Rygmarvstumorer og rygsmerter

Det sidste årti er præget af en stigning i det samlede antal onkologiske sygdomme, et øget niveau af deres diagnose og behandling. Mulighederne for magnetisk resonansbilleddannelse og radioisotopscanning gør det muligt at fastslå lokalisering og prævalens af tumorlæsioner ret tidligt, herunder før forekomsten af kliniske symptomer på sygdommen. Dette gælder fuldt ud for problemet med tumorlæsioner i rygsøjlen, så det er helt naturligt, at der i de senere år er dukket klassifikationer af tumorer i rygsøjlen op, som ikke kun er baseret på en detaljeret histomorfologisk analyse af patologien. Øgede tekniske muligheder for kirurgisk behandling har ført til fremkomsten af anatomiske og kirurgiske klassifikationer, som også er grundlaget for taktiske ordninger for kirurgisk behandling. I de fleste moderne ordninger for kombineret behandling af maligne tumorlæsioner i rygsøjlen er rollen af kirurgisk indgreb førende, og forekomsten af neurologiske komplikationer hos patienten rejser spørgsmålet om behovet for en akut operation.

Morfologiske klassifikationer af spinale tumorer er baseret på histologiske undersøgelsesdata af det berørte område.

Anatomiske klassifikationer af spinale tumorer er baseret på bestemmelsen af det berørte område, dets spredning i ryghvirvlen og væv i kontakt med rygsøjlen. Anatomiske klassifikationer er på den ene side baseret på generelle onkologiske principper for sygdommens stadieinddeling (McLain og Enneking klassifikationer). På den anden side tager disse klassifikationer hensyn til karakteristikaene ved intraorganal mikrocirkulation og måderne, hvorpå tumorprocessen spredes. Dette gør det muligt at betragte dem som taktiske og kirurgiske, og i overensstemmelse hermed at bestemme omfanget og arten af kirurgisk indgreb (WBB og Tomita et al. klassifikation).

R.F. McLain identificerede adskillige anatomiske zoner i ryghvirvlen og stadier af dens tumorlæsion, hvor princippet om "zonal" opdeling blev bestemt af forholdet mellem tumorlokaliseringen og rygmarvskanalen. Stadierne A, B og C af tumorvækst blev til gengæld defineret som intraossøs, paraossøs og ekstraossøs spredning af tumoren, og forfatteren tilskrev også dens ekstraorganmetastase til stadie C.

Morfologiske klassifikationer af spinale tumorer

Klassifikation Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumorer i skeletsystemet
Tumorer af chondroid (brusk) oprindelse	a) osteokondrom, b) kondrom, c) kondroblastom, d) kondrosarkom, d) kondromyxoid fibrom
Osteogene tumorer	a) osteom, b) osteoid osteom, c) osteoblastom, d) osteogen sarkom, d) periostealt ossificerende fibrom
Resorptive processer	a) knoglecyste, b) diffus fibrocystisk ostitis, c) fibrøs dysplasi, d) kæmpecelletumor
II. Tumorer af forskellig oprindelse
Stammer fra knoglemarv	a) Ewings tumor, b) multipelt myelom, c) klorom eller kloroleukemisk sygdom, d) histiopytom, d) eosinofilt granulom, e) retikulosarkom.
Metastatisk	Til lymfosarkom, neuroblastom, sarkom, skjoldbruskkirtel-, bryst-, prostata- og nyrekræft
Invasiv	a) chordoma, b) angiom og angiosarkom, c) fibrom, fibrosarkom fra fascier eller nerveskeder, d) myosarkom, d) synoviom
Klassifikation Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primære godartede tumorer i rygsøjlen	a) osteokondrom (eksostoser), b) osteoblastom og osteoidosteom, c) aneurismatisk knoglecyste, d) hæmangiom, d) kæmpecelletumor, e) eosinofilt granulom
II. Primære maligne tumorer i rygsøjlen	a) malignt multipelt myelom og solitært plasmacytom, b) primært osteosarkom, c) sekundært osteosarkom, der udvikles under malignitet af godartede tumorer, eller osteosarkom, der udvikles som en komplikation til strålebehandling (den såkaldte "inducerede" tumor), d) Ewings sarkom, e) akkordom, g) kondrosarkom, h) lymfom (non-Hodgkins).
III. Spinallæsioner ved leukæmi
IV. Metastatiske læsioner i rygsøjlen

I øjeblikket betragter mange forfattere eosinofile granulomer ikke som ægte tumorlæsioner, men som en variant af en specifik lidelse af cellulær immunologisk reaktivitet, der forekommer med lokal vævsskade - den såkaldte Langerhans-cellehistiocytose.

