Hypotermi

Hypotermi er et fald i den indre kropstemperatur til under 35 °C. Symptomerne udvikler sig fra kulderystelser og døsighed til forvirring, koma og død.

Ved moderat hypotermi kan det være tilstrækkeligt at opholde sig i et varmt miljø og varme sig op med tæpper (passiv genopvarmning). Alvorlig hypotermi kræver aktiv opvarmning af kropsoverfladen (især ved systemer med varmluftstrøm, strålevarmere, elektriske varmepuder) eller kroppens indre miljø (f.eks. udskylning af kropshuler, genopvarmning af ekstrakorporal blod).

Hypotermi opstår, når varmetabet overstiger varmeproduktionen. Hypotermi er mest almindelig i koldt vejr eller når man er nedsænket i koldt vand, men det er også muligt i varmt vejr, efter at en person har ligget ubevægelig på en kølig overflade i meget lang tid (for eksempel når personen er beruset) eller efter at have været i vand med en temperatur, der er normal for svømning (for eksempel 20-24 °C) i meget lang tid.

Primær hypotermi forårsager omkring 600 dødsfald i USA hvert år. Hypotermi har også en betydelig og ikke altid forstået indvirkning på risikoen for død i forbindelse med hjerte-kar- og neurologiske sygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til hypotermi

Immobilitet, fugtigt tøj, blæsende forhold og at ligge på en kold overflade øger risikoen for hypotermi. Tilstande, der forårsager bevidsthedstab, immobilitet eller begge dele (f.eks. traume, hypoglykæmi, anfald, slagtilfælde, stof- eller alkoholforgiftning) er de mest almindelige prædisponerende faktorer.

Hypotermi forsinker alle fysiologiske funktioner, herunder kardiovaskulær og respiratorisk funktion, nerveledning, mental aktivitet, neuromuskulær reaktionstid og stofskiftehastighed. Termoregulering ophører ved kropstemperatur under ca. 30 °C; efter dette punkt er genopvarmning kun mulig fra en ekstern kilde. Nedsat nyrecelledysfunktion og nedsatte niveauer af antidiuretisk hormon resulterer i produktion af store mængder fortyndet urin (kold diurese). Diurese plus væskelækage ind i det interstitielle rum forårsager hypovolæmi. Den vasokonstriktion, der opstår ved hypotermi, kan maskere hypovolæmi, som derefter kan manifestere sig som pludseligt chok eller hjertestop under genopvarmning (genopvarmningskollaps), når perifere kar udvider sig.

Nedsænkning i koldt vand kan fremkalde en "dykkerrefleks" med vasokonstriktion i de viscerale muskler; blodet ledes til vitale organer (f.eks. hjerte, hjerne). Refleksen er særligt udtalt hos små børn og kan have en beskyttende effekt. Derudover kan total nedsænkning i vand ved temperaturer nær frysepunktet beskytte hjernen mod hypoxi ved at reducere metaboliske krav. Dette fænomen ligger sandsynligvis til grund for tilfælde af overlevelse efter langvarigt hjertestop på grund af kritisk hypotermi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på hypotermi

I starten opstår der intens kulderystelse, men den stopper, når kropstemperaturen falder til under 31 °C, hvilket bidrager til et endnu hurtigere fald i kropstemperaturen. Efterhånden som kropstemperaturen falder, forværres centralnervesystemets dysfunktion; folk mærker ikke kulden. Døsighed og følelsesløshed efterfølges af forvirring, irritabilitet, undertiden hallucinationer og i sidste ende koma. Pupillerne holder op med at reagere på lys. Vejrtrækning og hjertesammentrækninger aftager og stopper til sidst. Sinusbradykardi og langsom atrieflimren udvikles først, den terminale rytme er ventrikelflimmer og asystoli. Sådanne rytmeforstyrrelser er dog potentielt mindre farlige end ved normotermi.

Diagnose af hypotermi

Diagnosen stilles ved rektal termometri. Elektroniske termometre foretrækkes, da standard kviksølvtermometre har en nedre målegrænse på 34 °C, selv specielle lavtemperaturtermometre. Øsofageale sensorer og termistorsensorer til pulmonale arteriekatetre giver den mest nøjagtige information, men er ikke altid tilgængelige.

