Anæstesi i kejsersnit

Anæstesi med kejsersnit kan være anderledes. Anesthesiologist skal huske og orientere fødselslæge og neonatologi, hvis den holdes mere end 8 minutter fra huden snit til at udtrække fosteret og i mere end 3 minutter fra livmoderen snit til at pakke den ud. Uanset teknikken er der stor risiko for intrauterin hypoxi og acidose hos fosteret / nyfødte.

Fordele ved RAA:

• minimal risiko for aspiration af maveindhold i luftrøret
• risikoen for svigt med intubation af luftrøret forekommer kun i udviklingen af komplikationer;
• tilstedeværelse ved fødslen, tidlig kontakt med barnet;
• der er ingen risiko for en uforudsete exit fra tilstanden anæstesi.

Ulemper ved RAA:

• mulig en fuldstændig fravær eller utilstrækkelig virkning
• uventet høj eller fuldstændig blokade
• hovedpine efter spinal punktering
• neurologiske komplikationer;
• toksicitet af lokale anæstetika under epidural administration.

Fordele ved endotracheal anæstesi i kejsersnitt:

• hurtig offensiv
• giver hurtig adgang til alle dele af kroppen til kirurgiske og anæstetiske indgreb;
• tillader at kontrollere gasudveksling og hæmodynamik;
• kurer hurtigt kramper.

Ulemper ved endotracheal anæstesi i kejsersnitt:

• risiko for mislykket intubation af luftrøret
• risiko for aspiration af maveindhold i luftrøret
• risiko for intraoperativ genopretning af bevidsthed
• risiko for CNS depression hos nyfødte;
• Det er muligt at udvikle unormale reaktioner på de anvendte lægemidler.

Stacking af gravid på bordet sker med en rulle under højre / venstre balde. Risikoen for at udvikle arteriel hypotension ved anvendelse af regionale metoder er højere end ved anvendelse af dem til analgesi ved fødsel. Når man vælger disse metoder, er det nødvendigt at introducere 1200-1500 ml krystalloider og / eller stivelser proaktivt og forberede en opløsning af efedrin:

Hydroxyethyl stivelse, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Krystalloider i / i 800 ml, eller krystalloider iv i 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidural anæstesi i kejsersnit

Med en planlagt kejsersnit er en metode til valg. De bruger:

Bupivacain, 0,5% rr, epidural 15-25 ml eller lidokain, 1,5-2% rr, epiduralt 15-25 ml. Hvis administrationen af testdosis ikke afslørede en ukorrekt position af kateteret, administreres 5 ml MA fraktionalt til en samlet dosis på 15-25 ml. Hos gravide kvinder med sympatikotoni øger tilsætningen af MA clonidin til opløsningen og forlænger anæstesi med kejsersnit uden at påvirke fosteret og det nyfødte negativt:

Clonidin epiduralt 100-200 mkg, ifølge indikationer (ofte fraktioneret). Når der opstår smerte, geninjektioneres MA fraktioneret 5 ml før effekten påbegyndes. Epidural administration af morfin ved afslutningen af operationen giver tilstrækkelig postoperativ analgesi inden for 24 timer. Alternativ er en permanent epidural infusion af fentanyl eller sufentanil:

Morfin 3,5 mg epiduralt eller epiduralt Sufentanil 10-20 ug / h, er varigheden af injektionen bestemt ved klinisk ønskeligt eller epiduralt Fentanyl 50-75 ug / time, hyppigheden af administration bestemmes af den kliniske anvendelighed.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Spinal anæstesi til kejsersnit

Hurtig og pålidelig bedøvelse med kejsersnit i fravær af kontraindikationer. De bruger:

Bupivacain 0,5% rr (rr hyperaktivitet) subarahnoidalno 7-15 mg, eller lidocain, 5% p-p (hyperbar rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Brugen af tynde (22 G og tyndere) riflet nål (Whitecra eller Sprott) reducerer risikoen for hovedpine efter punktering. Selv på et blokade niveau af Th4, kan en gravid kvinde opleve ubehag under livmoderens trækkraft. Tilsætningen af lavdosisopioider til MA (fentanyl 10-25 μg) reducerer intensiteten af disse fornemmelser uden at negativt påvirke tilstanden hos den nyfødte. Der er data om anvendelsen af clonidin (50-100 μg) i kombination med bu-pivacain i CA.

