Immunhistokemiske markører til diagnosticering af præcancerøse læsioner i mundslimhinden og læbernes røde kant

Rettidig og effektiv diagnostik af neoplastiske læsioner i mundslimhinden (OM) og den vermilionfarvede kant af læberne (VBL) er fortsat et alvorligt problem inden for onkostomatologi. Planocellulært karcinom i mundhulen rangerer som nummer seks i verden med hensyn til hyppighed blandt maligne tumorer på alle lokalisationer. I Den Russiske Føderation er forekomsten af maligne neoplasmer i mundhulen 2-4% af det samlede antal maligne tumorer hos mennesker.

I de senere år er der sket betydelige ændringer i strukturen af sygdomme i mundslimhinden, især en stigning i andelen af præcancerøse sygdomme. I denne henseende er effektiv ikke-invasiv detektion af tegn på malignitet fortsat en presserende opgave inden for tandpleje.

Trods den tilsyneladende enkelhed i klinisk visualisering af prædiktive ændringer i mundslimhinden og CCG i forbindelse med ekstern lokalisering, fører definitionen af den nosologiske form for præcancer, udelukkende baseret på indtryk af undersøgelse og palpation, ofte til diagnostiske fejl, da den varierende grad af keratinisering eller ulceration af selv markørelementer i læsionen gør dem vanskelige at differentiere. Tidlig diagnose af malignitet er især vanskelig, da dens kliniske tegn optræder lidt senere end den faktiske maligne transformation.

Studier foretaget af VP Kharchenko et al. viste således, at mere end 2/3 af patienterne har stadie III-IV af sygdommen, når de søger lægehjælp og får diagnosen. En af årsagerne til sen behandling er det "slørede" kliniske billede i sygdommens indledende stadier. Derudover er behovet for organisatorisk og metodisk arbejde og øget viden hos tandlæger om de tidlige kliniske manifestationer af præcancerøse sygdomme i mundslimhinden blevet bevist. Testene viste, at kun 42,8% af tandlægerne kan differentiere tidlige manifestationer af kræft i mundslimhinden, mens 4,2% af respondenterne korrekt kan udføre primære diagnostiske foranstaltninger for at opdage kræft i denne lokalisering.

Procentdelen af uhelbredelige former for kræft i mundslimhinden på grund af diagnostiske fejl når ifølge forskellige forfattere 58,4-70%. Situationen kompliceres af uløste spørgsmål om klinisk diagnostik af præcancer, især vanskelighederne med at differentiere debut af malignitet, samt problemet med at vælge en metode til behandling af præcancerøse sygdomme. Der findes ingen absolutte og relative indikationer for biopsi, især i stadierne af konservativ behandling. Til dato findes der ikke et eneste eksempel i litteraturen på et diagnostisk kriterium på et klinisk niveau, som en tandlæge kunne henvise til, når han vælger en passende metode til behandling af en bestemt præcancerøs sygdom.

De fleste forfattere ser løsningen af diagnostiske vanskeligheder i hjælpediagnostiske metoder (cytologisk undersøgelse, cheilostomatoskopi, biomikroskopi, optisk kohærenstomografi). Disse metoder er dog ret subjektive, da de kun beskriver kvalitative ændringer i det berørte væv. En af metoderne til kvantitativ vurdering af morfologiske ændringer er bestemmelse af immunhistokemiske markører.

Introduktionen af moderne morfologiske metoder til tumorverifikation i den daglige praksis har forbedret kvaliteten af diagnostik og behandling af maligne neoplasmer betydeligt. De metodologiske muligheder i moderne molekylær onkologi er blevet udvidet; i øjeblikket er det ved hjælp af immunhistokemisk forskning muligt ikke blot at stille en histologisk diagnose af en tumor, men også at give dens morfofunktionelle karakteristika med hensyn til aggressivitet og prognose i forhold til præcancerøse læsioner og allerede udviklet onkologisk sygdom.

Ifølge moderne koncepter er malign transformation af celler baseret på aktivering af enkelte eller flere cellulære onkogener eller suppressorgener. Det observeres i 30% af humane kræfttilfælde og kan i mange tilfælde detekteres immunhistokemisk. Onkogenerne ras p21, HER2/neu, bcl-2 og suppressorgenerne p53 og Rb er blevet undersøgt i forskellige tumorer. Nogle af de anførte onkogener (og suppressorgener) er uafhængige prognostiske og prædiktive træk.