Det er nødvendigt at identificere årsagerne. Laboratorieundersøgelser omfatter en komplet blodtælling, bestemmelse af plasmaglukosekoncentrationer, elektrolytter, urinstofnitrogen, kreatinin og blodgassammensætning. Blodgassammensætningen ved lave temperaturer korrigeres ikke. EKG'et er karakteriseret ved forekomsten af en J-bølge (Osborne-bølge) og forlængelse af PR-, QT- og QRS-intervallerne, selvom dette ikke altid sker. Hvis årsagen til hypotermi er uklar, bestemmes indholdet af alkohol og stoffer i blodet, og skjoldbruskkirtelfunktionen testes. Sepsis, skjult skelet- eller kraniocerebralt traume bør overvejes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose og behandling af hypotermi

Patienter, der har været nedsænket i isvand i en time eller mere (sjældent), er blevet genopvarmet med succes uden resterende hjerneskade (se relevant afsnit), selv når deres kernetemperatur var 13,7 °C, og deres pupiller ikke reagerede på lys. Det er vanskeligt at forudsige resultatet og bør ikke gøres ved hjælp af Glasgow Coma Scale. Stærke prognostiske markører omfatter tegn på cellelyse (hyperkaliæmi >10 mEq/L) og intravaskulær trombose (fibrinogen <50 mg/dl). Børn har større sandsynlighed for at komme sig end voksne for en given grad og varighed af hypotermi.

Det første skridt er at stoppe yderligere varmetab, fjerne fugtigt tøj, pakke patienten ind i tæpper og isolere hovedet. Efterfølgende foranstaltninger afhænger af sværhedsgraden af hypotermi, tilstedeværelsen af hæmodynamisk ustabilitet eller hjertestop. Det er ikke så presserende at få patienten tilbage til normal kropstemperatur efter hypotermi som efter svær hypertermi. For stabile patienter er en stigning i kernekropstemperaturen på 1 °C/time acceptabel.

Hvis hypotermien er moderat, og termoreguleringen ikke er nedsat (dette indikeres ved kulderystelser og kropstemperatur inden for 31-35 °C), er opvarmning med tæpper og varme drikke tilstrækkelig.

Væsketilførsel er afgørende ved hypovolæmi. Patienter får 1-2 liter 0,9% natriumkloridopløsning intravenøst (20 ml/kg kropsvægt for børn); opvarmes til 45 °C, hvis det er muligt. Mere væske kan være nødvendigt for at opretholde normal blodgennemstrømning til organerne.

Aktiv genopvarmning er påkrævet, hvis patienter har hæmodynamisk ustabilitet, kropstemperatur <32,2 °C, endokrin insufficiens eller hypotermi som følge af traume, forgiftning eller sygdom. Hvis kropstemperaturen er tættere på den øvre grænse af det kritiske område, kan varmepuder eller varmluftblæsning anvendes til ekstern genopvarmning. Patienter med lavere temperaturer, især dem med lavt blodtryk eller hjertestop, kræver intern genopvarmning. Den foretrukne metode er udskylning af bughulen og brysthulen med varm 0,9% natriumkloridopløsning. Opvarmning af blod i et arteriovenøst eller venovenøst kredsløb (som ved hæmodialyse) er mere effektivt, men langt vanskeligere at udføre. Den mest effektive er en hjerte-lunge-maskine. Disse ekstrakorporale foranstaltninger kræver en forudbestemt behandlingsprotokol og uddannet medicinsk personale.

Hjerte-lunge-redning udføres ikke, hvis hjertefrekvensen er tilstrækkelig til at forsyne organerne med blod, selv uden puls; væskeadministration og genopvarmning fortsættes som beskrevet ovenfor. Arteriel hypotension og bradykardi forventes ved lav kernetemperatur og kræver ikke aggressiv behandling ved isoleret hypotermi. Patienter med ventrikelflimmer eller asystoli behandles med hjerte-lunge-redning, lukket hjertemassage og trakealintubation. Ved lav kropstemperatur er defibrillering vanskelig. Hvis 1. eller 2. forsøg er ineffektive, bør defibrillering udskydes, indtil temperaturgrænserne stiger til >28 °C. Intensiv pleje fortsættes, indtil kropstemperaturen når 32 °C, i mangel af skader eller sygdomme, der er uforenelige med livet. Kardiotrope lægemidler (såsom antiarytmika, vasopressorer, inotrope midler) anvendes dog normalt ikke. Små doser dopamin (1-5 mcg/kg x min) eller infusion af andre katekolaminer administreres til patienter med uforholdsmæssigt svær arteriel hypotension, eller som ikke reagerer på krystalloider og opvarmning. Svær hyperkaliæmi (>10 mEq/L) under genoplivning indikerer normalt et fatalt udfald og kan tjene som et af kriterierne for ophør af genoplivningsforanstaltninger.