Intramedullær tumor i rygmarven

Blandt mange spinale neoplasmer findes ofte intramedullære tumorer i rygmarven, som i de fleste tilfælde er repræsenteret af gliomer og noget sjældnere af lipomer, teratomer og andre tumorprocesser. Lavt maligne processer forekommer også blandt dem.

Prævalensen af intramedullære tumorer er relativt lille - ikke mere end 8% blandt alle sådanne patologier i centralnervesystemet. Sygdommen udvikler sig på baggrund af rygmarvssubstansen, kan være lokaliseret inden for rygmarvens grænser eller strække sig ud over parenkymet. Obstruktion af væskestrømmen kan bidrage til dannelsen af en fistel. Teknikker til kirurgisk korrektion af problemet forbedres konstant: kirurger bruger i stigende grad mikrokirurgiske instrumenter, kirurgiske laserapparater, planlægning af interventioner med visualisering og MR. Ikke desto mindre er håndtering af intramedullære rygmarvstumorer en udfordrende proces, selv for moderne kirurgi. [ 1 ]

Epidemiologi

Intramedullær tumor i rygmarven er et relativt sjældent fænomen. Ifølge forskellige statistiske oplysninger varierer forekomsten fra 3 til 8% blandt alle tumorprocesser, der involverer centralnervesystemet, og op til 19% blandt alle cerebrospinale neoplasmer.

En intramedullær tumor udvikler sig fra rygmarvssubstansen. Den vokser ofte lokalt og forlader ikke rygmarvens pialmembran, kan danne en eksofytisk bule på hjerneoverfladen eller sprede sig til det omgivende væv og strække sig ind i det subdurale rum.

Hos de fleste patienter findes intramedullære tumorer i den cervikale rygmarv. Langt størstedelen af sådanne masser (syv ud af ti) er gliomer dannet på basis af gliale hjerneceller. Blandt gliomer er de mest almindelige:

• Astrocytomer (mere almindeligt hos pædiatriske patienter);
• Ependymomer (rammer primært midaldrende og ældre mennesker).

Forskere har arbejdet med behandling af intramedullære tumorer i mere end et århundrede. Men i lang tid blev operationer udført uden megen succes: Hovedfokus for sådanne interventioner var dissektion af dura mater for at eliminere overdrevent tryk på rygmarvskanalen. Fuldstændig fjernelse af det patologiske fokus var udelukket. For kun omkring halvtreds år siden begyndte neurokirurger at bruge mikrokirurgiske værktøjer, ultralyd- og laserteknologi samt magnetisk resonansbilleddannelse i deres praksis. Dette gjorde det muligt at planlægge den kirurgiske proces præcist og fjerne selv sådanne komplekse neoplasmer. [ 2 ]

Årsager intramedullær rygmarvstumor.

Pålidelige årsager til intramedullære tumorer i rygmarven er stadig ukendte, selvom eksperter allerede har identificeret nogle risikofaktorer for udviklingen af sygdommen. Det skal huskes, at gliale neoplasmer ofte udvikler sig fra tumormetastaser, der er flyttet fra andre organer og først efter et stykke tid findes i nervevævet. [ 3 ]

• Eksponering for ioniserende stråling (herunder under strålebehandling);
• Tilstedeværelsen af lignende patologier i familien (nære slægtninge);
• Indflydelsen af potentielle kræftfremkaldende stoffer (pesticider, polyvinylchlorid osv.);
• Svagt immunforsvar;
• Arvelige sygdomme (Lynch, Li-Fraumenti, Turcot, Cowden syndromer, neurofibromatose type I og II).

Risikofaktorer

De fleste mennesker er opmærksomme på de risikofaktorer, der er forbundet med udviklingen af ondartede tumorprocesser. Disse omfatter rygning, dårlig ernæring, kemisk og strålingseksponering, arvelig prædisposition, hyperinsolation osv. [ 4 ]

Neoplasmen kan enten primært udvikle sig i rygsøjlens strukturer eller metastasere til rygsøjlen fra andre organer. Rygsøjlen har et veludviklet kredsløbssystem, og maligne celler kan let trænge ind med blodbanen fra andre maternelle foci.

