Infektiøs endokarditis og nyreskader - Behandling

Behandling af nyreskade ved infektiv endokarditis afhænger af patogenets karakteristika, lokalisering og sværhedsgrad af klapskaden, tilstedeværelsen af systemiske manifestationer af sygdommen (ved udvikling af glomerulonefritis - af nyrefunktionens tilstand). Antibakteriel terapi er en metode til etiotropisk behandling af infektiv endokarditis. Hovedprincipperne for brug af antibakterielle lægemidler er angivet nedenfor.

• Det er nødvendigt at bruge antibakterielle lægemidler med bakteriedræbende virkning.
• For at skabe en høj koncentration af det antibakterielle lægemiddel i vegetation (hvilket er nødvendigt for effektiv behandling), er intravenøs administration af lægemidler i høje doser over en længere periode (mindst 4-6 uger) indiceret.
• Hvis patientens tilstand er alvorlig, og der ikke er information om det infektiøse agens, bør empirisk behandling påbegyndes, indtil resultaterne af mikrobiologiske blodprøver foreligger.
• I tilfælde af subakut infektiv endokarditis eller atypisk klinisk billede bør etiotropisk antibakteriel behandling udføres efter identifikation af patogenet.
• Efter heling af infektiv endokarditis er antibakterielle lægemidler indiceret for at forhindre gentagelse af infektion i situationer, der forårsager forbigående bakteriæmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirisk behandling af nyreskade ved infektiv endokarditis

• Det foretrukne lægemiddel til empirisk behandling af akut infektiv endokarditis er antibakterielle lægemidler, der er aktive mod Staphylococcus aureus, det primære årsagsmiddel til denne sygdomsform: intravenøs oxacillin 2 g 6 gange dagligt eller cefazolin 2 g 3 gange dagligt i 4-6 uger i kombination med gentamicin i en dosis på 1 mg/kg 3 gange dagligt i 3-5 dage. Ved mistanke om akut infektiv endokarditis forårsaget af resistente stafylokokker eller enterokokker ordineres intravenøs vancomycin 1 g 2 gange dagligt og gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt. Et alternativ til vancomycin i tilfælde af høj risiko for nefrotoksicitet er rifampicin intravenøst med 300-450 mg 2 gange dagligt.
• Ved subakut infektiv endokarditis i den native hjerteklap er ampicillin indiceret intravenøst i 4 uger med 2 g 6 gange dagligt i kombination med gentamicin med 1 mg/kg 3 gange dagligt eller benzylpenicillin med 3-4 millioner IE 6 gange dagligt i kombination med gentamicin med 1 mg/kg 3 gange dagligt.
• Ved subakut infektiv endokarditis i trikuspidalklappen (hos stofmisbrugere, der tager medicin intravenøst), er det foretrukne lægemiddel oxacillin 2 g 6 gange dagligt i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt intravenøst i 2-4 uger. Alternative lægemidler anbefales også: cefazolin 2 g i kombination med gentamicin 1 mg/kg intravenøst 3 gange dagligt i 2-4 uger eller vancomycin 1 g 2 gange dagligt i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt intravenøst i 4 uger.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropisk behandling af nyreskade ved infektiv endokarditis