Epitelet i mundslimhinden er det sted, hvor kræfttumorer dannes. Eksterne faktorer (traumatiske okklusionsknuder, skarpe kanter på restaureringer, insolvente ortopædiske strukturer, irrationel individuel mundhygiejne, inflammatoriske-destruktive parodontale læsioner) sammen med genetiske (arvelige) faktorer kan spille en afgørende rolle i forekomsten af kræft på denne lokalisering. Skader på mekanismerne til kontrol af epitelhyperplasi og pladecellemetaplasiprocesser kan være involveret i udviklingen af pladecellekræft i mundslimhinden.

Morfologiske træk ved epitelet i mundslimhinden under malignitetsprocessen er forbundet med ændringer i sættet af differentieringsmarkører (primært cytokeratin-fænotypen i epitellaget), ekspressionen af CEA samt proliferationsmarkørerne Ki-67.

P53 er et tumorsuppressorgen, hvis proteinprodukt er en nuklear transkriptionsfaktor med mange funktioner, herunder blokering af cellepassage gennem cellecyklussen og fremkaldelse af apoptose. p53-proteinet udtrykkes i alle kroppens celler. I fravær af skade på det genetiske apparat er p53-proteinet inaktivt, og når der opstår DNA-skade, aktiveres det. Aktivering består i at erhverve evnen til at binde til DNA og aktivere transkription af gener, der indeholder en nukleotidsekvens i den regulatoriske region, som betegnes som p53-responselementet. Mutation af p53, som forekommer i celler i omkring 50% af kræfttumorer, fører til syntesen af et protein med tab af dets funktioner, men med høj stabilitet og akkumulering i kernen, som udtrykkes immunhistokemisk i distinkt nuklear farvning.

Den "vilde" type af wt-53 tumorsuppressorgenet og det p53-protein, det koder for, spiller en central rolle i udviklingen af apoptose. Når DNA beskadiges, udtrykkes wt53-genet og det tilsvarende protein. Sidstnævnte blokerer cellecyklussen i G1-S-fasen og hæmmer derved yderligere replikation af beskadiget DNA, som syntetiseres i S-fasen, og skaber betingelser for fjernelse af det beskadigede sted og reparation af dets ændrede sektion. Hvis reparation finder sted, fortsætter cellen med at dele sig og generere sunde celler. Men hvis reparation ikke finder sted, aktiveres andre mekanismer, der sikrer ødelæggelsen af en sådan celle med beskadiget (mutagent) DNA, dvs. et genetisk program for celledød, apoptose, udvikles.
Nyere undersøgelser har antydet, at p53-status kan være en afgørende faktor for en tumors følsomhed over for kemo- og strålebehandling. Denne antagelse understøttes af talrige undersøgelser, der viser, at muteret p53 er en faktor i dårlig prognose og ineffektivitet af adjuverende behandling for forskellige neoplasmer i mundslimhinden.

Proliferationsmarkører har også en meget informativ diagnostisk værdi i forudsigelsen af forløbet af maligne tumorer. Proliferativ aktivitet er en ledende faktor både i mekanismen for malign celletransformation og i den biologiske adfærd af allerede opståede tumorer. En lovende markør for proliferativ aktivitet er Ki-67-antigenet, som udtrykkes i næsten alle faser af cellecyklussen og derfor afspejler størrelsen af den proliferative pool. Genet, der koder for Ki-67, er placeret på den lange arm af kromosom 10. Ki-67 er et regulatorisk protein. Dets udseende falder sammen med cellens indtræden i mitose, hvilket gør det muligt at bruge det som en universel proliferationsmarkør til vurdering af væksten af maligne tumorer.