Lang spinalanæstesi med kejsersnit er velegnet til utilsigtet punktering af dura materen under kateteriseringen af det epidurale rum. Kateteret holdes ved 2-2,5 cm i det subarachnoide rum og fastgøres, hvorefter det kan bruges til infusion af lægemidler.

Generel anæstesi til kejsersnit

Den valgte metode til planlagt og akut kejsersnit, når RAA er kontraindiceret, forventes eller har allerede fundet et signifikant blodtab (placental abruption og præsentation, livmoderbrud osv.). Præmedicinering:

Diphenhydramin i / m 0,14 mg / kg (i nødstilfælde - in / in før induktion) i 30-40 minutter før den planlagte operation

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg på operativbordet eller iodidiodidet på 0,01 mg / kg på operationsbordet

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minutter før den planlagte operation, eller Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minutter før den planlagte operation. I en planlagt situation udnævnes: Ranitidin inden for 150 mg, 6-12 timer og 1 til 3 timer før induktion eller cimetidin inden for 400 mg eller IM 300 mg i 6-12 timer og 1 til 3 timer før induktion

+

Metoclopramid iv 10 mg, 1,5 timer før induktion

+

Natriumcitrat, 0,3M p-p, indad 30 ml, 30 minutter før induktion. Den mest effektive anvendelse af omeprazol:

Omeprazol inde i 40 mg, om natten og om morgenen på dagen for operationen. I en nødsituation udnævner:

Ranitidin i / i 50 mg eller cimetidin i / i 200 mg,

Metoclopramid iv 10 mg,

+

Natriumcitrat, 0,3 M rp, indad 30 ml, 30 minutter før induktion. Et alternativ er udnævnelsen af omeprazol:

Omeprazol i / i 40 mg.

Der er ingen konsensus om tømning af maven. Forfatteren er imponeret over følgende procedure

Hvis der ved den tid måltidet tog 3-4 timer, og risikoen for vanskelig intubation ikke er høj nok over forebyggelse. Hvis der ved den tid måltidet var mindre end 4,3 timer, og risikoen for vanskelig intubation er høj, er det nødvendigt at sammenligne betydningen og konsekvenserne hypercatecholaminemia "start" af den emetiske refleks reaktion på sonde af risikoen for aspiration af maveindhold i luftrøret ved afvisning af hans egne evner og administration intubation af luftrøret hos gravide kvinder. Konklusionen vil foreslå den optimale løsning på problemet. Som et middel til fjernelse af maveindhold nasogastrisk upålidelige (men, hvis det anvendes, bør være maksimal diameter), dets tilstedeværelse i maven under induktionen øger risikoen for regurgitation i forbindelse med, hvad der er bedre, før induktion probe fjernet. Det bør ikke antages, at maven tømmes helt af opkastning og / eller indførelsen af sonden, så ovennævnte forebyggelse bør altid udføres.

Så har du brug for:

• indsæt et kateter med stor diameter (1,7 mm) i venen (perifert og / eller centralt);
• at etablere et kateter i blæren (obstetrikeren beslutter, hvis der ikke er nogen direkte indikation);
• udføre standardovervågning
• læg den gravide kvinde på ryggen og flyt livmoderen til venstre / højre ved at placere rullen under højre / venstre balde;
• For iltning af 100% ilt i 3 minutter (i en nødsituation er ventilationen først påbegyndt efter intubation af luftrøret). Hvis narkoselægen forbereder sig på en vanskelig intubation (vanskelighed rating på SR Mallampati-), er risikoen for svigt i dets drift stærkt reduceret: bevidst algoritme kan reducere den tid til at søge efter løsninger og tilgængeligheden (parathed) det nødvendige udstyr markant - tid til at udføre dem. Livet hos en kvinde i fødslen har forrang frem for levering, men man bør også huske det store ansvar for et vellykket fødsel af et nyt liv.

Det nødvendige udstyr omfatter (listen skal regelmæssigt revideres):

• anden laryngoskop;
• et sæt af endotracheale rør;
• kombineret rør med obstruator i spiserøret;
• et sæt orale kanaler o nasale luftveje
• Larynx masker (størrelse 3 og 4) til midlertidig vedligeholdelse af tilstrækkelig ventilation i en kritisk situation;
• indstillet til konikotomi
• indstillet til dilatational trakeostomi om fibrobronhoscope;
• Et højt professionelt anvendelsesniveau for alle de listede på den bevidste algoritme. Det beskrevne præoperative præparat er egnet til alle gravide kvinder, hvis leveringsmetode er den kejsersnit, I tilfælde af manglende implementering af regionale metoder vil et alternativ være endotracheal anæstesi i kejsersnit, men uden forberedelsestid.

