giver hurtig adgang til alle områder af kroppen til kirurgiske og anæstetiske indgreb;
• giver dig mulighed for at kontrollere gasudveksling og hæmodynamik;
• lindrer hurtigt kramper.

Ulemper ved endotrakeal anæstesi til kejsersnit:

• risiko for mislykket trakeal intubation;
• risiko for aspiration af maveindhold i luftrøret;
• risiko for intraoperativ genopretning af bevidstheden;
• risiko for CNS-depression hos den nyfødte;
• udvikling af unormale reaktioner på de anvendte lægemidler er mulig.

Den gravide kvinde placeres på bordet med en pude under højre/venstre balde. Risikoen for at udvikle arteriel hypotension er højere ved brug af regionale metoder end ved smertelindring under fødslen. Ved valg af disse metoder er det nødvendigt forebyggende at administrere 1200-1500 ml krystalloider og/eller stivelse og forberede en efedrinopløsning:

Hydroxyethylstivelse, 6% opløsning, intravenøs

500 ml,

+

Krystalloider intravenøst 800 ml, eller krystalloider intravenøst 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduralbedøvelse til kejsersnit

I tilfælde af planlagt kejsersnit er det den foretrukne metode. Den anvendes:

Bupivacain, 0,5% opløsning, epidural 15-25 ml, eller Lidokain, 1,5-2% opløsning, epidural 15-25 ml. Hvis testdosis ikke afslører forkert kateterplacering, administreres MA fraktioneret, 5 ml ad gangen, op til en samlet dosis på 15-25 ml. Hos gravide kvinder med sympatikotoni fordyber og forlænger tilsætning af clonidin til MA-opløsningen anæstesien under kejsersnit uden at påvirke fosteret og den nyfødte negativt:

Clonidin epiduralt 100-200 mcg, som indiceret (normalt i opdelte doser). Hvis der opstår smerter, administreres MA igen i opdelte doser på 5 ml, indtil effekten er opnået. Epidural administration af morfin ved operationens afslutning giver tilstrækkelig postoperativ smertelindring i 24 timer. Et alternativ er kontinuerlig epidural infusion af fentanyl eller sufentanil:

Morfin epiduralt 3-5 mg, eller Sufentanil epiduralt 10-20 mcg/t, administrationsvarigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Fentanyl epiduralt 50-75 mcg/t, administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinalbedøvelse til kejsersnit

Hurtig og pålidelig anæstesi til kejsersnit i mangel af kontraindikationer. Anvendes:

Bupivacain, 0,5% opløsning (hyperbar opløsning), subarachnoid 7-15 mg, eller lidokain, 5% opløsning (hyperbar opløsning), subarachnoid 60-90 mg. Brugen af tynde (22 G og tyndere) blyantslignende spinalnåle (Whitacre eller Sprott) reducerer risikoen for hovedpine efter punktering. Selv med Th4-blokadeniveauet kan en gravid kvinde opleve ubehag under uterustraktion. Tilføjelse af opioider i små doser til MA (fentanyl 10-25 mcg) reducerer intensiteten af disse fornemmelser uden at påvirke den nyfødtes tilstand negativt. Der er data om brugen af clonidin (50-100 mcg) i kombination med bupivacain i SA.

Langvarig spinalanæstesi til kejsersnit anbefales i tilfælde af utilsigtet punktering af dura mater under kateterisering af epiduralrummet. Kateteret indsættes 2-2,5 cm i subarachnoidalrummet og fikseres, hvorefter det kan anvendes til lægemiddelinfusion.

