Invasiv aspergillose

Invasiv aspergillose (IA) bliver en stadig mere almindelig sygdom hos patienter med nedsat immunforsvar. Frekvensen af IA hos patienter i ICU kan nå 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hvad forårsager invasiv aspergillose?

Vigtigste patogener invasiv aspergillose A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) og A niger (= 2-6%), andre (A. Terreus, A. Nidulans etc.). Sjældnere aspergillose Patogener modtagelige for amphotericin B, voriconazol, itraconazol og caspofungin, er resistente over for fluconazol. Bestemmelse af typen af patogen invasiv aspergillose har en klinisk betydning på grund af deres forskellige følsomhed over for antimykotika. For eksempel A. Fumigatus, A. Flavus og A niger følsom over for amphotericin B, kan A. Terreus og A. Nidulans være resistente.

Den vigtigste risikofaktor for invasiv aspergillose hos patienter i intensivafdelinger - anvendelsen af systemiske steroider. Beskriver udviklingen af IA i intensive patienter med COPD, ARDS, akut Mo, udbredte forbrændinger, alvorlig bakterieinfektion osv. Endvidere kan udbrud af invasiv aspergillose være forbundet med en høj koncentration af konidier af Aspergillus spp luft under reparation læsioner data svampe ventilationssystem , ventilatorer mv.

Infektion forekommer sædvanligvis under inhalation med konidier af Aspergillus spp luft, andre måder infektion (ernæringsmæssige, traumatisk implantation patogen, forbrændinger, etc.) har en minimal værdi. Overførsel af enhver form for aspergillose fra person til person forekommer ikke.

Dødelighed med IA hos patienter i ICU er 70-97%. Varigheden af inkubationsperioden er ikke bestemt. For mange patienter, inden udseendet af kliniske tegn på invasiv aspergillose, bestemmes overfladens kolonisering af Aspergillus spp i luftvejene og næsebenene i næsen.

Primær lungeskade bestemmes i 80-90% af de patienter invasiv aspergillose, bihuler - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, kunne trænge ind beholderne og forårsager trombose, dette fører til hyppige (15-40%) hæmatogen spredning med læsioner af forskellige organer, såsom hjernen (-3-30%), hud og subkutane væv, knogle, skjoldbruskkirtel, lever, nyrer osv.

Symptomer på invasiv aspergillose

De kliniske symptomer på invasiv aspergillose hos patienter i ICU er ikke-specifikke. Ildfaste mod antibiotika feber ses kun hos halvdelen af patienterne, typiske tegn på angioinvasi, for eksempel hemoptysis eller pleural smerte i brystet, er endnu mere sjældne. Derfor diagnosticeres sygdommen ofte sent, ofte posthumt.

Tidlige kliniske tegn på mykotiske rhinosinusitis (feber, ensidig smerte i det berørte paranasalis sinus, udseendet af mørke udflåd fra næsen) er uspecifikke, de er ofte taget som tegn på bakteriel infektion. Hurtig udvikling af processen fører til udseende af smerte i øjet, synsforstyrrelse, konjunktivitis og ødem i øjnene, ødelæggelsen af den hårde og bløde gane med udseendet af sorte skorper. Hæmatogen formidling forekommer meget hurtigt, og alle organer og væv kan påvirkes (oftest hjernen, huden og subkutant væv, knogler, tarmene osv.). Aspergillose af CNS forekommer sædvanligvis som følge af hæmatogen formidling såvel som spredning af infektion fra paranasal sinus eller bane. De vigtigste varianter af cerebral aspergillose er abscess og blødning i hjernens substans, meningitis udvikler sjældent. Kliniske manifestationer (hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning, fokale neurologiske symptomer og nedsat bevidsthed) er uspecifikke.

Diagnose af invasiv aspergillose

Diagnose af invasiv aspergillose er ofte vanskelig. Kliniske tegn på sygdommen er uspecifikke, radiologiske - er ikke specifikke nok, at opnå et materiale til mikrobiologisk bekræftelse af diagnosen er ofte vanskelig på grund af sværhedsgraden af patientens tilstand og en høj risiko for alvorlig blødning. CT lunge symptom "halogen" mark mindre end en fjerdedel af patienterne i intensivafdelinger, i omkring halvdelen af patienterne afslører foci ødelæggelse og hulrum i lungerne, men specificitetskarakteristika data er lille. Selv med spredt invasiv aspergillose er det meget sjældent at udskille et patogen, når der sås blod.

Metoder til diagnose:

• CT eller radiografi af lungerne, paranasale bihuler, 
• med neurologiske symptomer - CT eller MR i hjernen (eller andre organer i detektion af symptomer på spredning) 
• bestemmelsen af Aspergillus-antigenet (galactomannan) i serum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronkoskopi, BAL, biopsi læsioner, 
• mikroskopi og podning af BAL væske, sputum, adskilt fra næsen, biopsi materiale.

Diagnose er at identificere risikofaktorer, radiologiske fund af invasiv pulmonal mykose i kombination med påvisning af Aspergillus antigen (galactomannan) i blodet serum eller Aspergillus spp mikroskopi, histologisk undersøgelse og / eller afgrødemateriale fra læsioner, spyt, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Behandling af invasiv aspergillose

Behandling af invasiv aspergillose omfatter antifungal behandling, eliminering eller reduktion af sværhedsgraden af risikofaktorer, kirurgisk fjernelse af berørte væv.

Det foretrukne stof voriconazol intravenøst 6 mg / kg hver 12 timer på den første dag, efterfulgt af intravenøs injektion af 4 mg / kg hver 12. Time, eller oralt ved 200 mg / dag (legemsvægt <40 kg) eller 400 mg / dag (legemsvægt> 40 kg ).

Alternative præparater:

• caspofungin ved 70 mg på den første dag, derefter 50 mg / dag, 
• Amphotericin B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomal amfotericin B med 3-5 mg / (kilogram).

Kombinationsbehandling af caspofungin i kombination med voriconazol eller lipidamphotericin B.

Antifungal behandling fortsættes indtil forsvinden af kliniske tegn på sygdommen, udryddelsen af patogenet fra infektionsfokus, arrestering eller stabilisering af de radiologiske tegn samt afslutningen af neutropeni-perioden. Den gennemsnitlige behandlingstid for at stabilisere patienten er 20 dage, hvilket giver en fuldstændig remission - 60 dage. Normalt fortsætter antifungal terapi i mindst 3 måneder. Imidlertid er der behov for længere behandling hos patienter med vedvarende immunosuppression.

Eliminering eller reduktion af sværhedsgraden af risikofaktorer opnås ved en vellykket behandling af den underliggende sygdom, aflysning eller reduktion af dosen af steroider eller immunosuppressorer.

Kirurgisk behandling

Hovedindikationen for lobektomi eller resektion af det berørte område af lungen er en høj risiko for lungeblødning (alvorlig hæmoptyse, lokalisering af læsioner nær store skibe). Ved aspergillose af CNS øger fjernelsen eller dræningen af læsionen signifikant sandsynligheden for patientens overlevelse. Desuden kan opnåelse af et materiale fra en læsion placeret i periferien hjælpe med at etablere en diagnose, især når andre diagnostiske foranstaltninger er ineffektive.