Infektiøse komplikationer hos kræftpatienter

Infektiøse komplikationer er de mest almindelige årsager til indlæggelse af kræftpatienter på intensiv afdeling. Både selve tumoren og dens behandling (kemoterapi, strålebehandling, kirurgi) ændrer spektret af fremherskende patogener (opportunistiske, atypiske patogener), det kliniske billede af almindelige infektioner (fravær eller ændring af sædvanlige symptomer), sværhedsgraden af den infektiøse proces (fulminant sepsis) osv. Artiklen beskriver de vigtigste forskelle i diagnose og behandling af infektioner hos kræftpatienter. Det er optimalt at inddrage den specialist, der udførte antitumorbehandlingen, i differentialdiagnostikken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Særlige kliniske situationer

Bakteriæmi

Risikoen for at udvikle bakteriæmi hos kræftpatienter afhænger direkte af tilstedeværelsen og varigheden af neutropeni. Påvisning af bakteriæmi er i de fleste tilfælde en grund til at ændre den initiale behandling. Påvisning af koagulase-negative stafylokokker og corynebakterier i blodkulturer skyldes ofte kontaminering. Hos immunsupprimerede patienter (især hos patienter med centrale venekatetre) kan disse hudsaprofytter dog forårsage bakteriæmi. Når koagulase-negative stafylokokker dyrkes, kan beslutningen om at ændre antibiotikabehandling hos en klinisk stabil patient i tvivlstilfælde (bakteriæmi eller kontaminering) udskydes, indtil resultaterne af en gentagen undersøgelse er opnået, hvilket skyldes patogenets lave virulens. Corynebakterier og Staphylococcus aureus er derimod højpatogene mikroorganismer, og opnåelse af vækst af patogenet selv fra en enkelt blodprøve kræver tilsætning af vancomycin til den initiale antibiotikabehandling.

Hvis der påvises et gramnegativt patogen, træffes beslutningen afhængigt af den kliniske situation. Hvis patogenet isoleres fra en blodprøve taget før starten af empirisk antibakteriel behandling, anvendes det initiale behandlingsregime, indtil der er opnået data om patogenets følsomhed, så længe patientens tilstand forbliver klinisk stabil. Hvis den forværres, eller det gramnegative patogen isoleres fra blodet, mens empirisk antibakteriel behandling er i gang, er en øjeblikkelig ændring af antibiotikabehandlingen nødvendig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patienter med vaskulære katetre

De fleste infektioner på kateterstedet helbredes med antibiotika uden fjernelse af kateteret. Vancomycin er det foretrukne lægemiddel, indtil data om antibiotikafølsomhed er tilgængelige. Ved tunnelinfektioner er fjernelse af kateteret ud over antibiotika også nødvendig. Kateterassocieret bakteriæmi behandles med antibiotika; fjernelse af ikke-implanterbare katetre hos klinisk stabile patienter overlades til lægens skøn. Implantable katetre kan forblive på plads, mens antibiotika administreres, og blodkulturer udføres dagligt. Fjernelse er indiceret, hvis bakteriæmien varer ved i mere end tre dage, eller hvis bakteriæmi på grund af det samme patogen vender tilbage. Katetre bør også fjernes fra alle patienter med tegn på septisk shock, hvis der påvises meget resistente patogener (svampe, Bacillus osv.) eller septisk tromboflebitis.

Bihulebetændelse

Hos immunkompetente patienter er respiratoriske bakterielle patogener normalt ansvarlige for udviklingen af bihulebetændelse. Hos patienter med neutropeni eller andre typer immunsuppression er gramnegative patogener og svampe mere almindelige. I tilfælde af bihulebetændelse hos en patient med neutropeni er det nødvendigt at ordinere førstelinjemedicin til behandling af neutropenisk infektion. Hvis der ikke er nogen forbedring inden for 3 dage, anbefales terapeutisk og diagnostisk aspiration af bihuleindholdet. Hvis svampepatogener påvises, udføres behandling med høje doser amphotericin B på 1-1,5 mg / (kg x dag). Hvis aspiration ikke er mulig, ordineres behandling empirisk. Kirurgisk sanitet er nødvendig, da lægemiddelbehandling alene på baggrund af neutropeni sjældent fører til helbredelse.

