Hvordan behandles systemisk vaskulitis?

Behandling af systemisk vaskulitis i den aktive (akutte) periode skal udføres på et specialiseret (reumatologisk) hospital; efter opnåelse af remission skal patienten fortsætte behandlingen ambulant under tilsyn af en børnelæge, reumatolog og om nødvendigt specialister.

Effektiv behandling kan forbedre prognosen. Tidlig diagnose og terapi er nødvendig for at forebygge vævsskade. Valget af sygdomsbehandlingsmetoder involverer påvirkning af den mulige årsag og de underliggende mekanismer for sygdomsudvikling.

Normalt anvendes en kombination af antiinflammatoriske, immunsuppressive lægemidler, antikoagulantia, antitrombotiske midler og symptomatiske midler. I dette tilfælde er det nødvendigt at stræbe efter at opnå en balance mellem behandlingens effektivitet og toksicitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetisk behandling af systemisk vaskulitis hos børn

Behandlingen ordineres under hensyntagen til sygdommens fase (udvikling) og kliniske træk. Effekten af behandlingen vurderes ud fra dynamikken i kliniske syndromer og laboratorieparametre. Aktivitetsindikatorer er tegn på generelt inflammatorisk syndrom (leukocytose, øget ESR, "akutfase"-proteiner), hyperkoagulation, som er mest udtalt i alvorlige tilfælde af sygdommen, immunologiske ændringer (forhøjede niveauer af IgA, IgG, CIC og kryoglobuliner, ANCA). Efter indlæggelse af den akutte fase af sygdommen fortsætter patienten ambulant behandling med obligatorisk ambulant observation.

Grundlaget for den grundlæggende terapi for de fleste nosologiske former er glukokortikosteroidhormoner.

Middelvirkende glukokortikosteroider, prednisolon og methylprednisolon (MP), anvendes almindeligvis til behandling af systemisk vaskulitis. Muligheder for glukokortikosteroidbehandling til systemisk vaskulitis omfatter:

1. Daglig oral indtagelse af lægemidlet om morgenen i en individuelt valgt dosis - initialt den maksimale (undertrykkende) dosis i mindst 1 måned (selv i tilfælde af en tidligere indsættende positiv effekt), derefter en vedligeholdelsesdosis i flere år, som mest effektivt "bevarer" remission og forhindrer tilbagefald.
2. Ifølge indikationerne administreres pulsbehandling med metipred i alvorlige tilfælde ved intravenøs dropadministration af høje doser af lægemidlet som monoterapi, i kombination med cyclophosphase eller samtidig med plasmaferese. Doser af glukokortikosteroider, indikationer for brug og behandlingsmetoder varierer afhængigt af sygdommens aktivitet og kliniske træk.

Ved systemisk vaskulitis, med undtagelse af Kawasakis sygdom (hvor glukokortikosteroider ikke er indiceret), er prednisolondoser på 0,5 til 1,0 mg/kg effektive. Ved klassisk nodulær polyarteritis ordineres prednisolon i et kort forløb (slet ikke ordineret ved malign hypertension); den grundlæggende behandling er cyclophosphamidbehandling. Cyclophosphamid er obligatorisk i kombination med prednisolon ved Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitis, Churg-Strauss syndrom og methotrexat ved ikke-specifik aortoarteritis. Ved Henoch-Schönleins sygdom anvendes prednisolon kun i et kort forløb i tilfælde af blandede varianter, en udtalt allergisk komponent eller i behandlingen af nefritis på baggrund af basisk behandling med heparin og antitrombocytmidler. Sidstnævnte anvendes også ved anden vaskulitis i tilfælde af hyperkoagulation. Heparin anvendes i en individuelt valgt dosis subkutant 4 gange dagligt under kontrol af bestemmelse af blodkoagulation 2 gange dagligt. Behandlingsvarigheden er 30-40 dage. Ved alle nosologiske former i tilfælde af et alvorligt (krise)forløb udføres der desuden plasmaferese - 3-5 sessioner dagligt synkront med pulsbehandling.

Glukokortikosteroider er ikke effektive nok til en række vaskulitider, som allerede nævnt. Når det er nødvendigt at påvirke immunologiske lidelser, anvendes cytostatika (immunsuppressive midler) i behandlingen - cyclophosphamid, azathioprin og methotrexat. Immunsuppressive midler undertrykker syntesen af antistoffer af B-lymfocytter, neutrofilernes aktivitet, reducerer ekspressionen af adhæsionsmolekyler på overfladen af endotelceller, og methotrexat har også antiproliferativ aktivitet, hvilket er særligt vigtigt i udviklingen af en proliferativ og granulomatøs proces, der er karakteristisk for f.eks. ikke-specifik aortoarteritis, Wegeners granulomatose.

