Intrauterin infektion

Intrauterin infektion er en sygdom hos fosteret og den nyfødte, der opstår som følge af præ- og/eller intranatal infektion, der manifesterer sig i den intrauterine periode eller i de første dage (måneder) efter fødslen.

Forekomsten af intrauterin infektion blandt syge nyfødte er 3-5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager intrauterin infektion?

Tidligere blev intrauterin infektion betegnet med udtrykket "TORCH-infektioner" baseret på de første bogstaver i navnene på nosologier: toxoplasmose, andet, røde hunde, cytomegali, herpes.

I øjeblikket er medfødt eller intrauterin infektion en talrig sygdom af forskellige ætiologier.

Blandt patogenerne i denne gruppe af sygdomme er de mest betydningsfulde vira, der på grund af deres lille størrelse let kan passere gennem moderkagen. Disse omfatter repræsentanter for familierne Herpesviridae [cytomegalovirus (CMV), herpes simplex-virus (HSV) type 1 og 2], Retroviridae [human immundefektvirus (HIV)], Parvoviridae (gruppe B-virus), Togaviridae (røde hundevirus), Paramyxoviridae (mæslingevirus), Hepadnoviridae (hepatitis B-virus), Flaviviridae (hepatitis C-virus) og Picornaviridae (enterovirus). Patogenerne ved akutte respiratoriske virussygdomme er ikke så vigtige ætiologisk, da de er ret store i størrelse, hvilket ikke tillader dem at trænge ind i moderkagen, og på grund af tilstedeværelsen af specifikke antistoffer hos moderen elimineres de fra kroppen.

Den næstvigtigste patogen i den ætiologiske struktur af disse sygdomme er protozoen toxoplasma og en repræsentant for Treponematoceae-familien, pale treponema. En endnu mindre rolle tillægges listeria og patogene svampe.

Så ætiologien af intrauterine infektioner er som følger.

Virusser:

• familien Herpesviridae (CMV, HSV type 1 og 2);
• familien Retroviridae (humant immundefektvirus);
• Parvoviridae-familien (gruppe B-virus);
• familie Togaviridae (røde hundevirus);
• familien Paramyxoviridae (mæslingevirus);
• familie Hepadnoviridae (hepatitis B-virus);
• familie Flaviviridae (hepatitis C-virus);
• familien Picomaviridae (enterovirus).

Protozoer (Toxoplasma).

Bakterie:

• streptokokker gruppe B og D;
• stafylokokker;
• blegt treponem;
• klamydia;
• mykoplasmer (mykoplasma og ureaplasma);
• listeria.

Patogene svampe (repræsentanter for slægten Candida).

Patogenese og infektionsveje hos fosteret og den nyfødte

• Afhængigt af den graviditetsperiode, hvor den infektiøse faktor udsættes for, er forskellige udfald mulige.
• I embryogeneseperioden sker der som reaktion på påvirkningen af en patologisk faktor en ændring i organernes rudimenter, hvilket forårsager en forstyrrelse af morfogenesen. Et infektiøst agens kan have en dobbelt effekt.
• Embryotoksisk mekanisme: Skade på endotelet, blokering af karrenes lumen, hvilket fører til embryoets hypoxi. Som følge heraf observeres en afmatning i embryoets udvikling indtil dets død. Frossen graviditet eller aborter diagnosticeres i de tidlige stadier.
• Teratogen mekanisme: forstyrrelse af organ- og vævsdannelse, hvilket fører til udviklingsdefekter (CM); aborter er mulige (både tidligt og sent).

Således kan eksponering for et infektiøst agens i embryonalperioden (16-75 dage) resultere i dannelse af medfødte misdannelser, frossen graviditet og aborter.

Under den tidlige fosterdannelse (76-180 dage) udviser fosteret en inflammatorisk reaktion som reaktion på skadelige stoffer. Reaktionen er ufuldkommen, da den er uspecifik, og består af ændring og overdreven udvikling af mesenkymet, hvilket fører til dannelsen af fibrøse forandringer i organerne. I tilfælde af et alvorligt sygdomsforløb dør fosteret (sen spontan abort; dødfødsel). Ved et mildt forløb kan der forekomme forandringer i fosterets organer. I dette tilfælde kan der forventes flere udfald.

Dannelse af medfødte defekter af inflammatorisk oprindelse på grund af proliferation af bindevæv. For eksempel, i tilfælde af hepatitis, forekommer atresi i galdevejene som følge af kompression af galdegangene. I tilfælde af encephalitis forekommer underudvikling af den grå substans, hjernegliose og som følge heraf mikrocefali.

I tilfælde af en meget mild inflammatorisk reaktion kan der kun observeres en afmatning i stigningen i fosterets vægt og længde, hvilket resulterer i intrauterin væksthæmning (IUGR).

Når et infektiøst agens kommer i kontakt med fostervæv før 12. graviditetsuge, når antigenet ikke genkendes af immunsystemet og ikke elimineres (dannelse af immunologisk tolerance), opstår en langsom infektion, som kan manifestere sig i en senere alder.

Således kan eksponering for et infektiøst agens under tidlig fetogenese resultere i dødfødsel, intrauterin væksthæmning, dannelse af medfødte misdannelser og immunologisk tolerance.

Når fosteret bliver smittet i tredje trimester af graviditeten, producerer det antistoffer (Th-2-respons). Immunsystemets Th-1-respons er svag. Det er grundlaget for eliminering af ethvert antigen, og hvis det ikke var for moderkagen, ville fosteret blive afstødt under graviditeten.

Derfor dannes fosterets immunrespons primært af Th-2-typen, som er mere forbundet med humoral immunitet, hvilket også ligger til grund for den atopiske respons. Der forekommer sensibilisering snarere end beskyttelse af fosteret.

Konsekvenserne af en intrauterin infektion vil afhænge af sværhedsgraden af den infektiøse proces.

Ved alvorlige infektiøse processer er fosterdød og dødfødsel mulig.

I moderate tilfælde udvikles fostersygdom, dvs. intrauterin infektion.

