Infektiøs endokarditis under graviditet

Infektiv endokarditis under graviditet er en inflammatorisk sygdom forårsaget af forskellige infektiøse agenser, som er karakteriseret ved skade på hjerteklapperne og/eller parietal endokardiet og bakteriæmi. De forårsagende agenser for infektiv endokarditis under graviditet, lokaliseret på hjerteklapperne og/eller parietal endokardiet, forårsager fremkomsten af vækster (vegetationer) bestående af fibrin, blodplader, leukocytter, andre inflammatoriske elementer, immunkomplekser, som bliver en kilde til emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager infektiv endokarditis under graviditet?

Ætiologi. De mest almindelige årsager til infektiv endokarditis under graviditet er Streptococcus viridans (op til 70%), Staphylococcus epidermidis eller Staphylococcus aureus, enterokokker; sjældnere er sygdommen forårsaget af gramnegative bakterier (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), anden mikrobiel flora og svampe (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

I patogenesen af infektiv endokarditis under graviditet er forbigående bakteriæmi af største betydning, der forekommer under operationer på inficeret væv, tandindgreb, endoskopi med biopsi, curettage af livmoderhulen, obstetriske indgreb (kejsersnit, pincet, manuel indføring i livmoderhulen osv.), urologiske manipulationer. Kilden til bakteriæmi kan også være endogene infektionsfokus, herunder ændret væv i klapperne og parietalendokardiet.

Infektion, der udvikler sig på klapperne og det væv, der beskadiges af den, forårsager immunforstyrrelser i kroppen, som følge heraf påvirkes mange organer og systemer (nefritis, gigt, vaskulitis, hepatitis osv.). En anden mekanisme for skade på mange organer er emboli med efterfølgende udvikling af infarkter (nyrer, milt, lunger, hjerne).

Symptomer på infektiv endokarditis under graviditet

Der er to kliniske former for infektiv endokarditis under graviditet: subakut (langvarig) og akut. Subakut endokarditis er meget mere almindelig.

Infektiv endokarditis hos gravide kvinder er meget alvorlig og kan føre til moderdød. Selv med tilstrækkelig og rettidig behandling ledsages infektiv endokarditis ofte af alvorlige komplikationer (hjertesvigt, emboli med infarkter i forskellige organer, purulent perikarditis, intrakardiale abscesser, septiske aneurismer i hjernearterierne, abdominalaorta osv.); i mangel af behandling for infektiv endokarditis fører det normalt til døden. Hos 10-15% af patienterne recidiveres infektiv endokarditis under graviditeten.

Symptomer på infektiv endokarditis under graviditet varierer. De omfatter hektisk feber med kulderystelser; svedtendens, især om natten; anoreksi; ledsmerter; hudmanifestationer (blødninger, petechial udslæt, Oslers lymfeknuder); petekkier på bindehinden (Libmans symptom), mundslimhinden og ganen; forstørret milt; nyreskade (fokal eller diffus glomerulonefritis); lunger (infarkt, lungebetændelse, pulmonal vaskulitis); centralnervesystemet (cerebral vaskulær emboli, hjerneabces, septiske aneurismer, meningitis, encephalitis osv.); signifikant stigning i ESR og hypokrom anæmi.

Hovedsymptomet på infektiv endokarditis under graviditet er hjerteskade i form af udseende eller ændring i arten af mislyde, afhængigt af endokarditis placering og tilstedeværelsen af en tidligere defekt, manifestationer af myokarditis, perikarditis, hjertesvigt.

Klassifikation

• Procesaktivitet: aktiv, inaktiv.
• Endokarditis af naturlige klapper:
  • primær, opstået som en primær sygdom i tidligere intakte klapper (ofte fundet hos injektionsmisbrugere);
  • sekundær, udviklende på baggrund af tidligere hjertepatologi (erhvervede hjertefejl, medfødte hjertefejl, efter hjertekirurgi, kardiomyopati, traumer, fremmedlegemer).
• Prostetisk ventilendokarditis.
• Lokalisering: aortaklappen, mitralklappen, trikuspidalklappen, pulmonalklappen, endokardiet i atrierne eller ventriklerne.
• Ophidsende.
• Stadie af klapsygdom; stadium af hjertesvigt.
• Komplikationer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liste over diagnostiske tests

• Fuldstændig blodtælling (øget ESR, anæmi, leukocytose) og urinanalyse (hæmaturi):
  • blodkulturer for sterilitet (positiv blodkultur);
• EKG (rytme- og ledningsforstyrrelser);
• Ekkokardiografi (tilstedeværelse af vegetation, udseende af ventilinsufficiens, tegn på systolisk dysfunktion);
• røntgen af brystkassen (forstørrelse af de tilsvarende dele af hjertet);
• konsultation med en hjertekirurg.