Generel anæstesi til kejsersnit

Den foretrukne metode til planlagte og akutte kejsersnit, når RAA er kontraindiceret, betydeligt blodtab forventes eller allerede er opstået (placentaabruption og prævia, livmoderruptur osv.). Præmedicinering:

Diphenhydramin IM 0,14 mg/kg (i nødsituationer - IV før induktion) 30-40 minutter før den planlagte operation

+

Atropin IV 0,01 mg/kg på operationsbordet eller metociniumiodid IV 0,01 mg/kg på operationsbordet

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minutter før den planlagte operation eller Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30-40 minutter før den planlagte operation. I en planlagt situation ordineres: Ranitidin oralt 150 mg, 6-12 timer og 1-3 timer før induktion eller Cimetidin oralt 400 mg eller intramuskulært 300 mg, 6-12 timer og 1-3 timer før induktion

+

Metoclopramid IV 10 mg, 1,5 timer før induktion

+

Natriumcitrat, 0,3 M opløsning, oralt 30 ml, 30 minutter før induktion. Den mest effektive anvendelse af omeprazol:

Omeprazol oralt 40 mg, om aftenen og om morgenen på operationsdagen. I nødstilfælde ordineres:

Ranitidin IV 50 mg eller cimetidin IV 200 mg

Metoclopramid IV 10 mg,

+

Natriumcitrat, 0,3 M opløsning, oralt 30 ml, 30 minutter før induktion. Et alternativ er administration af omeprazol:

Omeprazol intravenøst 40 mg.

Der er ingen konsensus om, hvordan man tømmer maven. Forfatteren kan lide følgende metode.

Hvis der er gået 3-4 timer siden måltidet, og risikoen for vanskelig trakeal intubation er lav, er ovennævnte profylakse tilstrækkelig. Hvis der er gået mindre end 3-4 timer siden måltidet, og risikoen for vanskelig intubation er høj, er det nødvendigt at sammenligne betydningen af konsekvenserne af hyperkatekolaminæmi og "udløsningen" af gagrefleksen som reaktion på indføring af en gastrisk sonde med risikoen for at udvikle aspiration af maveindhold i luftrøret, hvis indføringen afvises, og dine egne færdigheder i trakeal intubation hos gravide kvinder. Konklusionen vil foreslå den optimale løsning på problemet. En nasogastrisk sonde er upålidelig som et middel til at fjerne maveindhold (men hvis den anvendes, bør diameteren være maksimal), dens tilstedeværelse i maven under induktion øger risikoen for regurgitation, derfor er det bedre at fjerne sonden før induktion. Det bør ikke antages, at maven tømmes fuldstændigt ved opkastning og/eller indføring af sonden, derfor bør ovennævnte profylakse altid udføres.

Så skal du:

• indfør et kateter med stor diameter (1,7 mm) i en vene (perifer og/eller central);
• indsæt et kateter i blæren (fødselslægen afgør, om der ikke er direkte indikationer);
• udføre standardovervågning;
• læg den gravide kvinde på ryggen og bevæg livmoderen til venstre/højre ved at placere en pude under højre/venstre balde;
• Udfør præoxygenering med 100% ilt i 3 minutter (i nødstilfælde startes mekanisk ventilation først efter trakeal intubation). Hvis anæstesiologen forbereder sig på vanskelig trakeal intubation (sværhedsvurdering ifølge SR Mallampati), reduceres risikoen for fiasko under implementeringen betydeligt: en bevidst algoritme gør det muligt at reducere tiden til at finde løsninger betydeligt, og tilgængeligheden (beredskabet) af det nødvendige udstyr - tiden til deres implementering. Kvindens liv i fødsel har prioritet over fødslen, men man bør også huske det store ansvar for en vellykket fødsel af et nyt liv.

Det nødvendige udstyr omfatter (listen bør gennemgås regelmæssigt):

• andet laryngoskop;
• sæt endotrakeale rør;
• kombinationsrør med øsofageal obturator;
• sæt af orale luftveje; o nasale luftveje;
• larynxmasker (størrelse 3 og 4) til midlertidigt at opretholde tilstrækkelig ventilation i en kritisk situation;
• konikotomisæt;
• Dilatations-trakeostomisæt; o fiberbronkoskop;
• Højt professionelt niveau af anvendelse af alt ovenstående i henhold til en bevidst algoritme. Den beskrevne præoperative forberedelse anbefales til alle gravide kvinder, hvis fødselsmetode er kejsersnit, da alternativet i tilfælde af manglende udførelse af regionale metoder vil være endotrakeal anæstesi til kejsersnit, men uden tid til forberedelse.