Det er især vigtigt for kvinder at få regelmæssige brystundersøgelser og cytologiske celleprøver for at opdage livmoderhalskræft. Alle patienter bør få foretaget regelmæssige fluorografi-, blod- og afføringsprøver (for skjult blod for at opdage tyktarmskræft).

En anden almindelig risikofaktor er rygsøjleskader, deformiteter og fødselsdefekter. [ 5 ]

Patogenese

Intramedullære tumorer varierer afhængigt af typen af spinal masse:

• Gliomer:
  • Astrocytom;
  • Ependymom;
  • Oligodendrogliom;
  • Oligoastrocytom.
• Vaskulære neoplasmer:
  • Kavernom;
  • Hæmangioblastom.
• Fedt- og dermoidtumorer, neurinomer, teratomer, lymfomer, kolesteatomer, schwannomer.

Lokaliseringen af patologiske formationer adskiller sig også:

• Medullocervikalt område;
• Cervikal, cervikothorakal område;
• Den thorakale region;
• Lændehvirvelsøjlen;
• Epikonus og konus.

En intramedullær tumor kan metastasere alene eller være en metastase fra andre tumorprocesser (især bryst- eller lungekræft, nyrecellekræft, melanom osv.). [ 6 ]

Væksten af neoplasmen kan være diffus eller lokaliseret.

Ved diffus eller infiltrativ spredning er der ingen klar grænse til cerebrospinale strukturer, og enkelte eller flere rygmarvssegmenter kan være påvirket. En sådan spredning er karakteristisk for glioblastom, astrocytom og oligodendrogliom.

Ved fokal vækst divergerer fokus i 1-7 cerebrospinale segmenter, men i alle tilfælde er der en klar grænse med sunde rygmarvsstrukturer, hvilket muliggør fuldstændig resektion af patologien. En sådan vækst er typisk for de fleste ependymomer, såvel som for kavernøse angiomer, lipomer og neurinomer, hæmangioblastomer og teratomer. [ 7 ]

Symptomer intramedullær rygmarvstumor.

En intramedullær tumor i rygmarven udvikler sig relativt langsomt, hvor symptomerne gradvist stiger over en lang periode med uudtalte, "viskede" tegn. Ifølge generelle statistiske oplysninger er det få patienter, der straks kommer til lægen efter de første symptomer. Normalt sker det tidligst efter flere måneder eller endda år. Den gennemsnitlige periode for lægekontakt er omkring 4-5 år.

De første tegn begynder normalt (i 70% af tilfældene) med smertesyndrom, som begynder at genere i området omkring det berørte rygsøjlesegment. Smertens primære karakteristika er langvarige, ømme, ikke-akutte, diffuse, oftere natlige, med en tendens til at intensiveres, når man ligger ned.

Hver tiende patient oplever radikulære smerter: skarpe, brændende, "skydende", der udstråler til underkroppen og ekstremiteterne. I nogle tilfælde forekommer der forværring i form af føleforstyrrelser - primært påvirkes taktil og positionsfølsomhed. Patienterne bemærker muskelsvaghed i underekstremiteterne, hypertonicitet, op til muskelatrofi. Hvis det patologiske fokus er lokaliseret i hals- og thorakalhvirvelsøjlen, dominerer pyramideformede lidelser (ændringer i tonus, hyperrefleksi).

Kliniske manifestationer afhænger af stedet for rygmarvspåvirkning af den intramedullære tumor. For eksempel ses cerebrale symptomer i medullocervikal fokus:

• Klinik for øget intrakranielt tryk;
• Synshandicap;
• Ataksi.

En intramedullær tumor i den cervikale rygmarv viser sig ved konstante smerter i den occipitale del af hovedet, som i sidste ende udvikler sig til sensoriske forstyrrelser, parese af en af de øvre ekstremiteter. Yderligere øges risikoen for udvikling af nedre paraparese og bækkenorgandysfunktion (mere typisk for sene stadier af sygdommen).

En tumor i thoraxmarven (intramedullær rygmarv) starter ofte med en let krumning af rygsøjlen (hyppigst skoliose). Med tiden opstår der smerter og spændinger (tonus) i den paravertebrale muskulatur. Bevægelsen bliver begrænset og ubehagelig. Blandt sensoriske forstyrrelser ses primært dysæstesi og paræstesi. [ 8 ]

Patienter med epikoniske eller koniske intramedullære tumorer har tidligere bækkenorgandysfunktion og ændret lyskefølsomhed.