Lungeinfiltrater

Pulmonale infiltrater hos immunsupprimerede patienter klassificeres som tidlig fokal, refraktær fokal, sen fokal og interstitiel diffus.

Tidlige fokale infiltrater. Tidlige infiltrater er dem, der opstår under den første episode af neutropenisk feber. Infektionen er oftest forårsaget af bakterielle patogener såsom Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Når foci opstår, bør der udføres mindst to dyrkninger af blod, urin og sputum.

Refraktære fokale infiltrater er forårsaget af atypiske patogener Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia og Mycobacterium, såvel som virale og svampepatogener. I mange tilfælde er invasive procedurer (BAL, nåleaspiration, åben lungebiopsi) nødvendige for at stille diagnosen.

Sene fokale infiltrater opstår på eller efter den syvende dag af empirisk behandling hos patienter med vedvarende neutropeni. Den mest almindelige patogen, der forårsager sene infiltrater i forbindelse med vedvarende neutropeni, er Aspergillus. Ligesom ved refraktær lungebetændelse er sene infiltrater forårsaget af infektion (eller superinfektion) med bakterier, vira og protozoer, der er resistente over for den oprindelige behandling.

Interstitielle diffuse infiltrater er forårsaget af et betydeligt antal patogener. Den diffuse proces er en afspejling af progressionen af en bakteriel infektion (Mycobacterium tuberculosis, atypiske mykobakterier) eller en anden art (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). BAL anbefales til diagnose, hvilket er meget informativt ved infiltrative lungelæsioner forårsaget af patogener som Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii og respiratoriske vira. Ved foci på mere end 2 cm i diameter kan patogenet detekteres i 50-80% af tilfældene, mens det ved mindre foci kun er i 15%. Den mest nøjagtige diagnostiske metode er en åben lungebiopsi.

Neutropenisk enterokolitis

Patienter med langvarig neutropeni har en høj risiko for at udvikle neutropenisk enterokolitis. Sygdommen er forårsaget af massiv penetration af tarmmikrofloraen gennem den beskadigede slimhinde ind i tarmvæggen og videre ind i den systemiske blodbane. Det kliniske billede ligner ofte det ved akut abdomen (feber, mavesmerter, peritoneale symptomer, diarré med blod eller paralytisk ileus). Smerter og spændinger er ofte lokaliseret i blindtarmen, men kan også være diffuse. Systemisk infektion ved neutropenisk enterokolitis er ofte karakteriseret ved et fulminant forløb, da den er forårsaget af højpatogene gramnegative mikroorganismer (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Nogle gange er de første tegn på udvikling af enterokolitis en hurtig forværring af patientens tilstand og septisk shock. Kirurgisk behandling forværrer i de fleste tilfælde kun patienternes tilstand, derfor bør patienter med symptomer på akut abdomen på baggrund af neutropeni undersøges af den mest erfarne kirurg. Patientens chance for at overleve afhænger i høj grad af rettidigheden og korrektheden af diagnosen. Det primære tegn på neutropenisk enterokolitis er en betydelig fortykkelse af tarmvæggen (terminale dele af ileum, cecum eller colon ascendens) ifølge ultralyds- eller CT-data. Derudover observeres der undertiden en moderat mængde fri væske i bughulen ved siden af den berørte tarm og dannelsen af et inflammatorisk konglomerat i ileumregionen. På grund af denne patologis relative sjældenhed bør klinikeren fokusere radiologens opmærksomhed på det pågældende område og måle tarmvæggens tykkelse.

