Invasiv aspergillose

Invasiv aspergillose (IA) bliver en stadig mere almindelig sygdom hos immunkompromitterede patienter. Incidensen af IA hos patienter på intensivafdelingen kan nå op på 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager invasiv aspergillose?

De vigtigste årsager til invasiv aspergillose er A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) og A. niger (=2-6%), andre (A. terreus, A. nidulans osv.) ses sjældnere. De årsagssammenhænge, der forårsager aspergillose, er følsomme over for amphotericin B, voriconazol, itraconazol og caspofungin og resistente over for fluconazol. Bestemmelse af typen af det forårsagende agens til invasiv aspergillose er af klinisk betydning på grund af deres forskellige følsomhed over for svampedræbende lægemidler. For eksempel er A. fumigatus, A. flavus og A. niger følsomme over for amphotericin B, A. terreus og A. nidulans kan være resistente.

Den primære risikofaktor for invasiv aspergillose hos patienter på intensiv afdeling er brugen af systemiske steroider. Udvikling af invasiv aspergillose på intensiv afdeling er blevet beskrevet hos patienter med KOL, ARDS, akut respirationssvigt, udbredte forbrændinger, alvorlig bakterieinfektion osv. Derudover kan udbrud af invasiv aspergillose være forbundet med høje koncentrationer af Aspergillus spp. konidier i luften under reparationer, skader på ventilationssystemet, respiratorer osv.

Infektion sker normalt ved indånding af Aspergillus spp.-konidier med luft; andre smitteveje (mad, traumatisk implantation af patogenet, forbrændinger osv.) er mindre vigtige. Overførsel af nogen form for aspergillose fra person til person forekommer ikke.

Dødeligheden ved invasiv aspirin (IA) hos patienter på intensiv afdeling er 70-97%. Inkubationsperiodens varighed er ikke defineret. Hos mange patienter konstateres overfladisk kolonisering af luftvejene og bihulerne med Aspergillus spp., før der opstår kliniske tegn på invasiv aspergillose.

Primær lungeskade bestemmes hos 80-90% af patienter med invasiv aspergillose, bihuler - hos 5-10%. Aspergillus spp er angiotrope, i stand til at trænge ind i karrene og forårsage trombose, hvilket fører til hyppig (15-40%) hæmatogen spredning med skader på forskellige organer, såsom hjernen (-3-30%), hud og subkutant væv, knogler, skjoldbruskkirtel, lever, nyrer osv.

Symptomer på invasiv aspergillose

Kliniske symptomer på invasiv aspergillose hos patienter på intensiv afdeling er uspecifikke. Antibiotika-refraktær feber observeres kun hos halvdelen af patienterne, typiske tegn på angioinvasion, såsom hæmoptyse eller "pleural" brystsmerter, opdages endnu sjældnere. Derfor diagnosticeres sygdommen normalt sent, ofte posthumt.

Tidlige kliniske tegn på mykotisk rhinosinusitis (feber, ensidig smerte i den berørte bihule, mørk næseflåd) er uspecifikke og forveksles ofte med manifestationer af en bakteriel infektion. Hurtig progression af processen fører til smerter i øjenhulen, synshandicap, konjunktivitis og øjenlågsødem, ødelæggelse af den hårde og bløde gane med fremkomsten af sorte skorper. Hæmatogen spredning sker meget hurtigt, og alle organer og væv kan påvirkes (oftest hjernen, huden og subkutant væv, knogler, tarme osv.). CNS-aspergillose opstår normalt som følge af hæmatogen spredning, såvel som spredning af infektion fra bihulerne eller øjenhulen. De vigtigste typer af cerebral aspergillose er absces og blødning i hjernevævet; meningitis udvikles sjældent. Kliniske manifestationer (hovedpine, svimmelhed, kvalme og opkastning, fokale neurologiske symptomer og nedsat bevidsthed) er uspecifikke.

Diagnose af invasiv aspergillose

Diagnose af invasiv aspergillose er ofte vanskelig. De kliniske tegn på sygdommen er uspecifikke, de radiologiske tegn er ikke specifikke nok, og det er ofte vanskeligt at indhente materiale til mikrobiologisk bekræftelse af diagnosen på grund af patientens tilstands sværhedsgrad og den høje risiko for alvorlig blødning. Ved CT af lungerne ses "halo"-symptomet hos mindre end en fjerdedel af patienterne på intensivafdelingen, hos omkring halvdelen af patienterne påvises der destruktionsfokus og hulrum i lungerne, men specificiteten af disse tegn er lav. Selv ved dissemineret invasiv aspergillose isoleres patogenet meget sjældent i blodkultur.

Diagnostiske metoder:

• CT- eller røntgenbillede af lunger, bihuler,
• i tilfælde af neurologiske symptomer - CT- eller MR-scanning af hjernen (eller andre organer, hvis der opdages symptomer på dissemination),
• bestemmelse af Aspergillus-antigen (galactomannan) i blodserum (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronkoskopi, BAL, biopsi af læsioner,
• mikroskopi og dyrkning af BAL, sputum, næseudflåd, biopsimateriale.

Diagnosen stilles ved at identificere risikofaktorer, radiologiske tegn på invasiv lungesvamp i kombination med påvisning af Aspergillus-antigen (galactomannan) i blodserum eller Aspergillus spp under mikroskopi, histologisk undersøgelse og/eller udsåning af materiale fra læsioner, sputum, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af invasiv aspergillose

Behandling af invasiv aspergillose omfatter svampedræbende behandling, eliminering eller reduktion af risikofaktorer og kirurgisk fjernelse af det berørte væv.

Det foretrukne lægemiddel er voriconazol intravenøst 6 mg/kg hver 12. time på den første dag, derefter intravenøst 4 mg/kg hver 12. time eller oralt 200 mg/dag (kropsvægt <40 kg) eller 400 mg/dag (kropsvægt >40 kg).

Alternative lægemidler:

• caspofungin 70 mg på den første dag, derefter 50 mg/dag,
• amphotericin B ved 1,0-1,5 mg/(kg x dag),
• liposomalt amphotericin B ved 3-5 mg/(kg x dag).

Kombinationsbehandling med caspofungin i kombination med voriconazol eller lipidamphotericin B.

Svampedræbende behandling fortsættes, indtil de kliniske tegn på sygdommen forsvinder, patogenet er udryddet fra infektionsstedet, radiologiske tegn er stoppet eller stabiliseret, og perioden med neutropeni er overstået. Den gennemsnitlige behandlingsvarighed, indtil patientens tilstand stabiliserer sig, er 20 dage, og fuldstændig remission er 60 dage. Svampedræbende behandling fortsættes normalt i mindst 3 måneder. Patienter med vedvarende immunsuppression kræver dog længere behandling.

Eliminering eller reduktion af risikofaktorernes sværhedsgrad opnås ved vellykket behandling af den underliggende sygdom, seponering eller reduktion af dosis af steroider eller immunsuppressiva.

Kirurgisk behandling

Hovedindikationen for lobektomi eller resektion af det berørte lungeområde er en høj risiko for lungeblødning (udtales hæmoptyse, placering af læsioner nær store kar). Ved aspergillose i centralnervesystemet øger fjernelse eller dræning af læsionen pålideligt sandsynligheden for patientens overlevelse. Derudover kan indhentning af materiale fra en læsion placeret i periferien hjælpe med at stille en diagnose, især når andre diagnostiske foranstaltninger er ineffektive.