Inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen og rygsmerter

Relevansen af problemet med inflammatoriske, primært infektiøse, læsioner i rygsøjlen bestemmes ikke kun af, at disse sygdomme forstyrrer to hovedfunktioner i rygsøjlen - at sikre en stabil lodret position af kroppen og beskytte rygmarvsnervestrukturerne.

På nuværende tidspunkt forklares opmærksomheden på problemet med spondylitis af en række objektive årsager. På baggrund af den generelle "aldring" af planetens befolkning stiger antallet af patienter med pyogene (purulente) sygdomme, der er typiske for den ældre aldersgruppe, herunder spondylitis. Infektiøse læsioner i rygsøjlen observeres ofte hos patienter, der for blot et par årtier siden var sjældne, isolerede tilfælde: hos stofmisbrugere med intravenøs lægemiddeladministration; hos patienter fra risikogrupper med kronisk endokrin patologi, primært med diabetes mellitus; hos patienter med forskellige sygdomme, der kræver langvarig hormonel og cytostatisk behandling. Det skal huskes, at på baggrund af et konstant stigende antal patienter med erhvervet immundefektsyndrom vokser antallet af patienter med AIDS-associerede infektioner også støt. Ifølge SS Moon et al. (1997) forekommer AIDS hos patienter med tuberkuløs spondylitis i en række lande i 30% af tilfældene. Der findes ingen officiel national statistik om dette emne, men den personlige erfaring fra en af bogens forfattere på en klinik for patienter med knogle- og ledtuberkulose overbeviser os om, at sådanne patienter er blevet set oftere og oftere i den seneste tid.

Ethvert anatomisk område af rygsøjlen og tilstødende væv kan potentielt være involveret i den inflammatoriske proces.

For at betegne og beskrive inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen bruger forskellige forfattere forskellige udtryk, hvis natur i høj grad bestemmes af læsionens lokalisering (zone).

Udtrykket "infektiøs" i denne artikel bruges ikke til at betegne rygmarvslæsioner forårsaget af infektionssygdomme, men til at betegne lokale bakterielle eller virale læsioner.

Klinisk terminologi anvendt ved inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Berørte områder af rygsøjlen	Berørte strukturer	Navne på anvendte sygdomme
Forreste rygsøjle	Hvirvellegemer	Osteomyelitis i rygsøjlen Spondylodiskitis Spondylitis Tuberkuløs spondylitis eller Potts sygdom
	Intervertebrale diske	Diskitis Paravertebral absces
	Paravertebrale rum
		Psoas-absces Retropharyngeal absces Mediastinitis, empyem
Posterior rygsøjle	Subkutane produkter	Overfladisk sårinfektion Inficeret serom (i nærvær af fremmedlegemer, inklusive implantater) Dyb sårinfektion
	Subfascial produktion	Paraspinal absces Osteomyelitis, spondyloartritis
	De bageste elementer af ryghvirvlerne	Dyb sårinfektion
Rygmarvskanalen	Epidural produktion	Epidural absces, epiduritis
	Rygmarvsmembraner	Meningitis
	Subdural pr-vo	Subdural absces
	Rygmarv	Myelitis, intramedullær absces

Den ætiologiske faktor er af primær betydning for at bestemme patogenesen af inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen og taktikkene for deres behandling. Afhængigt af ætiologien skelnes der mellem følgende typer af inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen:

• Infektionssygdomme i rygsøjlen eller osteomyelitis. Blandt dem bør følgende fremhæves:
  • primær osteomyelitis, som forekommer i fravær af andre synlige infektionsfokuser;
  • sekundær hæmatogen eller septisk (metastatisk) osteomyelitis;
  • sekundær posttraumatisk osteomyelitis - sår (skudsår og ikke-skudsår);
  • kontaktosteomyelitis i nærvær af et primært inflammationsfokus i det paravertebrale bløde væv og
  • iatrogen osteomyelitis, der udvikler sig efter diagnostiske procedurer og kirurgiske indgreb;
• infektiøse og allergiske inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen - leddegigt, Bechterews sygdom osv.;
• parasitære læsioner i rygsøjlen ved schistosomiasis, echinokokkose osv.