Behandling af neutropenisk enterokolitis er hovedsageligt konservativ. På grund af patientens tilstands sværhedsgrad er der ofte ingen chance for et "andet forsøg", og empirisk antibiotikabehandling bør påvirke hele spektret af potentielle patogener. I denne situation anvendes oftest imipenem + cilastatin eller en kombination af meropenem eller cefepim med metronidazol. Ved alvorlige patienttilstande med et billede af septisk shock tilføjes amikacin 15 mg/kg pr. dag og vancomycin 1 g 2 gange dagligt til denne behandling. Ved udvikling af paralytisk ileus er nasogastrisk intubation nødvendig for dekompression. Det er meget ønskeligt at ordinere cytokiner (kolonistimulerende faktorer G-CSF), da genoprettelse af normale neutrofilniveauer er vigtig for et gunstigt resultat ved neutropenisk enterokolitis.

Kirurgisk behandling er i øjeblikket kun indiceret for en lille gruppe patienter:

• Fortsat gastrointestinal blødning efter ophør af neutropeni, trombocytopeni og korrektion af koagulationssystemet.
• Tilstedeværelsen af tegn på tarmperforation i det frie bughule.
• Tilstedeværelse af ukontrolleret sepsis.
• Udvikling af en proces, der i fravær af neutropeni kræver kirurgisk indgreb (blindtarmsbetændelse, diffus peritonitis).

Hos en relativt stabil patient anbefales det at udsætte kirurgisk behandling, indtil neutropeni er forsvundet, selv i tilfælde af begrænset lokaliseret peritonitis, pericecal effusion eller mistanke om okkluderet perforation. Om nødvendigt omfatter kirurgisk indgreb resektion af nekrotisk tarm (oftest højre hemikolektomi) eller dekompressiv ileostomi.

Anorektale infektioner

Anorektale infektioner hos patienter med maligne neoplasmer er livstruende. Hos patienter, der modtager intensiv kemoterapi (den primære risikofaktor), observeres alvorlige anorektale infektioner i cirka 5% af tilfældene.

I denne henseende er det nødvendigt at udføre regelmæssige undersøgelser af det anorektale område. Tilstedeværelsen af store fokus på blødgøring eller maceration af huden er en grund til øjeblikkelig ordination af behandling med obligatorisk antianaerob aktivitet (ceftazidim + metronidazol eller monoterapi med carbapenemer). Digital rektal undersøgelse af patienter udføres ikke, da det medfører en yderligere risiko for spredning af infektion og blødning. CT-undersøgelse er nyttig, hvis der er mistanke om spredning af infektion til bækkenstrukturer. Indikationer for kirurgisk behandling er progression af infektion på trods af tilstrækkelig antibiotikabehandling, tydelig vævsnekrose eller forekomst af fluktuationer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik

Anamnese bruges til hurtigt at identificere risikofaktorer for udvikling af en specifik infektion. Tilstedeværelsen af infektiøse komplikationer under tidligere forløb med lignende behandling forudsiger risikoen for deres udvikling under en given indlæggelse. For eksempel bør en anamnese med clostridial colitis føre til yderligere testning (afføringstest for Clostridium difficile-toksin) i tilfælde af feber og diarré. Tidligere invasiv candidiasis eller aspergillose kan forudsige tilbagefald af infektion i den næste periode med neutropeni.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fysisk undersøgelse

Ud over standardundersøgelser (auskultation, abdominal palpation osv.) er en yderligere grundig undersøgelse af alle områder af kroppen nødvendig. Mundhule og svælg (ulcerative defekter ved stomatitis, odontogen infektion, abscesser i tumorer i hoved og hals), områder med tidligere udførte biopsier og andre invasive manipulationer, perineum (paraproctitis, abscesser), områder af neglepladerne og tilstødende væv (panaritium) bør undersøges. Det skal huskes, at på baggrund af immundæmpning er typiske tegn på infektion (rødme, induration, ødem osv.) svagt udtrykt, selv i tilfælde af en betydelig mængde vævsskade (flegmone).