I milde tilfælde er IUGR mulig, hovedsageligt af den hypotrofiske (asymmetriske) type.

Derudover er afstødning af fosteret, spontan abort og for tidlig fødsel mulig. Dette skyldes, at der som følge af den infektiøse proces frigives interferoner, som igen inducerer et Th-1-immunrespons. Den gravide kvinde har også et øget Th1-1-immunrespons, hvilket øger sandsynligheden for afstødning.

Når et smitstof kommer ind i fosterets krop, opstår der en intrauterin infektion. Dette er endnu ikke en sygdom, og forskellige udfald er mulige:

• fravær af intrauterin sygdom hos fosteret (i nærvær af naturlig resistens over for patogenet, for eksempel miltbrand);
• dannelse af immunologisk tolerance (afhænger af infektionstidspunktet i løbet af fetogeneseperioden);
• infektiøs proces, dvs. sygdom.

Fosterinfektion kan forekomme både i den prænatale og intranatale periode. I den prænatale periode er to infektionsveje mulige: transplacental og ascenderende. Den første er mere typisk for vira, der kan trænge ind i den intakte placentabarriere. Men når den udsættes for andre mikroorganismer (listeria, klamydia, ureaplasma osv.), kan der udvikles placentitis og føtal infektion. Ved ascenderende infektion kompromitteres fosterhindens integritet, og det infektiøse agens trænger ind som følge af aspiration af inficeret fostervand og/eller sekreter fra moderens fødselskanal. Kontaktinfektion gennem beskadiget hud er mulig. Intranatal infektion forekommer under fødslen og kan realiseres med alle typer patogener.

Kilden til infektion for fosteret er i de fleste tilfælde moderen. Imidlertid skaber den udbredte brug i de senere år af invasive metoder til prænatal diagnostik og behandling, samt forlængelse af graviditeten på grund af for tidlig bristning af membranerne, betingelser for iatrogen intrauterin infektion.

Symptomer på intrauterin infektion

Næsten alle intrauterine infektioner er karakteriseret ved et lignende klinisk billede, herunder følgende symptomkomplekser:

• IUGR;
• hudforandringer af forskellig art, gulsot;
• hepatosplenomegali (muligvis i kombination med hepatitis);
• CNS-skade fra minimale manifestationer til meningitis eller meningoencephalitis;
• skade på luftvejene;
• kardiovaskulære lidelser;
• nyreskader;
• hæmatologiske abnormiteter i form af anæmi, trombocytopeni eller hypertrombocytose, neutropeni, blodkoagulationsforstyrrelser.

Medfødt cytomegalovirusinfektion

En af de mest almindelige intrauterine infektioner (0,2-0,5%). Den høje hyppighed af intrauterin CMV-infektion skyldes dens udbredte fordeling i den menneskelige befolkning, som er 20-95% afhængigt af alder, social status, niveau af materiel velvære og seksuel aktivitet.

Kilden til infektion er en syg person eller en virusbærer. Smitte sker hovedsageligt ved kontakt, sjældnere via luftbårne dråber og fordøjelseskanalen. Medfødt cytomegalovirusinfektion udvikler sig som følge af prænatal (transplacental) eller intranatal infektion. I de fleste tilfælde af intrauterin infektion er kilden til patogenet moderen, som er syg med CMV. Transfusionssmitte af patogenet er mulig ved administration af CMV-inficerede blodprodukter til fosteret. Den højeste risiko for intrauterin infektion af fosteret med CMV og udvikling af alvorlige former af sygdommen ses i tilfælde, hvor den gravide kvinde er syg med primær CMV. Forekomsten af primære sygdomme under graviditet er ca. 1%. Intrauterin infektion af fosteret forekommer i 30-50% af tilfældene. Samtidig har 5-18% af inficerede børn en manifest form for intrauterin infektion med et alvorligt forløb og ofte et dødeligt udfald.

I tilfælde af udvikling af en sekundær infektionssygdom (reaktivering af latent persisterende CMV eller infektion med en ny virusstamme hos kvinder, der er seropositive for CMV), er risikoen for infektion af fosteret og udvikling af alvorlige former for medfødt cytomegalovirusinfektion betydeligt lavere (overstiger ikke 2%), hvilket skyldes dannelsen af specifik immunitet.

Årsager

Det forårsagende agens for denne intrauterine infektion er Cytomegalovirus hominis. Det er en DNA-holdig virus af Herpesviridae-familien, der tilhører gruppen "Human Herpesvirus-5".

Patogenese

I fosterets krop spreder virussen sig uhindret, trænger ind i cellerne, hvor den aktivt replikerer sig og danner datterviruspartikler. Dattervirionerne, der har forladt den inficerede celle, påvirker de nærliggende, ubeskadigede celler. Celler, der er påvirket af CMV-hypertrofi, får deres kerner til at vokse i størrelse. En sådan celle med en stor kerne og en smal strimmel protoplasma kaldes et "ugleøje". Graden af skade på fosteret afhænger af intensiteten af virusreproduktionen. I dette tilfælde er både minimale manifestationer af sygdommen (asymptomatiske, subkliniske former) og alvorlige læsioner mulige: embryo- og fetopati, generaliserede inflammatoriske forandringer.

Klassifikation

Generaliseret form.

Lokaliserede former:

• cerebral;
• lever;
• pulmonal;
• nyre;
• blandet.

Asymptomatisk form.

Symptomer

I tilfælde af infektion før fødsel kan sygdommens kliniske billede vise sig allerede ved fødslen. Følgende symptomer observeres:

• trombocytopenisk purpura (76%);
• gulsot (67%);
• hepatosplenomegali (60%);
• mikrocefali (53%);
• hypotrofi (50%);
• for tidlig fødsel (34%);
• hepatitis (20%);
• interstitiel lungebetændelse;
• hjernebetændelse;
• korioretinitis.