En række undersøgelser er blevet udført for at undersøge den diagnostiske værdi af immunhistokemiske markører til at forudsige forløbet af præcancerøse læsioner i mundslimhinden og den røde rand. Murti PR et al. studerede p53-ekspression i lichen planus i mundslimhinden. Immunhistokemisk bestemmelse af p53-ekspression afslørede ikke den maligne status af præcancer i mundslimhinden. Forfatterne foreslog, at toppen af p53-hyperekspression er tæt på tidspunktet for transformation af præcancer til kræft og ikke kan bruges som en tidlig markør til at forudsige malignitet af præcancer i mundslimhinden. Andre forskere har fundet, at det humane TP53-gen koder for mindst 9 forskellige isoformer. Et andet medlem af p53-familien, p63, omfatter 6 forskellige isoformer og spiller en nøglerolle i udviklingen af mundslimhinden, spytkirtler, tænder og hud. Det er blevet foreslået, at p63 er forbundet med udviklingen af pladecellecarcinom i hoved og hals. Der blev dog ikke påvist statistisk signifikante ændringer i ekspressionen af nye p53- og p63-isoformer i præcancer i mundslimhinden sammenlignet med uændret væv. De Sousa FA's studier bekræftede den prognostiske betydning af p53-markøren i bestemmelsen af potentialet for malign transformation af præcancer i mundslimhinden. Samtidig mener nogle forfattere, at p53 ikke kan bruges som den eneste markør til at forudsige kræftudvikling.

Ikke mindre lovende med hensyn til prognose er den immunhistokemiske detektion af podoplanin i de undersøgte vævsprøver - et integreret membranmucoprotein udtrykt af både uændret og inflammatorisk ændret og neoplastisk endotel i lymfekapillærer. Forskerne identificerede en statistisk signifikant sammenhæng mellem ekspressionen af podoplanin og ABCG2 (ATP-bindende protein, undergruppe G2) med risikoen for malign transformation af lichen planus (risikoen var signifikant højere med co-ekspression af podoplanin og ABCG2 end uden co-ekspression af podoplanin og ABCG2) og konkluderede, at podoplanin og ABCG2 kan bruges som biomarkører til at vurdere risikoen for malign transformation i præcancerøse læsioner i mundslimhinden.

Studier foretaget af udenlandske forskere har bekræftet den diagnostiske betydning af Fas/FasL-ekspression som biomarkører for udvikling af oral slimhindekræft. Fas er et type I transmembrant glykoprotein (synonymer APO-I, CD95) og inducerer apoptose i cellen efter interaktion med Fas-liganden (FasL) eller agonistiske monoklonale antistoffer mod Fas.

Samtidig er det kendt, at Fas udtrykkes i næsten alle typer væv. Øget ekspression af Fas observeres i nyrer, lever, hjerte og thymus. Derudover udtrykkes denne receptor på mange tumorer, såvel som virusinficerede celler. Årsagen til resistensen hos forskellige celletyper over for Fas-afhængig apoptose kan være den øgede produktion af opløseligt Fas af disse celler. Opløseligt Fas er et produkt af alternativ splejsning og er i stand til at hæmme apoptose induceret af agonistiske monoklonale antistoffer mod Fas eller FasL.

Den tvetydige fortolkning af resultaterne af de undersøgelser, der er udført af forskellige forfattere, tillader os således at konkludere, at brugen af immunhistokemiske markører på det nuværende udviklingsstadium inden for molekylær onkologi er lovende i kombination med andre metoder til diagnose og prognose af forløbet af præcancerøse læsioner i mundslimhinden.

Problemet med at rangere immunhistokemiske markører efter diagnostisk signifikans er særligt relevant. Vi mener, at de i faldende rækkefølge efter signifikans kan arrangeres i følgende rækkefølge:

1. Immunhistokemiske markører af høj diagnostisk betydning: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Immunhistokemiske markører af moderat diagnostisk betydning: Bax, MMP-9;
3. Lovende immunhistokemiske markører, hvis diagnostiske betydning kræver yderligere undersøgelse: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunhistokemiske markører, hvis diagnostiske betydning for forudsigelse af forløbet af præcancerøse sygdomme ikke er blevet bevist: p53, p63.

Baseret på den udførte analyse af litterære data kan det konkluderes, at bestemmelsen af immunhistokemiske markører ikke bør betragtes som den eneste metode til at forudsige forløbet af præcancerøse sygdomme i mundslimhinden og identificere graden af risiko for malign transformation, men at metoden ikke desto mindre har høj diagnostisk værdi, når den kombineres med andre metoder til at forudsige forløbet af præcancerøse sygdomme.

Seniorforsker Kuznetsova Roza Gilevna. Immunhistokemiske markører i diagnostik af præcancerøse læsioner i mundslimhinden og den røde kant af læberne // Practical Medicine. 8 (64) december 2012 / Bind 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]