Induceret anæstesi til kejsersnit

Ketamin IV 1-1,2 mg/kg (skema 1) eller Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, enkeltdosis (skema 2) eller Ketamin IV 0,5-0,6 mg/kg

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (skema 3) eller Clonidin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8-1 mg/kg (skema 4) eller Clonidin IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenøst 3-3,5 mg/kg, én gang (skema 5).

Hvis der ikke er kontraindikationer, udføres induceret anæstesi til kejsersnit med intravenøs ketamin eller hexobarbital (eller en kombination heraf). Ved blødning er der intet alternativ til ketamin, men det skal huskes, at gravide kvinder med alvorligt hæmoragisk shock, kredsløbssvigt og LS nogle gange kan reducere myokardiets kontraktilitet på grund af sympatisk hyperstimulering.

Hos gravide kvinder med initial sympatikotoni og/eller gestose anvendes skema 4 eller 5, afhængigt af det initiale blodtryksniveau, med yderligere administration af tranexaminsyre, som også kan inkluderes i skema 1-3, hvis der forventes en traumatisk operation med betydeligt blodtab:

Tranexaminsyre intravenøst 8-9 mg/kg, én gang.

Muskelafslapning:

Suxamethoniumchlorid intravenøst 1,5 mg/kg, enkeltdosis.

Efter induktion udføres anæstesi til kejsersnit med suxamethoniumchlorid (det er ønskeligt, at den samlede dosis før føtal udtagning ikke overstiger 180-200 mg), trakeal intubation udføres ved hjælp af Sellick-manøvren, og der skiftes til kunstig ventilation. Det eneste lægemiddel, der giver hurtig muskelafslapning, er suxamethoniumchlorid. Suxamethoniumchlorid er tungtopløseligt i fedtstoffer og har en høj grad af ionisering. På grund af dette passerer det gennem placenta i meget små mængder. En enkelt administration af lægemidlet til moderen i en dosis på 1 mg/kg er sikkert for fosteret, men store doser eller gentagne administrationer med korte intervaller kan påvirke den neuromuskulære transmission hos den nyfødte. Derudover, hvis moderen og fosteret er homozygote for atypisk plasmapseudokolinesterase, kan dets koncentration i fosterets blod, på trods af administration af minimale doser suxamethoniumchlorid til moderen, være tilstrækkelig til at forårsage alvorlig depression af den neuromuskulære ledning.

Ved induktion af anæstesi til kejsersnit i henhold til skema 1, 2 eller 3 udføres anæstesi til kejsersnit ved hjælp af:

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation (1:1 eller 2:1). Efter at fosteret er udtaget, administreres følgende:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), enkeltdosis, derefter efter 15-20 min IV 1,4 mcg/kg, enkeltdosis

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), én gang som angivet

±

Droperidol intravenøst 0,035-0,07 mg/kg, enkeltdosis.

Ved induktion af anæstesi i henhold til skema 4 og 5 udføres anæstesi til kejsersnit ved hjælp af:

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation (1:1 eller 2:1). Efter at fosteret er udtaget, administreres følgende: Fentanyl intravenøst 1,4-2 mcg/kg én gang, derefter efter 25-30 minutter intravenøst 0,7-0,8 mcg/kg én gang.

+

Diazepam intravenøst 0,07-0,14 mg/kg, enkeltdosis.

Hos gravide kvinder med initial sympatikotoni og/eller gestose anvendes skema 4 eller 5, afhængigt af det initiale blodtryksniveau, med yderligere administration af tranexaminsyre i forbindelse med livmoderincisionen, hvilket også er inkluderet i skema 1-3, hvis operationen er traumatisk og kan være ledsaget af betydeligt blodtab:

Tranexaminsyre intravenøst 5-6 mg/kg, én gang.

Indtil fosteret er udtaget, fortsættes kunstig ventilation med dinitrogenoxid og ilt i forholdet 1:1; muskelafslapning opretholdes med suxamethoniumchlorid eller ved administration af korttidsvirkende ikke-depolariserende muskelafslappende midler (mivacuriumchlorid).