Laboratorieforskning

Det nødvendige diagnostiske minimum, uanset test udført for andre indikationer:

• fuldstændig blodtælling med antallet af hvide blodlegemer,
• biokemisk blodprøve (glukose og total protein, bilirubin og kreatinin, urinstof, leverenzymer)
• urinkultur før ordination af antibakteriel behandling,
• blodkultur før ordination af antibakteriel behandling (blodprøver skal tages fra mindst to punkter fra hvert lumen i CBC, hvis tilstede, og fra en perifer vene)
• udsugning af patologiske ekssudater (sputum, pus) og materiale fra potentielt inficerede foci (aspirat fra området med subkutan cellulitis).

Instrumentel forskning

Røntgenbillede af thorax. Ved symptomer på lungeskade foretrækkes CT, da det kan påvise lungebetændelse hos 50% af patienterne, som ikke har nogen ændringer på standardrøntgenbilledet.

Ultralyd af maveorganerne i nærvær af klager og anamnesedata (diarré, mavesmerter).

Funktioner ved diagnose og behandling af infektion i forskellige kliniske situationer

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patienter uden svær neutropeni

Hos patienter uden svær neutropeni (neutrofiler > 0,5x10 ⁹ /l), som ikke modtager konservativ antitumor- og cytostatisk behandling:

• lav grad af immunsuppression,
• normal eller let øget sværhedsgrad af infektiøse komplikationer,
• det sædvanlige spektrum af patogener, som afhænger af tumorens placering og kirurgisk indgreb,
• det kliniske billede af den infektiøse proces er normalt,
• behandlings- og undersøgelsestaktikker er typiske,
• Risikofaktorer for infektioner omfatter obstruktion af hule organer og forstyrrelse af barrierevævets integritet.

Patienter med neutropeni

Graden af immunsuppression hos patienter med neutropeni afhænger af niveauet af neutrofiler i blodet:

• <1,0x109 ^/ l - øget,
• <0,5x109 ^/ l - høj,
• <0,1U109 ^/ l - ekstremt højt.

Den farligste er neutropeni <0,1x10 ⁹ /l, der varer mere end 10 dage. Patienten oplever mere alvorlige infektiøse komplikationer, accelereret spredning af patogenet (bakteriæmi, svampeinfektion forekommer meget oftere), og konsekvenserne af "banale" infektioner kan være katastrofale. For eksempel fører en to-dages forsinkelse i ordinationen af antibiotika til døden for >50% af patienterne ved gramnegativ infektion. Infektionsagenserne er oftest bakterier, primært grampositive svampe, ved langvarig neutropeni øges andelen af svampepatogener.

Det kliniske billede af den infektiøse proces er atypisk og sløret ved fravær af hoste, sputum og radiografiske forandringer ved lungebetændelse, fravær af pyuri ved urinvejsinfektioner og pleocytose ved meningitis, massiv flegmon uden udtalt induration og rødme osv. Det eneste symptom på infektion, der observeres lige så ofte som hos patienter uden neutropeni, er feber. I denne henseende er feberfeber ved neutropeni et tilstrækkeligt grundlag for at ordinere antibiotika.

Ved febril neutropeni er neutrofilniveauet <0,5x10 ⁹ /l eller <1,0x10 ⁹ /l med en tendens til hurtigt fald. Behandlings- og undersøgelsestaktikkerne er tæt forbundet med de ovenfor beskrevne karakteristika (se anamnese, fysisk undersøgelse, laboratorie-/instrumentel undersøgelse).

Behandling af infektion på baggrund af neutropeni kræver obligatorisk administration af bredspektrede antibakterielle lægemidler, der har en bakteriedræbende virkning på de farligste patogener. Afebrile patienter med neutropeni, der har tegn eller symptomer svarende til infektion, modtager også antibakteriel behandling.