I sjældne tilfælde, når sekundær cytomegalovirusinfektion hos en gravid kvinde ledsages af intrauterin infektion af fosteret, er medfødt CMV asymptomatisk. I fremtiden kan 5-17% af børnene dog udvikle neurologiske forandringer såsom sensorineural døvhed, forsinket psykomotorisk udvikling, mindre hjernedysfunktion osv.

I tilfælde af intranatal infektion bestemmes sygdomsforløbet i høj grad af karakteristikaene ved den nyfødtes præmorbide tilstand (modenhed, fuldbåren status, perinatale læsioner, graden af funktionelle ændringer i tilpasningsperioden osv.). Samtidig er klinisk manifestation af CMV hos præmature svækkede børn med en belastet perinatal historie mulig allerede i 3.-5. leveuge. Oftest observeres interstitiel lungebetændelse, udvikling af langvarig gulsot, hepatosplenomegali, anæmi og andre hæmatologiske lidelser er mulig.

Diagnostik

Virologiske metoder. Molekylær - detektion af CMV-genomet ved hjælp af DNA-hybridisering og PCR. Materialet til undersøgelsen kan være ethvert biologisk miljø i kroppen (blod, spyt, urin, trakealskylning, cerebrospinalvæske osv.).

Serologisk (ELISA) bruges til at detektere anti-CMV-antistoffer og bestemme antistofaviditet.

Absolutte kriterier for at verificere diagnosen "medfødt CMV" er påvisning af selve patogenet (viræmi), dets genom (DNA) eller antigener i blodet. Påvisning af CMV-genomet i blodet og cerebrospinalvæsken kan fortolkes som et tegn på den aktive periode af intrauterin CMV. Hvis virus-DNA detekteres i celler fra andre biologiske miljøer, er det umuligt at bedømme sygdomsperioden entydigt.

Serologiske markører for denne intrauterine infektion er mindre pålidelige. Imidlertid er påvisning af IgM-antistoffer i navlestrengsblod, såvel som i blodet hos en nyfødt, et af de vigtige diagnostiske kriterier. Bekræftelse af den aktive periode med medfødt CMV bekræftes også ved påvisning, sammen med anti-CMV IgM, af en stigning i titeren af lav-aviditets anti-CMV.

Påvisning af specifikt anti-CMV IgM, såvel som påvisning af en 4-dobbelt stigning i titeren i parrede anti-CMV-sera eller påvisning af sera med lav aviditet, indikerer en aktiv (akut) infektionsperiode.

Behandling

Indikationen for etiotropisk behandling er den aktive periode af sygdommens manifeste form.

På grund af høj toksicitet er brugen af virostatiske lægemidler (ganciclovir, valganciclovir) hos nyfødte uacceptabel.

Det foretrukne lægemiddel til etiotrop behandling af intrauterin infektion er humant anti-cytomegalovirus immunoglobulin (NeoCytotect). Udgivelsesform: 10 ml i en flaske, brugsklar opløsning. NeoCytotect kan ikke blandes med andre lægemidler.

Administrationsmetode: intravenøst ved hjælp af en perfusionspumpe. En enkelt dosis er 1 ml/kg hver 48. time, indtil de kliniske symptomer forsvinder (normalt 3-5 infusioner). Den initiale infusionshastighed er 0,08 ml/(kg/t). Efter 10 minutter kan hastigheden, hvis lægemidlet tolereres godt, gradvist øges til maksimalt 0,8 ml/(kg/t).

Kontraindikationer for brug:

• intolerance over for humant immunglobulin;
• arvelige immundefekttilstande ledsaget af fravær eller kraftigt fald i koncentrationen af IgA. Spørgsmålet om behovet for etiotropisk behandling af nyfødte
• med asymptomatisk medfødt CMV-infektion er ikke endeligt løst.

Funktioner ved pleje og fodring:

• Seronegative gravide kvinder bør ikke have lov til at passe et barn med medfødt CMV;
• Det er ikke tilladt at fodre en seronegativ nyfødt med donormælk fra en seropositiv kvinde;
• I tilfælde af udvikling af CMV bør en seropositiv kvinde ikke stoppe med at amme sit barn.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ambulant observation

Børn med medfødt CMV-infektion, såvel som børn fra risikogruppen, er underlagt ambulatorisk observation. Risikogruppen omfatter nyfødte af smittede mødre og kvinder med en belastet fødselshistorie. Ambulatorisk observation udføres af en lokal børnelæge og en neurolog, og om nødvendigt andre specialister.

Børn med denne intrauterine infektion observeres i et år, i kronisk form - i 3 år, i restform, når der opdages udviklingsdefekter - indtil overgangen til ungdomskontoret. Undersøgelseshyppighed: ved fødslen, ved 1, 3, 6 måneder, derefter - hver 6. måned.

For børn i risikozonen udføres der observation på apoteket hele året med undersøgelser ved fødslen, 1, 3, 6 og 12 måneder.

Klinisk og laboratoriemonitorering omfatter neurologisk og audiologisk undersøgelse, ultralyd af hjernen og parenkymale organer, vurdering af hæmatologiske parametre, biokemisk blodanalyse, bestemmelse af specifikke antistoffer mod CMV og immunogramundersøgelse.

Forebyggende vaccinationer til børn med CMV anbefales ikke i et år.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Medfødt herpesinfektion

Forekomsten af neonatal herpes varierer fra 1/2500 til 1/60.000 nyfødte, hvor prævalensen af herpesinfektion blandt den voksne befolkning er 7-40%. Kliniske symptomer på genital herpes observeres kun hos 5% af de smittede. Hos for tidligt fødte børn forekommer medfødt herpesinfektion (CHI) 4 gange oftere end hos fuldbårne børn. Den højeste risiko for at udvikle herpesinfektion hos en nyfødt observeres i tilfælde af genital herpes hos en gravid kvinde kort før fødslen (inden for 1 måned).

Kilden til denne intrauterine infektion for en gravid kvinde er en syg person eller en virusbærer. Smitteveje: kontakt, seksuel og luftbåren. Smitte før fødsel er mulig (ca. 5% af tilfældene), oftere - intranatal infektion gennem kontakt med sekreter fra moderens kønsorganer. Kvinder med en primær klinisk episode af herpes mindre end 6 uger før fødslen bør fødes ved kejsersnit. Inkubationsperioden for intranatal infektion er 3-14 dage.