Diagnose af infektiv endokarditis under graviditet

Diagnosen er primært baseret på karakteristiske kliniske data, påvisning af patogenet i blodet og vegetation på klapperne (med konventionel eller transøsofageal ekkokardiografi). Blodprøvetagning til såning bør udføres tre gange om dagen og fra forskellige vener. Såningsresultatet kan være negativt i tilfælde af svampeendokarditis, såvel som efter 1-2 uger (nogle gange 2-3 dage) antibakteriel behandling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktikker for graviditetshåndtering

Tilstedeværelsen af infektiv endokarditis er en indikation for graviditetsafbrydelse uanset termin. Afbrydelse af graviditet bør dog aldrig være en nødsituation. Både kunstig abort og enhver intervention i sen termin (intra-amniotisk injektion, kejsersnit) kan kun udføres på baggrund af tilstrækkelig antibakteriel behandling og kun efter normalisering af kropstemperaturen (i sjældne tilfælde efter et signifikant fald i feber) og en stabil forbedring af patientens tilstand.

Fødsel af patienter med infektiv endokarditis bør udføres gennem den naturlige fødselskanal og afsluttes med anvendelse af en obstetrisk pincet. Antibakteriel behandling fortsættes under fødslen. Infektiv endokarditis under graviditet er en af de sygdomme, der betragtes som en kontraindikation for kejsersnit. Derfor bør abdominal fødsel kun anvendes ved absolutte (vitale) indikationer fra moderens side (central placenta previa, trussel om livmoderruptur osv.).

Behandling af infektiv endokarditis under graviditet involverer langvarig brug af høje doser antibiotika; antikoagulantia, afgiftende og symptomatiske midler, og undertiden glukokortikoider anvendes også.

Kirurgisk behandling udføres:

• i tilfælde af ineffektivitet af lægemiddelbehandling, i tilfælde af endokarditis af kunstige ventiler, i tilfælde af tilbagefald af sygdommen;
• ved komplikationer af IE (destruktion, perforation, ruptur af klapcusper, kordrubninger, intrakardiale abscesser, septisk aneurisme i Valsalva sinus, tilbagevendende embolier, purulent perikarditis, klapobstruktion forårsaget af store vegetationer).

Principper for antibiotikabehandling af infektiv endokarditis under graviditet

Behandlingen bør påbegyndes så tidligt som muligt (umiddelbart efter diagnosen), idet lægemidler i første omgang ordineres empirisk. Den optimale kombination til empirisk behandling er penicillin-antibiotika + gentaminin eller cephalosporin. Efter at have modtaget resultaterne af blodprøver, kan de ordinerede antibiotika erstattes.

Indledende behandling bør være intravenøs og massiv (høje doser antibiotika).

Antibakteriel behandling bør være langvarig - mindst 4 uger med god effekt. I nogle tilfælde (skade på den kunstige ventil, mitralklappen, to eller flere klapper, forlænget sygdomsforløb i begyndelsen af behandlingen) bør brugen af antibiotika fortsættes i op til 6 uger eller endnu længere.

Hvis der ikke er nogen tydelig klinisk forbedring inden for 3 dage, bør antibiotika erstattes. Ved effektiv behandling bør antibiotika udskiftes hver 3. uge.

Hvordan forebygger man infektiv endokarditis under graviditet?

Forebyggelse af infektiv endokarditis bør udføres under fødsel (uanset metode og komplikationer) eller kunstig afbrydelse af graviditeten hos patienter med kunstige hjerteklapper, kompliceret fødsel eller kejsersnit hos patienter med erhvervede og medfødte hjertefejl, kardiomyopati, Marfan syndrom, myxomatøs degeneration af mitralklappen.

Til forebyggelse anvendes: ampicillin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravenøst eller intramuskulært 30-60 minutter før fødsel eller afbrydelse af graviditeten og 8 timer efter.