De vigtigste forskelle i behandlingstaktikker ved tilstedeværelse og fravær af neutropeni

Bevis for infektion	Uden neutropeni	Med neutropeni
Bakteriologisk dokumenteret (patogen identificeret)	Antibiotikabehandling i henhold til patogenfølsomhedsspektret	Bredspektrede antibiotika med obligatorisk aktivitet mod Pseudomonas acidovorans + antibiotikabehandling rettet mod resistente patogener
Klinisk dokumenteret (infektionsfokus identificeret)	Antibiotikabehandling rettet mod den mest sandsynlige patogen	Bredspektrede antibiotika med obligatorisk aktivitet mod Pseudomonas acidovorans +/- antibiotikabehandling rettet mod det mest sandsynligt resistente patogen
Feber af ukendt oprindelse (kilde og patogen er ikke identificeret)	Kun ordination af antibiotikabehandling ved klinisk eller bakteriologisk bekræftelse af infektion eller i patientens ekstremt alvorlige tilstand	Empirisk bredspektret antibiotikabehandling med obligatorisk aktivitet mod Pseudomonas acidovorans

I tilfælde af en infektiøs proces forårsaget af resistent gramnegativ flora er en kombination af det basale lægemiddel med et aminoglykosid (amikacin 15 mg/kg én gang dagligt intravenøst) mulig. Ved alvorlig skade på slimhinden eller mistanke om katetersepsis ordineres vancomycin med 1 g to gange dagligt intravenøst. Yderligere tilpasning af den antibakterielle behandling bør udføres i samarbejde med den specialist, der udførte antitumorbehandlingen.