Blandt de mest almindelige symptomer:

• Rygsmerter (forværres når man ligger ned, øges ved hoste, nysen og anstrengelse, har tendens til at udstråle og elimineres ikke af smertestillende midler);
• Sensoriske forstyrrelser (især udtalte i ekstremiteterne);
• Motoriske forstyrrelser (muskelsvaghed, gangbesvær, kulde i ekstremiteterne, inkontinens af urin og afføring, muskelparese og lammelse, muskeltrækninger).

Niveauer

Intramedullær tumor udvikler sig sekventielt og gennemgår tre udviklingsstadier: segmental, komplet tværgående rygmarvslæsion og radikulær smertefase.

Intramedullære tumorer opstår på basis af grå rygmarvssubstans. Segmentstadiet er forårsaget af forekomsten af dissocierede segmentale lidelser med overfladisk følsomhed i henhold til lokaliseringsniveauet af neoplasmen.

Stadiet med komplet tværgående spinal læsion starter, når det patologiske fokus spreder sig ind i den hvide substans. Segmentelle sensoriske forstyrrelser erstattes af konduktive, motoriske og trofiske forstyrrelser opstår, og der opstår dysfunktion i bækkenorganerne.

Radikulær smertefase er karakteriseret ved, at neoplasmen forlader rygmarvens grænser. Spiring ind i rødderne forekommer, hvilket ledsages af udseendet af radikulær smerte.

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer på grund af intramedullær rygmarvstumor kan opdeles i flere grupper:

• Instabilitet i rygsøjlen, manglende evne til at udføre støttende aktiviteter, herunder gang og stående.
• Komplikationer forbundet med kompression af rygsøjlestrukturer og nerver (smerter, svaghed i lemmerne, fuldstændig og ufuldstændig lammelse, nedsat bækkenorganfunktion).
• Komplikationer forbundet med behovet for langvarig sengeleje (trombose, kongestiv lungebetændelse, urogenitale infektioner osv.).
• Intra- og postoperative komplikationer forbundet med krydsning af nervestrukturer, forstyrrelser i bækkenbundens integritet, skader på store kar, blodtab, perforation, infektion osv.

Ofte har patienter føleforstyrrelser i lyskeområdet og underekstremiteterne, gangbesvær, seksuelle problemer, urinvejsfunktion og afføring er nedsat.

Diagnosticering intramedullær rygmarvstumor.

Alle tilfælde af intramedullære rygmarvstumorer bruger en omfattende diagnostisk tilgang, der omfatter procedurer som:

• Neurologisk undersøgelse: Baseret på patientens kliniske symptomer og klager kan neurologen mistænke tilstedeværelsen af en bestemt patologi.
• Røntgen af rygsøjlen: ikke tilstrækkelig informativ metode, men giver mulighed for at bekræfte mistanken om en tumorproces.
• Analyse af cerebrospinalvæske: gør det muligt at udelukke inflammatoriske fænomener i cerebrospinalstrukturer.
• Elektromyografi, diagnostik af fremkaldt potentiale: hjælper med at opdage åbenlyse neurologiske lidelser og overvåge dem dynamisk.
• Computertomografi: hjælper med at identificere intramedullær tumor og skelne den fra andre lignende patologier.
• Magnetisk resonansbilleddannelse: giver fuldstændig information om fokustypen, dens lokalisering og fordeling, giver dig mulighed for at bestemme behandlingstaktikken.
• Spinal angiografi: muliggør differentiering med vaskulære neoplasmer.

Derudover udføres blod- og urinprøver som en del af generelle kliniske undersøgelser. Der kan tages blodprøver for at vurdere niveauet af onkomarkører.

Instrumentel diagnose kan være så informativ som muligt, men den endelige diagnose af en intramedullær tumor stilles først efter histologisk undersøgelse af det væv, der fjernes under operationen. [ 9 ]

Differential diagnose

Analyse af cerebrospinalvæsken gør det muligt at udelukke inflammatoriske processer - især myelitis, såvel som hæmatom i rygmarven. Tilstedeværelsen af en intramedullær tumor indikeres af tilstedeværelsen af protein-celle dissociation og intens albuminose (smertefuld overvægt af proteinstoffer). Kræftceller findes sjældent i cerebrospinalvæsken.