Årsager

Denne intrauterine infektion er forårsaget af HSV type 1 (labial) eller 2 (genital). HSV type 2 er af stor betydning i den ætiologiske struktur, og type 1 tegner sig for omkring 10-20%.

Patogenese

Når HSV kommer ind i kroppen, cirkulerer i blodet, trænger det ind i erytrocytter og leukocytter. Det formerer sig aktivt i cellerne i de indre organer og omgår kapillærbarrieren ved diapedese. Virussen har den egenskab at forårsage vævsnekrose. Sygdommen bliver ofte tilbagevendende med langvarig persistens af patogenet i kroppen. I mangel af specifik antiviral behandling ses høj dødelighed hos nyfødte: i generaliserede former er den 80-90%, med skader på centralnervesystemet 50%. Invaliditetsraten er op til 50%.

Klassifikation

• Lokaliseret form med læsioner i hud og slimhinder i mund og øjne.
• Generaliseret form.
• Herpetisk læsion i centralnervesystemet (meningoencephalitis, encephalitis).

Symptomer

Den lokaliserede form med læsioner i hud og slimhinder i mund og øjne forekommer hos 20-40% af patienter med neonatal herpes og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af enkelt- eller flere vesikulære elementer på forskellige dele af kroppen i fravær af tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion. Oftest forekommer de på 5.-14. levedag, men i tilfælde af prænatal infektion opdages elementerne fra fødslen. Den modsatte udvikling af vesiklerne og deres helingsprocessen varer 10-14 dage.

Ved herpetiske øjenlæsioner observeres keratokonjunktivitis, uveitis, chorioretinitis og nethindedysplasi. Komplikationer ved herpetisk øjeninfektion: hornhindesår, atrofi af synsnerven, blindhed.

I mangel af specifik behandling kan den lokaliserede kutane form hos 50-70% af nyfødte føre til generalisering af processen eller til skade på centralnervesystemet.

Den generaliserede form forekommer i 20-50% af tilfældene. Kliniske tegn viser sig normalt på 5.-10. levedag og tidligere.

Der ses en progressiv forværring af barnets tilstand og alvorlige mikrocirkulationsforstyrrelser. Lever- og binyreskader er typiske. Der ses også en forstørret milt, hypoglykæmi, hyperbilirubinæmi og DBC-syndrom. Herpetisk meningoencephalitis forekommer i 50-65% af tilfældene. Specifikke udslæt på hud og slimhinder optræder på 2.-8. dag efter sygdommens debut; 20% af patienterne har ingen udslæt.

Herpetisk CNS-infektion (meningoencephalitis, encephalitis) tegner sig for omkring 30% af tilfældene. Symptomer opstår normalt i 2.-3. leveuge. Karakteriseret ved en stigning i temperatur, appetitløshed, sløvhed, efterfulgt af episoder med øget excitabilitet og tremor. Dårligt kontrollerede fokale og generaliserede anfald udvikler sig hurtigt. Cerebrospinalvæskeindekser kan initialt være inden for normale grænser, derefter observeres en stigning i protein og lymfocytisk eller blandet cytose.

Hos 40-60% af patienterne med denne form er der ingen specifikke herpetiske udslæt på hud og slimhinder.

Diagnostik

• Den dyrkede metode er isolering af virussen fra blod, cerebrospinalvæske og vesikelindhold. Metodens sensitivitet er 80-100%, og specificiteten er 100%.
• Påvisning af HSV-antigener ved direkte immunofluorescensmetode under undersøgelse af indholdet af vesikler og skrab fra mistænkelige hudområder.
• PCR (med blod- og cerebrospinalvæskeprøver) til påvisning af HSV-genomet. Metodens sensitivitet er 95 %, specificiteten er 100 %.
• ELISA til påvisning af virale antigener i blod, cerebrospinalvæske, urin, nasofaryngealt indhold osv.
• ELISA til bestemmelse af specifikke antiherpetiske antistoffer i blodserum.

Behandling

For alle former for neonatal herpesinfektion er specifik antiviral behandling med acyclovir indiceret.

Lægemiddel: acyclovir.

• Administrationsmetode: intravenøst drop, langsom infusion.
• Administrationshyppighed: 3 gange dagligt hver 8. time.
• Doser: ved lokaliseret form - 45 mg/kg x dag); ved generaliseret og meningoencephalitis - 60 mg/kg x dag).
• Behandlingsvarigheden for den lokaliserede form er 10-14 dage, for den generaliserede form og meningoencephalitis - mindst 21 dage.
• Multicenterstudier udført i de senere år har vist, at det er tilrådeligt at anvende en dosis på 60 mg/kg/dag til behandling af den lokaliserede form.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Funktioner ved fodring

Hvis sygdommen udvikler sig hos en kvinde, er det nødvendigt at fortsætte amningen, da selv med en primær infektion er det usandsynligt, at HSV trænger ind i mælken. Undtagelsen er tilfælde, hvor herpesudslæt er placeret på moderens bryst.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Resultater

I tilfælde af tidlig administration af antiviral behandling til intrauterin infektion er dødeligheden i generaliserede former mindre end 50%, ved meningoencephalitis - 14%, hyppigheden af neurologiske komplikationer varierer fra 10-43%, tilbagefald af hudmanifestationer i de første 6 måneder observeres hos 46% af børnene.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Medfødt røde hunde

Hyppigheden af fosterlæsioner afhænger af gestationsalderen. I perioden op til 8. graviditetsuge udvikler den infektiøse proces sig hos 50-80% af fostrene. Hvis den gravide kvinde er smittet i andet trimester, er højst 10-20% smittet; i tredje trimester er fosterlæsioner sjældne.

En gravid kvinde kan blive syg ved kontakt med en syg person. Virussen overføres via luftbårne dråber. Virussen når embryoet eller fosteret transplacentalt.