Handlingsalgoritme i de hyppigst forekommende kliniske situationer

Klinisk situation	Undersøgelse og behandling
Neutropenisk feber, der fortsætter trods bredspektret antibiotikabehandling (3-7 dage) uden et identificeret infektiøst fokus	Revurdering Tilføjelse af empirisk svampedræbende behandling (amphotericin B 0,5-0,6 mg/kg pr. dag eller fluconazol 400 mg pr. dag) Hvis fluconazol tidligere har været anvendt, skal det erstattes med amphotericin B
Tilbagevenden af feber efter 14 dage eller mere med initialt effektiv behandling (uden identificeret smittekilde)	Meget mistænkelig for svampeinfektion. Ordiner empirisk behandling med amphotericin B på 0,5-0,6 mg/kg pr. dag. Udfør CT. Ved mistanke om skimmelinfektion ordineres BAL og biopsi. Hvis diagnosen bekræftes, ordineres amphotericin B i høje doser (1,0-1,5 mg/kg pr. dag).
Vedvarende eller tilbagevendende feber uden identificeret fokus på baggrund af genopretning af neutrofilniveauet	Mulig hepatosplenisk candidiasis. Udfør ultralyd og/eller CT af abdominale organer. Hvis der opdages foci, er perkutan nålebiopsi med bakteriologisk undersøgelse indiceret.
Gram-positiv mikroorganisme i blod taget før påbegyndelse af empirisk antibiotikabehandling	Tilsæt vancomycin
Gram-negativ mikroorganisme i blod taget før påbegyndelse af empirisk antibiotikabehandling	Hvis patientens tilstand er stabil, er det nødvendigt at fortsætte den indledende antibiotikabehandling; i tilfælde af klinisk ustabilitet er det nødvendigt at erstatte ceftazidim (hvis det anvendes initialt) med carbapenemer og tilføje et aminoglykosid. Ændring af behandlingen i henhold til spektret af patogenfølsomhed bør udføres efter modtagelse af data fra det bakteriologiske laboratorium.
Gram-positiv mikroorganisme i blod opnået under empirisk antibiotikabehandling	Tilsæt vancomycin
Gram-negativ mikroorganisme i blod opnået under empirisk antibiotikabehandling	Mistanke om et resistent patogen (afhængigt af den anvendte antibiotikabehandling). Hvis ceftazidim blev anvendt initialt, skal det erstattes med carbapenemer, og et aminoglykosid tilsættes. Hvis carbapenemer blev anvendt initialt, kan det mest sandsynlige patogen være Pseudomonas. Ciprofloxacin, og trimethoprim bør ordineres. Yderligere modifikation af behandlingen udføres baseret på følsomhedsdata.
Nekrotisk gingivitis	Hvis ceftazidim eller cefepim blev anvendt i den indledende behandling, er der en høj sandsynlighed for anaerobe patogener . Erstatning med carbapenemer eller tilsætning af metronidazol er nødvendig for at påvirke det potentielle anaerobe patogen.
Tegn på bihulebetændelse	Bihuledrænage til diagnostiske og terapeutiske formål. Gram-negativ infektion (Enterobacteriaceae eller Pseudomonas) er sandsynlig, ved neutropeni >10 dage er skimmelinfektion mere sandsynlig.
Nye lungeinfiltrater efter ophør af neutropeni	Der kan være en "manifestation" af en inflammatorisk reaktion på gamle infektiøse foci. Hvis patienten ikke har symptomer - observation, hvis der er symptomer - BAL og biopsi for at identificere patogenet
Diffuse infiltrater	Hvis patienten får glukokortikoider - mistanke om lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis carinii. Mulige infektioner forårsaget af luftvejsvirusser, bakteriel lungebetændelse og ikke-infektiøse årsager (blødninger, ARDS, toksicitet af kemoterapimedicin og stråling). Det er yderst ønskeligt at udføre BAL hurtigst muligt.
Akutte mavesmerter	Differentialdiagnose omfatter sygdomme observeret uden for neutropeniperioden (kolecystitis, blindtarmsbetændelse osv.) og neutropenisk enterokolitis . Antibiotikabehandling er nødvendig for at dække tarmfloraen og anaerobe patogener (ceftazidim eller cefepim + metronidazol eller imipenem monoterapi). Om nødvendigt kirurgisk indgreb.
Perirektal infektion	Antibiotikabehandling er nødvendig for at dække tarmfloraen og anaerobe patogener (ceftazidim eller cefepim + metronidazol eller imipenem monoterapi). Om nødvendigt - kirurgisk indgreb.
Cellulitis i området for kateterindsættelse	Mest sandsynligt grampositive patogener - hudens beboere (muligvis resistente) Vancomycin skal tilsættes
Infektion langs kateteret (tunnelitis)	Mest sandsynligt grampositive patogener - hudens beboere (muligvis resistente). Fjernelse af kateteret og tilsætning af vancomycin er nødvendigt.
Suppuration (udflåd) omkring kateteret	Rengør kanterne, fjern ekssudatet. Send ekssudatet til bakteriologisk undersøgelse. Fjern om nødvendigt kateteret, og giv antibiotikabehandling.
Lokal kateterinfektion forårsaget af Aspergillus eller Mycobacterium	Fjernelse af kateteret, lokal behandling. Excision af væv omkring den subkutane tunnel kan være nødvendig. Antiinfektiv behandling afhængigt af patogenet.
Kateterassocieret bakteriæmi	Tilsæt det nødvendige antibiotikum. Fjern kateteret, hvis der påvises et meget resistent patogen (Mycobacterium, Candida albicans). Fjernelse er også indiceret i tilfælde af resistens over for antibakteriel behandling og/eller hæmodynamisk ustabilitet.
Nye infiltrationsfokuspunkter under neutropeni	Mulige resistente bakterier eller skimmelsvampe. Hvis BAL-materiale eller sputum ikke er informativt - empirisk behandling med amphotericin B i høje doser (1-1,5 mg/kg pr. dag).