For få årtier siden var myelografi en særlig almindelig diagnostisk procedure. I dag er den næsten fuldstændigt erstattet af tomografiske metoder. For eksempel hjælper CT med at skelne en intramedullær tumor fra en cystisk masse, hæmatomyeli eller syringomyeli, samt med at detektere rygmarvskompression.

Magnetisk resonansbilleddannelse bruges også til differentiering. T1-tilstanden hjælper med at skelne mellem faste masser og cyster, mens T2-tilstanden er effektiv i forhold til cerebrospinalvæske og cyster. Det anbefales at udføre undersøgelsen med brug af kontrastmidler. [ 10 ]

Behandling intramedullær rygmarvstumor.

Da intramedullær tumor betragtes som en relativt sjælden patologi, har specialister ikke videnskabeligt baseret dokumenteret effektiv behandlingstaktik. Derfor individualiseres behandlingsplanen under hensyntagen til eksperternes mening og den medicinske konsensus.

Patienter med asymptomatisk sygdomsforløb (hvis den intramedullære tumor opdages ved et uheld under MR-scanning) ordineres dynamisk monitorering og regelmæssig MR-scanning hver sjette måned. Neurologiske symptomer eller MR-symptomer på neoplasmaprogression betragtes som indikationer for kirurgisk strålebehandling.

I alle andre tilfælde bør en først opdaget intramedullær tumor fjernes kirurgisk. Den kirurgiske fremgangsmåde er som følger:

• Radikal resektion for begrænsede neoplasmer såsom ependymom, piloid astrocytom, hæmangioblastom;
• Maksimer volumenreduktion for infiltrative neoplasmer såsom astrocytom, anaplastisk astrocytom, ganglioastrocytom og glioblastom.

Enhver kirurgisk tilgang bør ikke skade patientens funktionelle status.

Kirurgisk behandling udføres på en neurokirurgisk klinik (afdeling), fortrinsvis med mulighed for neurofysiologisk billeddannelse i form af motorisk evokerede potentialer. Den opererende kirurg bør have erfaring med neuro-onkologiske operationer på rygsøjlen og rygmarven. Hos pædiatriske patienter udføres adgang ved laminotomi eller laminoplastik.

I den postoperative periode administreres patienten steroidlægemidler (Dexamethason) i form af intramuskulære injektioner omkring den sjette dag efter indgrebet. Den gennemsnitlige dosis for en voksen er 16 mg pr. dag, og seponeringen af lægemidlet sker gradvist. [ 11 ]

Efter opererede tumorer i den øvre del af livmoderhalsen eller neoplasmer i cervix og medullaere tilbringer patienten de første 24 timer på neurologisk intensiv afdeling.

Genoptræningsforanstaltninger påbegyndes hurtigst muligt, så snart der er mærkbar regression af rygsmerter. MR-monitorering for at bestemme operationens effektivitet udføres 24 timer eller så tidligt som 4-6 uger efter interventionen.

Effektiviteten af strålingseksponering på intramedullære tumorer er ikke blevet bevist. Stråling forårsager strålingsskader på rygmarven, som er mere følsom over for den end hjernestrukturer. I betragtning af dette foretrækker specialister et sikrere og mere effektivt kirurgisk indgreb, omend mere kompliceret. [ 12 ]

Kirurgisk behandling

Patienter med en intramedullær rygmarvstumor gennemgår en laminektomi, som involverer fjernelse af ryghvirvelbuen. Dette udvider kanalikulærhulen og eliminerer kompression, samt giver adgang til rygmarvsstrukturer.

Endofytiske masser er en indikation for myelotomi - eksponering af rygmarven, og eksofytiske masser fjernes ved gradvis uddybning.

Den første fase af tumorfjernelse involverer koagulation af de blodkar, der forsyner den. Tumorvævet fjernes radikalt ved hjælp af baggrunds-ultralyd. Det er obligatorisk at søge efter mulige tilbageværende tumorpartikler. Operationen afsluttes ved at sy dura mater, udføre spondylose og vertebral fiksering med skruer og plader. Hæmangioblastomer fjernes ved hjælp af vaskulær embolisering. [ 13 ]

Fokale neoplasmer er bedre egnet til radikal fjernelse, i modsætning til diffuse neoplasmer, som i de fleste tilfælde kun kan fjernes delvist.