Årsager

Det forårsagende agens for intrauterin infektion er rubellavirus, som tilhører togavirusserne.

Patogenese

Virussens cytodestruktive effekt manifesterer sig kun i øjets linse og cochlea i det indre øre. I de fleste organer og væv, der er påvirket af rubellavirus, observeres der ikke signifikante morfologiske ændringer. Disse patologiske manifestationer er forbundet med undertrykkelse af cellernes mitotiske aktivitet og en langsommere vækst af cellepopulationer. Forstyrrelse af cellevækst forekommer enten ved direkte virkning af den reproducerende virus eller ved skade på cellens genetiske apparat.

Symptomer

Det klassiske medfødte rubellasyndrom, Greggs triade, er karakteristisk:

• Døvhed udvikler sig hos 50% af nyfødte, hvis moderen var syg i den første måned af graviditeten, hos 14-25%, hvis det er i den anden eller tredje måned af graviditeten, og hos 3-8%, hvis det er på et senere tidspunkt;
• øjenskader (grå stær, mikroftalmi);
• hjertesygdom, medfødte defekter (patent ductus arteriosus, pulmonal arteriestenose, aortastenose, septumdefekter).

Ud over det klassiske syndrom er der et udvidet rubellasyndrom, som omfatter mikrocefali, hjerneskade (meningoencephalitis), glaukom, iridocyklitis, tilstedeværelsen af områder med depigmenteret nethinde, interstitiel lungebetændelse, hepatosplenomegali, hepatitis osv. Petechialt udslæt på huden (på grund af trombocytopeni) og anæmi er typiske.

Diagnostik

Virologisk metode - isolering af virus fra patologisk materiale.

ELISA udføres for at detektere specifikke antistoffer. Materialet til PCR er fostervand, væv fra chorionvillus, navlestrengsblod og føtalt væv.

Behandling

Der findes ingen specifik behandling for intrauterin infektion. Symptomatisk behandling udføres.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Medfødt toksoplasmose

Antallet af smittede varierer mellem 10-90% afhængigt af bopæl og alder. Ifølge forskellige forfattere er 10-40% af personer i alderen 18 til 25 år smittet. Under graviditeten bliver omkring 1% af kvinderne initialt smittet med toksoplasmose. I 30-40% af tilfældene overfører de patogenet til fosteret. Således er 1 ud af 1000 fostre smittet.

Menneskelig infektion sker oftest via fordøjelsesvejen ved indtagelse af råt eller utilstrækkeligt tilberedt kød fra husdyr og vilde dyr. Sjældnere - ved kontakt (for eksempel fra en kat). Smitte er også mulig gennem blodtransfusion eller organtransplantation. Fosterinfektion sker gennem moderkagen. Tilfælde af infektion gennem modermælk er blevet beskrevet.

Årsager

Det forårsagende agens for intrauterin infektion er en intracellulær parasit fra klassen Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogenese

Infektion af en kvinde med toxoplasmose i de første 2 måneder af graviditeten fører ikke til infektion af fosteret, mens sygdommen i 3.-6. måned ledsages af infektion af fosteret i 40% af tilfældene, og i 6.-8. måned - i 60% af tilfældene. Når fosteret er inficeret i 3. graviditetsmåned, forekommer sygdommen i en klinisk udtrykt form i 50% af tilfældene, med infektion i 3.-6. måned - i 25%, og i 6.-9. måned forekommer den næsten altid slettet eller subklinisk. Når toxoplasma kommer ind i fosterets krop, påvirker det primært centralnervesystemet: underudvikling af hjernehalvdelene med mikrocefali, ependymal skade, forekomst af en adhæsiv proces med udvikling af hydrocephalus. Der observeres udvikling af trombovaskulitis med foci af aseptisk nekrose, hvor der under resorption dannes flere hulrum og cyster. Nogle gange observeres forkalkning af inflammationsfokus med dannelse af spredte forkalkninger. Ved øjenskade ses fokal nekrose og produktiv inflammation af nethinden og vaskulær membran. Typisk leverskade i form af interstitiel hepatitis. Den patologiske proces påvirker milten, lungerne, lymfeknuderne og andre organer.

Klassifikation

• Akut generaliseret form med hepatosplenomegali og gulsot.
• Subakut med tegn på encephalitis eller meningoencephalitis.
• Kronisk form, manifesteret af postencefaliske defekter.

Symptomer

Medfødt toksoplasmose er karakteriseret ved:

• langvarig gulsot;
• febrile tilstande;
• hududslæt af forskellig art;
• hepatosplenomegali;
• billede af meningitis, meningoencephalitis;
• kramper;
• hydrocephalus;
• mikroftalmi, chorioretinitis, uveitis;
• forkalkninger i hjernevævet (ved yderligere undersøgelse);
• lymfadenitis;
• kardiomyopati af ukendt oprindelse.

Diagnostik

Direkte påvisning af toxoplasma i farvede blodudstrygninger, centrifugat fra cerebrospinalvæske og i udstrygninger fra lymfeknudepunktur eller biopsi.

Serologisk test (ELISA) - påvisning af specifikke anti-toxoplasma-antistoffer.

Behandling

• Lægemidler: kombination af pyrimethamin og sulfonamider. Doser: pyrimethamin 1 mg/kg/dag).
• Korttidsvirkende sulfonamider: sulfadiazin 0,1 g/kg x dag); sulfadimethoxin 25 mg/kg x dag); sulfadimidin 0,1 g/kg x dag).
• Hyppighed: pyrimethamin - 2 gange dagligt; sulfadiazin - 2 gange dagligt; sulfadimethoxin - 1 gang dagligt; sulfadimidin - 4 gange dagligt.
• Anvendelsesskema: pyrimethamin 5 dage + sulfanilamid 7 dage, 3 cyklusser med pauser på 7-14 dage. Ved forværring af chorioretinitis, kronisk form i immundefekttilstand, gentages kuren efter 1-2 måneder.

Alternativ ordning

• Lægemidler: kombination (sulfadoxin + pyrimethamin) - fansidar.
• Doser: beregnet ud fra pyrimethamin - 1 mg/kg/dag).