Induktionsanæstesi med kejsersnit

Ketamin iv 1 - 1,2 mg / kg (skema 1) eller kobarbital iv 4-5 mg / kg, en gang (skema 2) eller ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (Skema 3) eller Clonidin IV ved 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (Skema 4) eller Clonidin IV ved 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, en gang (skema 5).

Hvis der ikke er kontraindikationer inducerede anæstesi ved kejsersnit foregår på / i eller geksobarbitalom ketamin (eller en kombination deraf, henholdsvis). Når blødningen er noget alternativ til ketamin, men vi skal huske, at nogle gange hos gravide kvinder med svær hæmoragisk shock, kan kredsløbssvigt lægemidler reducerer myokardiets kontraktilitet grund sympatisk overstimulering.

Gravide kvinder sympatikotonia kilde og / eller gestose, afhængigt af udgangsforbindelsen blodtryk niveau, anvende ordningen 4 eller 5 med den yderligere indgift af tranexamsyre, der kan indbefattes i ordningen 1-3, hvis det antages traumatiske drift med stor blodtab:

Tranexaminsyre iv 8-9 mg / kg, en gang.

Muskelafslapning:

Suxamethonium chloride IV iv 1,5 mg / kg, en gang.

Efter induktion af anæstesi til kejsersnit udført suxamethonium chlorid (det er ønskeligt, at den totale dosis til fosteret ekstraktion ikke overstiger 180-200 mg) udføres under anvendelse af trakealintubation Sellick modtage og videregive ventilatoren. Det eneste lægemiddel, der giver hurtig muskelafslapning, er suxamethoniumchlorid. Suxamethoniumchlorid er dårligt opløseligt i fedtstoffer, har en høj grad af ionisering. I denne henseende passerer den gennem moderkagen i meget små mængder. En enkelt injektion af lægemiddel fødslen i en dosis på 1 mg / kg sikkert til fosteret, men store doser eller gentagen indgivelse af en kort interval kan påvirke neuromuskulær transmission af den nyfødte. Såfremt endvidere nye moderen og fosteret homozygot for atypisk plasma pseudocholinesterase, trods indførelsen af moderen minimale doser suxamethonium chlorid, dets koncentration i blodet hos fosteret kan være tilstrækkelig til at forårsage alvorlig hæmning af neuromuskulære ledning.

I tilfælde af induktion af anæstesi i kejsersnit ifølge skema 1, 2 eller 3 udføres anæstesi med en kejsersnit ved anvendelse af:

Dinitrogenoxid med oxygenindånding (1: 1 eller 2: 1). Efter udvinding af fosteret, indtast:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg) en gang derefter efter 15-20 min IV iv iv 1,4 g / kg enkelt dosis

+

Diazepam iv i 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), en gang ifølge indikationerne

±

Droperidol i / i 0,035-0,07 mg / kg, en gang.

I tilfælde af induktion af anæstesi ifølge skema 4 og 5 udføres anæstesi med kejsersnit ved anvendelse af:

Dinitrogenoxid med oxygenindånding (1: 1 eller 2: 1). Efter føtal ekstraktion administreres Fentanyl iv 1,4-2 μg / kg, en gang derefter 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, en gang

+

Diazepam iv i 0,07-0,14 mg / kg en gang.

Gravide kvinder sympatikotonia kilde og / eller præeklampsi afhængigt af udgangsforbindelsen blodtryk niveau anvendes skema 4 eller 5 med det yderligere administration ved trin uterin incision tranexamsyre, som omfatter i ordningen 1-3, hvis operationen er traumatisk og kan være ledsaget af en stor blodtab:

Tranexaminsyre iv 5-6 mg / kg, en gang.

Før ekstraktion fosteret fortsætter ventilatoren dinitrogenom carbonmonoxid og oxygen i forholdet 1: 1, opretholdes miorelaxation suxamethonium chlorid eller indgivelse af ikke-depolariserende muskelafslappende korttidsvirkende (mivacurium chlorid).