Det mest almindelige postoperative problem er hjerneødem, hvilket forværrer det neurologiske billede. Hos patienter med medullocervikale foci er der en øget risiko for dislokation med hjernevæv, der trænger ind i foramen occipital, og efterfølgende død.

Hos de fleste patienter i den postoperative periode forsvinder de neurologiske symptomer inden for 7-14 dage. Hvis vi taler om alvorlig neurologisk insufficiens, øges dette interval til op til 21 dage. I nogle tilfælde får neurologiske lidelser et stabilt forløb. [ 14 ]

Medicin

Inden for rammerne af palliativ behandling, der har til formål at lindre patientens lidelse og forbedre hans livskvalitet, ordineres smertestillende midler, antiinflammatoriske midler og andre lægemidler, når radikale metoder er umulige eller uegnede, afhængigt af indikationerne.

En liste over de mest almindeligt anvendte lægemidler er vist i tabellen nedenfor:

Ikke-opioide smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
Diclofenacnatrium	Kursdosis i 2 uger er 56 tabletter à 50-75 mg eller 28 ampuller	Lægemidler ordineres under hensyntagen til gastrointestinal og kardiovaskulær risiko. Samtidig brug af syreneutraliserende og mavesårsmedicin anbefales.
Ibuprofen	200-400 mg tre gange dagligt i 14 dage
Paracetamol	500 mg 3-5 gange dagligt
Ketoprofen	Kursdosis i 2 uger er 14-42 kapsler, 28 ampuller eller 28 suppositorier
Opioid smertestillende midler
Tramadol	50 mg, 1-3 gange dagligt, efter lægens skøn	Hyppige bivirkninger: nedsat hjertefrekvens, kvalme, forstoppelse, bronkospasme, hovedpine, øget svedtendens. Langvarig brug kan føre til lægemiddelafhængighed og abstinenser.
Morfin	I form af en injektionsopløsning i en ampul på 1% 1 ml, i henhold til den individuelle ordning
Trimepyridin	I form af en injektionsopløsning i ampuller på 1-2% x 1 ml, i henhold til den individuelle ordning
Hormonelle midler
Dexamethason	Som injektionsvæske, opløsning 4-8 mg/ml dexamethasonfosfat (dinatriumsalt), ampuller på 2 ml hver	Lægemidlet anvendes med forsigtighed, især hvis der er tilbøjelighed til trombose.
Antiemetika
Metoklopramid	I form af injektionsvæske, opløsning 0,5%, 10 mg/2 ml, 5 mg/ml eller tabletter på 10 g, i henhold til et individuelt formuleret skema.	Forårsager døsighed, undertiden ekstrapyramidale lidelser.
Sovepiller og angstdæmpende midler
Diazepam	Som injektionsvæske, opløsning i ampuller på 10 mg/2 ml eller som tabletter på 5 mg	Mulige bivirkninger: mundtørhed eller omvendt øget spytproduktion, samt halsbrand, kvalme, forstoppelse, gulsot.
Phenazepam	Tabletter på 0,5-1-2,5 mg, et gennemsnit på 21 tabletter pr. behandling
Antidepressiva
Amitriptylin	Injicerbar opløsning med 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml eller 25 mg tabletter	Ved længerevarende brug kan det forårsage kramper, urinretention og glaukom. Amitriptylin bør ikke tages i kombination med MAO-hæmmere og cisaprid.
Antikonvulsiva
Carbamazepin	200 mg tabletter, som angivet	Blandt de mest almindelige bivirkninger: svimmelhed, fordobling af synet, døsighed, vestibulære og koordinationsforstyrrelser.
Pregabalin	I kapsler på 75-150-300 mg, i henhold til den individuelle ordning
Phenobarbital	I form af tabletter på 50-100 mg skal du bruge 28 tabletter til en to-ugers behandling.
Antianginøse lægemidler
Nitroglycerin	Som tabletter med forlænget frigivelse 6,5 mg	Brug kan være ledsaget af kvalme, diarré, bradykardi, generel svaghed, hovedpine og svimmelhed, nogle gange - allergier.
Propranolol	Tabletter 10-40 mg, som angivet
Diuretika
Furosemid	Som en 1% injicerbar opløsning på 20 mg/ml eller 40 mg tabletter	Bivirkninger omfatter hæmodynamiske forstyrrelser, svimmelhed, dehydrering, muskelspasmer, vaskulært kollaps, hørelse og synsnedsættelse.
Antispasmodika
Drotaverin	Tabletter på 40-80 mg eller 2% injicerbar opløsning på 40 mg/2 ml, 20 mg/ml	Langvarig brug kan forårsage hovedpine, svimmelhed, søvnløshed. Hyppige bivirkninger: fald i blodtrykket, kvalme.
Papaverinhydrochlorid	Injicerbar opløsning 2% ampuller à 2 ml, som angivet
Afføringsmidler
Bisacodyl	Ved tendens til forstoppelse administreres rektalstikpiller på 10 mg om aftenen.	Hyppig brug bør undgås, hvilket er fyldt med forstyrrelser i vand-elektrolytbalancen, udvikling af muskelsvaghed og arteriel hypotension.
Antiepileptiske lægemidler
Clonazepam	Som tabletter på 0,5-0,25-1 eller 2 mg, i henhold til et individuelt regime	Med et langvarigt behandlingsforløb er det muligt at udvikle stofafhængighed, og med abstinenser - abstinenssyndrom.