Osteomyelitis i rygsøjlen, på grund af den dominerende læsion af knoglestrukturen i ryghvirvlen eller intervertebrale disk med kontaktsektionerne af ryghvirvlerne, er opdelt i spondylitis og spondylodiscitis. Afhængigt af de morfologiske træk ved den infektiøse proces skelnes der mellem to grupper af osteomyelitis i rygsøjlen:

• pyogen eller purulent osteomyelitis, som afhængigt af sygdommens art kan være akut eller kronisk. Det skal bemærkes, at begrebet kronisk inflammation primært ikke indebærer sygdommens varighed, men den morfologiske struktur af det patologiske fokus. Afhængigt af typen af isoleret bakteriel mikroflora kan osteomyelitis være uspecifik (stafylokok, streptokok, forårsaget af coli-flora) eller specifik (tyfus, gonoré osv.);
• granulomatøs osteomyelitis, blandt hvilke der ifølge ætiologien skelnes mellem tre kliniske varianter: mykobakteriel (tuberkuløs), mykotisk (svampe) og spirochetal (syfilitisk) spondylitis.

Tuberkuløs spondylitis eller Pops sygdom (sygdommens kliniske billede blev beskrevet af Persival Pott i slutningen af det 17. århundrede). Et karakteristisk træk ved sygdommen er dens langsomme og stabile progression i løbet af dens naturlige forløb, hvilket fører til alvorlige kosmetiske og neurologiske komplikationer: grove deformationer af rygsøjlen, parese, lammelse og bækkendysfunktion. PG Kornev (1964, 1971) identificerede følgende faser og stadier i det kliniske forløb af tuberkuløs spondylitis:

1. presponsylitisk fase, karakteriseret ved forekomsten af en primær læsion i hvirvellegemet, som normalt forekommer uden lokale kliniske symptomer og ekstremt sjældent diagnosticeres rettidigt;
2. spondylitisfasen, som er karakteriseret ved sygdommens progressive udvikling med tydelige kliniske symptomer, som igen gennemgår flere kliniske stadier:
   • Debutstadiet er karakteriseret ved forekomsten af rygsmerter og begrænset mobilitet i rygsøjlen;
   • Peakstadiet svarer til forekomsten af komplikationer af den patologiske proces i rygsøjlen: abscesser, kyfotisk deformitet (pukkel) og rygmarvsforstyrrelser;
   • Svækkelsesstadiet svarer til en forbedring af patientens tilstand og velbefindende, og radiografiske ændringer i form af mulig blokering af hvirvellegemerne indikerer stabilisering af processen. Dette stadie er dog karakteriseret ved bevarelse af resterende hulrum i hvirvlerne og resterende, herunder forkalkede, abscesser.
3. Den postspondyligiske fase er karakteriseret ved to træk:
   • tilstedeværelsen af sekundære anatomiske og funktionelle lidelser forbundet med ortopædiske og neurologiske komplikationer ved spondylitis, og
   • muligheden for forværringer og tilbagefald af sygdommen med aktivering af uløste isolerede foci og abscesser.

Typiske komplikationer ved tuberkuløs spondylitis er abscesser, fistler, kyphotisk deformitet og neurologiske lidelser (myelo/radikulopati).

Lokalisering og spredning af bylder ved tuberkuløs spondylitis bestemmes af graden af skade på rygsøjlen og de anatomiske træk ved det omgivende væv. På grund af inflammationens placering i hvirvellegemet kan bylden sprede sig ud over den i alle retninger: fremad (prævertebral), til siderne (paravertebral) og bagud fra hvirvellegemet mod rygmarvskanalen (epidural).

Under hensyntagen til de anatomiske træk ved paravertebrale væv og interfasciale rum på forskellige niveauer kan abscesser detekteres ikke kun nær rygsøjlen, men også i områder fjernt fra den.

Lokalisering af abscesser ved tuberkuløs spondylitis

Niveau af rygmarvslæsion	Lokalisering af abscesser
1. Halshvirvler	a) retrofaryngeal, b) paraoccipital, c) absces i det posteriore mediastinum (typisk for læsioner i de nedre halshvirvler).
2. Brysthvirvler	a) intrathorakal paravertebral; b) subdiafragmatisk (karakteristisk for læsioner i T1-T12-hvirvlerne).
3. Lændehvirvler	a) psoas-abscesser, med mulig spredning under inguinale ligament langs lacuna musculorum til lårets anteroinderflade og ind i poplitealregionen; b) lokale paravertebrale abscesser (sjælden); c) posteriore abscesser, der spreder sig gennem lumbaltrekanten ind i lumbalregionen.
4. Lumbosakralregionen og korshvirvlerne	A) præsakral, b) retrorektal, c) gluteal, strækker sig langs piriformismusklerne til den ydre overflade af hofteleddet.