Alternativ ordning

• Lægemidler: makrolider (spiramycin, roxithromycin, azithromycin) - i fravær af CNS-skade.
• Doser: spiramycin 150.000-300.000 IE/kg/dag); roxithromycin 5-8 mg/kg/dag); azithromycin 5 mg/kg/dag).
• Hyppighed: spiramycin - 2 gange dagligt; roxithromycin - 2 gange dagligt; azithromycin - 1 gang dagligt.
• Doseringsregime: spiramycin - 10 dage; roxithromycin - 7-10 dage; azithromycin i 7-10 dage.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Medfødt listeriose

Forekomsten af medfødt listeriose er 0,1 %. I den menneskelige befolkning er bærerforholdet for listeria i gennemsnit 2,1 %. Den perinatale dødelighed som følge af listeriose varierer fra 0,7 til 25 %.

Patogenet er udbredt i visse jordtyper, især i landbrugsområder. Jord er en kilde til patogenet for dyr, som bliver smittet gennem forurenet vand og foder. Listeria kommer hovedsageligt ind i menneskekroppen via fordøjelsesvejen gennem forurenede produkter (mælk og mejeriprodukter, kød fra dyr og fugle, grøntsager, fisk og skaldyr osv.). Listeria kan formere sig i produkter, der opbevares i køleskabet.

Der er transplacentale og intranatale ruter for føtal infektion.

Årsager

Intrauterin infektion er forårsaget af Listeria monocytogenes, en grampositiv stav, der tilhører Corynebacterium-familien.

Patogenese

Hvis en gravid kvinde er inficeret med Listeria, er fosteret også inficeret, og der observeres betændelse med udvikling af en septisk-granulomatøs proces. Ved transplacental infektion er fosteret påvirket af lungeskade eller en generaliseret form for intrauterin infektion. Ved intranatal infektion diagnosticeres oftest CNS-skade. Specifikke granulomer findes i næsten alle organer.

Symptomer

Kliniske symptomer på intrauterin infektion optræder på 2.-4. levedag (i tilfælde af transplacental infektion) eller efter 7. dag (i tilfælde af intranatal infektion). Børns generelle tilstand er alvorlig. Typiske symptomer på lungebetændelse, svær respiratorisk distresssyndrom og meningitis eller meningoencephalitis er typiske. Hududslæt af forskellig art er typiske: knuder, papler, roseola, sjældnere - blødninger. Lignende elementer kan forekomme i svælget; sår på mundslimhinden er også bestemt. Gulsot, hepatosplenomegali, hjertesygdomme er mulige.

• Diagnostik
• Biologisk test. Dyr inficeres med materiale fra patienter (anvendes næsten aldrig i øjeblikket).
• Bakteriologisk metode - udsåning af fostervand, navlestrengsblod, mekonium, cerebrospinalvæske og nyfødtblod på næringsmedier.
• Serologiske metoder (RSC, RPGA) - bestemmelse af titeren af specifikke anti-listeriose-antistoffer, undersøgelse af titeren over tid.
• Påvisning af Listeria monocytogenes RNA i biologiske væsker ved hjælp af PCR er en meget specifik diagnostisk metode.

Behandling

• Medicin: ampicillin.
• Doser: 200-400 mg/kg/dag).
• Administrationshyppighed: 3 gange dagligt.
• Behandlingens varighed: 2-3 uger.

I svære tilfælde anvendes ampicillin + aminoglykosider (gentamicin).

• Doser: ampicillin 200-400 mg/kg/dag); gentamicin 5-8 mg/kg/dag).
• Administrationshyppighed: ampicillin - 3 gange dagligt; gentamicin - 2 gange dagligt.
• Behandlingsvarighed: ampicillin i 2-3 uger; gentamicin i 7-10 dage.

Alternativ ordning:

• Benzylpenicillin 100.000-200.000 IE/kg x dag) + gentamicin 7,5 mg/kg x dag); azlocillin 50-100 mg/kg x dag); amoxicillin + clavulansyre 25-35 mg/kg x dag).
• Administrationshyppighed: benzylpenicillin - 4-6 gange dagligt; azlocillin - 2-3 gange dagligt; amoxicillin + clavulansyre - 2-3 gange dagligt.
• Behandlingens varighed: 3-4 uger.

Eller:

• Medicin: makrolider (spiramycin, roxithromycin, azithromycin) - mod skader i centralnervesystemet.
• Doser: spiramycin 150.000-300.000 IE/kg/dag); roxithromycin 5-8 mg/kg/dag); azithromycin 5-10 mg/kg/dag).
• Hyppighed: spiramycin og roxithromycin - 2 gange dagligt; azithromycin - 1 gang dagligt.
• Behandlingsvarighed: 3-4 uger.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Medfødt klamydia

Det forårsagende agens for intrauterin infektion er udbredt. Klamydia inficerer 6-7% af børn. Intrauterin fosterdød på grund af medfødt klamydia observeres i 5,5-14,4% af tilfældene. Hyppigheden af infektion hos gravide kvinder er 10-40%.

Infektion forekommer hovedsageligt intranatalt, sjældent - prænatalt i de sidste uger af graviditeten. Infektion opstår sandsynligvis, når fostervand sluges, eller når det kommer ind i fosterets luftveje.

Årsager

Sygdommen er forårsaget af mikroorganismer; isoleret i en separat orden Chlamydiaceae, slægten Chlamydia. Sidstnævnte omfatter fire arter.

• Chlamydia psittaci forårsager normalt lungebetændelse, encephalitis, myokarditis, gigt og pyelonefritis hos mennesker.
• Klamydia-pneumoni forårsager akutte luftvejsinfektioner og mild lungebetændelse hos voksne.
• Chlamydia trachomatis findes kun hos mennesker, og der er identificeret 18 antigene varianter (serotyper) af mikroben. Serotyperne A, B og C er årsagerne til trachom.
• Chlamydia ресоrum - beskrevet hos får og kvæg. Ligner Chlamydia psittaci. Rollen i patogenesen af menneskelige sygdomme er ukendt.