Hyperventilation bør undgås på grund af dens negative effekt på livmoderblodgennemstrømningen. Efter at fosteret er udtaget, administreres et antibiotikum (forebyggelse af intraoperativ infektion - aftal med fødselslægen). Efter adskillelse og fjernelse af placenta - methylergometrin (hvis der ikke er kontraindikationer) og/eller skift til oxytocin-infusion (aftal med fødselslægen): Methylergometrin intravenøst 1 ml, én gang eller Oxytocin intravenøst 5-10 E, én gang, derefter drop 5-10 E.

I tilfælde af uterin hypotension administreres der yderligere calciumpræparater:

Calciumgluconat, 10% opløsning, intravenøs 5-10 ml, én gang eller calciumchlorid, 10% opløsning, intravenøs 5-10 ml, én gang.

Efter afklemning af navlestrengen fortsættes kunstig ventilation med dinitrogenoxid og ilt i forholdet 1:1 eller 2:1, og der skiftes til NLA eller ataralgesi. Fentanyl og diazepam eller midazolam administreres i en ækvivalent dosis.

Det er nødvendigt at huske, at diazepam har en enterohepatisk cyklus, som fremkalder resedation, der falder sammen med fremkomsten af aktive metabolitter. Inden for få timer kan et sådant rebound-fænomen ikke kun forårsage resedation, men også respirationssvigt. Fentanyl administreres igen efter 15-20 minutter i en dosis på -1,4 mcg/kg (0,1 mg), og administrationen stoppes 30-40 minutter før operationens afslutning (før nedsænkning af livmoderen i bughulen). Droperidol anvendes, hvis det er indiceret. Til gravide kvinder med initial sympatikotoni og/eller gestose (se algoritme) anbefales det at inkludere centrale alfa-adrenerge agonister (clonidin og dets analoger - dexamethason osv.) og/eller proteasehæmmere (tranexaminsyre) i anæstesiregimet. Anæstesi til kejsersnit udføres ved hjælp af clonidin (skema 4 og 5) identisk med ovenstående. Clonidin administreres umiddelbart efter den gravide kvindes indlæggelse på operationsstuen (en grundig vurdering af den volæmiske status er nødvendig, og om nødvendigt korrektion; lægemidlet har i denne situation kun en antihypertensive effekt, samtidig med at autoreguleringen af systemisk blodgennemstrømning opretholdes).

Inden for 5 minutter vurderes blodtryk, puls og bevidsthedsniveau, og baseret på pulsdataene bestemmes og administreres den nødvendige dosis atropin (methociniumiodid). På grund af clonidins smertestillende, beroligende og vegetativt stabiliserende egenskaber øges kroppens følsomhed over for anæstetika, angstdæmpende midler, smertestillende midler, neuroleptika og muskelafslappende midler, hvis doser reduceres med 1/3 sammenlignet med standarddoser. Induktion udføres med ketamin eller hexenal.

Efter at fosteret er udtaget, administreres fentanyl og diazepam (eller midazolam). Fentanyl administreres igen efter 25-30 minutter, afhængigt af traumet og operationens varighed.

Sammenlignet med standardbedøvelse giver kejsersnit mere stabile hæmodynamiske parametre i de intra- og postoperative stadier: efter at bevidstheden er genoprettet, er der ingen smerter, muskeltremor eller mikrocirkulationsforstyrrelser.

Anæstesi til kejsersnit med tranexaminsyre er identisk med ovenstående. Ud over ovenstående mulighed er der en anden mulighed for at bruge tranexaminsyre - 7-8 mg/kg før induktion og i samme dosis intravenøst via drop hver time under operationen. Brugen af tranexaminsyre giver dig mulighed for at reducere doserne af narkotiske smertestillende midler, angstdæmpende midler og muskelafslappende midler, og derfor ledsages hyppigheden af bivirkninger og komplikationer af mindre blødning og blodtab (med 20-30%).

I mangel af kontraindikationer hos gravide kvinder med udtalt sympatikotoni og svær gestose under kejsersnit er brugen af kombineret (endotrakeal og regional) anæstesi indiceret under kejsersnit, hvor analgesi og NVT hovedsageligt er repræsenteret ved den regionale metode, og de resterende komponenter er endotrakeal, som tilsammen kaldes multikomponentanæstesi afbalanceret på niveau med underkomponenter og deres administrationsveje.