En af de typiske komplikationer ved tuberkuløs spondylitis er kyphotisk deformation af rygsøjlen. Afhængigt af deformationens udseende skelnes der mellem flere typer kyfose:

• Knapkypose er typisk for lokal skade på en eller to ryghvirvler. Sådanne deformationer udvikles ofte hos patienter, der bliver syge i voksenalderen;
• En blid trapezformet kyfose er typisk for udbredte læsioner, normalt ikke ledsaget af total ødelæggelse af hvirvellegemerne;
• Vinkelkyfose er typisk for udbredte læsioner ledsaget af total ødelæggelse af en eller flere ryghvirvler. En sådan ødelæggelse udvikler sig som regel hos personer, der er blevet syge i den tidlige barndom. Deformationen udvikler sig uundgåeligt, efterhånden som barnet vokser, i mangel af tilstrækkelig kirurgisk behandling. Det er til betegnelsen af vinkelkyfose, at terminologiudvalget i Scoliosis Research Society (1973) anbefaler at bruge udtrykket gibbus eller pukkel til betegnelsen af vinkelkyfose.

Neurologiske komplikationer ved tuberkuløs spondylitis kan være forbundet med både direkte kompression af rygmarven og dens sekundære iskæmiske lidelser. Det er sædvanligt at skelne mellem dysfunktioner i rygmarven (myelopatier), rygmarvsrødder (radikulopatier) og blandede lidelser (myeloradikulopatier).

Problemstillingerne vedrørende kvalitativ vurdering af myelo/radikulopati ved tuberkuløs spondylitis diskuteres bredt i litteraturen. De mest anvendte klassifikationer af paraplegi (paraparese) ved Potts sygdom er dem, der minder meget om den detaljerede Frankel-skala. Det skal dog bemærkes, at forfatteren af en af klassifikationerne, K. Kumar (1991), anser det for nødvendigt at foretage ændringer i Frankel-skalaen, som den anvendes på tuberkuløs spondylitis, på baggrund af, at "...denne sygdom er karakteriseret ved gradvis udvikling af kompression og bred spredning i omfang."

Tub. (1985) klassificering af neurologiske lidelser ved tuberkuløs spondylitis

Grad af paraparese	Kliniske karakteristika
jeg	Normal gangart uden motorisk svaghed. Klonisk og plantarflekteret fod kan være til stede. Senereflekser er normale eller raske.
II	Klager over koordinationsproblemer, spasticitet eller gangbesvær. Evnen til at gå selvstændigt med eller uden ekstern støtte er bevaret. Klinisk - spastisk parese.
III	Svær muskelsvaghed, patienten er sengeliggende. Spastisk paraplegi med en overvægt af ekstensortonus afsløres.
IV.	Spastisk paraplegi eller paraplegi med ufrivillige spastiske sammentrækninger af fleksorerne; paraplegi med overvejende ekstensortonus, spontane spastiske sammentrækninger af fleksorerne, følesans på mere end 50% og alvorlige lukkemuskelforstyrrelser; slap paraplegi.

Pattissons (1986) klassificering af neurologiske lidelser ved tuberkuløs spondylitis

Grad af paraparese	Kliniske karakteristika
0	Fravær af neurologiske lidelser.
jeg	Tilstedeværelsen af pyramideformede tegn uden sensorisk svækkelse og motoriske forstyrrelser med bevaret evne til at gå.
II (A)	Ufuldstændigt tab af bevægelighed, ingen føleforstyrrelser, evnen til at gå selvstændigt eller med ekstern hjælp (støtte) bevaret.
II (B)	Ufuldstændigt tab af bevægelighed, ingen føleforstyrrelser, tab af gang.
III	Fuldstændig tab af bevægelse. Ingen føleforstyrrelser, gang er umulig.
IV.	Fuldstændig tab af bevægelse, følsomheden er nedsat eller tabt, det er umuligt at gå.
V	Fuldstændigt tab af bevægelighed, alvorlig eller total sensorisk svækkelse, tab af lukkemuskelkontrol og/eller spasmodiske ufrivillige muskelkontraktioner.

Efter at have præsenteret ovenstående klassifikationer, bemærker vi, at vi i vores eget arbejde stadig foretrækker at bruge Frankel-skalaen modificeret til børn, som vi præsenterer i kapitel 7, der er dedikeret til rygmarvsskader.