Det er nødvendigt at undgå hyperventilering på grund af den negative virkning på livmoderblodstrømmen. Efter ekstraktion fosteret administreret antibiotikum (forebyggelse af intra-operativ infektion - tilpasning med fødselslægen). Efter adskillelse og fjernelse af placenta - metilergometrin (i fravær af kontraindikationer), og / eller overføres til infusion af oxytocin (enig med fødselslæge): metilergometrina / i 1 ml enkelt dosis eller i Oxytocin / 5-10 IU, én gang og derefter kapelno 5-10 ED.

Med livmoderhals hypotension, der yderligere injiceres med calciumpræparater:

Calciumgluconat, 10% rr, IV 5-10 ml, enkelt- eller calciumchlorid, 10% rr, iv 5-10 ml, en gang.

Efter klemning fortsættes navlestrengen ved mekanisk ventilation med dinitrogenoxid og ilt i et forhold på 1: 1 eller 2: 1 og fortsæt til NLA eller ataralgesi. Indtast fentanyl og diazepam eller midazolam i en ækvivalent dosis.

Man skal huske om tilstedeværelsen af diazepam enteropechenochnogo cyklus, fremprovokere resedatsii stødende, hvilket faldt sammen med fremkomsten af aktive metabolitter. Inden for et par timer en rebound fænomen kan forårsage ikke kun resedatsiyu men respirationssvigt. Fentanyl gentagne gange efter 15-20 minutter ved en dosis på 1,4 mg / kg (0,1 mg) indstille behandling i 30-40 minutter før afslutningen af kirurgi (før nedsænkning af livmoderen i bughulen). Hvis der er tegn, skal du bruge droperidol. Gravid sympatikotonia med indledende og / eller præeklampsi (Cm algoritme.) Vist omskifterkredsløb anæstesi central alpha adrenostimuliruyuschee lægemidler (clonidin og dets analoger -. Deksamedetomidin etc.) og / eller proteaseinhibitorer (tranexamsyre). Anæstesi til kejsersnit udføres ved anvendelse af clonidin (skema 4 og 5) er identisk med den ovenfor. Clonidin indgivet straks efter modtagelsen af det transporterende gravid (kræver omhyggelig vurdering af volumen status, om nødvendigt - korrektion PM i denne situation har kun antihypertensiv virkning, hvorved fastholdelegemet systemisk blodgennemstrømning autoregulering).

Inden for 5 minutter skal du vurdere parametrene for blodtryk, hjertefrekvens, bevidsthedsniveau baseret på HR-data, og bestem det nødvendige dosis atropin (metociniumiodid). På grund af den smertestillende, og beroligende egenskaber vegetostabiliziruyuschego clonidin øger følsomheden til anæstetika, anxiolytika, analgetika, antipsykotika og muskelafslappende midler, den dosis, som reducerer med 1/3 i forhold til standarden. Induktion udføres med ketamin eller hexenal.

Efter føtal ekstraktion administreres fentanyl og diazepam (eller midazalam). Fentanyl anvendes gentagne gange efter 25-30 minutter afhængigt af traumatismen og varigheden af operationen.

Sammenlignet med standardbedøvelsen med kejsersnit giver de mere stabile hæmodynamiske parametre i intra- og postoperative stadier: Efter genopbygning af bevidsthed er der ingen smertefornemmelser, muskelskælv, mikrocirkulationsforstyrrelser.

Anæstesi med kejsersnit ved anvendelse af tranexaminsyre er identisk med ovenstående. Ud over ovennævnte variant er der en anden mulighed for anvendelse af tranexaminsyre, 7-8 mg / kg før induktion, og i samme dosis IV dryppes hver time i operationen. Anvendelse af tranexamsyre at nedsætte dosis af narkotiske analgetika, muskelafslappende midler og angstdæmpende midler, og dermed forekomsten af bivirkninger og komplikationer forbundet med mindre blodtab og blødning (20-30%).

Medmindre kontraindiceret til gravide med svær sympatikotonia og svær præeklampsi i kejsersnit viser anvendelsen af kombineret (endotracheal og regionale) anæstesi til kejsersnit, hvor analgesi og HBT præsenteres primært regional procedure, mens de øvrige komponenter - endotracheale der samlet kaldes flerkomponent balanceret på niveauet for subkomponenter og måder at introducere ved anæstesi.