WF Enneking et al. (1980, 1983) anvendte et andet koncept for "stadieinddeling", der definerede det som graden af invasivitet af væksten af en knogletumor i vertebralen. Det skal tages i betragtning, at denne klassifikation blev skabt før fremkomsten og introduktionen af MR i diagnostisk praksis. Ifølge Enneking svarer det latente stadie S1 (fra engelsk stage) til en klar afgrænsning af tumoren fra det omgivende knoglevæv ved hjælp af den såkaldte "kapsel" og et klinisk asymptomatisk forløb. På dette stadie kan patologiske frakturer forekomme, eller tumoren kan tilfældigt opdages under rutinemæssig radiografi. Det aktive vækststadie S2 er karakteriseret ved tumorvækst, hvilket forårsager gradvist stigende rygsmerter. Tumoren strækker sig ud over ryghvirvlen, dens vækst ledsages af dannelsen af en pseudokapsel, dannet på grund af en perifokal inflammatorisk reaktion og vaskulær indvækst i blødt væv. Det aggressive vækststadie S3 er karakteriseret ved udtynding af tumorkapslen, dens bristninger eller fravær af tumorafgrænsning fra det omgivende væv. Pseudokapslen er udtalt, det tilstødende blødt væv er rigeligt vaskulariseret. Patologiske frakturer af ryghvirvlen og kompression af rygmarven opdages ofte klinisk.

En endnu mere detaljeret kirurgisk klassifikation af spinale tumorer er blevet udviklet, kaldet WBB efter dens forfattere JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Denne klassifikation er zonal-sektoral, da den er baseret på at bestemme tumorens position i en zone eller sektor identificeret på et tværsnit af rygsøjlen.

De zoner, der er defineret af forfatterne, svarer til følgende placering (eller spredning) af tumoren: zone A - paraossøs bløddelsvæv; zone B - overfladisk perifer intraossøs; zone C - dyb intraossøs ("central") lokalisering (tumoren støder op til rygmarvskanalen); zone D - ekstraossøs epidural placering; zone E - ekstraossøs intradural position. Ved metastatiske læsioner introduceres betegnelsen M.

Derudover er rygsøjlens tværsnit opdelt i 12 sektorer, svarende til sektorerne på et urskive. Under hensyntagen til den intraorganale mikrocirkulation giver placeringen af den ondartede tumor inden for en bestemt sektor os mulighed for at bestemme det nødvendige volumen af ablastisk resektion af ryghvirvlen, samt at identificere de zoner, der skal resektioneres en blok (i en enkelt blok):

• Skader på sektor 4-9 (med skade på mindst én af buens rødder) er en indikation for ekstirpation af ryghvirvlen, i hvilket tilfælde fjernelsen af ryghvirvellegemet udføres en bloc, mens de posteriore elementer kan fjernes i fragmenter;
• Skade på sektor 3-5 eller 8-10 er indikation for resektion af 3/4 af ryghvirvlen, i hvilket tilfælde hemivertebralektomi på den berørte side udføres en bloc, og den kontralaterale del af buen fjernes i fragmenter. Den kontralaterale del af ryghvirvellegemet kan bevares;
• Skade på sektor 10-3 er en indikation for blokering af hele ryghvirvelbuen. Det skal understreges, at i tilfælde af skade på sektor 10-3 kan operationen udføres fra en isoleret posterior tilgang, i tilfælde af enhver anden tumorlokalisering udføres resektion af ryghvirvler altid fra to separate tilgange til den forreste og bageste del af rygsøjlen.

Japanske forfattere (Tomita K. et al., 1997) foreslog deres egen opdeling af ryghvirvlen i anatomiske zoner. Ifølge denne opdeling er der 5 zoner i rygsøjlen: 1 - hvirvellegemet, 2 - rødderne af svangbuerne og ledprocesserne, 3 - de torntærte og tværgående processer, 4 - rygmarvskanalen, 5 - ekstravertebrale lokaliseringer, herunder paravertebrale væv, diskus og rygsøjlens muskel-ligamentøse apparat. Under hensyntagen til deres egen opdeling af ryghvirvlen i anatomiske zoner foreslog forfatterne en kirurgisk klassificering af rygsøjletumorer, hvorefter der skelnes mellem tre typer tumorlæsioner: type A - intraossøse tumorer med skade på: 1 - en af de tre intraossøse zoner; 2 - roden af svangbuen og zone 1 eller 3; 3 - alle tre intraossøse zoner - 1 + 2 + 3; Type B - ekstraossøs tumorspredning: 4 - enhver intraossøs lokalisering + spredning til det epidurale rum, 5 - enhver intraossøs lokalisering + paravertebral spredning, 6 - involvering af den tilstødende ryghvirvel; Type M: 7 - multiple (polysegmentale) læsioner og springmetastaser (intraorgan- eller "springende" metastaser). Ovenstående klassificering tjente som grundlag for de polysegmentale (flerniveau) spinale resektioner udviklet af K. Tomita. Forfatteren udfører disse interventioner, herunder en-trins en-blok resektion af flere ryghvirvler, fra den posteriore tilgang ved hjælp af originale kirurgiske instrumenter.

Det skal bemærkes, at polysegmentale læsioner af ryghvirvlerne er typiske for systemiske onkologiske sygdomme.