Af primær epidemiologisk betydning er Chlamydia trachomatis, mindre almindeligt Chlamydia pneumoniae. Under mikroskopi fremstår klamydier som små gramnegative kokker. De kan ikke vokse på kunstige medier, så bakteriologisk diagnostik af sygdommen er umulig. Klamydier har en affinitet for cylindrisk epitel (urinrør, cervikal kanal, bindehinde, bronkier, lunger) såvel som pladeepitelceller, lymfocytter og neutrofile leukocytter.

Patogenese

Når klamydia kommer ind i fosterets krop, formerer det sig hurtigt. Øget sekretion af tumornekrosefaktor (TNF), ødelæggelse af beskadigede epitelceller, øget metabolisme af arachidonsyre og ændringer i prostaglandinsyntese bidrager til forstyrrelser i mikrocirkulationen i hjernen, lungerne og andre organer. På grund af de særlige forhold ved klamydias biologiske cyklus (varigheden af den fulde reproduktionscyklus er 48-72 timer) og den nyfødtes morfofunktionelle modenhed, sker udviklingen af en lokal inflammatorisk reaktion ofte langsomt, først efter 2-3 ugers levetid.

Symptomer

Symptomer på intrauterin infektion optræder normalt på 5.-10. levedag. I dette tilfælde ses overvejende skade på luftvejene. Der observeres tilstoppet næse, vejrtrækningsbesvær gennem næsen og sparsom slimudflåd fra næsen. Respiratorisk klamydia kan ofte forekomme som lungebetændelse, sjældnere som atelektase, bronkiolitis og kruppe. Hævelse af lymfeknuder og skade på slimhinderne er også karakteristiske. Almindelige træk ved kliniske manifestationer af medfødt klamydia:

• bilateral lungebetændelse;
• lungehindebetændelse;
• purulent konjunktivitis;
• encefalopati af vaskulær oprindelse;
• vulvovaginitis, urethritis;
• myokarditis;
• enteropati.

Kliniske manifestationer forsvinder ikke i lang tid med konventionelle behandlingsregimer og stiger med barnets alder. Den generelle blodprøve viser normokrom anæmi, en tendens til trombocytopeni, neutrofil leukocytose, monocytose og eosinofili.

Klamydiakonjunktivitis hos nyfødte optræder i den første, sjældnere i den anden uge efter fødslen og manifesterer sig ved tilstivning af øjenlågene efter søvn, rigelig purulent udflåd fra konjunktivalsækken, rødme og hævelse af bindehinden. I mangel af behandling får sygdommen et langvarigt forløb med skiftende perioder med svækkelse og forværring af den inflammatoriske proces.

Klamydia-lungebetændelse hos nyfødte udvikler sig i den 1. til 4. måned af livet. Den forekommer uden en stigning i kropstemperaturen og er karakteriseret ved barnets sløvhed, appetitløshed, anfald af kighostelignende (konvulsiv, spasmodisk) hoste, åndenød, cyanotisk hud og tilstedeværelsen af våd og tør hvæsen i lungerne. Ofte udvikles pleuritis sammen med lungebetændelse. Sygdommen har et langvarigt forløb. I halvdelen af tilfældene er lungebetændelsen kombineret med konjunktivitis.

Mellemørebetændelse er en betændelse i mellemøret. Hos nyfødte manifesterer den sig som øresmerter på baggrund af forhøjet kropstemperatur. Smerten forværres under sugning, hvilket manifesterer sig ved barnets pludselige gråd under amning. Akut mellemørebetændelse hos nyfødte går ofte ubemærket hen af andre, helt op til forekomsten af purulent udflåd fra den ydre øregang. Ved svær mellemørebetændelse sover barnet dårligt, vågner ofte, er urolig, skriger, drejer hovedet og nægter at amme.

Klamydialæsioner i mave-tarmkanalen hos nyfødte skyldes indtrængen af mikroorganismer, når de synker inficeret fostervand. Efter fødslen oplever børn øget opkastning, oppustethed og bleudslæt.

Diagnostik

ELISA og PCR udføres.

Behandling

Lægemidler: makrolider.

• Doser: spiramycin 150.000-300.000 IE/kg/dag); roxithromycin 5-8 mg/(kg/dag); azithromycin 5-10 mg/(kg/dag); josamycin 30-50 mg/(kg/dag); midecamycin 30-50 mg/(kg/dag); clarithromycin 7,5-15 mg/(kg/dag).
• Hyppighed: spiramycin - 2 gange dagligt; roxithromycin - 2 gange dagligt; azithromycin - 1 gang dagligt; josamycin - 3 gange dagligt; midecamycin - 2-3 gange dagligt; clarithromycin - 2 gange dagligt.
• Doseringsregime: mindst 3 uger.
• Kombination med immunkorrigerende terapi.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Medfødt mykoplasmose

I øjeblikket er der 6 kendte arter af mycoplasma, der forårsager menneskelige sygdomme: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma-arter, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (isoleret hos AIDS-patienter). I øjeblikket er antallet af sygdomme forårsaget af mycoplasmaer steget betydeligt. Mycoplasma genitalium har det mest udtalte patogene potentiale. Ved hjælp af en særlig struktur (organel) binder mycoplasmaceller sig til erytrocytter og andre celler. Mycoplasma genitalium påvises oftere hos homoseksuelle (30%) end hos heteroseksuelle mænd (11%). Mycoplasma hominis er mindre patogen, men findes meget oftere i infektiøse processer i det urogenitale system. Det påvises meget oftere i inflammatoriske processer hos kvinder end hos mænd. Mycoplasma pneumoniae er det forårsagende agens for primær lungebetændelse hos mennesker, hvilket forårsager intrauterin infektion. Infektion forekommer ante- og intranatalt. Patogenet påvises hos gravide kvinder i 20-50% af tilfældene.

