Hvordan forebygger man dyb venetrombose i underekstremiteterne?

Patienter med lav risiko for dyb venetrombose (f.eks. dem, der har gennemgået en mindre operation, men ikke har kliniske risikofaktorer for dyb venetrombose; eller dem, der midlertidigt skal fastholdes i en længere periode, f.eks. under en flyrejse), bør gå eller udføre intermitterende benbevægelser. Det synes tilstrækkeligt at bøje benene 10 gange i timen. Ingen behandling er nødvendig.

Patienter med højere risiko for dyb venetrombose (f.eks. dem, der har gennemgået mindre operationer, men har kliniske risikofaktorer for dyb venetrombose; dem, der har gennemgået større operationer, især ortopædkirurgi, selv uden risikofaktorer; dem, der er sengeliggende) har brug for yderligere profylakse. Sådanne patienter bør identificeres og behandles, før der dannes en blodprop. Efter operationen er det effektivt at hæve benene og undgå at sidde i stole (som hæmmer venøs tilbageløb ved at tvinge benene i en stilling). Yderligere behandling kan omfatte lavdosis ufatsoeneret heparin (UFH), LMWH, warfarin, nyere antikoagulantia, kompressionsudstyr eller strømper eller en kombination af disse foranstaltninger, afhængigt af risikoniveauet, operationstypen, forventet varighed af profylaksen, kontraindikationer, bivirkninger, relative omkostninger, brugervenlighed og lokal praksis.

Lavdosis ufortyndet hepatisk hepatisk (5.000 IE) administreres subkutant 2 timer før operationen og derefter hver 8.-12. time i 7-10 dage eller indtil patienten udskrives til ambulant behandling. Sengeliggende patienter, der ikke har gennemgået kirurgi, får 5.000 IE subkutant hver 12. time på ubestemt tid (eller indtil risikofaktorerne er helt forsvundet).

LMWH er mere effektivt end lavdosis UFH til at forebygge dyb venetrombose og lungeemboli, men den udbredte anvendelse er begrænset af omkostningerne. Enoxaparinnatrium 30 mg subkutant hver 12. time, dalteparinnatrium 2.500 IE én gang dagligt og tinzaparin 3.500 IE én gang dagligt er lige så effektive.

Warfarin 2-5 mg én gang dagligt eller i en dosis justeret baseret på INR-kontrol (ved 1,5-2) ordineres normalt, men effekt og sikkerhed er ikke bevist.

Nyere antikoagulantia (f.eks. hirudin, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) er effektive til at forebygge dyb venetrombose og lungeemboli, men deres omkostningseffektivitet og sikkerhed sammenlignet med natriumheparin og warfarin kræver yderligere undersøgelse. Effekten af aspirin er større end placebo, men mindre end alle andre tilgængelige lægemidler til at forebygge dyb venetrombose og lungeemboli.

Intermitterende pneumatisk kompression (IPC) involverer brugen af en pumpe til cyklisk at oppuste og tømme hule plastikgamasher, hvilket giver ekstern kompression af læggene og undertiden lårene. IPC kan anvendes i stedet for eller i tillæg til antikoagulantia før og under operationen. IPC er mere effektiv til at forebygge DVT i læggen end proksimal DVT, så den anses for ineffektiv efter hofte- eller knæoperationer. IPC er generelt kontraindiceret hos overvægtige og kan teoretisk set forårsage lungeemboli hos immobiliserede patienter, der udvikler tavs DVT uden profylakse.

Effektiviteten af distribuerede trykkompressionsstrømper er tvivlsom, undtagen hos patienter med lav kirurgisk risiko. Det kan dog være mere effektivt at kombinere brugen af strømper med andre forebyggende foranstaltninger end begge foranstaltninger alene.

Ved operationer eller tilstande med en høj forekomst af venøs tromboemboli (f.eks. ortopædisk, visse neurokirurgiske indgreb, rygmarvsskade, multiple traumer) er hverken lavdosis ufraktioneret hepatisk hepatisk (UH) eller aspirin gavnlig. Ved ortopædisk hofte- og underekstremitetskirurgi anbefales LMWH eller warfarin i en individuelt justeret dosis. Ved knæalloplastik har LMWH og IPC sammenlignelig effekt og bør anvendes i kombination, hvis der er kliniske risikofaktorer til stede. Ved ortopædisk kirurgi påbegyndes profylakse præoperativt og fortsættes i mindst 7 dage postoperativt. Hos neurokirurgiske patienter foreslås fysiske foranstaltninger (IPC, kompressionsstrømper) på grund af risikoen for intracerebral blødning; LMWH kan dog være et acceptabelt alternativ. Kombinationen af IPC og LMWH er undertiden mere effektiv end begge interventioner alene hos risikopatienter. Begrænset forskning understøtter kombinationen af IPC, kompressionsstrømper og LMWH hos patienter med rygmarvsskade eller multiple traumer.

For patienter med en meget høj risiko for venøs tromboembolisme, blødning og indtagelse af antikoagulantia, bliver installation af en NVC den foretrukne behandling.

Profylaktisk behandling af dyb venetrombose i underekstremiteterne ordineres også til patienter, der har haft akut myokardieinfarkt eller iskæmisk slagtilfælde. Lavdosis ufraktioneret heparin (UFH) er effektiv hos patienter, der ikke længere modtager intravenøs heparin eller trombolytiske midler. IPC, kompressionsstrømper eller en kombination af begge kan anvendes, når der er kontraindikationer for brugen af antikoagulantia. Efter slagtilfælde anvendes lavdosis ufraktioneret heparin eller LMWH; IPC, elastiske strømper eller en kombination af begge kan også være nyttige. Andre anbefalinger omfatter lavdosis ufraktioneret heparin til patienter med hjertesvigt, warfarin i en individuelt justeret dosis (INR 1,3-1,9) til patienter med metastatisk brystkræft og warfarin 1 mg én gang dagligt til kræftpatienter med centralt venekateter.

Primær forebyggelse af venøs insufficiens og postflebitisk syndrom er at bruge knælange kompressionsstrømper, der giver et tryk på 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]