Forebyggelse

Da der ikke findes nogen specifik forebyggelse af intramedullære tumorer, anbefaler eksperter at være opmærksom på generelle forebyggende antitumorforanstaltninger. Sådanne foranstaltninger omfatter en række komplekse faktorer.

• Rygning er en risikofaktor for forskellige typer af kræfttumorer, herunder intramedullære neoplasmer. Dette omfatter både aktiv og passiv indånding af tobaksrøg.
• Forkert ernæring, overvægt og fedme har altid været betragtet som særlige faktorer, der fremkalder udviklingen af kræft. En overflod af konserveringsmidler og andre kræftfremkaldende stoffer i kosten, såvel som rødt kød og røget kød, på baggrund af overdreven belastning af rygsøjlen, kan føre til uoprettelige konsekvenser.
• Alkoholafhængighed, hvad angår graden af toksicitet, er lig med ivrig rygning. Alkohol spiller en særlig negativ rolle i nærvær af andre risikofaktorer.
• Infektiøse og inflammatoriske patologier skaber gunstige betingelser for den efterfølgende udvikling af tumorprocesser. Humane papillomavirusser, viral hepatitis og parasitinfektioner betragtes som særligt farlige i denne henseende.
• Dårlig økologi, luft-, vand- og jordforurening har en subtil, men vedvarende negativ indvirkning på kroppen.
• Erhvervsmæssige farer, kontakt med kemikalier og andre potentielt skadelige stoffer har årsagssammenhænge med udviklingen af onkopatologi.
• Ioniserende stråling udgør en høj risiko for alle mennesker, især børn. Selv sollys kan have kræftfremkaldende virkninger, så undgå overdreven solbadning, inklusive solbadning.

Derudover er det vigtigt regelmæssigt at besøge lægen for rutinemæssig diagnostik og forebyggelse. Rettidig opdagelse af patologi er lettere at helbrede.

Vejrudsigt

Prognosen for intramedullær tumor er ikke entydig på grund af tumorprocessens forskellige karakteristika og forløb. Udvikling af komplikationer forværrer sygdommens udfald, især aggressiv vækst og recidiv af neoplasmen.

Et relativt gunstigt forløb er karakteristisk for ependymomer, som er mere tilbøjelige til et recidivfrit forløb.

Astrocytomer er værre ved kirurgisk behandling, så de vender ofte tilbage så tidligt som fem år efter operationen.

Der er hyppige ugunstige udfald ved teratomer på grund af deres udbredte malignitet og systemiske metastaser. Når metastaser dannes, afhænger prognosen i høj grad af forløbet og tilstanden af moderens fokus, men i de fleste tilfælde er der lille chance for helbredelse.

Neurologisk insufficiens kan manifestere sig i varierende grad, afhængigt af patologiens stadie, behandlingens kvalitet og fuldstændigheden af rehabiliteringsforanstaltningerne. Hos mange patienter blev den intramedullære rygmarvstumor fuldstændigt helbredt, arbejdsevnen blev genoprettet, og patienterne vendte tilbage til deres normale livsstil.