Årsager

Intrauterin infektion forårsages af mycoplasma, som tilhører klassen Mollicutes i familien Mycoplasmataceae. Denne familie er opdelt i 2 slægter: slægten Mycoplasma, som omfatter omkring 100 arter, og slægten Ureaplasma, som omfatter 2 arter (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogenese

Når mycoplasma kommer ind i fosterets krop, påvirker det næsten alle organer; specifikke ændringer findes i centralnervesystemet, lungerne, leveren og nyrerne. En generaliseret proces udvikler sig ofte.

Symptomer

Sygdommen er karakteriseret ved:

• interstitiel bilateral lungebetændelse (hoste, moderat dyspnø, få fysiske fund);
• hepatosplenomegali;
• meningitis, meningoencefalitis;
• lymfadenopati;
• feber.

Kliniske tegn viser sig med alderen. En generel blodprøve viser normokrom anæmi, ingen leukocytose og udtalt neutrofili, der kan være eosinofili, monocytose, trombocytose, alternerende

Diagnostik

Isolering af mykoplasmer i materiale fra patologiske foci ved hjælp af lysmikroskopi, fasekontrastmikroskopi eller immunofluorescens. Denne metode er meget nøjagtig. Vanskeligheden er imidlertid, at betingelserne for dyrkning af mykoplasmer er ret komplekse og kræver et specielt næringsmedium. Derudover er det ikke kun nødvendigt at fastslå tilstedeværelsen af mykoplasma i patientens krop (næsten alle har dem i varierende mængder), men også at bestemme typen og mængden af patogenet, samt karakteristikaene for dets virkning på en bestemt persons krop.

Serologiske reaktioner (ELISA, RSC, RPGA). En 4-dobbelt stigning i titer betragtes som diagnostisk.

PCR-diagnostik udføres.

Behandling

Mycoplasma hominis

• Doser: josamycin og midecamycin 30-50 mg/(kg x dag).
• Hyppighed: josamycin - 3 gange dagligt; midecamycin - 2-3 gange dagligt.
• Doseringsregime: mindst 3 uger.

Mycoplasma pneumoniae

Lægemidler: makrolider.

• Doser: erythromycin 20-40 mg/(kg/dag); spiramycin 150.000-300.000 IE/kg/dag); roxithromycin 5-8 mg/(kg/dag); azithromycin 5 mg/(kg/dag); josamycin 30-50 mg/(kg/dag); midecamycin 30-50 mg/(kg/dag); clarithromycin 15 mg/(kg/dag).
• Hyppighed: erythromycin - 4 gange dagligt; spiramycin - 2 gange dagligt; roxithromycin - 2 gange dagligt; azithromycin - 1 gang dagligt; josamycin - 3 gange dagligt; midecamycin - 2-3 gange dagligt; clarithromycin - 2 gange dagligt.
• Doseringsregime: mindst 3 uger.

I tilfælde af skade på centralnervesystemet anvendes fluorquinoloner til vitale indikationer.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Diagnostik

Diagnose af intrauterin infektion er baseret på isolering af selve patogenet, bestemmelse af dets genom, antigener eller specifikke antistoffer.

Den kulturelle metode (virologisk, bakteriologisk) er isolering af patogenet fra det patologiske materiale, der undersøges, og dets identifikation. Den virologiske metode anvendes næsten aldrig i praksis på grund af dens arbejdsintensitet og undersøgelsens længde. Det er ikke altid muligt at identificere det bakterielle patogen.

Immunofluorescensmetoden er baseret på brugen af luminescens til at detektere antigen-antistof-reaktionen, der forekommer på overfladen af celler eller vævssektioner.

Direkte immunofluorescens bruges til at detektere patogenantigener i det patologiske materiale, der undersøges.

Indirekte immunofluorescens bruges til at detektere antistoffer mod patogenet i testmaterialet.

Serologisk undersøgelse af den nyfødte bør udføres før introduktion af blodprodukter med samtidig serologisk undersøgelse af moderen ved hjælp af den parrede serummetode med intervaller på 14-21 dage. Serokonversion observeres efter kliniske manifestationer af sygdommen og forekomsten af direkte markører for patogenet (DNA eller antigener) i blodet. Når fosteret udvikler immunologisk tolerance over for patogenets antigener, er en utilstrækkelig specifik immunrespons mulig. Følgende metoder klassificeres som serologiske.

Enzymimmunoassay (ELISA) er den mest lovende metode, da den bruges til at detektere specifikke antistoffer og fungere som markører for immunresponset. Detektering af antistoffer indikerer et aktivt forløb af den infektiøse proces. Detektion alene tillader ikke at karakterisere sygdomsperioden. Antistoffer af denne klasse, der optræder efter den akutte fase af den infektiøse proces, fortsætter med at blive syntetiseret efter helbredelse i lang tid. Derudover er de i stand til at trænge ind i placentabarrieren og optræde hos den nyfødte. Hvis titeren ved fødslen svarer til moderens eller under dens niveau, og under en gentagen undersøgelse efter 3-4 uger falder med 1,5-2 gange, så var de, der blev bestemt hos barnet, sandsynligvis moderens. ELISA udføres med en parallel bestemmelse af antistoffernes aviditet, da graden af aviditet indirekte kan karakterisere perioden og sværhedsgraden af den infektiøse proces. Detektering af antistoffer med lav aviditet indikerer en aktuel eller nyligt led sygdom, og detektering af antistoffer med høj aviditet giver os mulighed for at udelukke den aktive fase af den infektiøse proces.

Komplementfikseringsreaktionen (CFR) gør det muligt at bestemme et antistof ved hjælp af et kendt antigen eller et antigen ved hjælp af et kendt antistof baseret på evnen af antistoffer inkluderet i immunkomplekser til at binde komplement.

Passiv hæmagglutinationsreaktion (PHA). Den udføres ved hjælp af erytrocytter eller neutrale syntetiske materialer med adsorberede antigener eller antistoffer på deres overflade. Agglutination sker, når de tilsvarende sera eller antigener tilsættes.

Molekylære metoder. Identifikation af patogenens genom ved hjælp af DNA-hybridisering og polymerasekædereaktion (PCR).