Smertefri iskæmi

Smertefri iskæmi - påvisning under instrumentelle undersøgelsesmetoder (Holter EKG-monitorering - HMECG, stresstest) af tegn på myokardieiskæmi, der ikke er ledsaget af angina pectoris-anfald eller tilsvarende. Det antages, at fraværet af smertesyndrom, på trods af udviklingen af myokardieiskæmi, er forbundet med en øget tærskel for smertefølsomhed, nedsat endotelfunktion, defekter i hjertets autonome innervation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af stille iskæmi

Prævalensen af tavs iskæmi er vanskelig at estimere og varierer fra 2,5 % i den generelle befolkning til 43 % hos patienter med forskellige former for koronararteriesygdom. De fleste forskere mener, at tavs iskæmi er en uafhængig (især hos patienter med akut koronarsyndrom) negativ risikofaktor for langtidsprognosen, selvom evidensgrundlaget for dette stadig er utilstrækkeligt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klassificering af stille iskæmi

Den mest accepterede klassifikation er Cohns, ifølge hvilken der skelnes mellem tre typer smertefri iskæmi: type 1 - hos patienter uden symptomer på angina, type 2 - hos patienter med smertefri myokardieiskæmi efter myokardieinfarkt, og type 3, når én patient har en kombination af anginaanfald og smertefri episoder af myokardieiskæmi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af smertefri iskæmi

Den optimale behandling af patienter med stille myokardieiskæmi, både med hensyn til medicinering og invasiv behandling, er stadig uafklaret. To studier er blevet gennemført, der sammenligner medicinering og invasiv behandling hos patienter med type 2 og 3 stille iskæmi. ACIP-studiet omfattede patienter uden angina eller med anginaanfald, der var velkontrollerede med medicinering, med hæmodynamisk signifikant koronararteriestenose påvist ved CAG, en positiv iskæmisk stresstest og mindst én episode med stille myokardieiskæmi påvist ved 48-timers HMECG (dvs. patienter med type 3 stille iskæmi).

Patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, blev randomiseret til tre grupper: lægemiddelbehandling rettet mod at lindre anginaanfald (184 patienter), lægemiddelbehandling titreret indtil ikke kun anginaanfald, men også tavse episoder af myokardieiskæmi på HMECG forsvandt (182 patienter), og en myokardierevaskulariseringsgruppe (192 patienter), hvor CABG eller PCI blev udført afhængigt af de anatomiske træk, der blev afsløret ved CAG. Efter 2 års opfølgning var dødeligheden i den invasive behandlingsgruppe signifikant lavere end i den lægemiddelbehandlingsgruppe (6,6 % i anginalindringsgruppen; 4,4 % i iskæmibehandlingsgruppen; 1,1 % i den myokardierevaskulariseringsgruppe). Der var også en signifikant reduktion i forekomsten af det kombinerede endepunkt død/myokardieinfarkt (henholdsvis 12,1; 8,8 og 4,7 %). I løbet af studiet krævede 29 % af de patienter, der oprindeligt blev randomiseret til lægemiddelbehandling, invasiv intervention. Patienter i den invasive behandlingsgruppe krævede også ofte genindlæggelse på grund af forværring af koronararteriesygdom. Invasiv behandling havde en særlig gunstig effekt på prognosen hos patienter med stenose i den proksimale LAD.