• I tilfælde af streptokok-ætiologi af sygdommen (Streptococcus viridans, Strept. bovis) vises følgende skemaer.
  • Ved høj følsomhed over for viridans streptokokker ordineres benzylpenicillin med 2-3 millioner enheder 6 gange dagligt intravenøst i 4 uger eller ceftriaxon med 2 g én gang dagligt intravenøst eller intramuskulært i 4 uger.
  • Ved høj følsomhed over for streptokokker, sygdomsvarighed på mere end 3 måneder eller tilstedeværelse af komplikationer ordineres patienter uden kontraindikationer for brugen af aminoglykosider benzylpenicillin 2-3 millioner IE 6 gange dagligt + gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt intravenøst i 2 uger, og derefter kun benzylpenicillin i 2 uger.
  • Hvis der påvises penicillinresistente streptokokker, Enterococcus faecalis, E. faecium og andre enterokokker, anbefales ampicillin 2 g 6 gange dagligt + gentamicin i en dosis på 1 mg/kg 3 gange dagligt eller benzylpenicillin 4-5 millioner IE 6 gange dagligt + gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt eller vancomycin 15 mg/kg (eller 1 g 2 gange dagligt) + gentamicin 1-1,5 mg/kg 3 gange dagligt intravenøst i 4-6 uger.
• Til stafylokok-ætiologi af sygdommen er følgende lægemidler indiceret.
  • Oxacillin-følsom Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker: intravenøst oxacillin 2 g 6 gange dagligt i 4 uger eller oxacillin 2 g 6 gange dagligt + gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt i 3-5 dage, derefter i op til 4-6 uger kun oxacillin eller cefazolin 2 g 3 gange dagligt + gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt i 3-5 dage, derefter i op til 4-6 uger kun cefazolin.
  • Oxacillin-resistent Staphylococcus aureus: intravenøs vancomycin 15 mg/kg eller 1 g 2 gange dagligt i 4-6 uger.
• Ved infektioner forårsaget af mikroorganismer i HASEK-gruppen, ceftriaxon 2 g dagligt intravenøst eller intramuskulært i 4 uger, eller ampicillin 3 g 4 gange dagligt intravenøst i 4 uger + gentamicin 1 mg/kg 3 gange dagligt.
• Ved infektioner forårsaget af Pseudomonas aeruginosa administreres tobramycin intravenøst i 6 uger med 5-8 mg/kg pr. dag + ticarcillin/clavulansyre med 3,2 g 4 gange dagligt eller cefepim med 2 g 3 gange dagligt eller ceftazidim med 2 g 3 gange dagligt.

Specifik behandling af glomerulonefritis ved infektiv endokarditis udføres ikke. Effektiv antibakteriel behandling af endokarditis fører til vedvarende remission af glomerulonefritis hos de fleste patienter. Behandling af patienter med glomerulonefritis med antibakterielle lægemidler bør udføres under kontrol af komplementindholdet i blodet. Ved nyredysfunktion hos patienter med glomerulonefritis, som fortsætter på trods af tilstrækkelig antibakteriel behandling af infektiv endokarditis, er prednisolon i moderate doser (30-40 mg/dag) indiceret. Hvis der udvikles en nefrotoksisk effekt af antibakterielle lægemidler, der manifesterer sig i nyredysfunktion, bør det antibakterielle lægemiddel erstattes i overensstemmelse med patogenets følsomhedsspektrum.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognose for nyreskade ved infektiv endokarditis

Prognosen for patienter med glomerulonefritis i forbindelse med infektiv endokarditis bestemmes primært af infektionens sværhedsgrad og sværhedsgrad, og i mindre grad af glomerulonefritis' natur. Et ugunstigt udfald observeres oftere hos udmattede og ældre patienter, i nærvær af sepsis med udvikling af abscesser i de indre organer, samt i udviklingen af vaskulitis (hudpurpura). Selv med en betydelig forværring af nyrefunktionen ved debut af infektiv endokarditis afhænger prognosen mere af udfaldet af den underliggende sygdom end af den morfologiske variant af nefritis. Tilstrækkelig antibakteriel behandling af infektiv endokarditis fører hos de fleste patienter til en helbredelse af glomerulonefritis. Faktorer for glomerulonefritis' kronicitet efter helbredelse af infektiv endokarditis kan dog være en kreatininkoncentration i blodet på mere end 240 μmol/l og nefrotisk syndrom i begyndelsen af sygdommen, samt tilstedeværelsen af halvmåner og interstitiel fibrose i nyrebiopsi, hvis der blev udført nefrobiopsi. Hos sådanne patienter er persisterende urinvejssyndrom og tegn på nyresvigt mulige efter behandling af infektiv endokarditis.