Blandt de inflammatoriske sygdomme i rygsøjlen er den mest ejendommelige og mindst undersøgte ankyloserende spondylitis eller Marie-Strumpell-Bechterew sygdom. I russisk litteratur blev sygdommen først beskrevet af V.M. Bekhterev (1892) under navnet "Stivhed i rygsøjlen med krumning". Muligheden for at kombinere ankyloserende spondylitis med skader på store (de såkaldte "rod") led i ekstremiteterne - hofte og skulder, blev først bemærket af udenlandske forfattere, der kaldte patologien "rhizomelisk spondylose". Patogenesen af ankyloserende spondylitis er ikke præcist kendt; infektiøs-allergiske og autoimmune mekanismer for patologiudvikling betragtes i øjeblikket som generelt accepterede.

Kliniske former for Bechterews sygdom

Klinisk form	Kliniske træk
Central (med isoleret skade på rygsøjlen og korsbenets led)	Kyfosetype - kyfose i brysthvirvelsøjlen med hyperlordose i halshvirvelsøjlen (beskrevet af VM Bekhterev som "supplikant"-stillingen) Stivt udseende - fravær af lumbal lordose og thorakal kyfose (brætlignende ryg)
Rhizomelic	Skader på rygsøjlen, korsbenets led og rodled (skulder og hofte).
Skandinavisk	Reumatoidlignende, forekommer ved skade på små led. Diagnosen stilles ud fra typiske forandringer i korsbensleddene og rygsøjlen.
Periferiudstyr	Skader på korsbenet, rygsøjlen og perifere led: albue, knæ, ankel.
Visceral	Uanset stadiet af rygmarvsskaden forekommer det med skader på indre organer (hjerte, aorta, nyrer, øjne)
Ungdommelig	Sygdommen starter med mono- eller oligoartritis, ofte persisterende coxitis med sent udviklede radiografiske forandringer: subkondral osteoporose, knoglecyster, marginal erosion

Til dato er der beskrevet seks kliniske former for Marie-Strumpell-Bechterews sygdom.

Det vertebrale syndroms særegenhed ved tuberkuløs spondylitis forklares ved immobilisering af rygsøjlen, og det radiografiske billede er en kombination af ryghvirvlernes osteoporose med komprimering af de kortikale plader og ankylose i facetleddene, hvilket fører til dannelsen af typiske radiografiske symptomer på "bambuspind" og "sporvognsskinner".

De kliniske formers særegenhed, vagheden af de tidlige kliniske manifestationer og den uundgåelige progression af Bechterews sygdom har ført til gentagne forsøg på at bestemme disse tegn, hvis tilstedeværelse ville muliggøre en diagnose ved sygdommens indledende manifestationer. I litteraturen beskrives disse tegn som "diagnostiske kriterier" med navnene på de steder, hvor de konferencer, hvor de blev vedtaget, blev afholdt.

Diagnostiske kriterier for Bechterews sygdom

Kriterier	Kliniske tegn
"Rom" diagnostiske kriterier (1961)	Smerter og stivhed i sakroiliacaregionen, der varer mere end 3 måneder og ikke lindres af hvile; smerter og stivhed i brysthvirvelsøjlen; begrænset bevægelsesfrihed i lændehvirvelsøjlen; begrænset bevægelsesfrihed i brystkassen; iritis, iridocyklitis og deres følgetilstande i anamnesen; radiografisk tegn på bilateral sakroiliitis.
New York Diagnostiske Kriterier (1966)	Begrænset bevægelighed i lændehvirvelsøjlen i tre retninger (fleksion, ekstension, lateral bøjning); smerter i thorax-lumbal og lændehvirvelsøjlen i anamnesen eller under undersøgelse; begrænsede brystudsving under vejrtrækning, mindre end 2,5 cm (målt i området omkring det 4. interkostalrum).
"Prag" diagnostiske kriterier (1969)	Smerter og stivhed i korsbenet; smerter og stivhed i brysthvirvelsøjlen; begrænset bevægelsesfrihed i lændehvirvelsøjlen; begrænset thoraxudveksling; historie med eller nuværende iritis.
Yderligere tegn på indledende manifestationer (Chepoy VM, Astapenko MG)	Smerter ved palpation af symfyseregionen; skade på sternoclavikulærleddene; urethritis i anamnesen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]