I 2008 blev data fra SWISSI-studiet offentliggjort, der sammenlignede virkningerne af perkutan koronararterietransplantation og medicinsk behandling hos patienter med et nyligt myokardieinfarkt, som havde stille myokardieiskæmi (type 2 stille iskæmi) under en stresstest. Studiet omfattede patienter med koronararteriesygdom i et og to kar. Hvis inklusionskriterierne var opfyldt, blev patienterne randomiseret til PTCA-gruppen (96 personer) og til den intensive medicinske behandlingsgruppe (95 personer) med det formål at eliminere episoder med myokardieiskæmi. Alle patienter modtog acetylsalicylsyre (ASA) og statiner. Efter 10,2 års observation viste den invasive behandlingsgruppe en signifikant reduktion i CVR på 81%, forekomsten af ikke-fatalt myokardieinfarkt på 69% og behovet for myokardierevaskularisering på grund af udvikling af angina-symptomer med 52%. Der var også en tendens til en signifikant reduktion i den samlede dødelighed på 58% (p = 0,08). Selv efter 10 års observation, på trods af den hyppigere kombinerede antianginøse behandling i den lægemiddelbehandlede gruppe, bevarede TBCA større effektivitet med hensyn til at lindre patienters iskæmi (ifølge data fra stresstesten ved observationens afslutning) og øgede træningstolerancen i større grad.

I den invasive behandlingsgruppe blev den initiale LVEF bevaret, mens LVEF i lægemiddelbehandlingsgruppen faldt signifikant fra 59,7 til 48,8% i observationsperioden. Overlevelseskurverne begyndte at divergere efter 2 års observation, og divergensen fortsatte gennem hele observationsperioden. Det skal understreges, at i betragtning af studiets tidspunkt (rekrutteringen blev udført fra 1991 til 1997) blev stents ikke anvendt ved PCI i dette studie, og lægemidler som clopidogrel, angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere), høje doser af staginer og andre lægemidler til standard moderne behandling af patienter efter et hjerteanfald blev ikke anvendt i lægemiddelbehandlingsgruppen, så det er vanskeligt at afgøre anvendeligheden af disse resultater på moderne forhold. I modsætning til observationer ved stabil angina (inklusive COURAGE) viste begge studier, der sammenlignede PCI og lægemiddelbehandling, i tilfælde af stille myokardieiskæmi fordelen ved den invasive tilgang, ikke blot med hensyn til at reducere sværhedsgraden af iskæmi, men også effekten på hårde endepunkter (død, myokardieinfarkt, behov for gentagen revaskularisering).

Ifølge de seneste anbefalinger fra ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ASNC (2009) er det i tilfælde af stille iskæmi, når man vælger invasive og konservative taktikker, nødvendigt at fokusere på data fra ikke-invasive forskningsmetoder samt de anatomiske karakteristika ved koronarlæsionen. Tilstedeværelsen af en trekarslæsion, læsion i det proximale segment af LAD, tilstedeværelsen af højrisikokriterier for hjerte-kar-sygdomme ved ikke-invasive forskningsmetoder - alt dette er grundlaget for at vælge invasiv behandling. Og omvendt, i tilfælde af en enkeltkarslæsion, der ikke påvirker LAD, i kombination med en lav risiko for hjerte-kar-sygdomme ifølge stresstest, udføres lægemiddelbehandling.

Nøglepunkter:

• Stille iskæmi er en uafhængig risikofaktor, der forværrer patienters langsigtede prognose.
• Der er tre typer smertefri iskæmi, afhængigt af tilstedeværelsen af en historie med myokardieinfarkt og anfald af angina pectoris.
• Behandling af stille iskæmi kan være konservativ (målet med behandlingen er at eliminere iskæmi) eller invasiv, især ved hjælp af PCI. Spørgsmålet om PCI bør afgøres individuelt for hver patient under hensyntagen til data fra ikke-invasive forskningsmetoder samt de anatomiske karakteristika ved koronarlæsionen.
• Tilstedeværelsen af trekarssygdom, skade på det proximale segment af LAD og tilstedeværelsen af højrisikokriterier for hjerte-kar-sygdomme ved brug af ikke-invasive forskningsmetoder tjener som grundlag for valg af invasiv behandling.
• PCI anbefales ikke til asymptomatiske patienter med enkelt- eller dobbeltkarsygdom, der ikke involverer det proximale LAD-segment, og lav CV-risiko baseret på belastningstest.