Patienter med skader på slimhinder

Patienter med slimhindeskader har en lav grad af immunsuppression, udvikling af samtidig neutropeni er mulig, og sværhedsgraden af infektiøse komplikationer er øget, da den beskadigede slimhinde er en stor "såroverflade", der kommer i kontakt med højpatogene mikroorganismer og miljøet (orale sekreter, afføring osv.). Spektret af patogener afhænger af skadesområdet; i tilfælde af skade på mundslimhinden detekteres overvejende grampositive patogener, i tilfælde af skade på tarmslimhinden - gramnegative og anaerobe patogener.

Det kliniske billede af den infektiøse proces er almindeligt. Ved alvorlig skade observeres oftere et fulminant forløb af systemiske infektioner (streptokoksyndrom, shock ved neutropenisk enterokolitis), hvilket skyldes det store antal patogener og toksiner, der kommer ind i blodet.

Behandlings- og undersøgelsestaktikken er relateret til de ovenfor beskrevne karakteristika (se anamnese, fysisk undersøgelse, laboratorie-/instrumentel undersøgelse). Ved tegn på skade på slimhinderne i mundhulen, oropharynx, spiserøret og infektion, der kræver indlæggelse på intensiv afdeling, er det berettiget at tilføje vancomycin til den antibakterielle førstelinjebehandling. Ved udvikling af en alvorlig systemisk infektion på baggrund af alvorlig skade på tarmslimhinden ordineres den mest aggressive antibakterielle behandling: carbapenemer + aminoglykosider + vancomycin +/- svampedræbende lægemiddel.

Patienter, der får glukokortikoider

Patienter, der får glukokortikoider, har en høj grad af immunsuppression, og infektiøse komplikationer er særligt alvorlige. Ved langvarig brug af lægemidler, selv i relativt små doser (8-16 mg dexamethason pr. dag), øges sandsynligheden for at udvikle infektiøse komplikationer betydeligt. De forårsagende agenser for infektion er oftest gær- og skimmelsvampe.

Det er muligt, at en sædvanlig infektionsproces kan have få symptomer; lægen skal være opmærksom med hensyn til at diagnosticere "usædvanlige" infektioner.

Behandlings- og undersøgelsestaktikkerne er tæt forbundet med de ovenfor beskrevne karakteristika (se anamnese, fysisk undersøgelse, laboratorie-/instrumentel undersøgelse). I tilfælde af udvikling af usædvanlige symptomer på den infektiøse proces er det yderst ønskeligt at inddrage en specialist med erfaring i behandling af patienter med atypiske infektioner (hæmatolog, infektionsspecialist).

Patienter efter splenektomi

Splenektomerede patienter har en høj grad af immunsuppression mod indkapslede bakterier, og profylaktisk brug af penicilliner øger risikoen for tilstedeværelse af resistente patogener.

Efter splenektomi er infektioner forårsaget af indkapslede patogener usædvanligt alvorlige og hurtigt dødelige.

Taktikken for patientundersøgelse er sædvanlig, det er ønskeligt at indhente data om profylaktisk brug af penicilliner. Præparater, der er aktive mod indkapslede bakterier, ordineres uden undtagelse: cephalosporiner, makrolider, trimethoprim + sulfamethoxazol. Penicilliner anvendes kun i fravær af profylaktisk behandling.

Patienter efter transplantation og kemoterapi

Patienter, der har gennemgået kemoterapi (fludarabin, cladribin, alemtuzumab) og allogen knoglemarvstransplantation, har en ekstremt høj grad af immunsuppression, især i forhold til cellulær immunitet, som varer ved i måneder og år efter behandlingen. Efter behandlingen har patienten en høj risiko for at udvikle opportunistiske infektioner, der er typiske for deres patogen, hvilket dog er usædvanligt for en genoplivningsperson.

Under behandling og undersøgelse er det tilrådeligt at inddrage en specialist med erfaring i behandling af opportunistiske infektioner i den allerførste fase.