Cyclophosphamid er det primære lægemiddel i behandlingen af klassisk nodulær polyarteritis, Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyarteritis og Churg-Strauss syndrom, og det anvendes også i firekomponentbehandlingen af Schönlein-Henoch nefritis i form af nefritisk syndrom. Lægemidlet ordineres oralt med 2-3 mg/kg dagligt eller intermitterende (intravenøst månedligt med 10-15 mg/kg). Methotrexat anvendes til behandling af patienter med uspecifik aortoarteritis, i de senere år - som et alternativ til cyclophosphamid - til Wegeners granulomatose. Lægemidlet ordineres i en dosis på mindst 10 mg pr. kvadratmeter standardkropsoverflade én gang om ugen, behandlingsvarigheden er mindst 2 år med remission.

Desværre er den antiinflammatoriske og immunsuppressive effekt af glukokortikosteroider og cytostatika uadskillelig fra modellerings- og cytotoksisk effekt på metaboliske processer. Langvarig brug af glukokortikosteroider og cytostatika medfører udvikling af alvorlige bivirkninger. Ved behandling med cytostatika er disse agranulocytose, hepatotoksicitet og nefrotoksicitet samt infektiøse komplikationer; ved behandling med glukokortikosteroider er der lægemiddelinduceret Itsenko-Cushings syndrom, osteoporose, forsinket lineær vækst og infektiøse komplikationer. For at sikre sikkerheden af cytostatika er det derfor nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af vedvarende manifeste infektioner, kroniske lever- og nyresygdomme hos patienten, før de ordineres; dosis bør vælges under kontrol af laboratorieparametre, og methotrexat bør kombineres med plaquenil for at afbøde dets hepatotoksicitet.

Calciumcarbonat, myacalcic og alfacalcidol anvendes i øjeblikket til forebyggelse og behandling af osteopeni og osteoporose. Infektiøse komplikationer udvikler sig både under behandling med glukokortikosteroider og under behandling med cytostatika. De begrænser ikke kun tilstrækkeligheden af dosis af det grundlæggende lægemiddel, men opretholder også sygdommens aktivitet, hvilket fører til forlængelse af behandlingen og en stigning i dens bivirkninger.

En effektiv metode til ikke kun at korrigere aktiviteten af den underliggende proces, men også til at forebygge infektiøse komplikationer, er brugen af intravenøse immunoglobuliner (IVIG).

Indikationer for deres anvendelse er: høj aktivitet af den patologiske proces ved systemisk vaskulitis i kombination med infektion og infektiøse komplikationer på baggrund af antiinflammatorisk immunsuppressiv behandling i remission. Standard, beriget IgM (pentaglobin) og, hvis indiceret, hyperimmune lægemidler anvendes til behandling. Lægemidlet bør administreres med en hastighed på højst 20 dråber pr. minut, patienten bør observeres under infusionen, og i 1-2 timer efter dens afslutning bør niveauet af transaminaser og nitrogenholdige affaldsprodukter overvåges hos patienter med initial lever- og nyrepatologi. Behandlingsforløbet er fra 1 til 5 intravenøse infusioner, og dosis af standard eller beriget IVIG er 200-2000 mg/kg kropsvægt. Ifølge indikationerne administreres IVIG yderligere 4-2 gange om året i en dosis på 200-400 mg/kg. IVIG indtager en særlig plads ved Kawasaki syndrom. Kun behandling med IVIG i kombination med aspirin hjælper pålideligt med at forhindre dannelsen af koronaraneurismer og komplikationer.

Ambulant observation

Børn, der lider af systemisk vaskulitis, bør tilmeldes en reumatolog. Om nødvendigt er en neurolog, øjenlæge, tandlæge, øre-næse-hals-specialist og kirurg involveret i undersøgelsen. Månedlige undersøgelser anbefales i et år efter udskrivelse fra hospitalet, hver 3. måned i det andet år og derefter en gang hver 6. måned. Målsætningerne for den lægelige undersøgelse: registrering af handicap, udvikling af et individuelt regime, systematisk klinisk og laboratorieundersøgelse, overvågning af behandling, forebyggelse af lægemiddelkomplikationer, sanering af infektionsfokus. Forebyggende vaccinationer er kontraindiceret for patienter med systemisk vaskulitis. Kun i remissionsperioden kan vaccinationer med inaktiverede vacciner administreres i henhold til epidemiologiske indikationer. Kontinuitet er nødvendig mellem pædiatriske, unge og terapeutiske reumatologiske tjenester med udvikling af taktikker til langsigtet behandling af patienter med systemisk vaskulitis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]